Troubles du Comportement chez le sujet âgé

Troubles psychologiques et
comportementaux de la
personne âgée
C.HEIN
Service de Neurogériatrie
CHU Casselardit
Votre demande…
 Agitation/Psychiatrie
 Agitation/Iatrogénie
 Agitation/Alzheimer
 Dépression et Risque suicidaire
Un comportement
 Ensemble des réactions observables
objectivement, d’un individu qui agit en
réponse à une stimulation venue du
milieu extérieur ou intérieur
FONCTIONS
INSTINCTUELLES
Alimentation, sommeil, conduites sexuelles
et sphinctériennes
COGNITION
PSYCHOLOGIE
COMPORTEMENT
ADAPTÉ
TROUBLES DES FONCTIONS
INSTINCTUELLES
Alimentation, sommeil, conduites sexuelles
et sphinctériennes
COGNITION
TROUBLES
PSYCHIATRIQUES
TROUBLES DU COMPORTEMENT
Agressivité, apathie, opposition…
TROUBLES DES FONCTIONS
INSTINCTUELLES
Alimentation, sommeil, conduites sexuelles
et sphinctériennes
PATHOLOGIE
COGNITIVE
PSYCHOLOGIE
TROUBLES DU COMPORTEMENT
Agressivité, apathie, opposition…
MILIEU DE VIE
 Vous êtes appelés auprès d’une femme de 82
ans pour l’apparition de troubles de la
vigilance brutale ou subaigue.
 Elle est subfébrile à 38°C.
 L’examen neurologique ne retrouve pas de
signe de focalisation segmentaire mais
l’examen est rendu difficile par les troubles
attentionnels présentés par la patiente.
 L’examen somatique général est également
peu contributif et gêné par les troubles du
comportement à type d’anxiété et
d’agitation.
FONCTIONS
INSTINCTUELLES
Alimentation, sommeil, conduites sexuelles
et sphinctériennes
Trouble aigu
De
La cognition
PSYCHOLOGIE
COMPORTEMENT
Agressivité, apathie, opposition…
SYNDROME CONFUSIONNEL
 Trois éléments sémiologiques constants et spécifiques:
Les troubles de la vigilance et de l’attention,
Les altérations du rythme veille-sommeil,
Le caractère fluctuant de l’ensemble des signes.

S’associe de manière constante à des troubles du comportement.
Symptômes associés:




Désorganisation et fragmentation de la pensée,
Troubles mnésiques,
Anomalies de la perception (onirisme),
Perturbations psychocomportementales (anxiété, irritabilité, agitation,
agressivité, perplexité, déambulation…),
 Signes physiques: pâleur, bouffées vasomotrices, tachy ou bradycardie, hypo
ou hypertension …
Quelle étiologie devez-vous évoquer en priorité et
quels moyens mettez vous en œuvre pour la
confirmer ou l’infirmer ?
Infectieuse
Une méningite
PL après imagerie morphologique
Quelles autres étiologies doivent être évoquées
dans ce contexte ?
Tous le reste…
Quel est votre bilan paraclinique de première
intention, en argumentant, devant un tel syndrome
en l’absence de point d’appel neurologique ou
général?








Ionogramme sanguin avec urée et créatinine
Calcémie
Glycémie
Numération formule sanguine
Vitesse de sédimentation ou CRP
ECG
Radiographie pulmonaire
Bandelette urinaire
Un problème fréquent
prevalence
%
incidence#
%
11 – 37
5 - 38
Service de chirurgie
14
11 - 52
Unité de soins intensif
31
31
Service de psychiatrie
ou unité de soins
palliatif
Maison de retraite
13 – 42
Service de gériatrie ou
de médecine interne
14
Un problème grave: incidence de la
démence après un épisode
confusionnel
Age
N
delirium+
Incidence de la
démence
Rockwood 1999
>65
16
18 *
Rahkonen 2000
>65
51
25 *
Rahkonen 2001
>85
20
65% / 3yr
Lundström 2003
Après fracture
du col
>65
29
69% / 5yr
* pour 100 personnes années
Un problème grave: une
maladie mortelle?
 Taux de mortalité élevée: le syndrome confusionnel
est un facteur de risque indépendant de mortalité:
 Intrahospitalière 8-35% (vs. 1-8%)
 A 6 mois 15-31% (vs. 10-15%)
 A 1 an 38-42% (vs. 14-21%)
(Francis 1990, Jitapunkul 1992, Francis and Kapoor 1992,
Pompei 1994, George 1997, McCusker 2002)
 La mortalité à 5 ans des patients non dément ayant
présenté un syndrome confusionnel après une
chirurgie pour fracture de hanche est de 72.4% (vs.
35% chez les patients non confus) (Lundström
2003).
Un problème fréquent et
grave
 Fréquent dans la population âgée malade
(prévalence de 25 à 30%).
 Mauvais pronostic:
 25-40% seront institutionnalisés;
 20-30% de mortalité dans les 6 mois.
 Existe-t-il un moyen de modifier le pronostic?
Un problème fréquent et
grave
 Fréquent dans la population âgée malade
(prévalence de 25 à 30%).
 Mauvais pronostic:
 25-40% seront institutionnalisés;
 20-30% de mortalité dans les 6 mois.
 Causes nombreuses et souvent associées:
 Intoxication/ sevrage/ traumatisme/ AVC/Epilepsie/
 Fièvre / Fecalome / Globe / Douleur
 Cause psychologique en dernier lieu
Mesures préventives et prise
en charge








Eviter le bruit, l’agitation et la panique
Lumière
Lui parler en le nommant
Se présenter, voix calme et rassurante
Le regarder en face
Expliquer la situation
Lunettes et prothèse auditive
Ne pas l’attacher
Un couple âgé vous consulte.
Madame T âgée de 78 ans se plaint que son mari âgé de 82
ans est agité, agressif, et accusateur. Elle est déprimé et
fatiguée par le comportement de son époux et voudrait un
traitement pour le calmer.
Monsieur T ne sait pas pourquoi il est « chez le docteur »
mais dit que c’est parce que sa femme a insisté.
Il a des difficultés à préciser son histoire clinique à cause de
troubles sévères de la mémoire. Il est suivi depuis 4 ans
pour une maladie d’Alzheimer, et traité par Donepezil 5mg.
Ses autres antécédents sont une HTA équilibrée, une
surdité appareillée.Il est en bonne forme physique.
L’examen clinique et les examens biologiques réalisés la
semaines dernière sont normaux.
Avant d’être diagnostiqué, Monsieur T était bénévole pour
la bibliothèque du quartier. Il a interrompu cette activité, il y
a 6 mois en raison d’erreurs de plus en plus fréquentes
dans le rangement des ouvrages. Il en a été très frustré et
depuis n’a plus que des activités à domicile.
Il demande une attention et une supervision de plus en
plus importante et Madame T a du prendre une aide
ménagère, en l’occurrence un homme.
Monsieur T l’a renvoyé plusieurs fois, l’accusant de voler
des objets. D’ailleurs, il accuse sa femme de le rejoindre
quand elle va faire les courses.
Madame T a très peur que son époux devienne violent, car
l’aide ménagère a déjà parlé de ne plus venir dans ce cas.
Voilà pourquoi ils sont là.
VOTRE APPRÉCIATION DE LA SITUATION
CONCERNANT M.T
La démence a progressé de façon significative
Probable difficulté à faire face aux actes de la
vie quotidienne
Délire de type interprétatif
CONCERNANT Mme.T
Retentissement du délire de son époux , risque
d’épuisement et de dépression
VOTRE CONDUITE À TENIR
Pour M.T
Ne pas se centrer sur le délire, mais essayer
de faire verbaliser ce qui préoccupe le patient
Essayer d’obtenir son adhésion à un
traitement, ici sans doute neuroleptique
Prescrire par exemple Risperidone en une
prise le soir en le revoyant dans 6 semaines
Augmenter l’Aricept à 10 mg
Pour Mme T
Proposer un accueil de jour en lui disant de
laisser passer 2 semaines au traitement d’agir
Discuter le remplacement de l’aide ménagère
Vous intervenez dans une maison de retraite médicalisée.
On vous demande de voir deux patients.
Mr X, 76 ans, souffrant d’une maladie d’Alzheimer probable et
d’une BPCO, qui vit en institution depuis 2 ans. Il est incontinent,
ne peut se laver ou s’habiller seul mais peut manger seul si on
l’aide. Il participe aux ateliers occupationnels et déambule dans
la structure. Depuis deux semaines, il est tendu, ne tient pas en
place et crie des injures par moments.
Mme Y, 85 ans, a une démence vasculaire, une hypertension
artérielle, un diabète et une surdité. Elle est rentrée dans la
maison de retraite depuis 4 mois. Elle est incontinente, ne se
lave ni ne s’habille seule. Elle mange seule et passe ses
matinées à parler et accompagner les soignant et les après-midis
à regarder la TV.
Depuis 5 jours, elle interagit moins avec les soignants et crie de
temps en temps. Elle a tapé une infirmière qui essayait de la
calmer durant ses épisodes.
Discussion
M.X et Mme Y
Tension artérielle, température, pouls, HGT pour Mme Y
Normaux
Pas de de toux, pas de modification dans l’élimination
Pas de changement de traitement
Pas de changement de chambre, d’évènement traumatique
M.X
A l’examen clinique, RAS. Mais en l’observant il frotte ses
genoux souvent.
Un traitement par AINS est mis en place permettant l’arrêt
des cris. Il reste tendu, l’équipe le trouve triste.
Après 3 semaines sous IRSS, son comportement s’est
normalisé.
Discussion
Mme Y
La soignante qui est la plus au contact de Mme Y
rapporte que sa petite fille, qui passait tous les jours,
est en voyage pour un mois. Elle veillait à ce que sa
grand-mère porte des prothèses auditives, qu’on lui a
perdu.
Après avoir trouvé les prothèses dans la chambre d’un
autre résident, la patiente ne crie plus. Au retour de sa
petite fille, elle retrouve son comportement enjoué.
FONCTIONS
INSTINCTUELLES
Alimentation, sommeil, conduites sexuelles
et sphinctériennes
Pathologie chronique
De
La cognition
PSYCHOLOGIE
COMPORTEMENT
Agressivité, apathie, opposition…
TROUBLES DE LA
COGNITION
 Apparition aiguë: syndrome
confusionnel
 Maladie chronique: syndrome démentiel
Le syndrome démentiel
 Altération de la mémoire et d’au moins
une autre fonction intellectuelle
(langage, praxie, gnosie ou fonctions
exécutives) ayant un retentissement sur
la vie professionnelle, familiale ou
sociale, sur les activités de la vie
quotidiennes.
Symptômes Psychologiques et
Comportementaux de la Démence
 Outre le déclin cognitif, la démence
comporte une perturbation de la relation
à autrui
 Somatiques ou iatrogènes ils sont
observée chez 80 % des patients à un
moment de leur évolution
Troubles Psychocomportementaux
 Expression variable (NPI)
 Symptômes positifs
 Symptômes négatifs
 Origines multiples
 Pathologies somatiques et/ou métaboliques
 Comorbidité psychiatrique
 Situation environnementale particulière
 Association à syndrome démentiel impose
 De connaître la personnalité antérieure
 Histoire et évènements de vie
Prévalences de la symptomatologie
psychotique chez les déments
Hôpitaux
Délire Hallucinations Auditives
/
Visuelles
Psychose
Troubles de la
reconnaissance
31%
Ambulatoire 5%
Maisons de
retraite
35%
Recherche
clinique
49%
31%
9%/14%
44%
30%
29%
19%/19% 23%
11%
24%
39%
13%/26% 36%
28%
Ballard et Coll 1999
Les troubles psycho-comportementaux dans les démences
- Selon le type de démence
- MA
- Maladie fronto-temporale
- Maladie à corps de Lewy disséminé
- Démence vasculaire
- Base neurobiologique:
- la perte de neurones cholinergiques dans les régions
régulant le comportement et les réponses émotionnelles (système
limbique).
Robert P. Curr Med Res Opin 2002
- dopamine, sérotonine: hallucinations, agressivité,
Assal F,Cummings JL, Curr Opin Neurol 2002
100
Agitation
•
Dépression
Irritabilité
•
Agressivité
•
•
50 Retrait Apathie
Fugues
•
social
• Hallucinations
Anxiété
Changement
•
•
•
d ’humeur
Paranoïa
•
•
Accusations Délire
Idées
•
•
suicidaires
Comportement sexuel inadapté
•
•
0
-30
-20
-10
0
10
20
mois avant/après le diagnostic (MA)
30
Jost & Grossberg 1996
Les troubles psycho-comportementaux
dans les démences
 Manifestations « cliniques »: agitation, instabilité
psychomotrice, désinhibition, troubles des
conduites alimentaires, troubles des conduites
sexuelles.
 Manifestations « psychologiques »: délire, trouble
de l’identification (croyances paranoïdes simples
et non systématisées), hallucinations,
compulsions, apathie, manifestations
dépressives et anxieuses.
Les troubles psycho-comportementaux
dans les démences
- Fréquents et graves: 50%
- Accélération du déclin cognitif, de la perte
d’autonomie
- Modification de la qualité de vie
- Source de mortalité
- Source de iatrogénie
Reisberg & coll. Int Psychogeriatr, 1996
Arfken & coll. Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 1999
Bridges-Parlet S. J Geriatr Psychiatry Neurol, 1997
Les troubles psycho-comportementaux
dans les démences
-  hospitalisations (urgences)
- Impact sur le coût: 30% du coût direct
- Impact sur le fardeau de soins et les aidants
Nourhashemi & al.. Alzheimer Dis Assoc. Disord. 2001 Schnaider Beeri M,
& al. Int J Geriatr Psychiatry 2002
Teri L. Alzheimer Dis Assoc Disord, 1997
Les troubles psycho-comportementaux
dans les démences
le challenge:
développer une expertise clinique
- pour les reconnaître et les identifier en pratique
quotidienne
- identifier les causes
- porter un diagnostic avant une prescription de
psychotropes (différencier du syndrome confusionnel)
 optimiser les choix thérapeutiques
 évaluer les résultats des stratégies thérapeutiques
Les troubles psycho-comportementaux dans les démences
Difficultés d’analyse sémiologique:
Repérage précoce:
- Souvent non reconnus au début, même par les proches
- Les patients s ’en plaignent peu
- Les aidants en parlent peu (culpabilité, honte…)
- Les soignants assument / assimilent au vieillissement
- Les médecins ne questionnent pas systématiquement
- la participation cognitive n ’est pas prise en compte
Tardivement:
- Intrication des différents troubles : fréquent
- Interférences d’ étiologies somatiques,environnementales..
- Concomitance de pathologies psychiatriques antérieures
- Masquage de la sémiologie par les traitements
Les troubles psycho-comportementaux dans les démences
Principes thérapeutiques
- Stratégie différente selon que le trouble est
- aigu / chronique
- d ’intensité modérée / sévère
- le type de symptôme
- degré de sévérité
- association d ’interventions:
- environnementale: information, soutien,
sécurité
- médicamenteuse: molécule  symptôme
Alexopoulos & al.1998
NPI
N EUROPSYCHIATRIC INVENTORY

Idées délirantes

Apathie

Hallucinations

Impulsivité

Agitation/Agressivité  Irritabilité

Dépression

Comportement moteur

Anxiété

Sommeil

Euphorie

Appétit / Alimentation
Cummings et al. 1994
Arbre décisionnel en cas d ’agitation ou d ’ apathie
Problèmesomatique?
somatique
Problème
non
oui
S. "psychiatriques"
Confusion
Infection
Fécalome
Douleur
Inconfort
Iatrogénie
Dépression
S.psychotiques
Angoisse...
S.réactionnels++
Sur ou sous Stimulation
Incompréhension
Environnement
Contrainte
besoins insatisfaits
Liés à la maladie
Déambulation...
Quelles questions se poser dans la prise en
charge des troubles du comportement chez le
dément ?
 Un intervention pharmacologique est-elle indiquée ?
Si oui, quel est le symptôme cible ?
 Quelles interventions comportementales ou
psychosociales permettraient:
 De rendre le milieu de vie plus accessible au
patient
 De permettre des actions structurées que le
patient peut faire et y trouver une satisfaction
 Existe-t-il des services pour des activités supervisées
et adaptées ?
 Quelles structures peut réduit le fardeau de l’aidant et
son stress ?
Approche nonpharmacologique
 Doit permettre de rechercher le
processus psychopathologique sousjacent.
 Doit essayer de comprendre le sens et
la fonction des symptômes.
 Vise soulager la souffrance, à prévenir
la perte d’autonomie, à mettre en place
des stratégies de soins.
 Personnels qualifiés.
Approche nonpharmacologique




Exercice physique
Stimulations cognitives
Luminothérapie
…
Classes thérapeutiques
-
Anticholinestérasiques
- Antidépresseurs
- Benzodiazépines…
- Thymorégulateurs
- Neuroleptiques
Prudence:
- escalade posologique
- plurithérapie
- effet LT
Schneider
Anticholinestérasiques
 Effets anti-apathique
 Effets anti-hallucinatoire
 Effets comportementaux et sur la
régulation de l’humeur.
LS mean change from baseline ± SE
Behavior: Neuropsychiatric
Inventory (NPI) 12-item total
-8
p=0.0083
-6
p=0.0005
p=0.0618
p=0.0303
-4
Clinical
improvement
-2
Baseline
0
2
anticholinestérasique
Clinical
decline
Placebo
4
0
4
8
12
18
Study week
24
ITT LOCF
Exelon® et comportement:
réduction significative des symptômes (en maison de retraite)
Réduction des troubles comportementaux et psychiatriques,
Moyenne d’évolution du NPI (sem 26) par rapport aux scores initiaux
–
4
MMS M 10: amélioration de 1,9 points au NPI
MMS < 10: amélioration de 3 points au NPI
*
*
*
–
3
*
*
*
*
nocturnes
troubles
Irritabilité
Hallucinations
Euphorie
Dépression
Delires
Appetit
Apathie
Desinhibition
0
Anxieté
–
1
Agitation
–
2
Comp mot aber
Amélioration
–
5
1
Etude B452 (étude ouverte)
*p<0.05 par rapport au début
Résultats présentés à l’IPA 1999
Les antidépresseurs
 Troubles dépressifs
 Manifestations cliniques liées à un
manque de contrôle des émotions
 Symptomatologie anxieuse
Inhibiteurs Recapture
Sérotonine







Dépression
Anti-impulsivité
Agressivité
Desinhibition sexuelle et alimentaire
Stéréotypie
Symptômes psychotiques
Cris, …
IMAO
 Moclamine
 Sélégiline
 Symptôme dépressif
 Apathie (déficit dopaminergique)
Buspar (Buspirone)
 Inhibiteur des récepteurs
sérotoninergiques 1A
 Anxiété
 Troubles du comportement
Benzodiazépine
 Anxiété
 Anxiété vespérale
 Déambulation nocturne
…
Carbamate
 Anxiété
 Anxiété vespérale
 Déambulation nocturne
Anti-épileptiques
 Carbamazépine, valproate,
gabapentine
 Régulateur de l’humeur
 Troubles du comportement
(agitation, agressivité, …)
 Cris…
Neuroleptiques
« classiques »
 Sédation, anxiolyse
 Anti-productif
 Anti-déficitaire
 Effet anticholinergique
 Recherche dose minimale efficace
 Réévaluation+++
 Indication: Symptômes psychotiques, états d’agitation,
agressivité, angoisse
 CI: DCL
 Effets indésirables +++
Neuroleptiques atypiques
 Mêmes indications
 Profil de tolérance meilleur
 Rispéridone: HypoTA orthostatique
 Olanzapine: Anticholinergique
 Clozapine: Agranulocytose,
anticholinergique
Grands Principes
 Débuter à faible dose et monter
lentement
 Reévaluer la prescription à court et
moyen terme
 Tolérer le symptôme
TROUBLES DES FONCTIONS
INSTINCTUELLES
Alimentation, sommeil, conduites sexuelles
et sphinctériennes
COGNITION
TROUBLES
PSYCHIATRIQUES
TROUBLES DU COMPORTEMENT
Agressivité, apathie, opposition…
Les pathologies
psychiatriques
 La dépression
 Les syndromes délirants
La dépression du sujet âgé
 Toujours y penser: sous diagnostiquée et
sous traitée
 Idées reçues sur le vieillissement
 15 à 30 % des personnes âgées consultant
en médecine de ville présentent des
symptômes dépressifs significatifs
 45 % en institution
 Moins de 20 % sont traités
 75 % des suicidés âgés ont consulté leur
médecin dans le mois précédent
Les états dépressifs du
sujet âgé
 Fréquents et de diagnostic difficile.
 Les dimensions sociales, psychologiques,
environnementales et biologiques sont intriqués.
 Les états dépressifs du sujet âgé sont méconnus,
banalisés, souvent considérés comme
conséquence du vieillissement.
 Ils sont donc insuffisamment traités et ne
bénéficie pas d’une prise en charge globale.
Les états dépressifs du
sujet âgé
 Ce défaut diagnostique est lié:
 À la difficulté des malades âgés à exprimer leur douleur
morale;
 À la difficulté pour les médecins d’ajouter la
problématique psychiatrique aux prises en charge
somatiques.
 La non-reconnaissance des états dépressifs a
pour conséquence l’augmentation du taux de
suicide surtout après 80 ans.
 Le risque de passage à l’acte suicidaire est plus
important que chez l’adulte jeune.
Les données
épidémiologiques
 Dans la population générale:
 Admis que 15% des individus présentent des
symptômes dépressifs;
 La prévalence d’un épisode dépressif majeur est de
l’ordre de 3% au delà de 65 ans.
 Dans les institutions d’hébergement, il est
rapporté des prévalences allant de 5 à 30%.
 La première année suivant l’admission en
institution, un épisode dépressif majeur survient
chez 10 à 15% des résidents.

Principales caractéristiques
sociales ou
démographiques
La dépression est plus fréquente:
 Chez les femmes notamment les veuves;
 Chez les personnes qui ne bénéficient pas d’un entourage
attentif;
 Chez les malades souffrant d’affections somatiques graves et
notamment sensorielles.
 En outre, les changements de mode de vie, les
séparations, les deuils, le confinement à domicile, la
perte de liens sociaux et familiaux, la perte des rôles
sociaux ou encore un rôle nouveau comme celui de
prendre en charge son conjoint dépendant sont autant
de facteurs favorisant d’états dépressifs chez la PA.
L’intrication du
vieillissement et de la
comorbidité
 Chez le malade âgé, la sémiologie dépressive
s’exprime avec retard, par des symptômes moins
expressifs que chez l’adulte d’âge moyen.
 Les états dépressifs associent classiquement
deux signes fondamentaux: douleur morale et
ralentissement.
 Chez le malade âgé, cette symptomatologie est
banale, relevant du vieillissement ou de
pathologies organiques fréquentes à cette
période de la vie.
La douleur morale
 Concernant la douleur morale, rappelons que la
PA doit s’adapter au remaniement de ses
capacités et de ses aptitudes.
 Ceci entraîne l’expression de sentiments qui ne
traduisent que les efforts consentis pour
accepter le processus du vieillissement.
 Ces sentiments peuvent alors être pris, à tort,
pour une véritable souffrance.
 La douleur morale doit toujours être envisagée
dans le contexte plus global de son origine, de sa
tonalité et de son retentissement.
La tristesse
 La tristesse n’est pas forcément signe de
dépression puisqu’elle fait partie des
réactions normales à une perte (fréquente
chez la PA).
 Ce trouble ne traduit une dépression que
s’il est disproportionné par rapport aux
difficultés existentielles et s’il envahit la
totalité de sa vie psychique.
Le ralentissement
 Le ralentissement, classiquement qualifié
d’idéomoteur, puisqu’il affecte la pensée et l’activité
physique, est difficile à apprécier.
 En effet, le vieillissement et certaines maladies
(maladie de parkinson, hypothyroïdie, insuffisance
cardiaque, …) peuvent donner l’impression d’une
vivacité atténuée.
 De même, la réduction de la fluidité verbale, de la
richesse du langage et des associations d’idées dans
certaines démences débutantes, peuvent être pris
comme des signes de ralentissement.
 D’autres éléments orientent vers le diagnostic de
dépression.
Les autres symptômes
 Le sentiments de vide intérieur.
 Les plaintes somatiques et les
troubles du comportement.
 L’angoisse.
 Les troubles du sommeil.
La dépression du sujet âgé
 Tableau souvent atypique dit de « dépression masquée »
 Noyau dépressif moins marqué: anhédonie, tristesse,
douleur morale…
 Par contre:





Masque somatique
Masque hypochondriaque
Masque délirant
Masque hostile
Masque démentiel
Patiente de 82 ans, ancienne institutrice, traitée depuis
pour une HTA par Catapressan 1cpé/j.
Elle se plaint de chutes à répétition responsables
récemment d’une fracture du poignet.
A l’examen on note une marche à petits pas avec perte
du balancement des bras. On retrouve une roue dentée
bilatérale.
Elle est mise sous Modopar 125 mg, 3 fois par jour et
Artane 1cp/j. Après 15 jours, elle est amené par son
mari car depuis deux jours. Elle voit des gens qui
rentrent dans sa chambre. Elle critique « ses visions ».
Son époux est inquiet parce qu’elle mélange les dates
et « sa mémoire flanche ». Son MMS est à 22/30. Oubli
d’un mot en rappel libre, calcul impossible, pentagone
impossible
Quelle est votre conduite à tenir ?
Syndrome psychotique et syndrome
extra-pyramidal
Arrêter dans l’ordre:
anticholinergiques (Artane, Lepticur, Ditropan)
Amantadine
Sélégiline
Agonistes dopaminergiques
Diminuer les doses de L DOPA
 Penser aux syndromes extrapyramidaux iatrogènes:
 Neuroleptiques tous, Sibelium, Agréal, Isoptine,
Tildiem, amiodarone, Prozac, Lithium, Dépakine,
Anticholinesterasiques
Après vos adaptations, vous revoyez la patiente une
semaine plus tard. Plus d’hallucination, MMS 28/30 ( un
mot oublié et le pentagone). Mais la patiente est encore
tombée.
Prévoyez-vous un bilan complémentaire ? Que
conseillerez vous d’un point de vue thérapeutique ?
Chutes et syndrome
parkinsonien
 Penser:
 Instabilité posturale, enrayage cinétique
 Hypotension orthostatique
 Kinésithérapie adaptée
 Contre-indiquer tout neuroleptique même le
Primpéran, permettre Motilium
 Envisager un suivi cognitif
Un mois plus tard, vous êtes appelés en urgence au
domicile de la patiente, elle crie et voit des voleurs,
elle n’est pas confuse mais très hallucinée.
Vous lui faites prendre quelques gouttes d’Haldol.
Mais le surlendemain vous devez l’hospitaliser pour
un état de rigidité.
Quel diagnostic évoquez vous ? Quelle sera votre
attitude thérapeutique par la suite ?
Maladie à corps de Lewy

1.
2.
20 % des démences dégénératives
Détérioration cognitive progressive
Deux signes pour diagnostic probable, un signe pour
diagnostic possible:



3.
Fluctuation de l’attention et de la vigilance
Hallucinations visuelles récurrentes
Syndrome parkinsonien spontané, sans facteur iatrogène
Eléments supplémentaires: chutes répétées, pertes de
conscience, hypersensibilité aux neuroleptiques, délires,
dépression, troubles du sommeil
Hallucinations sensibles aux anticholinestérasiques
Le syndrome délirant
 Très peu d’étude spécifique pour la
population âgée
 10 % des patients âgés connaitront un
épisode délirant
 Frontière étroite avec la confusion
Le syndrome délirant
 Systématisé et construit autour des
centres d’intérêts du sujet ( propreté,
propriété, santé, réputation)
 Thèmes: persécution, préjudice
 Mécanismes: interprétatifs ou
imaginatifs plus que hallucinatoires
 Début insidieux, conséquence :
claustration, procès…)
Le syndrome délirant
 En général, pas d’antécédent psychiatrique sinon la
dépression
 3/4 sont des femmes
 Célibat, bas niveau d’éducation, isolement socioaffectif, trouble sensoriel, sentiment d’insécurité et de
vulnérabilité, âge.
 Syndrome d’EKBOM, syndrome de Charles BONNET,
« folie à deux »…
Le syndrome délirant
 Pathologie psychiatrique vieillie
 Pathologie tardive:
 Toujours penser à la dépression
 Action sur les facteurs psycho-socioenvironnementaux
 Evaluer les fonctions cognitives
Dix COmmandements contre les
neuroleptiques dans la démence
1. CHOlinergie: l’action anticholinergique est contraire
à une maladie ayant un déficit
2. AntiCHOlinestérasiques: dote et antidote !?
3. COrps de Lewy
4. COgnitif: aggravation du déclin
5. Confusion
6. Sous-Cortical: syndrome parkinsonien
7. Convulsions
8. COeur et dysautonomie
9. COnstipation
10. COmorbidité
En conclusion,
 Apparition aiguë d’un trouble
comportemental= confusion jusqu’à preuve
du contraire
Confusion=marqueur de fragilité notamment
cognitive
Trouble du comportement chez le dément=
penser à l’aidant (info/dépression), prise en
charge non pharmacologique, douleur,
maltraitance
• Délire ou hallucination= corps de Lewy et
Dépression