Algies pelviennes en urgence

Algies pelviennes en urgence
Serge DOUVIER
•Démarche diagnostique
•Conduite à tenir
DUMU Mai 2002, Dijon
Démarche diagnostique
• Quelles questions poser?
• Que rechercher à l ’examen clinique
• Quels examens complémentaires demander
Quelles questions poser? (1)
• Douleurs:
–
–
–
–
–
–
–
Depuis quand?
Localisation (uni, bilatérale, diffuse)
Type, irradiation (lombaire, cuisse, anus)
Début (brutal, progressif)
Evolution (crise, continue)
Intensité (mimique, posture,antalgique, sommeil)
Période du cycle
Quelles questions poser? (2)
Signes associés:
Métrorragies, leucorrhées
Malaise, lipothymie, Scapulalgies
Troubles urinaires
Dyspnée
Trouble du transit
Fièvre, frissons
Signes sympathiques de grossesse
Quelles questions poser? (3)
Contexte:
 DDR, Contraception, gestité, parité
 GEU, Salpingite, kystes, fibrome
 Appendicectomie, colique néphrétique, colopathie
 Infertilité, geste endo utérin récent
 TTT actuel
 Désir de grossesse
Que rechercher à l ’examen clinique? (1)
Signes généraux:
Fièvre
Agitation, angoisse, dyspnée
Pouls, TA
Etat de choc
Que rechercher à l ’examen clinique? (2)
Signes physiques:
Inspection
Pâleur, cyanose, sueurs, marbrures
respiration abdominale, langue
seins, ballonnement
Palpation
Douleur provoquée, défense, contracture
Orifices herniaires
Que rechercher à l ’examen clinique? (3)
Signes physiques:
Spéculum
métrorragies, leucorrhées, cervicite
prélèvements
Toucher vaginal
Informatif
Toucher rectal
Douglas, utérus, matières
Quels examens complémentaires?
•
•
•
•
 HCG
Bilan pré-opératoire (RAI, groupe x 2..)
Echographie
Bilans orientés:
– Infectieux, sérologiques
– Bactériologique
• Coelioscopie
CONDUITE A TENIR
• Approche diagnostique et retentissement
• Gérer l ’urgence
• Confirmer le diagnostic
Approche diagnostique
• Diagnostics étiologiques:
Torsion
GEU
Kyste
Salpingite, pyosalpinx
Fibrome
• Diagnostics différentiels:
Appendicite
Colique néphrétique, pyélonéphrite
Sigmoïdite, colopathie fonctionnelle
Gérer l ’urgence
Retentissement général
Lutter contre le choc
Calmer la douleur
Mettre en place les structures
• Bilan préop
• Voie veineuse
• Prévenir
Confirmer le diagnostic
Adapter les examens à:
– l ’urgence,
– le lieu et
– les disponibilités des personnes
Approche thérapeutique
URGENCES OBSTETRICALES
Saignements 1er trimestre
Saignements 2ème et 3ème trimestre
Prééclampsie, éclampsie
Accouchement inopiné
Saignements du 1er trimestre
GEU
Menace de FC
Infection
Môle hydatiforme
Lyse d’un jumeau
Autres (col,
hormone)
Examen clinique
•Échographie
•Bactériologie
• HCG
Saignements des 2 et
Infection
Placenta praevia
HRP
Rupture utérine
Début de travail!!!
ème
3
trimestre
Examen clinique:
•Utérus (CU,dur,déformé)
•Sang (couleur, qut)
•TA, pouls
•État général (douleur, oedèmes)
•Auscultation fœtale
•Échographie
•Bactériologie
•RCF
•Urines
Prééclampsie, éclampsie
HTA (14/9)
Protéinurie (+++)
Oedèmes (aug. Poids)
Barre épigastrique
Céphalées
Troubles visuelles
Éclampsie::
•Crise tonico-clonique
•Pertes urines
•Morsure de langue
•Formes localisées (amaurose)!!!
•Rivotryl, Valium
•Voie veineuse
•Anti HTA
•Transfert
Accouchement inopiné
Problèmatique
Évaluation de l’imminence
Possibilités de transfert
Accouchement à domicile
PROBLEMATIQUES
• Politique française d’accouchement
(regroupement structure d’accueil, peu de SF à domicile,
médecin généraliste plus formé à l’accouchement)
• Sécurité maximum de l’accouchement
• Accès pour tous à la péridurale
Accouchement en Maternité
PROBLEMATIQUES
• Apprécier le degré d’imminence de
l’accouchement
• Évaluer le temps nécessaire au transfert
vers la structure adaptée la plus proche
Niveau 1 >35 SA
Niveau 2 >32 SA
Niveau 3 <32 SA
Le pire:
Accoucher dans le véhicule
IMMINENCE
de
l’Accouchement
0
• Parité
•Parité
Terme
1
•Durée
Contractions
utérines
W
<3H
– Nombre
Durée
CU
< 1’
– Durée
– Depuis quand?
•Intervalle
Perte des eaux> 5’
PE
Intact
1
2
2
>2
3-5 H
>5H
= 1’
>1‘
3-5’
< 3’
Doute
rompue
IMMINENCE
de
l’Accouchement
• État du col:
– 5cm, multi = accouchement < 2 H
• État de la présentation
– Basse
– Engagée
– À la vulve
• Vitalité fœtale
• Envie expulsive
TEMPS de TRANFERT
• Maternité la plus proche
• Véhicule disponible et où?
Si structure éloignée et accouchement imminent (score > 5)
Accouchement sur place
ACCOUCHEMENT à
Domicile
Matériels:
2 pinces Kocher
1 paire de ciseaux
1 clamp à cordon
2 paires de gants stériles
1 flacon de bétadine
Compresses
Sonde aspiration
Poire ORL
Sonde urinaire
1 kit de perfusion
1 G5%
1 macro molécule
Xylocaïne
Syntocynon
Seringues 5, 10 ml
Aiguilles
Fils sertis résorbables
Porte aiguille
Disséquée
ACCOUCHEMENT à
Domicile
Table ou lit
2 chaises
1 nappe plastique
2 cuvettes
Serviettes propres
1 coussin
1 tensiomètre
1 stéthoscope (Pinard)
CONDUITE
ACCOUCHEMENT
• Hygiène:
– Lavage bétadine, périnée, vulve
– Lavage des mains
– Gants stériles
• Rupture de la poche des eaux
ACCOUCHEMENT à
Domicile
Délivrance
•Dans les 30’
•Inférieur à 500ml
Délivrance artificielle