Guidelines de bonnes pratiques du SPF Santé Publique

Stress Chronique pathologique
Guidelines de bonnes pratiques du SPF Santé Publique
Professeur Philippe Corten
ULB
2007
Dans le cadre de la campagne
Benzodiazépines 2003-2007
• Etapes
 Panels d’experts
• Conseil Supérieur d’Hygiène, section santé mentale et maladies de
civilisation:
 Scientifiques pluridisciplinaires
 Evidence Based Medicine
• SPF Santé Publique, cellule santé mentale
 Cliniciens
 Francophones et néerlandophones
 Clinical Based Evidence
 Manuels pour de bonnes pratiques: « Anxiété, stress et troubles du
sommeil »
• Pour généralistes
• Pour pharmaciens
 Formations
• 2006: 1000 généralistes
• 2007: 1000 généralistes
Questions préalables
• Si une pathologie n’est pas décrite dans le DSM IV ou
l’ICD 10, peut elle exister et quels sont les critères?
• Le stress chronique, n’est-il pas une nouvelle façon de
dénommer une entité pathologique déjà existante?
• A-t-on suffisamment des preuves pour dire qu’il pourrait
s’agir d’une entité bien circonscrite?
• Proposer une définition clinique du stress chronique
pathologique
Troubles mentaux non spécifiés
dans une catégorie DSM IV
• Il peut exister des
troubles mentaux
indubitables ne
rentrant dans une
aucune catégorie des
classifications
internationales
 F99 : trouble mental
non spécifié ou autre
• Critères des troubles
mentaux:




Etat inhabituel du sujet
Souffrance significative
Persistante
Ayant un impact
fonctionnel significatif
Stress chronique pathologique et
nosographie existante
• Anxiété généralisée
 Anxiété et soucis excessifs et
persistants
 Difficulté à contrôler cette
préoccupation
 3 des 6 symptômes suivants:
• Sensation d’être survolté ou
agitation
• Fatigue
• Concentration ou trou de
mémoire
• Irritabilité
• Tensions musculaires
• Sommeil perturbé
(endormissement)
 Impact fonctionnel
• Mais:
 Tension et anxiété ne sont pas
forcément des synonymes
 Qu’entend-t-on par excessif?
 Généralement personnalité
anxieuse
 Phénoménologiquement
différent:
• Anxiété = crainte anticipative
en rapport avec l’incertitude
de l’issue
• Stress: état de tension
provoqué par une situation où
l’on ne peut ni fuir ni attaquer
 Physiologiquement différent:
• Anxiété = cortex préfrontal
• Stress = rhinencéphale
Stress chronique pathologique et
nosographie existante
• Dépression
 Dysphorie persistante (y
compris irritabilité chez les
adolescents)
 Anhédonie: perte d’intérêt et
de plaisir
 3/7 symptômes
• Poids
• Sommeil (réveils
intercurrents)
• Ralentissement ou agitation
• Fatigue
• Dévalorisation ou culpabilité
• Concentration et mémoire
immédiate
• Idées mortifères
• Mais:
 OK si acceptation du modèle
du Black Dog Institute
(Australie): dépression
externaliste
• Dysphorie: irritabilité
également chez l’adulte
• Anhédonie: perte d’intérêt pas
nécessaire, mais perte de
plaisir
• Idées mortifères: y inclure les
idées meurtrières
 Du point de vue neuro
endocrinien fort similaire
(trouble sérotoninergique
suivant Van Praag)
 Confusion dans les modèles
animaux de la dépression
Modèles animaux de la dépression
• Modèle animal
 Les études animales sur la
dépression = mise en condition de
stress
• Un rat dans une petite boîte en
plexiglas trop petite pour se
mouvoir avec un chat qui tourne
autour de sa boîte
• Critères de dépression: « comme
on ne sait pas mesurer sa
tristesse, on mesure son inhibition
motrice et le fait qu’il vient moins
souvent boire du glucose qui
devrait lui faire plaisir »
Stress chronique pathologique et
nosographie existante
• Troubles de l’adaptation
 Symptômes émotionnels
ou comportementaux en
réaction à des facteurs de
stress
 Souffrance marquée
 Troubles fonctionnement
social ou professionnel
 Non lié à un deuil
 Si source de stress
disparaît, disparition des
symptômes avant 6 mois
• OUI
• Mais
 Parfois persistance
des symptômes après
disparition du stress >
6 mois
Stress chronique pathologique et
nosographie existante
• Conclusion des
experts:
 Soit trouble de
l’adaptation
 Soit en attendant
nosologie distincte
Stress, entité bien circonscrite?
OUI
Stress
CRF
ACTH
Thyroïde
Parathyroïde
Muscles (CPK)
Cortisol
DHEA
Androstérone
Triglycérides
Lipolyse
Lipogenèse
Glycogenèse
Cycle de
KREPS
Hyperglycémie
Sucres alimentaires
Cholestérol
Foie (GammaGT, LDH)
Stress chronique
Définition clinique
• Etat de tension persistante,
•
•
perçu comme négatif
où l’individu face à une
situation se sent incapable
de répondre adéquatement
aux exigences de la tâche,
où cette inadéquation peut
avoir des conséquences
significatives
• et qui s’accompagne de
dysfonctionnements au
niveau physique, psychique
et social.
Symptômes pathognomoniques
• Physiques
 Fatigue
 Réveil 4h du matin
 Douleur épaules nuques
 Mais aussi
•
•
•
•
Bruxisme
Sudation profuse au réveil
Pyrosis
Amaigrissement sans
régime
• Libido
• Psychologiques
 Irritabilité
 Perte de plaisir, sans perte
d’intérêt
 Concentration ou mémoire
immédiate
 Phobie des foules
Sous diagnostics
• Burn-Out
 Forme de dépression
masquée ( dépression
souriante)
 Caractéristiques:
• Épuisement émotionnel
• Cynisme, mise à distance
• Démotivation
 Sans tristesse ni idéation
suicidaire
 Particulièrement invalidant
et long à traiter
• Conséquences du
Harcèlement Moral
 Harcèlement moral =
violence
 Extrêmement destructeur
sur l’intégrité psychique
 =>
•
•
•
•
•
PTSD
Anxiété généralisée
Dépression
Psychoses
Risques suicidaire et
meurtrier non négligeable
Mise au point stress chronique
• Physique
 Examen clinique:
• Toute maladie pouvant
provoquer une fatigue
persistante
 Biologie:
• Cortisol 8h
• Cholestérol
• Autres paramètres
pouvant expliquer la
fatigue
• Psychologique:
 Objectiver le niveau de
souffrance:
• GHQ de Goldberg
• Perceived Stress de Cohen et
Williamson
 Durée de la souffrance
 Handicap fonctionnel
 => Ne pas minimiser le stress
pathologique:
• du point de vue
épidémiologique celui-ci est
un syndrome entraînant à
moyen terme un taux élevé
de mortalité tant naturelle
qu'accidentelle que
psychologique
Mise au point de la
Clinique du stress
• Somatique
 Biologie
•
•
•
•
•
Cortisol
Cholestérol
Vit D
DHEA
Autre
• Psychologique
 Souffrance mentale
• General Health Questionnaire
• Perceived stress de Cohen et
Williamson
 Dépression
•
•
•
•
 Electro physiologique
• Test de tétanie latente
• Variation contingente
négative
• Electro encéphalogramme
Sous échelle du GHQ 28
Beck Depression Inventory 13
HAD
(MADRS)
 Anxiété
•
•
•
•
 Anamnèse somatique




Sous échelle du GHQ-28
Stai YA (anxiété actuelle)
Stai YB (anxiété structurelle)
HAD
Somatisations
Troubles fonctionnels
Maslach Burn-Out Inventory
Life Events Rahe & Holmes
Mise au point de la
Clinique du stress 2
• Travail stressant
 Legeron
•
•
•
•
•
•
Pression
Changement
Frustration
Relations hostiles
Violence
Environnement
 Harcèlement moral
 Job Content Questionnaire
(Karasek)
• Degré d’épanouissement et
de latitude
• Job demand
• Support
 Hiérarchique
 Collègues
• Clinique
 2 entretiens avec un
psychiatre
 1 entretien avec psychologue
 Tests de
•
•
•
•
copings,
d’assertivité
d’internalité/externalité
de perception émotionnelle et
d’alexithymie
 Si nécessaire
• Interniste
• Cardiologue
• Laboratoire sommeil
Gestes d’urgence
mettre la patient à l’abris
• 4 ou 5 jours de repos
•
pour
diagnosticdifférentiel
fatigue simple
Si les troubles
persistent ITT
prolongée d’au
minimum 1 mois
(incapacité moyenne
de 4 à 8 mois)
• Une hospitalisation
peut être indiquée si
l’entourage n’est pas
suffisamment
supportant
Traitements
• Pharmacologiques
 Il n’existe aucun traitement
médicamenteux spécifique
contre le stress (Evidence
Based Medicine)
• Antidépresseurs:
 Intérêt dans le cadre des
nouvelles théories de la
neuroplasticité
cérébrale. Mais pas
démontré que la
kinésithérapie ou la
psychothérapie
pourraient avoir le même
effet
 Effet plus lent que pour
la dépression (6 à 8
semaines)
Traitements
• Pharmacologiques
 Benzodiazépines:
• A éviter vu le risque de
dépendance
 Phytothérapie:
• Evidence Based: pas de
preuve
• Clinical evidence: oui
 Réveil 4h matin
• Trazodone 50mg
• Amitrityline 10 mg
• Mirtazapine: à démontrer
Traitements
• Kinésithérapie et
•
relaxation (60% des
prises en charge)
Hygiène de vie
•Psychothérapie
Seules les psychothérapies ont
démontré leur efficacité
Thérapies reconnues par le CSH
•Cognitivo comportementales
•Psycho dynamiques
(psychanalyse)
•Systémique
•Expérientielle
Nous contacter
• La clinique du stress
 Consultation de Psychologie Médicale
•
•
•
•
CHU Brugmann
4 place Van Gehuchten
1020 Bruxelles
02/477.2776
 Professeur Philippe Corten
• À Brugmann 02/477.3712
• GSM: 0486/620 090
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