PCA 2012 - afravietmur
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Arrêt cardiaque Le point et les nouveautés 2012 Professeur Pierre CARLI D.A.R. et SAMU Hôpital Necker Paris, France 1 PCA 2012 La chaîne de survie Alerte précoce RCPB précoce Défibrillatio n précoce RCPS précoce Importance de gagner du temps à toutes les étapes 2 PCA 2012 La RCP de base 3 PCA 2012 Importance de la reconnaissance de l’ AC au téléphone en 2012 • Par le centre de réception des appels d’urgence – Avec un protocole standardisé • Description des signes de vie observés par le témoins • Amélioration importante de la survie • Pour le public non formé on fait réaliser seulement les compressions thoraciques 4 PCA 2012 Place la ventilation artificielle par le bouche a bouche pour le public • Elle n’est pas immédiatement nécessaire • Elle fait peur au public • Elle fait perdre du temps • Elle interrompt le MCE – effet hémodynamique très délétère • Elle est souvent mal faite – inhalation gastrique 5 PCA 2012 RCP avec MCE seul Étude SOS KANTO SOS Kanto group LANCET 2007 , 369, 920 • 4068 AC, 2917 RCP =0 • N’importe quel geste de réa est bénéfique • Le BAB est -il dangereux? • Nombreux biais : • Qualité de la RCP • RCP 15 : 2 et non 30:2 , • poids de la cohorte < 4 min Neuro 6 Neuro + PCA 2012 La ventilation par le bouche à bouche • Pour tous les AC de causes cardiaques – Elle n’est plus effectuée par le public – Mais elle doit être pratiquée par les secouristes professionnels : 30 / 2 • Elle reste indispensable – Chez l’enfant – En cas d’AC d’origine asphyxique 7 PCA 2012 Massage cardiaque • Les geste le plus important ! • Maintien de la synchronisation MCE : VA 30/2 • Coups de poing sternal : supprimé ! 8 1961 Baltimore W Kouwenhoven ,G Knickerbocker PCA 2012 Massage cardiaque externe • Le MCE doit être le plus continu possible – limitation des interruptions et en reprenant les compressions thoraciques le plus vite possible. • La fréquence du MCE est de 100/min au moins soit 60 compressions avec la ventilation. • Une dépression de 5 cm à 6 cm du thorax chez un adulte quelque soit sa corpulence – aussi fort que possible ! • Un temps égal pour la compression et la relaxation du thorax. 9 PCA 2012 Aortic pressure Pression aortique au cours de la RCP de base Effet de la VA • L’effet des compressions sur la pression est progressif • L’interruption pour la ventilation a un effet catastrophique instantané sur la pression de perfusion • 10 Le compromis retenu est de 30 compressions pour 2 insufflations En 2012 le rapport 30 : 2 est maintenu … PCA 2012 Algorithme de la RCP de base pour le public non formé La victime ne bouge pas et ne répond pas Appeler le 15* Faire chercher un DAE La victime ne respire pas ou « gaspe » 100 compressions thoraciques Continuer jusqu’à l’arrivée du défibrillateur Ou 11 l’arrivée des secours PCA 2012 RFE 2006 Algorithme de la RCP de base La victime ne bouge pas et ne répond pas Demander de l’aide Libérer les voies aériennes La victime ne respire pas ou « gaspe » Appeler le 15* Faire chercher un DAE 30 compressions thoraciques Cet algorithme est réalisable 12 2 insufflations alternées avec par tous les intervenants 30 compressions thoraciques dans le cadre de la Chaîne de Survie * Ou le 112 en général pour l’Europe PCA 2012 Caractéristiques de la défibrillation 13 PCA 2012 Préserver au maximum la continuité du MCE ! • Continuer le MCE pendant le DAE se charge • Ne pas interrompre le MCE de plus de 5 secondes pour choquer • Limiter le temps des contrôles de sécurité : – risque très faible d’accident quand on porte des gants 14 PCA 2012 Défibrillation initiale 2000 à 2010 2000 Monophasique 200 J 2005 R C P 200 J RCP ≠ 2 min 2010 Bi phasique Bi phasique 200J 1 choc 200J RCP 2 min Ou 3 chocs 200 ou plus 360 J R C P 15 RCP 1 min R C P PCA 2012 Défibrillation • Si l’ AC survient – devant les secouristes – chez un patient monitoré pendant la coronarographie ou post-op de chirurgie cardiaque – chez un patient conscient on délivre 3 chocs successifs avant la RCP • Dans les autres cas un choc puis RCP 16 PCA 2012 Défibrillation • L’énergie du premier choc doit être entre 150 et 200 J biphasique • L’énergie du 2 éme choc reste en 150 et 200 J biphasique 60 Courant (A) • Les ondes monophasiques peuvent être abandonnées . Seul 360 J est efficace Pulse Physio-Control Philips 90 30 0 0.000 0.005 0.010 0.015 -30 Temps (seconds) • Elle peut être augmentée si le défibrillateur le permet. 17 PCA 2012 Défibrillation Algorithme de la RCP de Base Analyse du Rythme Chocable 1 Choc NON Chocable * Rependre immédiatement la RCP pendant 2 min Limiter les interruptions du MCE Rependre immédiatement la RCP pendant 2 min Limiter les interruptions du MCE 18 Continuer jusqu’au réveil une respiration normale l’arrivée des secours PCA 2012 La défibrillation Automatisée Externe par le public 19 PCA 2012 ARRET CARDIAQUE : 1 VIE = 3 GESTES La RCP Médicalisée 21 PCA 2012 Voie d’abord vasculaire • Voie veineuse périphérique reste le standard en Europe • La voie intra osseuse est équivalente – C’est la première alternative à l’ IV • Voie intra trachéale est abandonnée 22 PCA 2012 Ventilation et Airway • Pour les anglo-saxons danger de l’intubation si le personnel n’est pas entraîné : pas d’urgence à intuber ! – Elle est définitivement remplacée par des alternatives plus simple pour les « paramedics » – En France, l’intubation endotrachéale est la technique de référence pour contrôler les voies aériennes • Après intubation l’alternance 30 : 2 est inutile , MCE en continu • Importance du monitorage de la capnographie : ROSC 23 PCA 2012 Monitorage de la réanimation • Qualité du massage cardiaque : – Dispositifs d’aide au MCE • Capnographie – Evaluation du débit généré par le MCE – Intubation – Détection du ROSC 24 PCA 2012 PEt CO2 mmHg Evolution de l’EtCO2 au cours de la réanimation d’un AC 60 50 40 RACS 30 20 10 RCPB + RCPS 0 25 Carli, Rozenberg et al 1990 CIRCULATION SPONTANEE 10 Temps (min) PCA 2012 Les médicaments • L’atropine est abandonnée dans l’asystole • Les vasoconstricteurs : – La vasopressine n’est plus utilisée – L’adrénaline reste par défaut • L’amiodarone est l’antiarythmique de référence 26 PCA 2012 Adrénaline en 2010 • Pour la FV et la TV –1 mg d’adrénaline IV après le 3éme choc avant la Cordarone – 1mg toutes les 3 à 5 minutes ensuite si le trouble du rythme persiste. • Rythme sans pouls et asystole : – 1 mg d’Adrénaline IV dès qu’une voie vasculaire est obtenue – réinjecter toutes les 3 à 5 minutes jusqu’à ce qu’il y est le retour à une circulation spontanée. Pas de changement car manque de preuve scientifique ! 27 PCA 2012 • Pas de modification significative de la survie à la sortie de l’hôpital dans le groupe traité par l’ adrénaline • Mais une amélioration de la survie immédiate RACS et à l’admission pour les patients en asystole • L’adrénaline reste utilisée Olasveengen, T. M. et al. JAMA 2009;302:2222-2229. 28 PCA 2012 Algorithme de la RCP médicalisée 2010 Pas de réaction Pas de ventilation ou gasps occasionnels Appeler l’équipe de réanimation RCO 30:2 Brancher le défibrillateur / moniteur limiter les interruptions du MCE Analyse du Rythme Pendant la RCP Assurer un MCE de qualité: Fréquence , profondeur, relaxation Préparer les interventions avant d’interrompre le MCE Oxygénation Envisager le contrôle spécialisé des voies aériennes et la capnographie Compression thoracique en continu après contrôle des voies aériennes Accès vasculaire (IV ou intra-osseux) Adrénaline toutes les 3-5 min Traitement des causes curables 29 Chocable NON Chocable FV, TV sans pouls Asystole, R sans pouls 1 Choc Rependre immédiatement la RCP pendant 2 min Limiter les interruptions du MCE Retour à une circulation spontanée Les causes « curables » Hypoxie Hypovolémie Hypo - hyper kaliémie / causes métaboliques Hypothermie Rependre immédiatement la RCP pendant 2 min Limiter les interruptions du MCE Réanimation immédiate post ACR Examen clinique « ABCDE » Oxygénation et ventilation contrôlée ECG 12 dérivations Traitement des causes déclenchantes Contrôle de la température et hypothermie thérapeutique Thrombose Tamponnade Toxique Pneumothorax suffocant PCA 2012 Détail de l’algorithme de la RCP spécialisée 2010 Pas de réaction Pas de ventilation ou ou gasps gasps occasionnels occasionnel Appeler l’équipe de réanimation RCO 30:2 Brancher le défibrillateur / moniteur limiter les interruptions du MCE 30 PCA 2012 Détail de l’algorithme de la RCP spécialisée en 2010 Analyse du Rythme Chocable NON Chocable FV, TV sans pouls Asystole, R sans pouls 1 Choc Rependre immédiatement la RCP pendant 2 min Limiter les interruptions du MCE 31 Retour à une circulation spontanée Rependre immédiatement la RCP pendant 2 min Limiter les interruptions du MCE PCA 2012 Détail de l’algorithme de la RCP spécialisée en 2010 Pendant la RCP • Assurer un MCE de qualité: – Fréquence , profondeur, relaxation 32 • Préparer les interventions avant d’interrompre le MCE • Oxygénation • Envisager le contrôle spécialisé des voies aériennes et la capnographie • Compression thoracique en continu après contrôle des voies aériennes • Accès vasculaire (IV ou intra-osseux) • Adrénaline toutes les 3-5 min • Traitement des causes curables PCA 2012 Détail de l’algorithme de la RCP spécialisée en 2010 Les causes « curables » 33 • • • • Hypoxie Hypovolémie Hypo - hyper kaliémie / causes métaboliques Hypothermie • • • • Thrombose Tamponnade Toxique Pneumothorax suffocant PCA 2012 Détail de l’algorithme de la RCP spécialisée en 2010 • • • • • 34 Réanimation immédiate post ACR Examen clinique « ABCDE » Oxygénation et ventilation contrôlée ECG 12 dérivations Traitement des causes déclenchantes Contrôle de la température et hypothermie thérapeutique PCA 2012 RACS : Retour à une circulation spontanée • La réanimation post ACR est commencée pendant le transport à l’hôpital • Régulation Médicale – Le patient est admis dans une structure adaptée à la suite de sa prise en charge : » Réanimation » Cardiologie : angioplastie 35 PCA 2012 Dès le RACS, contrôle : • De l’ oxygénothérapie – Dès le ROSC et dès que l’hypoxie est corrigée diminution de la Fi O2 pour éviter un hyperoxie favorisant la création de radicaux libres ? • De l’hémodynamique – Maintien de la PA si possible sans catécholamine – Traitement des troubles du rythme 36 • De la température PCA 2012 Hypothermie préhospitalière en pratique • Les patients adultes, inconscients ayant une circulation spontanée après la réanimation survenue à l’extérieur de l’hôpital doivent être refroidis à 32/34°C pour 12/24 heures. • Perfusion froide , pack glacé , sonde rectale de température • Comment faire baisser la température vite ? 37 PCA 2012 Immediate coronary angioplasty in survivors of out of hospital cardiac arrest Spaulding and Carli N engl J med 336, 1629, 1997 • • • • • • 84 consecutive out of hospital CA Brought directly to the cath lab after ROSC MICU staffed by physicians 60 pts have coronary artery disease 40 coronary artery occlusion 37 angioplasty successful in 28 • Survival at discharge 38 % • Successful angioplasty independant predictor of survival 5.2 (1.1-24.5) p = 0.04 Importance de l’angioplastie post - AC 38 PCA 12 Pas de RACS: Arrêt cardiaque réfractaire • Arrêt de la réanimation après 30 minutes sans succès et pas de facteur de protection cérébrale • Discussion d’autres options – Assistance circulatoire : ECMO – Prélèvement d’organe à cœur arrêté 39 PCA 2012 Massage cardiaque mécanique prolongé LUCAS° AUTOPULSE° Hallstrom et Al JAMA 2006 ; 295:2620 40 Steen S , Sjoberg T et Al Resuscitation 2005 , 67 , 25-30 Eng Hock Ong et Al JAMA 2006, 295 : 2629 PCA 2012 Emergency feasibility in medical intensive care unit of extracorporeal life support for refractory cardiac arrest Megarbane B, Leprince P et Al Intens Care Med 2007 33(5):758-64 • ECMO à l’arrivée à l’hôpital • Survie de patients à la suite d’un AC de cause toxique 41 PCA 2012 Pas de RACS pré hospitalier après 30 minutes Analyse des critères de l’AC No Flow ? MCE mécanique ou manuel Réa symptomatique Low Flow ? Contexte ? DCD Laissé sur place 42 Prélèvement à cœur arrêté ECMO thérapeutique PCA 2012 Recommandations concernant les indications de l’assistance circulatoire pour les arrêts cardiaques réfractaires Incertitude Indication possible AC réfractaire Pas d’indication Cormorbidités Intoxication † Hypothermie † (≤ 32°c) Signes de vie per-RCP Evaluation de la durée de No-flow > 5 min ou pas de témoin 0-5 min Evaluation du rythme TV, TP, FV Asystole Rythme agonique ETCO2 ≥ 10 mmHg ET Low-flow ≤ 100 min * 43 Evaluation de la durée de Low-flow ETCO2 < 10 mmHg OU Low-flow > 100 min CFRC , SFAR, SRLF, SFC … Ann Fr Anesth Réan 2009, 28, 182-90 PCA 2012 Extracorporeal life support out-of-hospital refractory cardiac arrest Le Guen M et Al Crit Care Med 2011, 15 R29 • 51 AC préhospitalier , 42 ± 15 ans à Paris 100% • Pris en charge par le SAMU • MCE automatisé • ECMO à l’arrivée 0 24h 48h 4d Time 44 8d 12d 16d • 2 survivants avec bon pronostic neuro Correlation négative délai RCP- ECMO PCA 12 Chen YS Lancet 2008; 372: 554-61 ACR intra intrahospitalier Correlation négative survie durée de la RCP préECMO 45 PCA 12 Successful treatment of refractory cardiac arrest by emergency physicians using pre - hospital ECLS Lamhaut et Carli Resuscitation , 2012 • 32 ans ACR dans une salle de sport • Récidive ACR après 10 min • ACR après 30min réfractaire • Décision ECMO • Insertion en 30 min • 2 jours ECMO 8 jours VA • Survivant CPC 1 46 PCA 12 Conclusion • Amélioration permanente des protocoles de réanimation pour : – Le public – Les secouristes – Les équipes médicales spécialisées • De nouvelles thérapeutiques en cours d’évaluation 47 PCA 12
