Psychiatrie du sujet âgé - Agence Régionale de l`Hospitalisation

« Psychiatrie du sujet âgé: du
secteur à l’intersecteur »
Cyril Hazif-Thomas
UF Géronto-psychiatrie
CHG Quimperlé
[email protected]
[email protected]
Histoire de la psychiatrie du sujet âgé (Léger
1999) (Berrios 1999)

- Conception au départ surtout déficitaire, place
centrale de la démence
 - Poids +++ de l’institution dans la prise en charge
 - Pour Léger début en 1962 : commission Laroque
 - 1er Manuel de gérontopsychiatrie en 1969
(Müller)
 - Puis Gériatrie dans les années 1970
 - Début en 1980 pour la psychiatrie française
 - Abrégé de psychogériatrie en langue française
(Müller et Wertheimer) en 1981
 - Psychiatrie du sujet âgé en 1999 (Léger, Clément,
Wertheimer)
La France, en termes de structures,
d’organisation de soins et d’enseignement de la
psychiatrie du sujet âgé


est classée 18ème au niveau mondial.
Pourtant il existe une déclaration de consensus sur la
psychiatrie de la PA rédigée par l’OMS :

« Cette spécialité s’occupe de l’ensemble des
maladies psychiatriques et de leurs conséquences,
particulièrement des troubles de l’humeur, de l’anxiété,
des démences, des psychoses de l’âge avancé et des
toxicomanies. Elle traite en outre les patients âgés
souffrant de maladies psychiatriques chroniques. Dans
la plupart des cas, la morbidité psychiatrique dans
l’âge avancé coexiste avec la maladie physique et est
susceptible de se compliquer souvent de problèmes
sociaux. Les personnes âgées peuvent aussi
présenter plus d’un diagnostic psychiatrique ».
Les pathologies psychiatriques se rencontrent
chez le sujet âgé dans 2 situations cliniques
très différentes :
- La première situation est celle du
vieillissement des patients présentant des
pathologies psychiatriques chroniques : les
psychoses chroniques avec le vieillissement
des patients schizophrènes, les troubles de
l’humeur (troubles bipolaires et dépression
récurrente), les pathologies anxieuses.
- La deuxième situation est liée à l’apparition de
troubles psychiatriques chez un sujet âgé
jusque là sans antécédent.
Dans le cadre de l’apparition de troubles
psychiatriques chez un sujet âgé
jusque là sans antécédent : deux difficultés :
1 => D’ordre diagnostique : La pathologie ne
se limite pas au classique dépression,
confusion, démence, mais:
 . Les critères diagnostiques utilisés chez le
sujet plus jeune ont-ils la même pertinence ?
 . Existe-il une spécificité clinique et au-delà
des pathologies spécifiques du sujet âgé ?
 2 => Les problèmes cliniques sont très
souvent liés à l’intrication de différentes
pathologies somatiques et psychiatriques
entre elles.

L’état de la recherche
 Problèmes
méthodologiques retrouvés
dans les études épidémiologiques :
 - La définition du sujet âgé : souvent > à
65 ans, groupe trop vaste, peu d’études
sur les plus de 80 ans.
 - Les critères diagnostiques et leur
spécificité
 - Les échelles utilisée et leur validation
Pathologies
psychiatriques
et
déficits
cognitifs:regard
évolutif
Intérêt de l’action sectorielle
Retentissement sur les proches,
dépression et traitement de l’aidant d’un malade
Alzheimer à domicile
E
T
U
D
E
PIXEL
(Thomas
et al)
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Alzheimer :
dépression
aidant
Pixel :
traitement
Parkinson :
Intérêt de l’action sectorielle
dépression
et d’une écoute au plus aidant
près
Compas:
traitement
du «: chez
soi »: des malades
Alzheimer
Parkinson
dépression
aidant
dépression
aidant
Fragilité du sujet âgé (frail elderly): le
piège de la médicalisation
 La
médecine moderne n’est pas conçue
pour les PA. La recherche encore moins.
 Le séjour à l’hôpital est déconseillé
 Il est plus important de consacrer du temps
Intérêt
l’action sectorielle
à soulager
lesde
souffrances
et à favoriser le
bien-être
dupivot
patients.
et rôle
du médecin traitant
 Ne pas multiplier les examens
 Rôle
du médecin gériatre?
Ridell C.S, La Recherche, n° 322, 1999.
La question délicate
des psychoses
tardives:
Intérêt
de l’action intersectorielle,

pour diversifier les prises en charge
- Situations cliniques
très diverses
(soins de réadaptation,
Poids de latbiatrogénie,
alcoolisations, de la
de l’humeurdes
associés…)
désafférentation sensorielle, de l’isolement et de la
du solitude,
rôle d’orientation
duhostile,
médecin
traitant
de la dépression
de la manie

- Importance
des troubles
psychotiques
et de l’existence
de réels
services
inaugurant un syndrome démentiel
de psychiatrie du sujet
 Les délires d’apparition tardive: Leuchter et Spar

âgé
dûment
repérés
sur un total de
+ de
800 admissions
consécutives dans
une unité universitaire de psychoGé, ont relevé 8% de
comme tel
délires apparus > 65 ans.

- La notion de schizophrénie tardive? (0,5%)
Pas de perspective intersectorielle sans
un bon ancrage sectoriel préalable
Intérêt de conserver la
Le secteur psychiatrique : prise en charge du
position
désaliéniste:
patient dans son environnement avec sa
«
Par un travail extensif dans les organes
famille, continuité des soins, adaptation du
 de la société qui ne sont point
cadre thérapeutique
au patient, adaptabilité
 sous sa responsabilité,
des processus
thérapeutiques dans le temps
 décider
ceux-ci
à mieux tolérer
et l’espace,
travail
en partenariat
et en
les mauvais objets qu’ils contiennent.
réseau.
Et contribuer
ainsi àen
réduire
la charge
des
Après
hospitalisation,
moyenne
70% des
institutions
propres
au système
de santé
mentale
patients âgés
retournent
à domicile
ou dans
des »
substituts
de domicile
(MR,
Foyer
Bonnafé
L. Parler
desEHPAD,
vieux. VST,
Logement…), 25% sont admis en LS, et 5%
 revue des équipes de santé mentale. 1987;171:1-3. .
décèdent (chiffres nationaux)
Interdisciplinarité et intersectorlalité : les
cas difficiles au plan médical ou celui des « patients
difficiles » avec troubles du comportement:
Intérêt de la bonne collaboration
 Exemple d’application du raisonnement médical
psychiatres
et gériatres,
en Psychiatrie
du sujet
âgé
rôle
de «de
vigie
» du médecin
du
Une
règle
sécurité:
les 4 « I traitant
»
et sont
de l’existence
services de tb du
 Quels
les causesde
réversibles
comportement
qui peuvent
être gérées sans
de psychiatrie
du sujet
antipsychotiques?
âgé dûment repérés
 Iatrogenic
comme tel et/ou
 Infection
de centres d’expertise adhoc
 Illness (exacerbation d’une maladie chronique ou

douleur causée par la maladie)
Is the patient depressed?

Stewart JT, 1991.
Implique l’apprentissage d’un
changement dans l’équipe de
soin…



Fuir les certitudes définitives
et la compartimentation
Acquérir la perplexité et faire
avec le flou des limites
Nouvelles méthodes de
travail :



Avant : Contrôles, maîtrise et
expertise
Après : Dialogues, interaction
et négociation
Apprendre avec la même
méthode les nouvelles
donnes du rôle familial
SUJETS AGES
Organisation de la prise
en charge
gérontopsychiatrique
en France
-
Pas de schémas cohérents de la
gérontopsychiatrie actuellement
 - Problème de vocabulaire :
Gérontopsychiatrie ou Psychogériatrie ? :
Ambiguïté des termes = ambiguïté des prises
en charge
 - Au carrefour de trois disciplines : la
psychiatrie, la gériatrie, la neurologie
L’accessibilité aux soins des SA
présentant des troubles psychopathologiques

Est médiocre pour au – 3 raisons:



Intérêt
la bonne collaboration
Soit parce
quede
la représentation
sociale de la psychiatrie
pour les + âgés
se fait enet
terme
de folie et
psychiatres
gériatres,
d’enfermement
du rôle de « sauvegarde »
Soit parce que la symptomatologie est atypique, mal
système
santé(dépression
diagnostiquéedu
par
rapport àde
l’adulte
masquée, syndrome
régressif)
du médecin
traitant
Soit parce qu’une partie du système psychiatrique luiet de
l’existence
de des
services
même tend
à rejeter
une partie
tableaux démentiels
jugés trop organiques.
de psychiatrie du sujet
âgé dûment repérés
comme
telduet/ou
 Résultat attendu:
inflation
recours aux urgences (soir et
samedi) avec confusion permanence et continuité des soins
de centres d’expertise adhoc

D. Léger (Niort), quelle place donner à la psychiatrie du sujet âgé à
l’hôpital général
Les lieux de prise en charge des patients âgés présentant
une pathologie psychiatrique ou nécessitant une prise en
charge de leurs troubles du comportement

:
- Le secteur psychiatrique traditionnel
 - Les expériences actuelles de structures
gérontopsychiatriques
 - Les services de gériatrie : court, moyen et long séjour
 - Les maisons de retraite
 - Les services de soins à domicile
 Une notion qui a du mal à se mettre en place : le
réseau gérontologique
 Une autre qui émerge: l’organisation en intersecteur
La psychiatrie du sujet âgé

Spécialité en quête d’identité (critères de
sélection des malades):



Des indications privilégiées:




Pathologies psychiatriques apparues avec l’âge
(quid des pathologies anciennes?)
Critères d’âge? Quid des variations interindividuelles? Voire intra-individuelles?
Dépression (suicide)
Névroses décompensées (hystérie)
Troubles du comportement (HDT).
La place des CHS (Ferrey et Le Gouès, 2008):

97 établissements psychiatriques, 52000 lits
 « Un certain nombre de personnes âgées y sont admises
mais on sent bien que ce n’est pas le circuit préférentiel »
Les grands cadres de la
pathologie psychiatrique :

- Les troubles de la motivation
 - Les troubles de l’humeur : dépression et
troubles bipolaires
 - Les troubles anxieux : attaques de panique,
anxiété généralisée, phobies, T.O.C., troubles
post traumatiques
 - Schizophrénie et délires chroniques
 - Les addictions : alcool, médicaments, drogues
 - Les démences : +++ la maladie d’Alzheimer
 - Les troubles particuliers au sujet âgé :
syndrome de glissement, Charles bonnet …..
Les enjeux de la psychiatrie du sujet âgé
: Consommation médicale

Démographie
 Poids des symptômes psy dans la
dépendance
 Une spécificité clinique ?
 Une opportunité de DVT
indispensable:


Le secteur et l’interdisciplinarité
Objectifs de l’intersecteur:

lutter contre « les inégalités dans
l’équipement du territoire, et « la
tendance à l’isolationnisme et au
monoréférencement » qui ont dessiné
certaines limites au secteur » (JC Pascal)
Plan Alzheimer 20082012 : diagnostic et
parcours de soins
Dispositif d’annonce et d’accompagnement
Où est passée la
 Expérimentation de nouveaux modes de
Psychiatrie du sujet âgé?
rémunération des médecins traitants
Le secteur, l’intersecteur?
 Carte d’information « maladie d’Alzheimer »
L’expertise médicopsychologique?…
 Renforcement des CM et CMRR
 Centre National de Référence pour les
malades jeunes

Nous sommes
condamnés à
nous organiser…
LES PROGRES DANS LE CHAMP DE LA
THERAPEUTIQUE (TRAITEMENTS PHARMACO ET
IMMUNOLOGIQUES) DES TROUBLES DEMENTIELS
NE REPRESENTENT UNE AIDE EFFICACE QUE
POUR 40% DES PATIENTS ENVIRON :
POUR TOUS LES AUTRES….ALLO LES MG, LES
PSYCHIATRES et PSYCHOGERIATRES, LES
URGENCES, LE CLIC, LES ASSOCIATIONS….
Où sont passés les psychiatres?
Description « type »
du psychiatre du sujet âgé :

Homme, il travaille de longues heures,
 il fait plus de visites, il voit plus de nouveaux
patients par mois,
 il passe plus de temps en service hospitalier
et en maison de retraite et moins de temps
en cabinet
 et il voit plus de patients avec des troubles de
l’humeur et des troubles psychotiques.
 Les vieux psychiatres ( > 50ans !) ont plus de
patients de plus de 65ans
Avancer en psychiatrie du sujet âgé;
ex des jeunes sujets âgés
Importance du travail d’équipe, de la bonne
collaboration gériatre-psychiatre, tolérance du
champ d’action de « l’autre ».
 Ouverture d’esprit vers l’ergothérapie, la gérontopsychologie et psychanalyse, les animateurs
sociaux :




Effritement du support affectif dont les sujets âgés ont
bénéficié durant leur existence
Marquée du % de divorces dans cette tranche d’âge et
pour tous les milieux socioculturels
L’effet de cohorte :il s’agira à l’avenir de savoir traiter
des gens âgés, ayant vécu avec des toxiques leur vie
durant!
Interdisciplinarité et qualités
nécessaires à développer dans l’équipe

Souplesse de caractère et dans les
changements de perspective au fur et à mesure
que le sentier se démasque
 Patience : ne pas se précipiter sur la solution
immédiate
 Résilience pour tenir le coup lorsqu’on est
seul(e) à défendre un point de vue : continuer à
dire « Je »
 Préférer la diversité et savoir enrichir la
complexité Accepter la dissonnance.
 Ouverture d’esprit et intérêt pour les autres
 Savoir prendre des risques
 Thick skin : avoir la couenne épaisse
Prise en charge des troubles mentaux du sujet âgé :
quel rôle pour la psychiatrie ?
Care of mental health problems of the elderly subject:
which role for the psychiatry ?, Gérard MASSÉ, Anne VEBER
Idéalement, les unités d’hospitalisation
gérontopsychiatrique ont vocation à être installées
sur les sites gériatriques ou à proximité et donc,
préférentiellement, sur un site d’hôpital général, ce
qui est habituel lors de rattachement des secteurs
de psychiatrie à l’hôpital général ou peut se faire
dans le cadre d’une télégestion en cas de
rattachement à un centre hospitalier spécialisé.
 Ce positionnement facilite les interfaces avec le
somatique, avec la gériatrie en particulier, et
améliore ainsi la fluidité entre les deux filières.

La Revue de Gériatrie, Tome 33, N°5 MAI 2008
Prise en charge des troubles mentaux du sujet âgé :
quel rôle pour la psychiatrie ?
Care of mental health problems of the elderly subject:
which role for the psychiatry ?, Gérard MASSÉ, Anne VEBER


La désignation d’un référent psychogériatre est en l’occurrence
recommandée, que cette unité soit implantée au sein d’un CHS ou
d’un CHG.
Le caractère intersectoriel de l’hospitalisation en
gérontopsychiatrie lui confère, par ailleurs, une visibilité et une
lisibilité pour ses partenaires, qui bénéficient d’un interlocuteur
unique, identifié et impliqué.


Si néanmoins, le choix des professionnels, les besoins ou les moyens
locaux aboutissent à la non identification de lits spécifiques, les
conditions de fonctionnement de cette hospitalisation doivent, à minima,
garantir des conditions de fonctionnement retenues pour les services de
gérontopsychiatrie et permettre une articulation précise et concrète
avec la gériatrie, par voie de convention entre pôles d’activité ou
établissements concernés.
L’hospitalisation privée peut être une solution adaptée dès lors que
l’unité s’inscrit dans des complémentarités définies au niveau du
territoire.
La Revue de Gériatrie, Tome 33, N°5 MAI 2008
Prise en charge des troubles mentaux du sujet âgé :
quel rôle pour la psychiatrie ?
Care of mental health problems of the elderly subject:
which role for the psychiatry ?, Gérard MASSÉ, Anne VEBER

Enfin, cette activité gérontopsychiatrique
d’hospitalisation doit être affichée comme une
priorité de l’établissement d’implantation,
révélatrice d’une véritable politique institutionnelle,
déclinée via le projet de l’établissement, les
contrats de pôle et les contrats d’objectifs et de
moyens entre l’établissement et l’ARH.

Ces aspects, certes formels, constituent une manière de
légitimer cette activité et ses professionnels au sein de
l’établissement d’implantation comme vis à vis des
partenaires extérieurs.
La Revue de Gériatrie, Tome 33, N°5 MAI 2008
Conclusions provisoires
Des opportunités à ne pas manquer…à
condition de ne pas manquer de personnel
motivé, et de psychiatres et médecins formés
 Attention à ne pas perdre le lien au secteur
 Défendre l’identité de la psychiatrie du sujet
âgé, ainsi que sa logistiques (moyens):



le changement doit-il être réduit à un
redéploiement de l’existant?
Etre imaginatif ET prévoyant pour faciliter ET
assurer le DVT de l’intersectorialité
 Etre vigilent par rapport aux enjeux éthiques
(ex de euthanasie en Belgique, Ph Meire)…