DESC Médecine de la Douleur – Médecine Palliative

DESC de Cancérologie
Réseaux de santé, organisation et réseaux de cancérologie
Prise en charge de la douleur des patients
atteints de cancer par les médecins
généralistes de Paris en 2012
Besoins des Médecins Généralistes
Dr David KITZIS
04/12/2014
• Institut National du Cancer : en 2011 (1)
- 365 500 nouveaux cas de cancer
- hommes 207 000
- femmes 158 500
• Etude EPIC1 (European Pain In Cancer) (2)
– Pour 66% des patients atteints de cancer la douleur fait partie intégrante
de la maladie
– 58% des patients déclarent souffrir de douleurs modérées à sévères
– 31% souffrent depuis plus d'un an
– 23% ne reçoivent aucun traitement antalgique
(1)
La situation du cancer en France en 2011. Collection Rapports & synthèses, ouvrage collectif édité par l’INCa, Boulogne-Billancourt, octobre
2011
(2)
Breivik H, Cherny N, Collett B, De Conno F, Filbet M, Foubert AJ, et al. Cancer-related pain : a pan-european survey of prevalence,
treatment, and patients attitudes. Ann Oncol. 2009 ; 20:1420_33
Objectifs
• Caractériser la prise en charge, médicamenteuse et non
médicamenteuse, des douleurs des patients atteints de cancer
par les médecins généralistes de Paris, et analyser leur
adéquation avec les recommandations.
• Analyser le rôle de quatre variables :
– Sentiment d’efficacité dans sa prise en charge
– Formation en médecine de la douleur
– Collaboration avec un réseau de prise en charge de la douleur/soins
palliatifs
– Année d’installation
Matériel et Méthode (1)
• Enquête de pratique
• Questionnaire anonyme adressé par voie postale
• Critères d’inclusion :
–
–
–
–
médecins généralistes parisiens
site ameli.fr
un jour donné (15/04/12)
2484 questionnaires envoyés
• Pas de critères d’exclusion
• Pas de relance (anonymat)
• Analyse statistique descriptive et comparative, univariée et
multivariée
• Utilisation du logiciel d'analyse statistique Stata IC v.10®
Matériel et Méthode (2)
• Questions portant sur :
– Caractéristiques socio-professionnelles
– Modalités de prise en charge de la douleur d’origine
cancéreuse
• En particulier :
– Sentiment d’efficacité
– Formation douleur
– Collaboration avec un réseau de prise en charge douleur/soins
palliatifs
– Maniements des opioïdes forts
– Prise en charge des douleurs neuropathiques
– Prévention des douleurs induites
– Orientation du patient vers un autre professionnel ressource
Résultats (1)
• 747 retours (30,1%)
• 444 questionnaires exploitables (17,9%)
Caractéristique (n répondants)
Sexe (444)
Homme
288 (64,9%)
Femme
156 (35,1%)
Age (442)
Moyenne (écart type)
53,4 ans (10,38)
Médiane (min-max)
55 ans (29-83)
Nombre de patients atteints de
cancer (346)
Moyenne (écart type)
46 (169)
Médiane (min-max)
20 (0-3000)
Sentiment d’efficacité (399)
Oui
335 (84,0%)
Non
64 (16,0%)
Formation (441)
Oui
149 (33,8%)
Non
292 (66,2%)
Expérience
professionnelle
135 (90%)
Capacité
8 (5,4%)
Autre :
5 (3,4%)
DESC
0
Formation Oui (149)
DU/DIU
11(7,4%)
(dont capacité + DU
ou DIU : 3%)
Résultats (2)
Collaboration réseau
(n=441)
Oui
265 (60,1%)
Non
176 (39,9%)
Palier OMS à
l’initiation
du traitement
(n=416)
I
109 (26,2%)
II
280 (67,3%)
III
27 (6,5%)
Fréquence de
réévaluation
de la douleur
(n=440)
Chaque
consultation
400 (90,9%)
1 consultation/2
17 (3,9%)
Moins souvent
4 (0,9%)
Jamais
19 (4,3%)
Outils de réévaluation
(n=438)
EVS
346 (79,0%)
EVA
128 (29,2%)
EN
60 (13,7%)
EQual
48 (11,0%)
Réadaptation du
traitement
antalgique
(n=433)
Oui, dès que
nécessaire
332 (76,7%)
Oui, si demande
78 (18,0%)
Non
23 (5,3%)
Hétero
12 (2,7%)
Aucun
19 (4,3%)
Résultats (3)
Traitement de la douleur par excès de nociception
90
84,5
% de prescripteurs
80
70
62
60
55,1
60
50
40
36,7
30,5
26,7
30
20
10
36,9
12,3
5,5
3,4
0,7
Pa
ra
ce
ta
m
ol
N
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am
M
or
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Pa
am
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+P
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et
am
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Tr
am
ad
ol
0
- Pratique de la réadaptation du traitement opioïde fort : équilibrée entre réadaptation
du traitement de fond et/ou de l’interdose
- Pratique de la rotation d’opioïde :
- oui 47,6%
- non 52,4% (Peur de se tromper : 37,6% des non)
Résultats (4)
80,2
57,5
45
35,7
16,4
24,1
31,1
20,5
4,8
P
Li
al
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90
80
70
60
50
40
30
20
10
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r®
% des prescripteurs
Traitement des douleurs neuropathiques
Martinez V, Attal N, Bouhassira D, Lantéri-Minet M. Pour la Société française d’étude et traitement de la douleur. Les douleurs
neuropathiques chroniques : diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire. Recommandations pour la pratique
clinique de la Société française d’étude et de traitement de la douleur. Mars 2010
Résultats (5)
• Orientation des patients
- Médecin en consultation douleur : 90,8%
- Kinésithérapie : 88,4%
- Psychothérapie : 78%
- Religion : 17,9%
• Absence de recours par défaut de connaissance de référent:
- IDE ressource douleur : 56,1%
- Hypnose : 31%
• Défiance :
- Auriculothérapie : 52,1%
- Homéopathie : 50,7%
- Mésothérapie : 39,5%
Oui
n (%)
Non
n (%)
Non
réponse
Vous n’en
connaissez pas
Vous n’y
pensez pas
Vous n’y
croyez pas
Médecin en Consultation douleur
373 (90,8%)
13
9
16 (3,9%)
33
IDE référente douleur
60 (19,9%)
169 (56,1%)
57 (18,9%)
15
143
Médecine physique et de réadaptation
116
59 (19,1)
117 (38,0)
16
136
Kinésithérapeute
351 (88,4%)
7
29
10
47
Ergothérapeute
121
85
76
21
141
Psychologue
274 (78,0%)
13
41
23
93
Hypnothérapeute
56 (19,0%)
91 (31,0%)
83 (28,2%)
64
150
Acupuncteur
178 (52,8%)
42
69
48
107
Mésothérapeute
62
46
65
113 (39,5%)
158
Psychomotricien
54
71 (25,4%)
117 (41,9%)
37
165
Orthophoniste
164 (55,2%)
10
85
38
147
Auriculothérapeute
28
46
59
145 (52,1%)
166
Osthéopathe
178 (56,0%)
21
54
65
126
Homéopathe
62
30
48
144 (50,7%)
160
Socio-esthéticienne
17
71
91
99 (35,6%)
166
Art-thérapeute
14
74
101
91(32,5%)
164
Religieux
49 (17,9%)
32
118
75 (27,4%)
170
Variables associées à la formation
Formation
Modèle Univarié
OR brut
[IC 95%]
Sentiment d’efficacité
Modèle Multivarié
p
1
OR ajusté
[IC 95%]
1
0,0001
3,98 [1,83-8,62]
0,007
3,21 [1,37-7.49]
1
Collaboration réseau
1
0,005
0,27
1,80 [1,19 -2,74]
1,31 [0,81 -2,12]
1
1
Fréquence de réévaluation de la douleur
p
0,02
2,54 [1,10-5,89]
0,69
1,22 [0,46-3,26]
1
Réadaptation de morphine
0,35
1,25 [0,78-1,99]
Rotation d’opioïdes
1
1
< 10-4
2,50 [1,65-3,78]
0,008
1,88 [1,18-3,00]
1
Prescription de morphine orale
0,07
1,69 [0,95-3,00]
Prescription de
G. ou P. ou A.
Avant-soins/
Avant-mobilisation
1
0,71
0,86 [0,38-1,93]
1
1
0,02
3,65 [1,60-8,33]
0,08
2,30 [0,91-5,81]
Variables associées au sentiment d’efficacité
Sentiment d’efficacité
Modèle Univarié
OR brut
[IC 95%]
Formation
Collaboration réseau
Fréquence de
réévaluation de la
douleur
Réadaptation de
morphine
1
3,98 [1,83-8,62]
1
1,75 [1,02-2,99]
Modèle Multivarié
p
0,0001
0,04
1
4,66 [2,25-9,65]
OR ajusté
[IC 95%]
1
3,11 [1,33-7,27]
1
1,19 [0,64-2,20]
p
0,009
0,58
1
0,0001
3,53 [1,55-8,08]
0,003
1
0,36
0,73 [0,38-1,42]
Rotation d’opioïdes
1
2,29 [1,28-4,11]
Prescription de
morphine orale
Prescription de
G. ou P. ou A.
Avant-soins/
Avant-mobilisation
1
0,004
0,006
2,52 [1,34-4,73]
1
1,25 [0,41-3,84]
1
2,67 [1,33-5,36]
1
1,60 [0,83-3,07]
1
0,16
0,07
1,95 [0,95-3,97]
0,71
0,02
1
1,66 [0,75-3,66]
0,21
Variables associées à la collaboration avec un
réseau
Réseau
Modèle Univarié
OR brut
[IC 95%]
Sentiment d’efficacité
Modèle Multivarié
p
1
1,75 [1,02-2,99]
1,8 [1,19-2,74]
2,44 [1,26-4,75]
1,15 [0,63-2,12]
0,65
1
0,005
1
Fréquence de réévaluation de la douleur
p
1
0,04
1
Formation
OR ajusté
[IC 95%]
1,27 [0,79 -2,04]
0,32
1
0,008
1,56 [0,71-3,42]
0,26
1
Réadaptation de morphine
0,31
0,80 [0,50-1,25]
Rotation d’opioïdes
1
1,35 [0,91-1,99]
0,13
1
Prescription de morphine orale
1
0,002
2,21 [1,33-3,68]
Prescription de
G. ou P. ou A.
Avant-soins/
Avant-mobilisation
1
2,73 [1,22-6,10]
1
3,27 [1,77-6,03]
0,06
1,74 [0,97-3,11]
0,01
0,0001
1
1,81 [0,64-5,08]
1
2,53 [1,31-4,88]
0,26
0,006
Variable associée à l’année d’installation
Installé avant 2007
(n, %)
Installé à partir de
2008
(n, %)
OR brut
[IC 95%]
Pas de formation
247 (63,66)
39 (86,67)
1
Formation
141 (36,34)
6 (13,33)
0,27 [0,110,65]
Formation
p
0,002
Rôle statistiquement significatif au regard de la formation, mais la formation est plus
fréquente parmi les médecins installés AVANT 2007.
Pas de différence significative entre les 2 groupes pour le reste des items examinés.
Résultats (7)
Modèle Multivarié
Fréquence de réévaluation de la douleur
Sentiment efficacité
Réadaptation de morphine
Rotation d’opioïdes
Formation
Prescription de morphine orale
Prescription de
G. ou P. ou A.
Avant-soins/
Avant-mobilisation
Réseau
Discussion (1)
•
Bon taux de réponse
– Extrapolation à la population des médecins généralistes parisiens avec
réserve
•
Augmentation du taux de médecins formés mais sentiment
d'efficacité globalement stable (Larue et al.1995 ; Abel et al. 2002)
•
EVS : échelle la plus utilisée
– Validée, facile et rapide à utiliser en cabinet libéral
– Plus compréhensible mais moins discriminante que l’échelle numérique
•
Amélioration globale des pratiques de prise en charge de la douleur
(Abel et al. 2002), renforcée par la formation, le sentiment d’efficacité
et la collaboration avec un réseau
Discussion (2)
•
•
•
•
Morphine :
– Molécule la plus employée et plus employée qu’avant
– Moins d’appréhension?
– Mode d’utilisation non encore optimal
Fentanyl transdermique :
– Traitement de deuxième intention, relais morphine orale
– Forte utilisation, en rapport avec les recommandations
– Utilisation pratique en médecine ambulatoire
Fentanyl transmuqueux :
– Traitement des accès douloureux paroxystiques (ADP)
– Utilisation faible
– Molécules récentes? Défaut d’information des médecins généralistes?
Incidence variable des ADP?
Clonazepam dans le traitement des douleurs neuropathiques
– Préconisée par 31,1% des médecins généralistes / Hors AMM
– Méconnaissance des recommandations? Fort sentiment d’efficacité par le
patient/dépendance? Difficultés de sevrage ?
Discussion (3)
• Prémédication
– Prescrite par les médecins généralistes
– Non prise par les patients (1)
• mauvaise compréhension des patients
• défaut d’application de la prescription
Nécessité de s’assurer
– De la bonne compréhension des prescriptions et du schéma
thérapeutique, par l’éducation thérapeutique ?
(1) Petit-Aymer de la Chevalerie M, thèse, 07/04/2010
Discussion (4)
• Médecines complémentaires
– Recours peu utilisé
– Malgré enseignement universitaire (acupuncture,
mésothérapie, auriculothérapie…)
– Pourtant proposées dans la plupart des CETD
– Méconnaissance? Publications jugées
insuffisantes? Défiance traditionnelle persistante?
Conclusion (1)
• Nouveaux moyens thérapeutiques
médicamenteux et non médicamenteux et
émissions de recommandations (HAS,
AFFSAPS, sociétés savantes)
• Formation douleur et soins palliatifs dans le
cursus des études médicales
• Développement des formations continues
Conclusion (2)
• Pratiques en rapport avec les recommandations
(paliers OMS, maniement des opioïdes forts,
gestion des douleurs neuropathiques)
• Amélioration des pratiques de prise en charge
de la douleur
• Lien entre formation, appartenance à un réseau
et sentiment d’efficacité avec des pratiques
suivant mieux les recommandations
Les besoins du médecin généraliste
Pour connaître les besoins :
- demander quels sont les besoins,
- ou demander quels sont les attentes ou les
difficultés, et en déduire les besoins!
Propositions pour l’amélioration
de la prise en charge
(n =400)
Formation médicale
initiale
163 (40,8%)
Avoir plus de temps
168 (42%)
Mise en relation avec
spécialistes de la douleur
176 (44%)
Formation médicale
continue
275 (68,8%),
dont :
FMC
180 (45%)
Groupe de travail
43 (10,8%)
Visite médecin
de la douleur
95 (23,8%)
Visite de délégué
pharmaceutique
11 (2,8%)
Difficultés évoquées :
– Manque de temps médical de consultation
– Critère majeur dans l’efficacité de la prise en charge de la douleur
• car nécessité d’écoute et examen clinique long
• consultations longues et jugées non rentables en pratique libérale?
Rémunération au forfait? Rémunération sur objectifs de santé publique?
– Maniement des opioïdes :
- réadaptation du traitement opioïde décrite comme étant assez aléatoire
- peur de se tromper lors de la rotation d’opioïdes, malgré l’existence de tables de
conversion
– Défiance vis-à-vis de certaines médecines complémentaires
Certains MG désiraient voir le passage concomitant du médecin de la douleur au domicile
du patient, à leur propre visite à domicile : interaction et apprentissage immédiats et réels
avec le médecin spécialiste. Très difficile à mettre en œuvre d’un point de vue planning.
« Les médecins généralistes face
au cancer »
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Enquête en 2010 de la Ligue contre le cancer/La revue du praticien-médecine générale/Global
média santé
Objectif : connaître les conditions d’exercice des MG par rapport aux personnes atteintes de
cancer, et appréhender leur difficultés
565 médecins généralistes
3 principales manifestations cliniques rencontrées par les médecins : effets secondaires des
traitements, anxiété, asthénie
3 principaux problèmes évoqués par les patients (en dehors de leur maladie) : professionnel,
familial, financier
48% des MG satisfaits de l’information qui leur est délivrée par leur confrères
oncologues/chirurgiens
Difficultés dans la transmission de l’information Hôpital => Ville, par exemple Plan
Personnalisé de Soins reçu par uniquement 16% des MG
Sentiments de « captation » du patient par l’Hôpital pour certains MG, même si les chiffres
montrent plutôt un renforcement des contacts MG/patient. Les MG veulent participer aux
RCP
Difficultés de rapprochement d’un réseau
Défaut d’information sur le Plan cancer II : 67% des MG
Propositions : ouvrir l’accès à l’information, insister sur la formation, favoriser le travail en
équipe, problème du temps et de la rémunération
Réseau Onco 94 Ouest
Enquête sur les besoins des MG en cancérologie :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Isolement, manque de temps
Lourdeur et complexité des soins
Contrôle des symptômes, douleur
Accompagnement en fin de vie
Manque d’information sur les protocoles
CAT sur les effets secondaires
Contact avec médecin référent hospitalier
Lien avec l’Hôpital
PEC de l’urgence
•
J-F RUYS, Organisation des soins de support dans les réseaux,
www.onco94.org/site/images/stories/organisation_des_soins_de_support_dans_les_rseaux.ppt
Synthèse
Attentes des MG : entre autres
• Formations initiale et continue
• Facilitation des transferts d’informations entre médecins
généralistes/oncologues/algologues/réseaux/assistantes
sociales
• Participation aux prises de décisions (la décision finale revient
au patient, la proposition finale revient à l’oncologue)
• Développement des médecines complémentaires, preuves
d’efficacité
• Aide à l’accompagnement des fins de vie
• Revision du mode actuel de rémunération de certaines
consultations chronophages
Merci de votre attention
Info
• Réseau de cancérologie et SP Onco 94
Ouest cherche un interne dans le cadre du
DESC de cancérologie option « réseaux »
semestre Mai-novembre2015
Pas de conflit d’intérêt
Merci