nevralgies du nerf trijumeau

CERTIFICAT OPTIONNEL D’ANATOMIE 2005/2006
NEVRALGIES DU NERF
TRIJUMEAU
par
Thomas GALVEZ
Zakaria JALAL
PLAN
Introduction
 Rappels anatomiques
 Rappels cliniques
 Diagnostic et prise en charge des
névralgies faciales
 Conclusion

INTRODUCTION
Nerf trijumeau=Vème paire crânienne
 Plus volumineux nerf crânien
 Nerf mixte assurant la sensibilité
principalement de l’hémiface homolatérale
et la motricité des muscles masticateurs
homolatéraux
 Nevralgie faciale traduit une souffrance du
trijumeau (idiopathique ou secondaire)

RAPPELS ANATOMIQUES
Origine apparente au niveau du TC
 Racines périphériques et territoires
d’innervation sensitive
 Ganglion de Gasser
 Racine motrice et territoire d’innervation
 Organisation nucléaire au niveau du tronc
cérébral
 Efférences ascendantes

Origine apparente au niveau du
tronc cérébral
Partie latérale de la face ventrale du 1/3
supérieur du pont
 Seul nerf crânien à émerger au niveau du
pont
 Racine motrice émerge médialement par
rapport à la racine sensitive

Origine au niveau du TC
Origine au niveau du TC
Face antérieure du TC
 Application:
compression par une
boucle vasculaire le
plus souvent de
l’artère cérébelleuse
supérieure pouvant
être responsable de
névralgie.

Artère cérébelleuse supérieure
Nerf trijumeau
Tronc basilaire
Origine au niveau du TC

IRM sagittale
pondérée en T2
Nerf trijumeau
Origine au niveau du TC

Coupe horizontale
Nerfs trijumeaux
Tronc cérébral
RAPPELS ANATOMIQUES
Origine apparente au niveau du TC
 Racines périphériques et territoires
d’innervation sensitive
 Ganglion de Gasser
 Racine motrice et territoire d’innervation
 Organisation nucléaire au niveau du tronc
cérébral
 Efférences ascendantes

Innervation sensitive

Les afférences sensitives de la face vont
se regrouper pour former 3 troncs qui
concernent chacun un des 3 territoires
sensitifs de la face:
– Nerf ophtalmique de Willis (V1)
– Nerf maxillaire (V2)
– Nerf mandibulaire (V3)
Innervation sensitive
Innervation sensitive
Innervation sensitive
Ces 3 troncs confluent vers un gaglion
sensitif commun: le ganglion trigéminal de
Gasser.
 Ce ganglion est situé à la partie antérosupérieure du rocher de l’os temporal dans
un dédoublement de la dure-mère: le
cavum de Meckel.

Ganglion de Gasser
OS
SPHENOIDE
ROCHER
Ganglion de Gasser

IRM en coupe axiale
T2
Ganglion de Gasser
Nerf trijumeau
TC
CERVELET
Nerf ophtalmique V1



Traverse le sinus caverneux
Donne 3 branches lacrymale, frontale et naso-ciliaire qui
quittent le crâne par la fissure orbitaire supérieure (os
sphénoïde).
Territoire d’innervation:
-front
-partie antérieure du cuir chevelu
-œil (cornée, cf. réflexe cornéen)
-paupière supérieure
-racine du nez
-sinus frontal, sphénoïdal et éthmoïdal
-dure mère
Nerf ophtalmique V1
Nerf maxillaire V2



Traverse le sinus caverneux
Quitte le crâne par le foramen grand rond (os
sphénoïde), passe au niveau de la fosse ptérygo-palatine
où il est en rapport avec le ganglion ptérygo-palatin, et
se termine au niveau du foramen infra orbitaire de l’os
maxillaire où il donne des rameaux sensitifs aux
téguments de la joue.
Territoire d’innervation:
-paupière inférieure, joue
-ailes du nez
-lèvres supérieures, gencives et dents maxillaires
supérieures
-sinus maxillaire
Innervation sensitive
Nerf maxillaire V2
Nerf maxillaire V2
Sinus caverneux
De part et d’autre de
la selle turcique (os
sphénoïde)
 Possibilité de
névralgie V1 ou V2 en
cas de tumeur,
thrombophlébite du
sinus caverneux, ou
anévrisme de la
carotide interne

Nerf mandibulaire V3
Il sort du crâne par le foramen ovale (os
sphénoïde) dans lequel il reçoit la racine motrice
masticatrice
 Il donne ensuite principalement trois branches:
temporale, linguale et alvéolaire inférieure.
 Territoires d’innervation:

–
–
–
–
Lèvre inférieure et menton
Partie inférieure de la joue et de la région temporale
Gencive inférieure et dents mandibulaires
Sensibilité de la langue
Nerf mandibulaire V3
RAPPELS ANATOMIQUES
Origine apparente au niveau du TC
 Racines périphériques et territoires
d’innervation sensitive
 Ganglion de Gasser
 Racine motrice et territoire d’innervation
 Organisation nucléaire au niveau du tronc
cérébral
 Efférences ascendantes

Racine motrice


Naît à la face médiale de
la racine sensitive au
niveau du pont
Accompagne la branche
mandibulaire et innerve
les muscles masticateurs:





Temporal
Masseter
Ptérygoïdiens
Buccinateur
Orbiculaire de la bouche
Racine motrice
Racine motrice
Racine motrice
Application clinique
 L’atteinte du V moteur se manifeste par:

– un déficit (diduction) et une amyotrophie des
muscles masticateurs
– une déviation de la mâchoire du côté paralysé lors de
l’ouverture de la bouche (bouche oblique ovale)
RAPPELS ANATOMIQUES
Origine apparente au niveau du TC
 Racines périphériques et territoires
d’innervation sensitive
 Ganglion de Gasser
 Racine motrice et territoire d’innervation
 Organisation nucléaire au niveau du tronc
cérébral
 Efférences ascendantes

Organisation nucléaire
Au niveau du plancher du 4ème ventricule
 Noyau moteur au niveau de la colonne de
la motricité branchiale
 Noyau sensitif situé sur toute la hauteur
du TC au niveau de la colonne de la
sensibilité extéroceptive

Plancher du 4ème ventricule
• 4=noyau masticateur
• 15 et 22 =noyau
sensitif
Noyau sensitif

C’est un noyau constitué de plusieurs portions:
– Noyau principal: situé à la jonction bulbo pontique
reçoit les informations de type épicritique
– Racine ascendante ou mésencéhalique: reçoit les
informations de type proprioceptives des muscles de
la face
– Racine descendante: descend sur toute la hauteur du
bulbe et va jusqu’à la moelle cervicale au niveau de
sa face latérale (tubercule cendré de Rolando=repère
macroscopique en regard de C1-C2); reçoit les
informations de type thermo algésiques de la face.
Organisation nucléaire
Afférences ascendantes
Le faisceau quinto thalamique part du noyau
sensitif du trijumeau, croise la ligne médiane et
rejoint les voies lemniscales médianes.
 Ces fibres prennent un relais au niveau
thalamique (noyau ventral latéral postérieur) et
se projettent sur la circonvolution pariétale
ascendante (aire somato sensitive, organisation
somato topique).

Faisceau quinto-thalmique
Omonculus de Penfield
• Représentation
somato topique des
aires sensitives au
niveau de la pariétale
ascendante
• Importance de la
sensibilité de la face
controlatérale
(lèvres++) véhiculée
par la voie quinto
thalamique.
PLAN
Introduction
 Rappels anatomiques
 Rappels cliniques
 Diagnostic et prise en charge des
névralgies faciales
 Conclusion

Rappels clinique

Moteur :
contraction massétérine à la mastication
 demander au sujet de serrer les dents sur un
abaisse-langue, puis d'ouvrir la bouche. On
retire facilement l'abaisse-langue du côté
paralysé.
A l'ouverture de la bouche, on observe une
déviation du menton vers le côté paralysé
(bouche oblique ovalaire)
Rappels cliniques

Sensitif :
 yeux fermés, sensibilité thermique,
douloureuse et tactile des 2 côtés au niveau
 du front (V1),
 des joues (V2)
 de la mâchoire (V3)
les 2/3 antérieurs de la langue (V3), les
gencives(V2-V3) et la face interne des joues
(V3).
EXPLORATION CLINIQUE
EXPLORATION CLINIQUE

Le réflexe cornéen :
Yeux ouverts, regarde en haut. On touche la
cornée avec un tortillon de coton.
Normalement, le réflexe se traduit par un
clignement des yeux.
EXPLORATION CLINIQUE

Le réflexe cornéen :
Récepteur : cornée
Afférent : nerf ophtalmique (branche naso
ciliaire)
Premier relais : noyau spinal du trijumeau et
noyau pontin
Deuxième relais (N intercalaires): les deux
noyaux du nerf facial
Muscle : les deux muscles orbiculaire de l’oeil
EXPLORATION CLINIQUE

Le réflexe mandibulaire :
 bouche demi-ouverte, percussion du menton
vers le bas
Fermeture brusque de la bouche
Réflexe monosynaptique d’étirement
Les afférences du fuseau neuromusculaire
contractent des contacts synaptiques avec les
N moteurs du trijumeau
PLAN
Introduction
 Rappels anatomiques
 Rappels cliniques
 Diagnostic et prise en charge des
névralgies faciales
 Conclusion

Diagnostic et prise en charge des
névralgies faciales
•
•
•
Névralgie essentielle du trijumeau
Névralgies symptomatiques du
trijumeau
Traitement
Épidémiologie Physiopathologie
"Tic douloureux de la face" ou "névralgie
épileptiforme" (Trousseau)
la physiopathologie est encore discutée,
(compression de la racine du nerf du
trijumeau par une artère naissant du tronc
basilaire? Cérébelleuse supérieure++)
Femme (3F/2M) >50 ans
Diagnostic purement clinique
Névralgie essentielle du trijumeau



Vascularisation au niveau
de la racine du nerf du
trijumeau .
3 : nerf trijumeau
2 : A cérébelleuse supérieur (branche de l’A
basilaire)
CLINIQUE

Douleur :
 Topographie : unilatérale, V2 ou V3 (V1--), parfois 2
branches (dont V2), jamais 3
 Qualité : décharge électrique fulgurante (1 sec), avec
«tic douloureux de la face » de Trousseau, salves
douloureuses (qq min) séparées par intervalle libre
 Déclenchement : spontané ou activité spécifique
(alimentation, rire, parole) ou effleurement zone
cutanée ou muqueuse (zone gachette+++)
CLINIQUE

Cette douleur entraîne:
comportement d’évitement : malimentation,
rasage…
Attitude figée du patient
CLINIQUE

Examen clinique : entièrement négatif
PC : ok (pas d’hypoesthésie dans les zones
douloureuses, pas déficit moteur, réflexes
normaux)
Pas de syndrome cérébelleux, pyramidal
Névralgie essentielle du trijumeau

Résumé : diagnostic clinique :
Douleur éclaire, unilatérale, territoire du V
Début et fin brusque de l'accès
Indolence entre les accès
Zone gâchette
Examen neurologique normal
> 50 ans.
EVOLUTION
Mode discontinu : périodes douloureuses qui
peuvent être séparées par des rémissions de
plusieurs mois.
mdurée périodes de rémissions
traitement médicamenteux devient souvent
insuffisant : neurochirurgicales nécessaires.
Diagnostic et prise en charge des
névralgies faciales
•
•
•
Névralgie essentielle du trijumeau
Névralgies symptomatiques du
trijumeau
Traitement
Névralgies symptomatiques

Légèrement différent de la névralgie
essentielle :
Douleur moins intense
Dans V1, trois branches possibles
Fond douloureux permanent , pas de « zone
gâchette »
Anomalie à l’examen clinique : hypoesthésie,
atteinte motrice, atteinte d’autre PC.
Névralgies symptomatiques

Bilan :
PL (cytochimie et EPP)
Scanner ou IRM
± angio-IRM ou artériographie vertébrale
explorations électrophysiologiques ( réflexe de
clignement, PEAp, PES) ?
Etiologies des névralgies
symptomatiques
 Atteinte intra-axiale (tronc cérébral) :
 Sclérose en plaque
 Syringobublbie
 Tumeur intra-axiale
 Angle ponto-cerebelleux




Neurinome du VIII
Autres tumeurs (méningiome, cholestatome…)
Anévrisme du tronc basilaire
Zona (ganglion de Gasser)





Tumeur locale (extension d’K du cavum, méningiome du sinus caverneux…)
Méningite carcinomateuse
Fracture (base du crâne d’un sinus ou massif facial)
Thrombophlébite du sinus caverneux
Microvascularite du nerf (diabète, Gougerot-Sjögren, sclérodermie…)
 Base du crâne
Névralgies symptomatiques

IRM en coupe axiale
T2:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
1. Pont
2. Quatrième ventricule
3. Pédoncule cérébelleux supérieur
4. Pédoncule cérébelleux moyen
5. Nerf trijumeau
6. Ganglion trigéminal (de Gasser)
dans la cavité trigéminale (cavum de
Meckel)
7. Tronc basilaire
8. Hémisphère cérébelleux
9. Lobe cérébral occipital
10. Lobe cérébral temporal
11. Sinus sphénoÔdal
10
6
7
5
5
1
8
9
2
Névralgies symptomatiques

Méningiome au
niveau de l’angle
ponto cérébelleux
Névralgies symptomatiques


Tumeur du sinus
caverneux
Processus expansif
osseux pariétal
Névralgies symptomatiques
Syringobulbie
 Coupe coronale d’IRM
en T2

Névralgie symptomatique

Syringobulbie
Névralgie symptomatique

Syringobulbie
Zona ophtalmique

Atteinte du nerf
ophtalmique (V1)
gauche par le VZV
Traitement
Traitement antalgique
 Traitement chirurgical
 Traitement étiologique dans les névralgies
secondaires

Traitement antalgique
Carbamazépine (Tégrétol® ) :
 augmenter progressivement les doses jusqu’à la
dose minimale efficace (≈600-1600mg/j)
 Effets secondaires : somnolence, vertige avec
syndrome vestibulo-cérébelleux)
 ↨ ttt entre les périodes d’accès douloureux.
Alternative : Clonazépam (Rivotril®), Phénytoïne
(Dihydan®),
Traitement chirurgical
Dans les formes résistantes au ttt médical
 Intervention de Jannetta

décompression vasculaire microchirurgicale du
V pour lever un conflit vasculo nerveux (artère
cérébelleuse supérieure++)
se justifie chez un sujet en bon état général
lorsque l'angiographie vertébrale démontre
l'existence d'un tel conflit
Intervention par voie directe sur l’angle ponto
cérébelleux
Traitement chirurgical

Thermocoagulation du ganglion de Gasser
 Sujet agé++
 intervention peu traumatisante réalisée sous
anesthésie locale dont l'inconvénient majeur est le
risque de récidive, mais elle peut être répétée
 paresthésies séquellaires sont fréquentes. Le
succès immédiat est obtenu dans 85 à 100 % des
cas. Parmi les complications les suivantes sont les
plus fréquentes; hypoesthésie de la cornée (10
à20 %) ; dysesthésies faciales(15%), kératite
(4%). La récidive est observée dans 7 à 15% des
cas.
CONCLUSION
Névralgie faciale = diagnostic clinique
 Toujours penser à éliminer une cause
secondaire surtout devant un examen
clinique anormal
 Nécessité de connaître les rapports
anatomiques du V pour faire le diagnostic
topographique d’une névralgie
symptomatique
