Prise en charge péri-chirurgicale dans l`arthroplastie de la

Prise en charge péri-chirurgicale
dans l’arthroplastie de la hanche et
du genou
Conférences d’experts SOFMER,
SOFCOT, SFR
E Coudeyre1, M Revel2, F Rannou2
1 Centre de MPR Notre Dame, Chamalières, France
2 Département de MPR, Hôpital Cochin, Paris, France
Quelques données sur
l’arthrose en France
 10 millions de patients arthrosiques
 4,6 millions présentent une arthrose symptomatique
 13,4 millions de consultations pour arthrose
 12 millions chez le médecin généraliste
 1 million chez le rhumatologue
Augmentation du nombre de patients traités
en 10ans : +54%
Etude COART - 2005
Quelques données sur
l’arthrose en France
 Coût total arthrose: + 156 % en 10 ans
1993 : 1 milliard d’euros
2003 : 1.6 milliard d’euros
 Prescriptions médicamenteuses : 570 millions d'euros
 Prise en charge hospitalière : plus de 800 millions
d'euros
Coût de l’arthrose en augmentation
de 2.5% par an/patient
Etude COART - 2005
L’arthrose : un véritable
problème de santé publique
 3ème cause d’incapacité totale ou partielle en
France
 Une population vieillissante et des patients
souhaitant une meilleure qualité de vie
Définition des RPC
Recommandations pour la pratique
clinique (RPC) =
données définies de façon systématique
pour aider les praticiens et les patients
dans les décisions médicales nécessaires
à des soins adaptés
dans des circonstances cliniques précises
Fiel MJ. Setting priorities for clinical practice guidelines.
Washington DC, the National Academies Press;1995.
Place des traitements physiques dans les RPC
dans l’arthrose des membres inférieurs (EULAR)
Limites des recommandations de
l’EULAR
 Faible poids relatif des traitements non
pharmacologiques
 Représentativité des experts
 Manque de précision
 Mauvaise observance par les praticiens
Denoeud l et coll. First line treatment of knee osteoarthritis in
outpatients in France : adherence to the EULAR 2000
recommendations and factors influencing adherence. Ann
Rheum Dis 2005 ; 64 : 70-4.
Comment passer de la médecine à la
pratique fondée sur les preuves
Evolution des recommandations
Move consensus (intérêt de
l’exercice physique)
Philadelphia pannel (Rééducation)
Zhang W, Doherty M. Recommendations for knee and hip
osteoarthritis: a critique of the methodology.
Br J Sports Med. 2006 ;40:664-9.
La méthode SOFMER
 Comité de pilotage
 MPR
 Modes d’exercices différents
 Elaboration des questions
 Traitements physiques de l’arthrose du genou et de la
hanche opérée et non opérée
 Soutien institutionnel
 SOFMER
 SOFCOT
 SFR
 Joint and Bone Decade
 Choix du comité scientifique et des experts
 Issus des trois sociétés savantes
 Modes d’exercices différents
La méthode SOFMER
 Stratégies de recherche de la littérature
 Recherche systématique sur Pascal Biomed, Pubmed et
Cochrane Library
 Documentalistes professionnels
 Limites : présence d’un abstract, articles en langue anglaise
ou française, patients adultes humains
 Sélection des articles
 Par le comité scientifique
 274 articles, 16 revues Cochrane
 Analyse des articles
 Extraction des données indépendante et en aveugle
 par un chirurgien orthopédiste et un MPR
 Analyse de la qualité des études selon la grille de l’ANAES
La méthode SOFMER
 Rencontre des binômes d’experts
 Mise en commun
 Harmonisation des niveaux de preuve et des grades de
recommandations (HAS)
 Elaboration de questions concernant les pratiques
professionnelles
 Evaluation des prescriptions de rééducation
 37 questions
 Présentation des données de la littérature et recueil des
pratiques professionnelles
 100 MPR (congrès de la SOFMER)
 100 Chirurgiens orthopédistes (congrès de la SOFCOT)
La méthode SOFMER
 Publication définitive des recommandations
 Bilingue dans les revues des sociétés savantes
 Diffusion internet
 Synthèse et élaboration de recommandations
 Conforme aux données de la littérature
 Concordantes avec la pratique courante
 Agéées par le comité de lecture pluridisiciplinaire dont
représentant de patients
Rannou F et al. Etablir des recommandations dans le domaine de la
MPR : la méthode SOFMER. Ann Readapt Med Phys 2007 : 50 ;
100-105.
Intérêt de la rééducation pré opératoire
 Arthrose
Déficiences :
 force musculaire,
 mobilité,
 équilibre,
 déconditionnement cardio-respiratoire
Incapacité fonctionnelle :
 marche
 Etat physique pré-opératoire est prédictif de la
récupération après arthroplastie
 Bénéfice de la rééducation dans l’arthrose non
opérée
Intérêt de la rééducation pré opératoire
 Faible impact des interventions pré-opératoires
Educatives (Mc Donald. Cochrane 2004, Issue
1;CD003526)
Kinésithérapie isolée (Ackerman. Aus J Phys
2004;50:25-30)
 Intérêt d’une prise en charge rééducative
pluridisciplinaire pré-opératoire ?
Données de la littérature

Rééducation pré-opératoire avant PTH
 Kinésithérapie seule :
• pas d’étude
 Kinésithérapie et éducation :
• Amélioration de la fonction post
opératoire (marche, escaliers, toilette,
transferts)
• Pas de réduction de la durée de séjour
(Golcen / II)
Données de la littérature

Rééducation pré-opératoire avant PTH

Ergothérapie + éducation pré-opératoire :
• Pas d’effet sur la fonction
• Réduction de la durée de séjour post opératoire
et du coût total (Mc Gregor/II)
• Pas de différence entre ergothérapie à domicile
et en centre (Rivard/II)

Intervention multidisciplinaire pré-opératoire :
• Amélioration de l’aptitude à la sortie (critère
composite) sans effet sur la destination
• Réduction des durées de séjour
(Crowe/I/patients « à risque » )
• Pas d’effet sur la destination de sortie
Durant la période pré-opératoire,
avant la pose d’une PTH, programmez-vous :
(une ou plusieurs réponses)
 1 De la massokinésithérapie
 2 Une éducation et/ou
information ciblée(s)
 3 Une intervention de
l’assistante sociale
 4 Aucune de ces réponses
0,8
0,7
0,6
0,5
ORTHO
MPR
0,4
0,3
0,2
0,1
0
1
2
3
4
Durant la période pré-opératoire,
avant la pose d’une PTH,
prescrivez-vous de la rééducation ?
 1 Systématiquement
 2 Souvent
 3 Rarement
 4 Jamais
0,7
0,6
0,5
0,4
ORTHO
MPR
0,3
0,2
0,1
0
1
2
3
4
Données de la littérature

Rééducation pré opératoire avant PTG

Kinésithérapie seule :
 Pas d’effet sur fonction, état de santé, qualité de vie
 Pas d’effet sur la durée de séjour (D’Lima / II)

Kinésithérapie et éducation :
 Pas d’effet sur déficience et incapacité fonctionnelle
post-opératoire
 Contribue à réduire les DMS, RAD plus précoce,
 Diminue le taux de transfert en service de
rééducation (Beaupré/I/NS)
Données de la littérature

Rééducation pré opératoire avant PTG

Ergothérapie :
 Pas d’étude

Intervention multidisciplinaire pré-opératoire :
 Amélioration de l’aptitude à la sortie (critère
composite) sans effet sur la destination
 Réduction des durées de séjour (Crowe/I/patients
« à risque » )
 Pas d’effet sur la destination de sortie
Durant la période pré-opératoire,
avant la pose d’une PTG, programmez-vous :
(une ou plusieurs réponses)
 1 De la massokinésithérapie
 2 Une éducation et/ou
information ciblée(s)
 3 Une intervention de
l’assistante sociale
 4 Aucune de ces réponses
0,8
0,7
0,6
0,5
ORTHO
MPR
0,4
0,3
0,2
0,1
0
1
2
3
4
Durant la période pré-opératoire,
avant la pose d’une PTG,
prescrivez-vous de la rééducation ?
 1 Systématiquement
 2 Souvent
 3 Rarement
 4 Jamais
0,6
0,5
0,4
ORTHO
MPR
0,3
0,2
0,1
0
1
2
3
4
Limites
 Difficultés de mise en œuvre de la rééducation préopératoire
 Délai
 Professionnels compétents (ergo, AS)
 Divergences des pratiques professionnelles
 Effets attendus différents
 Orthopédistes : indolence, mobilité
 MPR : autonomie (béquillage et reconditionnement cardiorespiratoire)
 Pas de mesure de l’impact sur les complications postopératoires
Recommandations
 Intérêt de la rééducation pré-opératoire avant PTH et PTG
 Durée de séjour en chirurgie
 Modalités de sortie (RAD, transfert en rééducation)
 Cette rééducation doit comporter au minimum de la
kinésithérapie associée à de l’éducation.
 Elle peut également comporter de l’ergothérapie avant PTH
 Pour les patients les plus fragiles du fait de capacités
fonctionnelles altérées, de comorbidités, ou de problèmes
sociaux, une prise en charge pluridisciplinaire comportant au
minimum de l’ergothérapie et une éducation est souhaitable
Recommandations
Nécessité d’une évaluation pré-opératoire et
recours à des professionnels compétents (éducation
et préparation RAD) + outils d’aide à l’orientation
Etudes complémentaires :
Pratiques rééducatives minimales
Évaluation dans le système de santé français
Coudeyre et al. Quel est l’intérêt d’une rééducation avant la pose
d’une prothèse totale de hanche ou de genou. Elaborations de
recommandations françaises pour la pratique clinique. Ann Réadapt
Med Phys 2007 : 50 ; 179-188.
Existe t’il des critères d’orientation vers un
centre de rééducation après PTH ou PTG ?
 Réduction des DMS en chirurgie
 Progrès techniques chirurgicales et anesthésiques
 T2A
 Recommandations de la HAS
 Obtenues par consensus formalisé
 Pas d’indication à un transfert en SSR après PTH dans la
mesure où il n’existe pas d’incompatibilité avec le maintien à
domicile
 Complications locales, régionales ou générales
 Pathologies associées
 Isolement social
 PTG : nécessité d’évaluation complémentaire
Données de la littérature
 Critères associés à une orientation en SSR ou
RDD
Démographiques
 Âge élevé
 Sexe (contradictoire)
Psycho-sociaux et environnementaux
 Vivre seul
 Préférence du patient
 Confiance et sentiment de sécurité,
 Rôle de la famille
 Rural
Données de la littérature
 Critères associés à une orientation en SSR ou
RDD
Cliniques et fonctionnels
 Incapacité fonctionnelle pré et post-opératoire immédiat
 Complications : pas de relation
Comorbidités (contradictoire)
Données de la littérature
 Critères associés à une augmentation de la
DMS
Démographiques
 Âge élevé
Psycho-sociaux et environnementaux
 Non retrouvés
Cliniques et fonctionnels
 Déficience musculaire pré-opératoire
 Incapacité fonctionnelle pré et post-opératoire
 Complications
 Variables biologiques
Comorbidités
RAPT: Risk Assessment and Predictor tool
Quel est votre âge?
50-65 ans
66-75 ans
>75 ans
=2
=1
=0
Genre
Homme
femme
=2
=1
Avant l’intervention, quel était en
moyenne votre périmètre de
marche?
400 mètres et plus
200 à 400 mètres
Confiné au domicile
=2
=1
=0
Utilisiez vous une aide pour la
marche avant l’intervention?
Non
Une canne
Cannes anglaises ou déambulateur
=2
=1
=0
Utilisiez vous avant l’intervention
une aide à domicile?
Non ou une fois par semaine
Deux fois par semaine ou plus
=1
=0
Habitez-vous avec quelqu’un qui
pourra prendre soin de vous après
l’intervention?
Oui
non
=3
=0
< 6  Rééducation en centre avant retour à domicile; de 6 à 9  Retour au domicile si
aide organisée avant intervention; > 9  Retour direct au domicile et rééducation
ambulatoire
Comment orientez-vous ou recrutez-vous
les patients à la sortie du service
de chirurgie après pose d’une PTH ?
(une seule réponse)
 1) Sur des critères plutôt
médicaux et psychologiques
 2) Sur des critères plutôt
économiques et sociaux
 3) Selon un réseau habituel
 4) Demande spécifique
du patient ou de la famille
 5) Autrement
0,6
0,5
0,4
ORTHO
MPR
0,3
0,2
0,1
0
1
2
3
4
5
Comment orientez-vous ou recrutez-vous
les patients à la sortie du service
de chirurgie après pose d’une PTG ?
(une seule réponse)
 1) Sur des critères plutôt
médicaux et psychologiques
 2) Sur des critères plutôt
économiques et sociaux
 3) Selon un réseau habituel
 4) Demande spécifique
du patient ou de la famille
 5) Autrement
0,7
0,6
0,5
0,4
ORTHO
MPR
0,3
0,2
0,1
0
1
2
3
4
5
Quelle principale procédure utilisez-vous
pour orienter le patient en post-opératoire après PTH ?
 1) Évaluation par le chirurgien en
pré- ou post-opératoire
 2) Questionnaire rempli par le patient
0,9
en pré- ou post-opératoire




0,8
3) Évaluation par un médecin de
0,7
MPR en pré- ou post-opératoire
0,6
4) Évaluation multidisciplinaire
0,5
pré-opératoire
0,4
5) Évaluation par l’assistante sociale 0,3
ou le cadre de soins en pré- ou post-0,2
opératoire
0,1
6) Évaluation post-opératoire par le 0
masseur-kinésithérapeute
 7) Autres
ORTHO
MPR
1
2
3
4
5
6
7
Quelle principale procédure utilisez-vous
pour orienter le patient en post-opératoire après PTG ?
 1) Évaluation par le chirurgien en
pré- ou post-opératoire
 2) Questionnaire rempli par le patient
0,9
en pré- ou post-opératoire




0,8
3) Évaluation par un médecin de
0,7
MPR en pré- ou post-opératoire
0,6
4) Évaluation multidisciplinaire
0,5
pré-opératoire
0,4
5) Évaluation par l’assistante sociale 0,3
ou le cadre de soins en pré- ou post-0,2
opératoire
0,1
6) Évaluation post-opératoire par le 0
masseur-kinésithérapeute
 7) Autres
ORTHO
MPR
1
2
3
4
5
6
7
Discussion
 Orientation multifactorielle
 Facteurs maîtrisables (fonction, isolement)
 Facteurs non maîtrisables (âge, sexe)
 Préférence du patient, du chirurgien …
 Orientation liée au système de soins
 environnement sanitaire,
 accessibilité du domicile
 Prise en compte
 Déficience pré-opératoire (flexum, amyotrophie)
 Comorbidités isolées ou ayant un retentissement fonctionnel
 Pas de différence PTH / PTG dans la littérature
Recommandations
 Principaux critères
Démographiques
 Âge élevé
 Sexe féminin
Psycho-sociaux et environnementaux
 Absence d’entourage à domicile
 Sentiment du patient de ne pas pouvoir reintégrer
immédiatement son domicile (rôle de l’éducation préop)
Prédictifs du chirurgien
 Mauvais état fonctionnel pré et post-opératoire
Recommandations
 Perspectives
Evaluation et validation du RAPT
Distinguer PTH et PTG
Lefèvre-Colau MM et al. Existe-t-il des critères d’orientation vers un centre
de rééducation après la pose d’une prothèse totale de hanche ou de
genou. Elaboration de recommandations françaises pour la pratique
clinique. Ann Réadapt Med Phys 2007 (sous presse)
Conclusion
Validation de la méthode SOFMER
Rôle majeure de la MPR dans la prise en
charge péri-chirurgicale
Préparation à l’intervention
Orientation
Rééducation précoce