L’INFIRMIER ET LA VENTILATION ARTIFICIELLE DU PATIENT EN REANIMATION Aurélie ROYER, Cadre de Santé, Réanimation chirurgicale, Groupe hospitalier Bicetre Objectifs pédagogiques Découvrir, connaître et comprendre les soins infirmiers réalisés auprès des patients intubés ventilés, Connaître les process lors d’une aggravation respiratoire chez un patient, Etre capable de gérer son stress par des actions adaptées Législation Article R. 4311-5 Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage 12° Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ; 15° Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé 19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur ; LEGISLATION Article R. 4311-7 L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : 22° Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de canule de trachéotomie étant effectué par un médecin ; 30° Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage, contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils ; QUI SONT CES PATIENTS ? Défaillance de la commande nerveuse centrale ou périphérique (coma, lésion médullaire, myopathie…) Obstructions des voies aériennes supérieures ( épiglotite) et périphérique, Affections du parenchyme pulmonaire (contusion traumatique…) Epanchement pleuraux et liquidiens COMMENT ? Signes cliniques simples à retenir : Cyanose des extrémités, marbrures, troubles de la conscience, balancement thoraco abdo, Des signes sur le scope : saturation en O2, FR, Examens biologiques : GDS PaO2 inf à 60mmhg, Pco2sup à 60 La radio de thorax INDICATION ? Pas d’amélioration de la ventilation du patient après introduction de l’O2 au masque à haute concentration, Mauvaise tolérance de la VNI, Aggravation de l’hypercapnie INTUBATUBATION D’UN PATIENT Contexte d’urgence (être organisé, rapide et rigoureux ) Geste réalisé par le réanimateur voire IADE, IDE assiste, 1 IDE prépare les drogues ( éthomidate et célocurine) 1 IDE prépare le matériel QUEL MATERIEL ? Sonde d’intubation (quel diamètre), Aspiration fonctionnelle avec les sondes pour aspirer Seringue de 20 ml, Lacet de fixation, Laryngo fonctionnel avec les lames, Ambu et masque, Chariot d’urgence vérifié et fonctionnel LE MATERIEL : LE RESPIRATEUR Appareil prenant en charge la respiration en insufflant un volume gazeux (d’air +/- enrichi en O²) par l’intermédiaire d’un circuit inspiratoire Différents modèles Vérification du matériel de ventilation dans la chambre PRINCIPE DU VENTILATEUR Le respirateur insuffle de l’air dans les poumons du patient, avec une pression supérieure à la pression atmosphérique c’est la phase inspiratoire la cage thoracique augmente de volume Lorsque l’insufflation s’arrête, l’air est expiré. Le respirateur récupère les gaz expirés pour les évacuer dans l’air ambiant LE MATERIEL DU VENTILATEUR Filtre ou nez artificiel Raccord annelé ou de Mount ou Flex Jeu de tuyau à usage unique pour patient unique correspondant aux respirateurs utilisés réunis par une pièce en Y qui va vers le malade Ballon test Branchement et montage du respirateur Branchement : prise de courant sur réseau ondulateur, raccord verrouillable O² raccord verrouillable air Branchement et montage du respirateur branchement O²= Blanc : = 3 crans Air :Noir avec filet blanc : Air : 2 crans prise de courant sur réseau ondulateur = rouge L’AUTOTEST : FONDAMENTAL Allumer l’interrupteur Suivre les consignes Il est impératif de réaliser l’ensemble du test et de valider toutes les étapes, gage de sécurité et de bon fonctionnement de la machine Chaque appareil défectueux doit être signalé ( feuille de matériovigilance et signalement orale au cadre de santé UN RAPPEL La ventilation spontanée La pression intra pulmonaire régnant au repos dans nos poumons est la pression atmosphérique c'est la référence, le zéro. Pendant l'inspiration spontanée, la pression diminue et devient négative : un volume d'air pénètre dans les poumons. Pendant l'expiration, cette pression augmente et devient positive : ce même volume est chassé vers l'extérieur. Dans tous les cas les pressions atteintes sont très faibles, elles oscillent dans un tout petit intervalle qui est à peu près de - 3 mbar à + 3 mbar. SUITE RAPPEL Les courbes de pression relatives à l'inspiration spontanée s'inscrivent en négatif, car elles sont inférieures à la pression atmosphérique, qui correspond au zéro de référence. On peut superposer les courbes de volume (Vt), en sachant que par définition les volumes entrants sont positifs alors que les volumes sortants sont négatifs. LA VENTILATION SPONTANEE ET LA VENTLATION ARTIFICIELLE En ventilation spontanée, la pression intra pulmonaire est successivement négative lors de l'inspiration, puis positive lors de l'expiration En ventilation artificielle, la pression reste indifféremment positive que l'on soit en phase inspiratoire ou expiratoire : la pression moyenne est donc plus importante. REGLAGE ET MONITORAGE DES PARAMETRES Réaliser par le médecin : Les paramètres de volume : volume courant (Vt), la ventilation minute (VM) Les paramètres de temps : La fréquence Fc ou Fvci et le rapport I/e REGLAGE ET MONITORAGE DES PARAMETRES SUITE Les paramètres de pression : La pression de crête, de plateau, moyenne, PEEP, Pmax, Aide Inspiratoire Les paramètres de débit : Le débit inspiratoire, la pente de l'aide inspiratoire La composition du mélange gazeux : la FiO2 QU’Est-ce QUE ça signifie? Le volume courant (Vt) : volume insufflé au malade à chaque cycle, déterminé par son poids. La base standard de réglage est de 8-10 ml / Kg. Ce qui signifie qu'un adulte de 70 Kg a besoin : Vt = 70 Kg x 10 ml/Kg = 700 ml = 0.7 l SUITE La ventilation minute (VM) : C'est le produit du volume courant par la fréquence Si Vt = 0.70 l et F = 10 c/min alors VM = 0.7 * 10 = 7 l/mn PARAMETRES DE TEMPS La fréquence Fc ou Fvci : C'est la fréquence de répétition des cycles machines (de 12 à 15 en moyenne chez l'adulte). Si Fvc = 12, le patient recevra 12 fois par minute le Vt réglé, soit 12 fois en 60 s, soit (60/12 = 5 s) un cycle complet (insufflation + expiration) toutes les 5 secondes, Le rapport I/E : valeur du temps Les paramètres de temps: I/E Courbes de pression et de débit en ventilation à volume contrôlée PARAMETRES DE PRESSION La pression de crête : C'est la pression maximale atteinte pendant la phase d'insufflation active du Ti. La pression de plateau : C'est la pression mesurée par l'appareil au niveau de la pièce Y pendant la phase passive du temps inspiratoire PARAMETRES DE PRESSION La pression moyenne. C'est la moyenne de la pression pendant un cycle complet (Ti + Te) PARAMETRES DE PRESSION suite La PEP (Pression expiratoire positive) : pression résiduelle maintenue dans les voies aériennes pendant l'expiration. Autrement dit, au lieu que l'expiration soit complètement libre, on fixe une pression de consigne (la pep). SUITE Avantages PEP: En maintenant ouvertes certaines alvéoles en fin d'expiration: - une augmentation du recrutement alvéolaire - une limitation du risque d'atélectasies en maintenant les alvéoles ouvertes. - une augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle (C.R.F.). - une amélioration possible de la compliance thoraco-pulmonaire. SUITE Inconvénients PEP: - Retentissement hémodynamique (diminution du débit cardiaque et du retour veineux) - Augmentation du risque de barotraumatisme car augmentation de la pression moyenne Indications PEP : - SDRA, Collapsus alvéolaire, Oedème, mal asthmatique, certaines contusions Les paramètres de pression La Pmax (pression maximum) : La Pmax est un réglage. Elle est différente de la Pression de Crête qui est une valeur mesurée au niveau de la pièce Y. SUITE La Pmax (pression maximum). Deux causes peuvent être à l'origine d'une augmentation de ces pressions : - le patient lui même (s'il tousse par exemple), - le ventilateur en insufflant un volume courant Ces pressions monteront dangereusement Ex: lorsque le volume courant insufflé sera trop grand par rapport aux capacités pulmonaires du patient SUITE Aide inspiratoire : C'est une valeur de pression en mbar fixée par le réanimateur. Lorsqu'un patient fait des appels inspiratoires, le ventilateur les détecte et il prend en charge la totalité ou seulement une partie du travail ventilatoire du patient, en ouvrant sa valve inspiratoire de façon à créer une surpression égale au niveau d'aide inspiratoire réglé. La valeur du volume courant peut varier. Ce qui est fixe, c'est la pression atteinte dans les voies aériennes du patient PARAMETRES DE DEBIT Le débit inspiratoire appelé vitesse d'insufflation du volume courant C'est la vitesse à laquelle se remplissent les poumons du patient. Le débit inspiratoire est un réglage (il est imposé au patient) Un bas débit permet de remplir lentement les poumons et d'éviter les pressions de crête élevées. Un haut débit permet un remplissage rapide du poumon SUITE La pente de l'aide inspiratoire Elle améliore le confort du patient ventilé, en s'adaptant à sa mécanique ventilatoire (RC). Trop d'air d'un seul coup (mettre un peu de pente), Manquer d'air (pente à ajuster sur la position 0 s)... Mélange gazeux : la FiO2 La FiO² C'est la fraction inspirée d'oxygène ou concentration en oxygène du mélange inspiré par le patient. Les paramètres de ventilation prescrites Mode de ventilation FiO² PEP Volume courant Pression inspiratoire Fréquence Respiratoire Aide inspiratoire Surveillance Pour avoir un repère en cas de Prescription = mode ventilatoire identique Changement de l’état respiratoire du patient Prélèvement Les modes ventilatoires Volume Contrôlé • Fréquence respiratoire • Volume courant • PEP • FiO² Pression Contrôlée • Fréquence respiratoire • Pression inspiratoire • PEP • FiO² Ventilation spontanée avec Aide Inspiratoire • Aide inspiratoire • PEP • FiO² « Classification » des modes de ventilation Volumétrique débit Barométriqu e pression contrôl é contrôlé partielle partiell e PC PA C VC VAC BIPA P VAC I Mixtes (combinés) PA ou AI L’HUMIDIFICATEUR CHAUFFANT Sur prescription médicale Réchauffe et humidifie l’air insufflé Avantages : diminution de l’espace mort ventilatoire, amélioration des échanges gazeux Indispensable dans le traitement des SDRA Indispensable de respecter le montage des circuits et des câbles Utilisation d’eau stérile LE DECUBITUS VENTRAL Amélioration chez les patients en SDRA de l’oxygénation et du drainage bronchique, Risque d’escarres de la face Important de préparer tout le matériel avant le retournement, présence de 6 personnes min Préparation du patient avant le retournement (pommade ophtalmique, plaques d’hydrocolloïdes) Retournerment s’effectue OBLIGATOIREMENT en présence d’une médecin LE MONOXYDE D’AZOTE NO =Vasodilatateur pulmonaire, diminue l’hypertension pulmonaire et l’hypoxémie du SDRA Système de tubulures particulier, Bouteille de 100 litres, Attention à la vérification de la contenance de la bouteille, le changement doit être très rapide. LES SOINS INFIMIERS INSTALLATION Décubitus dorsal Ventilation efficace Inclinaison du dossier à 45° +/- latéralisation Protection de la peau - câbles et aux tuyaux - Matelas anti-escarres - Drainages des œdèmes surélever mains et jambes - Installations tête corps dans même l’axe SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCE : rôle fondamentale de l’IDE : Monitorer les paramètres vitaux Surveiller les paramètres de ventilation et les alarmes Surveiller l’interface et le circuit Surveiller cliniquement la ventilation du patient Surveillance infirmière du patient sous ventilation invasive fréquence cardiaque saturation périphérique en O² du sang artériel capnie (mesure lu CO² expiré) tension artérielle température corporelle Les signes de désadaptation • Patient tousse • Ne respire pas en même temps que le respirateur Les signes • Alarmes ventilateur sonnent CAT • Aspiration • Vérification de la sonde d’intubation et/ou de la canule => perméable et bien en place • Appeler le médecin SOINS INFIRMIERS Les aspirations trachéales : dégagement des voies aériennes des sécrétionsbronchiques pour favorier les échanges gazeux et pévention des pneumopathies acquises sous ventilation (PAVM) Conséquences: traumatisme de la muqueuse Interruption de la ventilation artificielle => Désaturation rare si geste rapide Modification hémodynamique Les aspirations trachéales Fréquence Noter - absence - normale ≤ 2 h - fréquente > 2h Aspect - aqueuse: toutes les secrétions sont éliminées lors de l’aspiration - normale: il reste un peu de sécrétions collées à la paroi après l’aspiration - épaisse: toutes les sécrétions restent collées à la paroi bouchons+++ Qualité - couleur: rose, verdâtre, blanche, hématique… - odeur - salivaire - alimentaire -bouchon SUITE A la fin de l’aspiration bronchique toujours vérifier l’intégralité du filtre VERT (chaleur, humidité et antibactérien) => changement une fois par équipe et + si salissure ou humide LES SIGNES D’ENCOMBREMENT • VOLUME INSPIRATOIRE VENTILATE UR SCOPE • > PRESSSION DE CRETE • >PRESSION RESPIRATOIRE • ALARMES • > Fréquence respiratoire • Désaturation • Modification de la fréquence cardiaque • Toux • Râles, bruits sur le thorax, « glouglou » PATIENT • Remonté des sécrétions dans le tube LE CIRCUIT DE VENTILATION Vérification et surveillance connexions étanches pas de coudure absence de sécrétions et eau à l’intérieur des tuyaux Changement de tout le circuit 1fois par semaine au même jour Position Maintenir le circuit par un bras articulé (lourd) Évacuer l’humidité :piège à vider CAT pour sécuriser la ventilation Évaluer : - L’état de conscience - La coopération - L’inconfort ou la douleur - L’anxiété Maintenir les mains à distance de la sonde ou de la canule Mou le circuit Rassurer le patient, expliquer ce qui se passe antalgique Surveillance IDE La sonde d’intubation Neurologique État cutanée Entrée et sortie Sonde gastrique Transit intestinal Pendant le nursing Nursing Surveillance IDE: la sonde d’intubation surveillance Présence de sécrétions Repère chiffré N° de la sonde Contrôle du ballonnet (étanchéité) Fixation efficace par lacet sec( sinon glisse, macération) État cutané Risque de morsure, coupure de sonde et d’arrêt de la ventilation soins Assurer la perméabilité => aspirations Modifier l’emplacement de la sonde pour éviter des escarres, des lésions par alternation de la position de la sonde chaque jour commissures droite le lendemain commissures gauches des lèvres en tenant compte des repères Changer le lacet de fixation 1 fois par jour Le tube n’est pas en appui sur les lèvres Guédel mise Surveillance IDE: la sonde d’intubation Pression dans le ballonnet Les lésions trachéales surviennent lorsque la pression exercée sur la muqueuse par le ballonnet dépasse 30 cmH2O. Une pression de gonflage de 20 mmHg (soit 27 cmH2O en moyenne) assure une bonne protection des voies aériennes tout en étant légèrement en dessous de la pression de perfusion de la muqueuse trachéale (Grade E) Surveillance IDE: neurologique Score de Ramsay Niveau Réponse 1 Malade anxieux, agité 2 Malade coopérant, orienté et calme 3 Malade répondant aux ordres 4 Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense 5 Malade endormi répondant faiblement aux stimulations cidessus 6 Pas de réponse aux stimulations nociceptives Surveillance IDE:DOULEUR Surveillance IDE: état cutané Soulever le drap Les plaies, les saignements L’emphysème sous cutané Œdème Couleur: cyanose marbrure nécroses, hématomes Ictère, érythème, éruptions, escarres, rougeur Sueur Température Entrée et sortie Le patient majore sa surcharge hydrique Celle-ci réduit l’espace pulmonaire Le patient ventile moins bien Il faut prendre des précautions Bilan d’ entrée et sortie Solutés de remplissage base +PSE+ATB…)transfusion apport par voie entérale Diurèse liquide de drain, vomissement suintement sueur Surveillance sonde gastrique tester Vérifier sa fixation Sa bonne place efficace Sa perméabilité Non traumatique pour le nez Éviter : les escarres L’inhalation La noyade Transit intestinal Ventre gonflé Diminution de l’amplitude respiratoire Désaturation Les soins d’hygiène Soins de bouche Soins de yeux Soins de confort Soins de confort Attention Bruit froid lumière douleur Optimiser le confort Couvrir le patient Régler le niveau sonore des alarmes trop bruyantes autant que possible Adopter un ton calme et rassurant, inviter la famille à faire de même Éteindre les lumières dirigées vers le visage Optimiser le confort du patient Effectuer des manipulations douces en expliquant les gestes Surveiller les signes d’inconfort et faire prescrire les antalgiques EXTUBATION Lorsque les causes qui ont amené àl’intubation sont traitées (résolution di problème cardiaque, respiratoire, ventilatoire…) Après sevrage de la ventilation et tests( laisser air /o² sur tube) Plateau d’intubation prêt dans la chambre EXTUBATION Préparation Vidange gastrique: aspiration gastrique Système d’aspiration préparé et vérifié Manomètre à O² fonctionnel + sonde ou lunettes à O² raccordé Bon paramètre du scope et des alarmes Disponibilité du chariot d’urgence pour une intubation en urgence SUITE Mise en œuvre l’IDE doit porter le masque , lunettes,… Expliquer le geste au patient SHA, gants Patient ½ assis Retirer la sonde gastrique ou la clamper Enlever le sparadrap/ cordon /lacet qui maintien le tube SUITE Mise en œuvre Dégonfler le ballonnet Placer la sonde d’aspiration dans celle d’intubation Retirer la sonde tout en aspirant Mettre le patient sous O² Proposer de se moucher EXTUBATION Surveillance rapprochée pour détecter une éventuelle complication Clinique Hémodynamique : fréquence et amplitude respiratoire, saturation O², signe de tirage Risque d’’œdème laryngé (donc dyspnée ) aérosol + kiné Diagnostics infirmiers Dégagement inefficace des voies respiratoires Oxygénation: Incapacité à maintenir une respiration spontanée Intolérance au Sevrage de la ventilation assistée Perturbation des échanges gazeux Mode de respiration inefficace CONCLUSION La ventilation artificielle : technique fondamentale de réanimation, Matériaux complexes très performants et moyens invasifs, Connaîtres les complications permets de les prévenir, Rôle fondamentale de l’infirmier (développement des DU ventilation) et de l’aide – soignant