CANAL ARTERIEL DU NOUVEAU NE DESC Réa Med Nice, juin 2004 Ariane Légaut ANATOMIE • Canal situé entre l’artère pulmonaire et l’aorte, réalisant un shunt partiel de la circulation pulmonaire, dès 8 SA • Muscle lisse en double hélice • Ouverture active (stimuli humoraux, nerveux, hémodynamiques) CIRCULATION FOETALE • 2 circuits en parallèle, avec 2 shunts (foramen ovale et canal artériel) • Débit droit (66%) > gauche (34%) • Débit pulmonaire faible car RVP élevées • Échanges gazeux placentaires → hypoxie fœtale (SaO2 70% dans le canal d’Arantius) Circulation fœtale et saturation en oxygène Revue de Médecine, 1978 ADAPTATION A LA VIE EXTRA UTERINE • Exclusion de la circulation placentaire • Aération pulmonaire rapide : ↑ SaO2 – Conditions : • • • • maturité pulmonaire et surfactant (35 SA) commande ventilatoire force musculaire (-80 cmH2O pour le 1er cycle) expulsion du liquide alvéolaire • Modifications humorales (PGE2) : ↓ RVP • Libération de catécholamines : débit VG doublé • Inversion des pressions (G>D) : fermeture du FO, flux inversé dans le canal artériel ADAPTATION A LA VIE EXTRA UTERINE • Fermeture du canal artériel – fonctionnelle en 72h (96h chez le prématuré) – anatomique en quelques semaines • Variations de sensibilité à l’O2 et aux PG • Constriction, raccourcissement, épaississement, débutant à l’extrémité pulmonaire du canal • Circulation en série FERMETURE PREMATUREE • Idiopathique ou iatrogène (Luchese, Arq Bras Cardiol, 2003) • AINS : – CIA, CIV au 1er trimestre – fermeture prématurée du canal artériel au 2e trimestre – 1/5000 femmes traitées – exposition prolongée (Tarcan, J Perinat Med, 2004) – risque majoré si HTA, β méthasone Robert-Gnansia, 2002 FERMETURE PREMATUREE • Conséquences : – HTAP, épanchement pleural – défaillance cardiaque droite (cavités dilatées, IT, IP, ↑ flux par FO) – insuffisance rénale, oligo-anurie, oligoamnios – mortalité périnatale • Conduite à tenir : extraction fœtale Kim, Pediatr Cardiol, 2003 PERSISTANCE • Cardiopathie congénitale la plus fréquente, 0.04-0.08%, 2-3 filles / 1 garçon • Incidence corrélée à l’âge gestationnel : 20% avant 32 SA, 60% avant 28 SA • Lésions associées : rares – sténose pulmonaire, atrésie pulmonaire, coarctation aortique, interruption de l’isthme aortique, hypoplasie du cœur gauche – syndrome de CHAR (1978), avec dysmorphie faciale et anomalies digitales Willye, Semin Neonat 2003 PERSISTANCE • Facteurs favorisants : – – – – – – – – – prématurité détresse respiratoire, hypoxie, acidose remplissage massif (sécrétion rénale de PG) diurétiques (furosémide ≠ thiazidiques) photothérapie (poids < 1000g) effets discutés du surfactant exogène pas d’influence du mode de ventilation formes familiales (autosomique dominant) rubéole maternelle PERSISTANCE • Clinique : peu spécifique – – – – cardiaque : souffle continu, défaillance respiratoire : oxygénodépendance, HTAP digestif : entérocolite nécrosante neurologique : hémorragie intra-ventriculaire, phénomène de vol diastolique • Echographie : – diamètre, longueur, direction du flux, débit – retentissement : dysfonction diastolique du VD Schmitz, Early Hum Dev, 2004 PERSISTANCE • Complications : – – – – défaillance cardiaque ou respiratoire insuffisance respiratoire chronique endocardite infectieuse (1e cause chez l’enfant) anévrysme Sadiq, Am J Cardiol, 2004 Chraibi, Ann Cardio Angeio, 2003 PERSISTANCE • Critères de traitement : pas de consensus – retentissement hémodynamique – critères échographiques • diamètre > 1.5mm à H30 pour poids < 1500g (Se 83%, Sp 90%) • OG/Ao > 1.5 à H24 (Se 88%, Sp 95%) • DTDVG/Ao > 2.1 • VEVG > 300 ml/kg/min • aspect du flux diastolique – prévention de l’endocardite infectieuse PERSISTANCE • Prévention : 60% d’enfants traités par excès – corticothérapie anténatale – remplissage et usage des diurétiques prudents – éthamsylate • 1 seule étude, critères diagnostiques non précisés – ligature chirurgicale • poids < 1000g et oxygénothérapie à H24 • ↓ NEC, pas de bénéfice sur IRC, hémorragie IV – AINS : indométhacine ou ibuprofène • pas de bénéfice sur morbi-mortalité (Fowlie, Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2003) • effets secondaires rénaux PERSISTANCE • Traitement médical : – restriction hydrique, AE prudente, diurétiques – indométhacine : depuis 1976 • efficacité 93% (Leonhardt, Acta Paediatr, 2004) • 33% de réouverture • effets secondaires : IR, hémorragies, vol TSA (Osborn, Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2003) • CI : atteinte rénale, thrombopénie • posologie : 0.1 mg/kg/j pendant 3 à 5 jours ± dose de charge (0.2 mg/kg/j) • durée de traitement discutée (Cochrane Database, 2004 ; Lee, Pediatrics, 2003) • 2e cure après échappement : 95% de succès (Kumar, J paediatr Child Health 1997) PERSISTANCE • Traitement médical : – ibuprofène : • efficacité comparable à l’indométhacine (Chotigeat, J Med Assoc Thai, 2003 ; Chen, Pediatr Int, 2003) • moins d’effets secondaires rénaux, mais HTAP • voie IV ou orale (Heyman, Pediatrics, 2003) • pas de recommandations pour la pratique PERSISTANCE • Traitement chirugical : 1e par Gross en 1938 – si échec du traitement médical ou contreindication – ligature, clip ou section – thoracotomie, mini-thoracotomie , thoracoscopie (Hines, Ann Thorac Surg, 2003 ; Villa, Eur J Cardio Thorac Surg, 2004), abord extra-pleural (Vicente, Ann Thorac Surg, 2004) – mortalité péri-opératoire liée à la prématurité PERSISTANCE • Traitement chirurgical : – procédure réalisée dans les USI néonat (Kuster, Eur J Pediatr Surg, 2003 ; Lin, Acta Paediatr Taiwan, 2003) – protocole anesthésique : AG IV, DV ou DL selon l’abord chirurgical, instabilité hémodynamique (hypovolémie, OAP) et respiratoire (HFO) – complications : • • • • • réouverture anévrysme ligature accidentelle de l’AP, l’aorte descendante paralysie récurrentielle (Villa, Eur J Cardio Thorac Surg, 2004) complications de la thoracotomie (défaillance respiratoire, pneumothorax, scoliose…) PERSISTANCE • Traitement radiologique : – 1e réalisation Porstmann 1967 – embolisation par coils, bouchon d’Amplatzer…(Rangel, Angiology, 2003) – 95 à 100% de succès à 6 mois – complications (5%) : • • • • embolisation shunt résiduel hémolyse (Chantepie, Arch Mal Cœur Vaiss, 2000) protrusion dans l’AP gauche (Soares, Echocardiography, 2004), dans l’aorte • paralysie récurrentielle (Liang, Am Heart J, 2003) • endocardite infectieuse (Bilge, Angiology, 2004) Boudjemline, Arch Pediatr 2004 PERSISTANCE • Choix du traitement : – prématuré : traitement médical en 1e intention – chirurgie versus embolisation ? • taille et morphologie du canal artériel, calcifications • âge et poids du patient • clinique : défaillance cardiaque, antécédents de thoracotomie, cicatrice pleurale Jacobs, Ann Thorac Surg, 2003 CONCLUSION • • • • Canal indispensable à la circulation fœtale Fermeture précoce à la naissance Fermeture prématurée surtout iatrogène Persistance surtout chez le prématuré – diagnostic échographique – traitement médical – si échec ou CI, chirurgie ou embolisation