Cancer du corps utérin

Cancer du corps utérin
Novembre h2006
Module 10
Jean Gondry
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Me Jules, 60 ans, consulte pour pertes
vaginales. La patiente n’a aucun suivi
gynécologique spécifique depuis plus de 5 ans
Elle bénéficie d’un THM depuis l’age de 52 ans
(Estreva 2 pressions+ Estima G 100mg 1 cp/ 27
jours par mois). La patiente n’a jamais eu
d’hémorragie de privation.
Récemment un diabète a été mis en évidence
traité par régime seul. Sa consommation
tabagique est de 6 cigarettes/j et elle boit 2
verres de vin par jour.
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Ses ménarches sont survenues à 13 ans puis
elles a accouché de 4 enfants (3700 à 4570gr);
une stérilisation tubaire a été réalisée à l’age de
40 ans après son dernier accouchement. A 52
ans les BVM invalidantes ont justifié le THM
qu’elle ne souhaite pas arréter
Son poids est de 75kg pour une taille de 1m63

Comment menez vous votre interrogatoire
à propos des pertes vaginales

Il s’agit de métrorragies de sang rouge
incoagulable. Quelles sont vos hypothèses
étiologiques.

Ce jour elle ne saigne pas et son exocol
parait normal; au TV l’utérus est
discrètement myomateux sans masse
annexielle perçue. Quels examens
complémentaires envisagez vous d’emblée ?
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
Quels sont les éléments en faveur d’un
cancer du corps utérin ?
Quelle est la nature histologique des
cancers du corps de l’utérus ?
Quels sont les examens permettant de
préciser le diagnostic et ceux précisant le
stade du cancer ?

Quels sont les principes de traitement du
cancer du corps utérin et quel en est le
pronostic ?
Fréquence du cancer du corps ?
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Le plus fréquent des cancers génitaux féminins
pelviens mais de pronostic plutôt favorable
quand le diagnostic est précoce
Incidence :
14/100 000 (53/100 000 après
65 ans)
4 650 nouveaux cas / an en France
1 200 morts / an par cancer utérin en France
INCIDENCE DES CANCERS EN FRANCE
1975
1985
1995
Sein
66,86
83,73
110
Intestin
35,25
32,99
39,49
Col
22,37
14,25
10,30
Corps
14,42
14,02
13,83
Ovaire
11,66
11,69
9,73
Poumon
5,88
6,68
9,13
NOMBRE DE CANCERS / FEMME EN FRANCE
1975
1985
1995
Sein
19253
25099
33867
Intestin
11999
12205
15298
Col
5992
4203
3268
Corps
4132
4394
4649
Ovaire
3292
3524
3150
Poumon
1830
2222
3137
MORTALITÉ PAR CANCER EN FRANCE
1975
1985
1995
Sein
26,5
27,15
29,76
Intestin
21,34
16,85
17,72
Col
8,42
6,11
4,6
Corps
4,41
3,46
2,8
Ovaire
6,83
8,21
8,45
Poumon
5,27
6,43
9,44
NOMBRE DE MORTS PAR CANCER EN FRANCE
1975
1985
1995
Sein
8151
9313
10546
Intestin
7976
7167
7737
Col
2492
2030
1632
Corps
1523
1390
1197
Ovaire
2054
2807
3173
Poumon
1767
2359
3480
RISQUE DE K AU COURS DE LA
VIE
Femmes
%
Hommes
%
Poumon
0,9
Poumon
6,6
Colon-rectum
5,7
7,9
Colon-rectum
5
Sein
10,1
Prostate
Uterus col
1,2
Vessie
Uterus corps
1,7
Rein
1,2
Ovaire
1,3
Estomac
1,7
3
Mode d’extension ?
EVOLUTION SPONTANEE –
EXTENSION
L’évolution est lente, avec extension de proche en proche.
Initialement limitée à l’endomètre, l’extension se fait
progressivement dans la profondeur du myomètre, mais
également vers le col voire du vagin.
L’invasion de proche en proche peut atteindre la séreuse
utérine et au delà de l'utérus les annexes, la vessie ou
l’intestin.
Les métastases apparaissent généralement dans les trois
premières années, soit par dissémination sanguine (os, rein,
foie, poumon voire cerveau) ou lymphatique aux ganglions
iliaques puis lombo-aortiques.
Facteurs de risque ?
Facteurs de risques
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Obésité
Nulliparité
Ménopause tardive/ PP
Diabète, HTA
Ttt estrogénique seul
Tamoxifène
Contraception orale
Ovaire polykystique
Tabac
3 à 10
2à5
2,4
2,7
6
2,2
0,5
?
<1
Signes révélateurs ?
Signes révélateurs
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Métrorragies post ménopausiques +++
Leucorrhées voire pyométrie
Pesanteurs ou douleurs pelviennes
Troubles urinaires
Résultat d’un FCV (rare)
Données de l’examen clinique ?
Examen clinique : pauvre

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
Cf facteurs de risque
Examen général
- souvent pauvre
- examen des seins, recherche hépatomégalie,
adénopathie de Troisier, adénopathie de l’aine
Examen gynécologique
- col normal
- sang de l’endocol
- biopsie à la pipelle de Cornier : valeur que si
positive
- vérifier vagin
- TV : utérus le plus souvent normal
Examen complémentaire ?
Examens complémentaires




Le diagnostic est histologique +++
- adénocarcinome plus ou moins différencié. Le degré de
différenciation (gradé de 1 à 3) constitue un élément pronostic
important
Échographie :
- muqueuse >5mm et pénétration endométriale (?)
- vérifier ovaires
Hystérosopie
- formation végétante
- localise la lésion et sa surface
- guide la biopsie
Hystérographie
- pratiquement abandonnée
- image marécageuse, lacunes à bords flous ..
Bilan d’extension
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
Bilan d’opérabilité
Examen clinique +/- sous AG
Apprécier le degré de pénétration
myométriale :
- échographie
- IMR ( apprécie aussi les ganglions)
Radio pulmonaire +/- examen foie et
cerveau si signe d’appel
Classification des cancers de l’endomètre
Stade IA
IB
IC
Stade IIA
IIB
Stade IIIA
Tumeur limitée à l’endomètre (superficielle)
.
C’est la classification
de la FIGO
en 1988 qui est utilisée.
Invasion TNM
du myomètre
 50 modifiée
%
Invasion du myomètre  50 %
Atteinte endocervicale exclusivement glandulaire
Atteinte du stroma endocervical
Tumeur envahissant la séreuse et/ou l’annexe et/ou cytologie péritonéale positive
IIIB
Métastases vaginales
IIIC
Métastases ganglionnaires pelviennes et/ou ganglions para-aortiques
Stade IVA
IVB
Invasion de la vessie et/ou de l’intestin
Métastases à distance, y compris les adénopathies intra-abdominales et/ou inguinales
traitement
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Chirurgie : base du traitement
- hystérectomie
- colpohystérectomie
- curage ganglionnaire (sous veineux, iliaque
externe, lombo aortique)
Curithérapie
- endovaginale (4 à 6 semaines après la
chirurgie)
Radiothérapie externe
Chimiothérapie (cysplatine)
Hormonothérapie : progestatifs
Indications (cf SOR)

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
Stade 1 : chirurgie (hystérectomie totale VH ou VB) avec
annexectomie bilatérale etprélèvement de liquide
péritonéal +lymphadenectomie (si techniquement aisé)+
curi si 1c
Stade 2 : colpohystérectomie élargie si atteinte
macroscopique du col + curiethérapie + radiothérapie
externe
Stade 3 : si possible hystérectomie +/- résections
d’organes envahis + radiothérapie
Stade 4 : radiothérapie
Inopérable : radiothérapie + hormonothérapie ( efficacité
?)
Suivi post traitement
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Tous les 6 mois pendant 3 ans
Puis tous les ans
Chercher récidives du fond vaginal et de la
région sous urétrale
TV et FCV
Pas d’examen complémentaire sauf si
signe d’appel clinique
Stade 1 : bon pronostic
PRONOSTIC
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Le taux de survie à 5 ans peut être
estimé aux valeurs suivantes :
- stade I : 75 %
- stade II : 50 %
- stade III : 30 %
- stade IV : < 10 %
Ces taux sont bien sûr modulés en fonction du grade
histologique et de la profondeur d'invasion de la tumeur
Conclusion
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Cancer de la femme de 60 à 70 ans
Métrorragies post ménopausiques
Pas de dépistage de masse
Découverte à un stade de début le plus
souvent
Traitement chirurgical bon pronostic