Douleurs neuropathiques = dr Minello
publicité
Douleurs neuropathiques Docteur Christian MINELLO Centre d’évaluation et de traitement de la douleur Centre G.- F. Leclerc - Dijon EPU Dijon 12 mars 2014 Introduction • Appelées antérieurement douleur neurogène ou de désafférentation • Neuropathique: traduction directe de l’anglais « neuropathic » • Terminologie retenue par le comité de taxonomie de l’IASP • Douleurs neuropathiques souvent méconnues, sous-estimées et sous-traitées EPU Dijon 12 mars 2014 Définition (1) • Physiopathologie – Douleurs initiées ou causées par une lésion primitive ou un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou centrale • Caractéristiques sémiologiques propres – Composante continue (brûlures ou étau) – Dysesthésies (fourmillements, picotements) – Composante fulgurante, intermittente (élancements, décharges électriques) EPU Dijon 12 mars 2014 Définition (2) • Topographie – Territoire correspondant à la lésion neurologique • Clinique – Toujours associées à une perturbation des fonctions sensitives dans le territoire douloureux (hypo ou hypersensibilité), voire des fonctions motrices – Douleurs retardées (intervalle libre variable) • Peu sensibles aux antalgiques classiques EPU Dijon 12 mars 2014 Douleur neuropathique / douleur nociceptive Douleur nociceptive Douleur neuropathique Physiopathologie Stimulation des nocicepteurs Lésion nerveuse Caractères séméiologiques Mécanique Inflammatoire Continue Paroxystique Évoquée Topographie Non systématisée Systématisée Examen neurologique Normal Déficit sensitif EPU Dijon 12 mars 2014 Épidémiologie (1) • Peu de données épidémiologiques sur incidence et prévalence • Informations parcellaires tirées d’études sur les neuropathies douloureuses du diabète et la douleur post-zostérienne • Image peu fidèle car étiologies peu fréquentes par apport aux neuropathies post-traumatiques ou médicamenteuses EPU Dijon 12 mars 2014 Épidémiologie (2) • Ne sont pas rares • Prévalence estimée : 7% de la population générale (25% des patients douloureux chroniques) • Ne sont pas l’exclusivité du neurologue et n’apparaissent pas toujours dans un contexte neurologique EPU Dijon 12 mars 2014 Épidémiologie (3) • En médecine générale en France : 6 à 7 patients/mois • En CETD : 25 à 30% des consultants EPU Dijon 12 mars 2014 Épidémiologie (4) • • • • • • Neuropathies périphériques : 5% des patients Zona : 7% des patients à 6 mois AVC : 10% des patients à 1 an Sclérose en plaques : 48% des patients à 3 ans Lésion médullaire : 65% des patients à 3 ans Avulsion plexique : 90% des patients à 10 ans EPU Dijon 12 mars 2014 Sémiologie (1) Topographie systématisée de la douleur: exemple d’une lésion médullaire EPU Dijon 12 mars 2014 Sémiologie (2) • Allodynie: réponse douloureuse à un stimulus normalement non douloureux • Hyperalgésie: réponse exagérée à une stimulation normalement douloureuse • Hyperpathie: réponse exagérée à une stimulation prolongée et perçue au-delà du champs de stimulation EPU Dijon 12 mars 2014 Sémiologie (3) Douleur provoquée Douleur spontanée Continue Allodynie Paroxystique Dynamique Superficielle Brûlure Profonde Hyperalgésie (frottement cutané) Décharges électriques Coups de poignard Mécanique (pression) Thermique Élancements (chaud, froid) Étau Association très fréquente à des paresthésies et dysesthésies EPU Dijon 12 mars 2014 Sémiologie (4) • Troubles vasomoteurs et sudoraux parfois associés • Phénomènes non spécifiques d’une étiologie mais plus volontiers observés dans les lésions traumatiques • SDRC type 2 ou causalgie EPU Dijon 12 mars 2014 Diagnostic • Recherche d’une symptomatologie douloureuse correspondant aux caractéristiques décrites précédemment • Questionnaire d’aide au diagnostic de la douleur neuropathique: DN4 – 4 questions et 10 items – Répondre aux 4 questions par oui/non pour chaque item EPU Dijon 12 mars 2014 DN4 Interrogatoire Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3 - Décharges électriques Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs symptômes 4 - Fourmillements 5 - Picotements 6 - Engourdissement 7 - Démangeaisons Examen Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence 8 - Hypoesthésie au tact 9 - Hypoesthésie à la piqûre Question 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par 10 - Le frottement EPU Dijon 12 mars 2014 Propriétés du DN4 • Test positif si score égal ou supérieur à 4 – Sensibilité 83%, spécificité 90% • Richesse – Items subjectifs douloureux et non douloureux + items d’examen • Combinatoire – Aucun item spécifique ou pathognomonique mais combinaison très évocatrice • Simplicité – Items simples et peu nombreux EPU Dijon 12 mars 2014 Examens complémentaires (1) • Non indispensables au diagnostic de nature neuropathique de la douleur • Intérêt dans l’enquête lésionnelle et étiologique EPU Dijon 12 mars 2014 Examens complémentaires (2) • Electrophysiologie conventionnelle – – – – Confirmation du diagnostic de lésion nerveuse Évaluation de la sévérité, du pronostic Surveillance de l’évolution Normalité possible (exploration uniquement des fibres de gros diamètre) EPU Dijon 12 mars 2014 Examens complémentaires (3) • Autres examens encore limités en pratique clinique – Microneurographie – Potentiels évoqués laser – Neuro-imagerie fonctionnelle • Plutôt réservés aux protocoles de recherche EPU Dijon 12 mars 2014 Étiologies les plus fréquentes (1) • Périphériques – Radiculopathie (hernie discale, canal lombaire étroit, post-chirurgie du rachis…) – Mononeuropathies/plexopathies: mononeuropathies post-traumatiques ou post-chirurgicales, syndromes canalaires, douleurs post-zostériennes, douleurs neuropathiques cancéreuses, plexopathie radique EPU Dijon 12 mars 2014 Étiologies les plus fréquentes (2) • Périphériques – Polyneuropathies: diabètiques, idiopathiques, alcooliques, toxiques et chimio-induites – Plus rarement: VIH, maladies de système, neuropathies carentielles ou métaboliques, neuropathies médicamenteuses (amiodarone, antirétroviraux…), neuropathies génétiques EPU Dijon 12 mars 2014 Étiologies les plus fréquentes (3) • Centrales – – – – AVC Traumatisme médullaire SEP Plus rarement: autres lésions cérébrales (métastases, tumeurs cérébrales,…), syringomyélie, autres lésions médullaires (tumeurs, lésions vasculaires…) EPU Dijon 12 mars 2014 Modalités de la prise en charge (1) • Information du patient – Mécanismes de la douleur – Traitements (indication, durée, délai, effets indésirables, essais itératifs) • Objectifs réalistes – Soulagement partiel (30 à 50%) – Amélioration de la qualité de vie – Limitation du handicap EPU Dijon 12 mars 2014 Modalités de la prise en charge (2) • Traitement symptomatique – Instauration progressive par titration jusqu’à apparition d’une efficacité ou d’effets indésirables – Traitement pour plusieurs mois (>6 mois) – Réévaluation de la tolérance et de l’efficacité à la fin de la titration puis de façon régulière EPU Dijon 12 mars 2014 Modalités de la prise en charge (3) • Traitement symptomatique – Tentative lente de sevrage au bout de 6 à 8 mois de traitement efficace à doses stables, avec réintroduction à l’identique si besoin – Utilisation d’associations médicamenteuses d’emblée non justifiées (risque d’effets indésirables cumulés), possible secondairement EPU Dijon 12 mars 2014 Traitements d’efficacité démontrée (grade A) • Antidépresseurs tricycliques ―Clomipramine (Anafranil), Imipramine (Tofranil), Amitriptyline (Laroxyl): AMM douleur neuropathique ―Posologie variable selon les études, sans effet dose-réponse net ―Effet sur la douleur continue et paroxystique EPU Dijon 12 mars 2014 Traitements d’efficacité démontrée (grade A) • Antiépileptiques ―Gabapentine (Neurontin ): AMM douleurs neuropathiques périphériques ―Prégabaline (Lyrica ): AMM douleurs neuropathiques périphériques et centrales ―Effet dose-réponse établi surtout pour la prégabaline ―Effet sur la douleur paroxystique et continue EPU Dijon 12 mars 2014 En pratique • En première intention prescription en monothérapie d’un antidépresseur tricyclique ou d’un antiépileptique gabapentinoïde • Choix entre les deux classes fonction du contexte, des comorbidités, de leur sécurité d’emploi et de leur coût EPU Dijon 12 mars 2014 Autres traitements d’efficacité démontrée (grade A) • Opioïdes forts – Grande controverse, mais efficaces – Doses nécessaires souvent élevées – Recommandés après échec des traitements de première intention utilisés en monothérapie et le cas échéant en association – Précautions d’emploi usuelles des opioïdes forts au long cours EPU Dijon 12 mars 2014 Autres traitements d’efficacité démontrée (grade A) • Tramadol – Efficace du fait de ses mécanismes opioïdes et non opioïdes de type monoaminergique – Recommandé en deuxième intention ou en première intention dans les douleurs neuropathiques associées à une forte composante nociceptive (douleurs mixtes) EPU Dijon 12 mars 2014 Autres traitements d’efficacité démontrée (grade A) • Antidépresseurs ISRNA – Duloxétine (Yentreve, Cymbalta): AMM douleurs neuropathiques du diabète – Venlafaxine (Effexor): pas d’AMM, en deuxième intention EPU Dijon 12 mars 2014 Autres traitements d’efficacité démontrée (grade A) • Patch à la lidocaïne (Versatis) – AMM douleurs post-zostériennes – Efficacité modeste versus placebo – Si allodynie au frottement et CI des traitements systémiques – Excellente tolérance avec absence d’effets indésirables systémiques – Pas d’utilisation sur peau lésée EPU Dijon 12 mars 2014 Traitements avec présomption d’efficacité (grade B) • Maprotiline (Ludiomil): pas d’AMM • Valproate de sodium (Dépakine): pas d’AMM • Dronabinol (Marinol): cannabinoïde disponible en ATU nominative dans les douleurs de la SEP • Sativex: AMM accordée dans les douleurs de la SEP EPU Dijon 12 mars 2014 Traitements d’efficacité modeste ou négative • Antidépresseurs sérotoninergiques • Antiépileptiques bloqueurs des canaux sodiques ou potassiques (lamotrigine, topiramate, oxcarbazépine,…) • Neuroleptiques • Benzodiazépines EPU Dijon 12 mars 2014 Quelques remarques sur d’autres produits (1) • Carbamazépine (Tégrétol) – AMM douleurs neuropathiques – Mais études anciennes, souvent mal toléré, nombreuses interactions médicamenteuses – Non recommandé sauf névralgie du trijumeau • Clonazépam (Rivotril): – pas d’AMM – Risque potentiel de dépendance au long court EPU Dijon 12 mars 2014 Quelques remarques sur d’autres produits (2) • Méxilétine – Aucune preuve scientifique d’efficacité – Abandon du fait de la toxicité • Kétamine et antagonistes NMDA – Aucune preuve scientifique d’efficacité – Réservée en cas d’allodynie majeure ou de douleur centrale (perfusions courtes) EPU Dijon 12 mars 2014 Quelques remarques sur d’autres produits (3) • Baclofène – Aucune preuve scientifique d’efficacité – Réservé au cas de spasticité douloureuse rebelle (voie intrathécale) • Clonidine – Aucune preuve scientifique d’efficacité – Pas d’intérêt en pratique quotidienne EPU Dijon 12 mars 2014 Traitements émergents • Capsaïcine – Patch de capsaïcine (Qutenza) à haute concentration (8%) • AMM: traitement des douleurs neuropathiques périphériques non diabétiques • Intérêt du fait du faible risque d’effets indésirables systémiques et d’une durée d’efficacité prolongée (3 mois) • Application initiale douloureuse • Effets à très long terme d’applications répétées non clairement établis EPU Dijon 12 mars 2014 Autres traitements émergents • Toxine botulinique A en application souscutanée • Cannabinoïdes par voie sublinguale • Nouvelles formulations de la gabapentine (gabapentine ER) mieux tolérées, en cours d’évaluation EPU Dijon 12 mars 2014 Traitements médicaux non pharmacologiques (1) • Neurostimulation transcutanée – Utilisée en mode à haute fréquence et basse intensité, loco dolenti – Contre-indication en cas d’allodynie – Aucune preuve scientifique d’efficacité, mais du fait de la facilité de mise en œuvre, possibilité d’effectuer une tentative au cas par cas (grade B) EPU Dijon 12 mars 2014 Traitements médicaux non pharmacologiques (2) • Stimulation magnétique transcrânienne – Stimulation répétitive du cortex moteur – Pas utilisable en routine – Efficacité à court terme dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques et centrales EPU Dijon 12 mars 2014 Traitements médicaux non pharmacologiques (3) • Rééducation fonctionnelle – Réhabiliter le membre exclu • Autres techniques de stimulation – Applications de chaud, de froid ou d’ultrasons – Présomption d’efficacité de l’acupuncture dans la douleur post-zostérienne (grade B) • Techniques comportementales – Relaxation, sophrologie, hypnose – Thérapie cognitivo-comportementale (grade B) EPU Dijon 12 mars 2014 Traitements invasifs (1) • Blocs périphériques – – – – Aucune démonstration scientifique de leur efficacité Usage presque réservé aux anesthésistes Variabilité des produits utilisés Avec un anesthésique local • Bloc de conduction transitoire, pour « passer un cap » – Avec de l’éthanol • Lésion lytique EPU Dijon 12 mars 2014 Traitements invasifs (2) • Analgésie inthrathécale – Utilisant la morphine, la clonidine ou le ziconotide – En cas de douleur neuropathique réfractaire – Preuves d’efficacité faible (grade C) • Neurochirurgie – Lésionnelle – Fonctionnelle EPU Dijon 12 mars 2014 Chirurgie lésionnelle 4 1 1. Radicotomie postérieure 2. Radicellotomie sélective 2 3. Cordotomie antéro-latérale 4. DREZ otomie (dorsal root entry zone) dans les douleurs d’avulsion plexique (grade C) EPU Dijon 12 mars 2014 3 Chirurgie fonctionnelle • Stimulation corticale – A réserver à certaines situations rebelles, telles les douleurs neuropathiques centrales et plexiques (grade B) • Stimulation médullaire – À réserver en dernière ligne aux douleurs monotronculaires rebelles, en particulier lomboradiculalgies postopératoires (grade B) – Preuves insuffisantes dans les autres types de douleurs neuropathiques (grade C) EPU Dijon 12 mars 2014 Conclusion (1) • Survenue de douleur loin d’être exceptionnelle au cours de l’évolution des neuropathies • Douleurs souvent chroniques et rebelles aux traitements • Traitement encore fondé sur des bases empiriques, d’efficacité partielle, obtenue au prix d’effets indésirables souvent gênants EPU Dijon 12 mars 2014 Conclusion (2) • Sources d’espoir – Mise sur le marché de molécules mieux tolérées – Progrès réalisés dans l’évaluation de ces douleurs permettant d’affiner les indications des traitements chirurgicaux pour les douleurs réfractaires EPU Dijon 12 mars 2014
