PPT - 3,47 Mo Approche syndromique - Enseignement

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Diagnostic de l’infection à VIH,
Histoire naturelle et
classification OMS chez l’enfant.
C. Courpotin
21/04/2017
DIU VIH Bujumbura
1
Objectifs pédagogiques
• Savoir faire le diagnostic d’infection à VIH chez
l’enfant en fonction de son âge
• Connaître les particularités de l’évolution de la
maladie chez l’enfant
• Connaître les éléments qui permettent d’apprécier
le risque évolutif chez l’enfant
• Connaître les principaux modes évolutifs de
l’infection à VIH chez l’enfant
• Savoir reconnaître et décrire une forme grave chez
l’enfant
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Objectifs pédagogiques
• Connaître les principales atteintes cliniques
en rapport avec le VIH chez les
progresseurs intermédiaires
• Connaître le principe de la classification
OMS et savoir utiliser cette classification.
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Le Diagnostic d’infection à
VIH chez l’enfant
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Principaux modes de transmission
du VIH/sida chez l’enfant
Transmission mère – enfant ( dont l’allaitement
maternel) +++
Transmission sexuelle (rapports sexuels, abus
sexuels, sexualité des adolescents)
Transmission sanguine : transfusions
Autres :
– Circoncision, excision
– Tatouages , scarifications
– Injections avec du matériel mal stérilisé…
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Difficulté du diagnostic chez l’enfant :
cinétique des anticorps maternels
et de l’enfant
Enfant infecté
Enfant non infecté
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May 20, 1983:
Identification of HIV-1, the
cause of a worldwide AIDS Epidemic
QuickTime™ et un décompresseur
GIF sont requis pour visualiser
ce tte image.
31 years of HIV/AIDS research
Microscopie électronique d'une coupe de cellule
produisant du VIH
Barré-Sinoussi F et al : Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for Acquired Immune
Deficiency Syndrome (AIDS). Science 1983 ; 220 : 868-71
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DIU VIH Bujumbura
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DIU VIH Bujumbura
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Le virus et les fonctions des principales protéines
gp 120 : GP externe
gp 41 : GP transmembranaire
p 24 : Protéine interne majeure
p 66/51 :Transcriptase
inverse
p 32 : Intégrase
p 11 : Protéase
ARN - 2 brins
In Fields Virology, Lippincott-Raven 3 ed. 1996, p. 1886
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Mécanisme d’action des ARV
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Le diagnostic d’infection à VIH chez
l’enfant
• Avant 18 mois :
– repose sur la virologie : PCR ARN, PCR ADN
et Ag p 24.
– La sérologie ne fait que confirmer l’exposition
de l’enfant au VIH
– Les signes de présomption d’infection sévère en
absence de virologie
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Critères présomptifs d’infection à VIH
sévère enfants < 18 mois virologie non
disponible
Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur :
l’enfant est confirmé
exposé par une
sérologie VIH positive
L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des
signes suivants :
Candidose buccale
Pneumopathie sévère
Infection sévère
ou
Un symptôme définissant le sida
Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possible
Mère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV)
Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchement
Enfant avec CD4 < 20 %
Confirmer le diagnostic le plus tôt possible
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Diagnostic d’infection à VIH chez
l’enfant
• Enfant de plus de 12/18 mois :
– La sérologie VIH comme chez l’adulte
• Soit dans le suivi d’un enfant né de mère VIH
• Soit à partir du DCIP (dépistage conseil initié par le
prestataire)
• Recommandation OMS :
Nécessité de déterminer le statut VIH d’un
enfant lors de son premier contact avec une
structure de soins
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Taux de mortalité des enfants infectés
nés de mères VIH +
Histoire naturelle
1/3 décédés à 1 an
1/2 décédés à 2 ans
80 % à 5 ans*
* PLoS Medecine July 2010 | Volume 7 | Issue 7 | e1000285
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Probabilité de décès dans les 12 mois en
fonction de l’âge et du pourcentage des CD4
chez les enfants sans traitement
% décès
CD4 %
âge de l’enfant
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Probabilité de décès dans les 12 mois
en fonction de l’âge et de la CV
chez les enfants sans traitement
% décès
(1000000)
(100000)
(10000)
CV log 10
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7
Âge de l’enfant
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Mortalité en fonction du stade OMS
(from CHAP data courtesy of Di Gibb))
Proportion de survinants
1.00
Stade 2
0.75
Stade 3
0.50
Stade 4
0.25
0.00
0
.5
1
1.5
2
2.5
Années à partir de la randomisation
Séparation similaire dans chaque groupe d’âge, bien que la mortalité absolue soit
variable
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Histoire naturelle de la charge virale et
des CD4 chez l’adulte
Primo
Infection
Stade I
Stade II et III
Stade IV
CV
CD4
3 mois
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Évolution de la charge virale de 106
nouveau-nés contaminés par VIH-1
Charge virale plasmatique
1 000 000
Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : 1337-42
100 000
10 000
1 000
100
0
6
12
18
24
Mois de vie
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Histoire naturelle de la charge virale
et des CD4 chez l’enfant
Primo
Infection
CV
CD4
1 an
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CV chez les enfants
• Même bas à la naissance le niveau de CV
s’élève au dessus de 100 000 copies jusqu’à
atteindre plusieurs millions de copies en 1 à 2
mois
• Sans traitement la baisse de la CV est très
lente et étalée sur plusieurs années avant
d’atteindre sa valeur en plateau
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CV et CD4 chez les enfants
•
La CV et le taux de CD4 sont des facteurs pronostics
indépendants chez l’enfant
•
Chez les enfants < 12 mois : Le pourcentage des CD4
a une valeur pronostique supérieure à celle de la CV
•
Chez les enfants > 12 mois : les 2 paramètres sont
utiles pour évaluer le pronostic.
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Les manifestations cliniques de
l’enfant et classification OMS
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Clinique : principaux modes évolutifs
de l’enfant
• La majorité des enfants infectés pendant la
période périnatale développeront des
symptômes cliniques à 6 mois
• il existe 3 modes évolutifs principaux
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Clinique : principaux modes évolutifs
de l’enfant
• Les progresseurs rapides avec symptômes très
précoces souvent dès la naissance ou la première
année, décès avant l’âge de 1 an (5 à 15 %)
• Les progresseurs lents symptômes précoces
suivis d’une dégradation rapide de l’état clinique
et du décès entre 3 et 5 ans ( 50 à 60 %)
• Les non progresseurs, symptômes absents ou
tardifs qui vivent au delà de 8 ans (5 à 25 %)
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Formes cliniques de l’enfant VIH +
Progresseurs rapides
Progresseurs lents
• Contamination intra
utérine
• Délai d’apparition du
sida : 3 à 15 mois
• IO précoces
• Infections bactériennes
précoces et sévères
• Encéphalopathie VIH
• Survie : 10 % à 5 ans.
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• Contamination du per
ou du post partum
• Délai d’apparition du
sida : 2 à 10 ans
• IO tardives
• Infections bactériennes
bénignes mais répétées
• LIP et parotidite
• Survie 95 % à 5 ans.
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Progresseurs rapides
(Forme grave de l’enfant)
Sa fréquence spontanée est estimée de 5 à
15 %
Elle décroit avec la qualité de la PTME
(traitement précoce des mères) et de la prise
en charge thérapeutique de l’enfant
Elle est maintenant < 1 % dans les pays du
Nord
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Éléments favorisant la survenue d’une forme
grave chez les enfants nés de mère VIH1 +
Chez la mère :
 Existence d’une forme clinique sévère
(stade 4 OMS sans TARV)
 Taux bas de CD4 (< 200 / mm3 )
 Charge virale élevée
( > 100 000 copies/ml)
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Éléments favorisant la survenue d’une forme
grave chez les enfants nés de mère VIH1 +
Chez l’enfant :
 Des signes cliniques précoces ( < 2 mois )
 L’apparition précoce d’une IO
 Une PCR positive à la naissance
 Un déficit immunitaire précoce (% des CD4 < 25% )
 Une charge virale qui reste élevée après 3 mois
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Manifestations cliniques
des progresseurs rapides
Clinique :
1. Des signes cliniques non spécifiques précoces
2. Des signes neurologiques précoces évocateurs de
l’encéphalopathie VIH
3. Des infections bactériennes sévères et récidivantes
4. Des infections opportunistes précoces :
pneumocystose, CMV, Candidose récidivante
5. Un retard staturo-pondéral
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Manifestations cliniques
des progresseurs rapides
Encéphalopathie VIH
 Troubles du tonus : Hypertonie périphérique et
hypotonie centrale
Dyspraxie bucco-linguale : incoordination succion/
déglutition
 Microcéphalie acquise
 Pas de crise convulsive, pas de neuropathie
périphérique
 Décès avant l’âge de 4 ans
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Manifestations biologiques
des progresseurs rapides
Biologie
1. Un déficit immunitaire précoce : % CD4 < 20%
2. Une charge virale élevée et qui le reste malgré un
traitement bien conduit
3. Des anomalies hématologiques fréquentes : anémie,
neutropénie, thrombopénie
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Les progresseurs lents
(Forme usuelle de l’enfant)
Elle est longtemps réduite à des signes non
spécifiques ( adénopathies, parotidite, hépatosplénomégalie) qui débutent dans les premiers
mois et ont tendance à régresser sous
traitement pour disparaître le plus souvent.
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Manifestations cliniques
des progresseurs lents
Tout au cours de l’évolution, 2 ordres de
manifestations vont s’intriquer :
Celles liées au déficit immunitaire :
- infections opportunistes
- néoplasies (co-infections)
Celles liées au VIH lui même
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Manifestations cliniques
des progresseurs lents
Les infections qui du fait de l’immaturité du système
immunitaire sont particulières par :
* Leur fréquence (otite, parotidite, candidose,
diarrhée)
* Leur durée ( otite >14 jr , diarrhée > 14 jr
candidose > 1 mois)
* Leur gravité ( pneumonie, diarrhée)
* Leur récurrence ( varicelle, herpes, zona)
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Forme usuelle de l’enfant VIH + :
complications liées au VIH (1)
Localisations les plus fréquentes :
1. La pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP)
2. La cardiomyopathie dilatée
3. Les lésions rénales (néphropathies glomérulaires
qui se traduisent par une protéinurie)
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Forme usuelle de l’enfant contaminé par
le VIH : complications viscérales (2)
4. Les anomalies hématologiques :
Cytopénies à moelle riche (thrombopénies)
5. Les complications digestives :
Diarrhées (intolérance aux disaccharides)
Lésions hépatiques et pancréatiques
6. Retard de croissance
7. Puberté retardée (perturbations endocriniennes)
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Classification OMS de l’enfant
OMS 2006
Symptômes associés au
VIH
Asymptomatique
Symptômes modérés
Symptômes avancés
Symptômes sévères
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Stade clinique OMS
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1
2
3
4
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Classification pédiatrique OMS Stade 1
Asymptomatique
• Pas de symptômes, ou seulement :
• Lymphadénopathie généralisée persistante
(LGP)
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Classification OMS stade 2
maladie légère
• Hypertrophie persistante inexpliquée du foie ou de la rate
• Hypertrophie persistante inexpliquée de la parotide
• Affections cutanées (prurigo, dermatite séborrhéique,
verrues ou molluscum contagiosum étendus, onychomycose
infectieuse, zona)
• Affections buccales (chéléite angulaire, ulcérations buccales
récurrentes, érythème gingival linéaire)
• Infections récurrentes ou chroniques du système
respiratoire supérieur (sinusite, infections de l’oreille,
amygdalites, otorrhées)
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Classification pédiatrique OMS stade 3
maladie modérée
• Malnutrition modérée inexpliquée ne répondant pas au traitement normal
• Leucoplasie orale chevelue
• Absence inexpliquée de réponse au traitement de :
Diarrhée > 14 jours
Fièvre > 1 mois –
Thrombopénie* (<50 000/mm3 pendant > 1 mois)
Neutropénie (<500/mm3 pendant >1 mois) –
Anémie pendant >1 mois (hémoglobine < 8 g/dl)
• Pneumonie bactérienne sévère récurrente
• Tuberculose pulmonaire et adénopathie tuberculeuse
• Pneumonie lymphocytaire interstitielle (PLI) symptomatique
• Gingivite/périodontie ulcéro-nécrotique
• VIH chronique associé à une atteinte pulmonaire, y compris bronchiectasie
bronchiectasie
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Classification pédiatrique OMS stade 4
maladie grave
• Amaigrissement, émaciation, malnutrition grave inexpliqués ne répondant
pas au traitement normal
• Candidose œsophagienne
• Plus d’un mois d’ulcérations à herpes simplex (orolabiale ou cutanée) ou
atteintes viscérales
• Infections bactériennes sévères multiples ou récurrentes ≥ 2 épisodes/an (à
l’exception de la pneumonie)
• Pneumonie à Pneumocystis
• Sarcome de Kaposi
• Tuberculose extrapulmonaire
• Abcès toxoplasmique cérébral
• Méningite à cryptocoques
• Cryptosporidiose chronique
• Isosporose chronique
• Infections disséminée à mycobactéries non tuberculeuses
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Classification pédiatrique OMS stade 4
maladie grave
Suite :
• Infection à CMV : rétinite ou atteinte d’un autre organe
• Mycose endémique disséminée ( histoplasmose extra
pulmonaire, coccidiomycose, penicilliosis).
• Fistule rectale acquise liée au VIH
• lymphome cérébral ou à cellules B non hodgkinien
• Leucoencéphalopathie multifocale progressive
• Encéphalopathie à VIH
• Néphropathie VIH
• Cardiomyopathie dilatée
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Classification OMS de l’enfant
OMS 2006
Immunodéficience
associée au VIH
CD4 selon âge
< 11 mois
%
12 – 35 mois 36 – 59 mois
%
%
> 5 ans
par mm3
absente
> 35
> 30
> 25
> 500
modérée
30 - 35
25 - 30
20 - 25
350 – 499
avancée
25 - 29
20 - 24
15 - 19
200 - 349
sévère
< 25
< 20
< 15
< 200
< 15 %
DIU VIH Bujumbura
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Diagnostic du SIDA chez l’enfant en
l’absence de test VIH
• Signes majeurs:
– Perte de poids ou croissance anormalement lente
– Diarrhée chronique (plus d’un mois)
– Fièvre persistante (plus d’un mois)
• Signes mineurs:
–
–
–
–
–
Adénopathies généralisées
Infections fongiques de la bouche et/ou du pharynx
Infections banales à répétition
Toux persistante
Éruption généralisée
• Définition du SIDA : au moins 2 signes majeurs et 2
signes mineurs
• Remarque: la confirmation d’une infection à VIH chez
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DIU VIHun
Bujumbura
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la mère constitue elle aussi
signe mineur
Conclusion
• Tous les organes peuvent être concernés
directement ou indirectement par le VIH
• La meilleur prévention de ces complications :
- un suivi clinique efficace
- le traitement ARV maintenant systématique
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