NVP - SFLS
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Le Traitement ARV de l’enfant : ARV disponibles en pédiatrie schéma de TARV en première ligne Pr C. Courpotin 21/04/2017 DIU Bujumbura 1 PLAN • État des lieux de l’accès au TARV en 2010 • Le diagnostic précoce de l’infection à VIH chez l’enfant pour un traitement précoce • Présentation des ARV pédiatriques • Le TARV chez l’enfant : – Les ARV disponibles en pédiatrie – Qui ? – Quand ? – Comment (les schémas de première ligne) 21/04/2017 DIU Bujumbura 2 Objectifs pédagogiques • Savoir poser le diagnostic précoce d’infection à VIH chez l’enfant • Savoir pourquoi le TARV précoce est vital chez l’enfant • Connaître les médicaments disponibles en pédiatrie • Connaître les différentes associations d’ARV à utiliser en première ligne 21/04/2017 DIU Bujumbura novemvre 2012 3 Pour l’Afrique sub-Saharienne en 2010 Afrique sub-Saharienne Total Enfants vivant avec le VIH 3,1 millions 3,4 millions Enfants nouvellement infectés par le VIH 350.000 390.000 Décès en rapport avec le VIH adultes et enfants 230.000 250.000 21/04/2017 Forum International de la Santé N'Djamena 4 Accès au TARV chez les enfants en 2010 • Nombre d’enfants recevant TARV dans les pays à revenus bas ou modérés : – 456 000 enfants sont sous TARV pour un besoin estimé à 2,02 millions (soit 23% des patients éligibles fin 2010) • en Afrique subsaharienne : couverture de 21% dans une région qui représente 91% des besoins en traitement pédiatrique 21/04/2017 Forum International de la Santé N'Djamena 5 Pourcentage des enfants sous TARV dans les pays à revenus bas ou modérés en 2005 , 2009 et 2010 21/04/2017 DIU Bujumbura 6 UN enjeu CAPITAL Un diagnostic pour précoces Un traitement 21/04/2017 DIU Bujumbura 7 Essai CHER Partie A n= 375 infection VIH diagnostiquée avant 12 sem. et CD4 % > 25% Bras 1 Bras 2 traitement différé court N=125 au 1er anniversaire N=125 Bras 3 Long au 2nd anniversaire N=125 ART (débutée ou reprise) quand CD4% < 20% ou événement clinique (< 25% à partir d’août 2006) SUIVI pour un minimum de 3.5 ans 21/04/2017 DIU Bujumbura 8 Essai CHER : Impact du traitement ARV précoce des enfants asymptomatiques infectés Nb décès enfants 18 % de mortalité 16 14 - 76 % 12 10 bras 1 n = 125 8 bras 2 et 3 n = 252 6 4 2 0 bras 1 n = 125 21/04/2017 bras 2 et 3 n = 252 DIU Bujumbura 9 le diagnostic avant 12 à 18 mois : • Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques : - L’ADN VIH sur sang complet ou DBS - L’ARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p24 sur plasma ou DBS 21/04/2017 DIU Bujumbura 10 Le virus et les fonctions des principales protéines gp 120 : GP externe gp 41 : GP transmembranaire p 24 : Protéine interne majeure p 17 : Protéine de matrice p 7/9 : Protéines de la nucléocapside p 66/51 :Transcriptase inverse p 32 : Intégrase p 11 : Protéase ARN - 2 brins In Fields Virology, Lippincott-Raven 3 ed. 1996, p. 1886 5 21/04/2017 DIU Bujumbura 11 Que faire selon le résultat de la PCR ? PCR positive : TARV le plus vite possible • Mettre en route le bilan pré-thérapeutique et l’éducation thérapeutique • en même temps que ces démarches sont effectuées, un second prélèvement peut être effectué pour confirmer la positivité initiale. • Ne pas retarder le TARV : chez les enfants infectés, l’initiation immédiate du TARV sauve des vies et le début du traitement ne doit pas être retardé dans l’attente du test de confirmation. 21/04/2017 DIU Bujumbura 12 Que faire selon le résultat de la PCR ? PCR négative : • Si enfant sous allaitement artificiel : enfant non infecté – arrêter le CTM – Refaire sérologie à 12 et 18 mois • Si enfant sous allaitement maternel : persistance d’un facteur de risque – Continuer le CTM – Poursuivre le suivi selon l’algorithme 21/04/2017 DIU Bujumbura 13 21/04/2017 DIU Bujumbura 14 Que faire en cas de test virologique non disponible ? • S’assurer de l’exposition de l’enfant au VIH par une sérologie de la mère ou de l’enfant • Rechercher des signes présomptifs d’infection sévère 21/04/2017 DIU Bujumbura 15 Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponibles Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur : 1. l’enfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants : Candidose buccale Pneumopathie sévère Infection sévère ou Un symptôme définissant le sida Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possible Mère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV) Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchement Enfant avec CD4 < 20 % Confirmer le diagnostic le plus tôt possible 21/04/2017 DIU Bujumbura 16 Les ARV disponibles en pédiatrie 21/04/2017 DIU Bujumbura 17 ARV validés chez l’adulte en mai 2012 21/04/2017 DIU Bujumbura 18 ARV dont l’utilisation a été validée chez l’enfant selon l’âge 21/04/2017 DIU Bujumbura 19 ARV dont l’utilisation a été validée chez l’enfant selon l’âge 21/04/2017 DIU Bujumbura 20 ARV dont l’utilisation a été validée chez l’enfant selon l’âge 21/04/2017 DIU Bujumbura 21 Un éventail de comprimés solubles 21/04/2017 DIU Bujumbura 22 Simplification de l’administration des ARV 21/04/2017 DIU Bujumbura 23 ARV pour lesquels existe une forme pédiatrique adaptée avant 2 ans 21/04/2017 DIU Bujumbura 24 ARV pour lesquels existe une forme adaptée de 2/3 ans à 6 ans 21/04/2017 DIU Bujumbura 25 Médicament idéal Population cible Idéal acceptable Enfants < 3 ans exposés ou non à la NVP Fréquence quotidienne 1 fois par jour 2 fois par jour Nb de comprimés 1 par jour 2 prises identiques par jour durabilité Haute barrière génétique et ½ vie plasmatique longue formulation Comprimés dispersibles efficacité Identique à celle des adultes Sécurité et tolérance Per d’effets secondaires Pas de monitoring laboratoire Pas de monitoring laboratoire acceptation Pas de goût ou bon goût Goût acceptable Interactions médicamenteuses Pas d’interaction en particulier Quelques interactions mais pour la rifampicine utilisation possible avec ajustement des doses stabilité Ps de chaîne du froid requise, conservation 2 ans à température de la pièce coût < 50 USD / an/patient 21/04/2017 DIU Bujumbura Comprimés effervescents Comprimés à écraser À évaluer 26 Qui traiter ? indications de mise sous TARV de la naissance à 5 ans AGE < 24 mois > 24 mois STADE CLINIQUE STADE IMMUNOLOGIQUE Traiter tous les enfants Stade 4 a Traiter Tousb Stade 3a Stade 2 Stade 1 Ne traiter qu’en fonction des seuils de CD4 adaptés à l’âge. Ne pas traiter si les CD4 ne sont pas disponibles A stabiliser les IO avant d’initier le TAR B des CD4 de base sont utiles pour suivre l’évolution sous TARV bien que leur mesure ne soit pas indispensable pour initier le TARV 21/04/2017 DIU Bujumbura 27 Qui Traiter ? Seuil des CD4 pour la mise sous TARV Recommandations pour initier le TARV chez les enfants âge % CD4 Valeur absolue 21/04/2017 Enfants < 24 mois tous tous 24 à 59 mois 5 ans et + ≤ 25 ≤ 750 cel. / mm3 DIU Bujumbura NA ≤ 350 cel / mm3 28 Comment traiter ? 2 INRT + 1 INNRT ou IP/r 1 Base NVP EFV LPV/r 21/04/2017 2 INRT AZT + 3TC ou ABC + 3TC ou d4T + 3TC DIU Bujumbura 29 Comment traiter ? Groupe de patients < 24 mois non exposé aux ARV < 24 mois exposés aux ARV < 24 mois exposition inconnue Enfant de 24 mois à 3 ans Enfants > 3 ans 21/04/2017 Association de première ligne NVP + 2INRT ( AZT ou d4T ou ABC + 3TC) LPV/r + 2INRT DIU Bujumbura NVP + 2 INRT Contrôler CV à 6 mois NVP + 2INRT EFV ou NVP + 2 INRT 30 LPV > NVP enfants non exposés à la NVP A. Violary et al n engl j med 366;25 nejm.org june 21, 2012 Méthode • Dans un essai randomisé conduit dans 6 pays pays d’Afrique et en Inde la comparaison a été faite entre l’initiation d’un traitement associant à AZT + 3TC soit NVP soit LPV/r chez 288 enfants âgés de 2 à 36 mois sans exposition préalable à la NVP. Le « primary end point » était l’échec virologique ou la discontinuation du traitement à 24 semaines. 21/04/2017 DIU Bujumbura 31 LPV/r > NVP aussi chez les enfants non exposés à la NVP < 12 mois > 12 mois Tous Échec virologique à 24 semaines NVP LPV/r 41,5 % 19,4 % 40,6 % 19,2% 40,8 % 19,3% A. Violary et al n engl j med 366;25 nejm.org june 21, 2012 21/04/2017 DIU Bujumbura 32 Premières lignes de TARV en conditions spécifiques Anémie sévère < 7,5 g/dl Hb NVP ou EFV + 2 INRT (éviter AZT) < 3 ans avec Traitement TB NVP + 2 INRT ou 3 INRT : AZT ou d4T + 3TC + ABC EFV + 2 INRT ou 3 INRT AZT ou d4T + 3TC + ABC AZT + 3TC + LPV/r > 3 ans avec traitement TB Si VIH2 21/04/2017 DIU Bujumbura 33 21/04/2017 DIU Bujumbura 34 Suivi du traitement ARV • A chaque consultation il faut évaluer – L’efficacité du traitement (clinique, et CD4, CV selon le calendrier de suivi) – La tolérance du traitement – L’observance au traitement 21/04/2017 DIU Bujumbura 35 Mise sous TARV • Doit toujours être précédée : – D’une éducation thérapeutique de l’enfant ou des tuteurs selon l’âge de l’enfant – D’un bilan biologique pré thérapeutique qui doit être adapté en fonction des molécules qui vont être utilisées. 21/04/2017 DIU Bujumbura 36 Suivi biologique minimum du TARV • Bilan de mise sous TARV – CD4, Hb, SGPT, créatinine (si TDF) • Bilan de suivi sous TARV – à 1 mois (ou avant si symptômes) : • transaminases (si INNRT) – À 8 semaines (ou avant si symptômes) • Hb 21/04/2017 DIU Bujumbura 37 Suivi et évaluation biologique d’après OMS base Test VIH + Hb + Initiation TARV Tous les 6 mois + + Formule blancs % ou Taux CD4 Test grossesse biochimie Charge virale + + + + + + + + (base) + + si disponible non indispensable + Au moins 1 fois par an Screening IO 21/04/2017 À la demande + DIU Bujumbura 38 Commentaires sur le suivi biologique Hb CD4 Test de grossesse biochimie 21/04/2017 Après 8 semaines si AZT Avant si symptômes Tous les 6 mois. Chez les enfants qui développent des signes du stade 2 ou 3 ou pour ceux qui sont à des valeurs proches du seuil la fréquence des CD4 doit être accrue. Pour évaluer la rapidité avec laquelle le patient doit être mis sous TARV. Un suivi biochimique incluant lipides, enzymes hépatiques, fonctions rénales, doit être fait chez les enfants en seconde ligne DIU Bujumbura 39 Commentaires sur le suivi biologique Charge • N’est pas nécessaire pour initier le virale traitement, • doit être utilisée pour confirmer le diagnostic et l’échec thérapeutique. • La CV doit être faite chez les enfants sous INNRT qui ont été exposés aux INNRT en intra-partum ou à travers l’allaitement maternel. 21/04/2017 DIU Bujumbura 40 Il faut toujours associer à la prise en charge médicale • Une prise en charge psychologique – En particulier pour l’annonce du diagnostic sans laquelle il n’y a pas de bonne observance possible • Une prise en charge sociale • Une prise en charge nutritionnelle 21/04/2017 DIU Bujumbura 41 Condition de réalisation d’une bonne observance SAVOIR : VOULOIR : connaissances et compétences motivations et convictions POUVOIR : minimum vital, s’exprimer, ne pas se cacher, prendre ses traitements 21/04/2017 DIU Bujumbura 42 21/04/2017 DIU Bujumbura 43
