PowerPoint - Département d`Anesthésie du CHIPS

Place du celecoxib en chirurgie arthroscopique de
reconstruction du ligament croisé du genou, en tant que
composant d’une stratégie d’analgésie multimodale.
Une étude monocentrique prospective randomisée en double
insu sur 200 patients consécutifs, évalués sur 2 périodes post
opératoires.
•Phase I : pendant les 2 premières semaines de réhabilitation post
opératoire ; Reuben SS, Ekman EF, Charron D. Evaluating the Analgesic
Efficacy of Administering Celecoxib as a Component of Multimodal
Analgesia for Outpatient Anterior Cruciate Ligament Reconstruction
Surgery. Anesth Analg 2007;105:222–7
•Phase II : évaluation au 6ème mois post opératoire ; Reuben SS, Ekam EF.
The Effect of Initiating a Preventive Multimodal Analgesic Regimen on
Long-Term Patient Outcomes for Outpatient Anterior Cruciate Ligament
Reconstruction Surgery Anesth Analg 2007;105:228 –32

Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Préambule (1), (pour la phase I, des 2 premières semaines post opératoires)
•Efficacité démontrée du principe de co-analgésie = utilisation simultanée
d’antalgiques agissants sur des mécanismes différents (si possibles
synergiques…)
•Efficacité améliorée par une (co) analgésie préventive (donc systématique) non
morphinique, adaptée à la durée de l’agression chirurgicale en per puis en post
opératoire, par rapport à une antalgie curative = à la demande.
•Des études sur de grandes séries de cas ou de phase 4, ont conduit à
recommander d’éviter l’utilisation d’AINS lors de chirurgies ayant un risque
hémorragique avéré, sur le plan quantitatif ou qualitatif, comme pour cette
chirurgie artroscopique du genou (FDA, Agence Canadienne, experts,
fabricants). Les coxibs ont montré une efficacité équivalente aux AINS, sans
effet sur le risque hémorragique.
•Les Coxibs ont pris une place prépondérante dans ces stratégies de co-
analgésie (recommandation ASA depuis 2004 : «à moins d’une CI, tous les
patienst opérés doivent recevoir un «régime continu» (around-the-clock) de
coxibs, d’AINS, ou de paracétamol…)

Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Préambule (2), (pour la phase I des 2 premières semaines post opératoires)
•Le poids spécifique des coxibs, comme le celecoxib, pour améliorer les
résultats d’une stratégie de réhabilitation post opératoire mérite d’être
précisé
• Ceci d’autant plus que des AINS diffusent mal vers le SNC, comme le ketorolac (et
d’autres AINS ?), à l’inverse des coxibs utilisés (celecoxib, parecoxib) qui sont capables
(seuls ?) de réduire la synthèse centrale de PGE2 (COX2 dépendante) secondaire à la
réaction inflammatoire locale. En notant que cette réaction centrale n’est pas inhibée par
une anesthésie locale ou neuraxiale.
•L’association à une stratégie d’épargne morphinique parait indissociable
de l’obtention d’au moins une partie des bénéfices attendus + +, comme la
réduction des effets indésirables des morphiniques, CF. DIAPOS N°14 et 15
• Des alertes récentes sur des séries d’accidents respiratoires graves par « surdosage »
morphinique, démontrent que la recherche d’une analgésie efficace par la seule
escalade morphinique n’est pas la solution car elle aboutie assez souvent à une
impasse thérapeutique (analgésie insuffisante, notamment à la mobilisation), et
comporte un risque intrinsèque important.

Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Principes de l’étude (1) :
•Une seule variable entre les 2 groupes de 100 patients : l’administration de
400 mg de celecoxib avec la prémédication suivi de 200mg soir et matin
jusqu’à J+14 ou d’un placebo identique en double insu .
•Les 200 patients bénéficient d’une stratégie de co-analgésie multimodale
commune d’efficacité connue, à base de :
–Paracetamol 1g per os x 4/j de la prémédication à J+14
–Induction par propofol 2mgkg + fentanyl 2µg/kg + ketamine 30 mg puis entretien
par sevoflurane (1-2% expiré) avec ,03-0,5 de N2O dans O2, sans ré-injection de
fentanyl pour cette chirurgie de 1h 45min , avec une prévention systématique des
NVPO par odansetron 4 mg IV (sans droperidol ni corticoïde)
–Analgésie intra articulaire préopératoire avec «20 ml de Bupivacaïne 0,25% + 50
µg de clonidine»
–Analgésie intra articulaire post opératoire avec «20 ml de Bupivacaïne 0,25% +
50 µg de clonidine + 5 mg de morphine», suivie avant le réveil de la mise en place
d’un «dispositif de refroidissement externe»
–Titration initiale en SSPI par Fentanyl 25µg IV toutes les 5 min si EVA≧3
–Relais par oxycodone orale, 5-10mg toutes les 3 h pour maintenir l’EVA ≤3
(équivalent à morphine orale 10-20mg)

Celecoxib en chirurgie arthroscopique du ligament croisé du genou
Principes de l’étude (2) :
•Tous les patients bénéficient d’une programme de réhabilitation accélérée
et de suivi commun, à base de :
–Sortie de l’hôpital dès J0, avec poursuite du protocole analgésique, si : bonne
orientation temporo-spatiale, déambulation avec cannes anglaises, absence de
NVPO, miction +, EVA ≤3, constantes vitales stables.
–Patients préparés à suivre un « programme de réhabilitation accélérée » avec
recherche d’un appui complet + extension complète du genou opéré dès J1 et un
objectif de retour aux activités sportives sans restriction en 6 mois.
– Le critère principal est l’EVA, de façon à mettre en évidence une différence de 50%
d’un score moyen prévu pour être à 5,5 ± 1,5 selon des études précédentes. Ce qui
nécessite 2 groupes de 40 patients, pour 90% de puissance avec un α = 0,05.
–Les critères secondaires à court terme sont la fréquence des effets indésirables, la
consommation d’agent morphinique, les durées de séjour en SSPI et en
hospitalisation
– Pour la phase II de l’étude, les critères à long terme, au 6ème mois, sont le taux de
complications/séquelles douloureuses et de ré-interventions chirurgicales, et des
critères objectif de récupérations fonctionnelle