Smith et al Circulation 2001

AHA/ACC
Prévention secondaire pour les
patients avec maladie coronaire
ou une autre localisation de
l’athérosclérose:
Mise à jour 2001
Smith et al. Circulation 2001;104:1577-9
Tabagisme
Objectif Arrêt complet
Intervention
Evaluer le degré de dépendance
Encourager fortement le patient et
sa famille à arrêter de fumer et
d’éviter le tabagisme passif
Assurer un soutien, un traitement
pharmacologique, incluant
nicotiniques et bupropion, et
éventuellement les programmes
d’arrêt du tabagisme
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Contrôle de la pression
artérielle
Objectif
< 140/90 mmHg ou
< 130/85 mmHg si Insuffisances
cardiaque ou rénale
< 130/80 mmHg si diabète
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Contrôle de la pression
artérielle
Intervention
Changer le style de vie : surveiller le poids, l’activité
physique, la consommation alcoolique, celle de
sodium, et insister pour la consommation de fruits,
de légumes, et de produits laitiers demi-écrémés
Ajouter
un
traitement
anti-hypertenseur,
à
individualiser à chaque patient (âge, ethnie,
médicaments spécifiquement indiqués) si la PAS n’est
pas < 140 mmHg ou la PAD < 90 mmHg ou si la PAS
n’est pas < 130 mmHg ou la PAD < 85 mmHg pour
les patients avec insuffisances cardiaque ou rénale
(PAD < 80 mmHg pour les diabétiques)
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Prise en charge lipidique (1)
Premier objectif
LDL < 100 mg/dL
Second objectif
si TG > 200 mg/dL, le cholestérol
non-HDL* devrait être < 130 mg/dL
* CT moins HDL cholestérol
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Prise en charge lipidique (2)
Toujours commencer par le régime (< 7% de
graisses saturées et < 200 mg/j de cholestérol)
et augmenter l ’activité physique et le contrôle du
poids
Encourager la consommation d’acides gras omega-3
Toujours doser les lipides à jeun, et dans les 24 h
d’une hospitalisation pour accident vasculaire aigu
en cas d ’hospitalisation, discuter l’adjonction d’un
traitement médicamenteux lors de la sortie
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Prise en charge lipidique (3)
Ajouter un traitement en fonction :
LDL < 100 mg/dL*
objectif atteint ; éventuellement fibrate ou
acide nicotinique si HDL bas ou TG élevés
LDL 100-129 mg/dL*
Choix thérapeutiques :
Baisser plus le LDL-C (statine ou questran°)
Fibrate or acide nicot. si HDL-C bas ou
TG élevés
Eventuellement bithérapie (statine + fibrate
ou acide nicot.) si HDL-C bas ou TG élevés
LDL > 130 mg/dL*
Intensifier le traitement anti LDL-C (statine
ou questran°)
Ajouter ou intensifier les modifications de
style de vie
*de base ou sous traitement
°relativement contre indiqués si TG > 200 mg/dL
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Prise en charge lipidique (4)
Si TG > 150 mg/dL ou si HDL < 40 mg/dL:
Insister sur la perte de poids et l ’activité physique
Proposer l’arrêt du tabac
Si TG 200-499 mg/dL:
Eventuellement fibrate ou acide nicotinique après
thérapie anti LDL-C
Si TG > 500 mg/dL:
Eventuellement fibrate ou acide nicotinique avant
thérapie anti LDL-C
Eventuellement acides-gras omega-3 comme
supplémentation en cas de TG élevés
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Activité physique
Objectif minimal
30 minutes 3 à 4 jours par semaine
Objectif Optimal
30 minutes chaque jours
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Activité physique/Intervention
Evaluer le risque, de préférence par un test
d ’effort pour guider la prescription
Encourager jusqu’à un minimum de 30 à 60
minutes d’activité chaque jour ou au moins 3 à 4
fois par semaine (marche, jogging, vélo, ou autre
activité aérobie)
Augmenter les activités «de tous les jours»
(marche au cours du travail, jardinage, bricolage)
Conseiller
des
programmes
d’entraînement
surveillés médicalement pour les patients à risque
modéré à élevé
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Prise en charge du poids
Objectif
Index de masse corporelle
18,5-24,9 kg/m²
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Prise en charge du poids
Intervention
Calculer l’IMC et mesurer le tour de taille
Contrôler la réponse au traitement de l’IMC et du
tour de taille
Commencer la prise en charge du poids et de
l’activité physique de façon optimale
l’IMC idéale se situe entre 18,5 et 24,9 kg/m²
Quand l’IMC > 25 kg/m², l ’objectif pour le tour de
taille est < 100 cm chez l’homme et < 89 cm chez la
femme
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Prise en charge du diabète
Objectif
HbA1c < 7%
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Prise en charge du diabète
Intervention
Traitement hypoglycémiant approprié pour obtenir
une glycémie à jeun presque normale, soit
HbA1C < 7%
Traitement des autres facteurs de risque
(sédentarité, surpoids, HTA et dyslipidémie)
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Antiagrégants/Anticoagulants
Intervention
Commencer et continuer sans interruption aspirine
75 à 325 mg/jour en l’absence de contre indication
Dans ce cas clopidogrel 75 mg/j ou un AVK
En cas d’AVK obtenir un INR* = 2 to 3 dans le
post-infarctus quand c ’est cliniquement recommandé
ou si l’aspirine ou le clopidogrel sont contre indiqués
*International Normalized Ratio
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Inhibiteurs de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine
Intervention
Après infarctus, traitement indéfini
Commencer tôt chez les patients stables à haut
risque (IDM antérieur, antécédent d’IDM, Killip
classe II : bruit de galop, râles, signes RX de
défaillance cardiaque)
Sauf contre-indication même traitement pour tous
les patients avec maladie coronaire ou autre
localisation d’athérosclérose
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Beta-Blockers
Intervention
Commencer chez tous les patients post IDM et
angor instable
Continuer indéfiniment
Observer les contre-indications usuelles
Doses convenables pour la prise en charge de la
douleur, des troubles du rythme ou de la TA chez
tous les patients
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