ttt IC D2 (2)

Traitement Insuffisance Cardiaque (2)
Rappel des principes du traitement
C Tribouilloy
Insuffisance Cardiaque
En France
• Première cause d'hospitalisation après 60
ans
• 500 000 IC
• > 120 000 hospitalisations / an
• 30 000 à 50 000 décès / an
• Coût en France : environ 1 Milliard €/an
SESI enquête du ministère des Affaires Sociales et de la Santé 1992 / PMSI 1999
10
9
9,1
Framingham 1991
prevalence (%)
8
7
6
4,9
5
4
3
2,3
2
1
0,8
0
50-59
60-69
70-79
80-89
ETICS
40
40%
39%
35
30
25
20
15
11%
10
10%
2,7%
5
0
C. Isch.
C.HTA
CMD
Valv.
Autres
Etiologie de l’insuffisance cardiaque
Insuffisance Cardiaque
• Dysfonction systolique
• Dysfonction diastolique
(50 % des cas)
57
56%
60
50
4443%
40
% 30
20
10
0
<50%
FE
< 50%
>=50%
FE
> 50%
ETICS : Répartition des FE selon l’âge
78%
72%
59%
60%
62%
53%
<50%
>=50%
47%
40%
41%
38%
28%
22%
<40
ans
40-49
ans
50-59
ans
60-69
ans
70-79
ans
>=80
ans
E
A
A
E
Pronostic de l’Insuffisance Cardiaque
Stewart S et al EJCHF
Décès Insuffisance Cardiaque
• IC réfractaire : 55%
• Mort subite : 45%
FV - TV - Torsade de pointe - BAV
Embolie pulmonaire
Survie cumulée
ETICS : Survie à 1 et à 3 ans (n=799)
1,0
,9
,8
70,5%
,7
,6
51%
,5
,4
,3
,2
Fonction de survie
,1
0,0
Censuré
-10
0
DÉLAI (mois)
10
1an
20
30
40
3 ans
Insuffisance cardiaque
Examens complémentaires
• BNP (>300)
• ECG
• Thorax
• Echocardiographie
Insuffisance Cardiaque Chronique
Traitement des dysfonctions
systoliques
• classique : digitalo-diurétique
• actuel (essais thérapeutiques)
- IEC + -bloquants + Diurétiques
- ARA 2, spironolactone, digoxine …
IC = Maladie Neuro-hormonale
IEC +++ Incontournables
• réduction taux mortalité et hosp. de 20-30%
• Indications: classes NYHA 1, 2, 3 et 4 +++
• débuter petites doses puis fortes doses
(réduire dose diurétique si possible)
• surveillance kaliémie et fonction rénale 4 à 7J
après début du ttt et après majoration posologie
• surveiller pts avec PA syst. basse (<100mmHg),
Ins rénale (créat>150µmol), HypoNa (<135
mmol/l)
• Toux
Cooperative North Scandinavian
Enalapril Survival Study I
CONSENSUS I
80
70
Placebo
60
Enalapril
50
Mortality
(%) 40
30
20
Risk reduction 40%
p=0.002
10
0
1 2
3
4 5 6 7 8 9 10 11 12
Follow-up (months)
CONSENSUS Trial Study Group N Engl J Med 1987;316:1429-1435
-bloquants +++ Incontournable
• Métoprolol - Carvédilol – Bisoprolol - Nébivolol
• Réduction taux mortalité et hosp. de 30-40 %
• Indications: classes NYHA II, III,
et IV stable (sans signe de congestion)
• En association IEC et diurétique: initiation
– 4 semaines après poussée d ’IC
– petite dose puis majoration progressive (x2/15J)
• contre indications : asthme et BPCO sévères,
bradycardie et hypotension symptomatiques
blockers in
heart failure -
US Carvedilol Study
Survival
1.0
Carvedilol
(n=696)
0.9
All-cause mortality
Placebo
(n=398)
0.8
Risk reduction = 65%
0.7
p<0.001
0.6
0.5
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Days
Mortality %
20
Survival
CIBIS-II
1.0
Packer et al (1996)
MERIT-HF
Placebo
Bisoprolol
15
0.8
Metoprolol CR/XL
10
Risk reduction = 34%
Placebo
Risk reduction = 34%
5
0.6
p=0.0062
p<0.0001
0
0
0
200
400
Time after inclusion (days)
600
800
Lancet (1999)
0
3
6
9
12 15
Months of follow-up
18
21
The MERIT-HF Study Group (1999)
Insuffisance Cardiaque Chronique
Spironolactone ++
•
•
•
•
•
réduction mortalité globale 30% à 2 ans
classe 3-4 NYHA (classe NYHA II ?)
Aldactone 25 mg/j +++ (débuter à 12.5mg)
association aux IEC + diurétique de l'anse
vérifier kaliémie (<5mmol/l) et créat (<200 µmol)
avant et aprés 4-6 jours de Ttt
• si kaliémie 5 à 5,5 mmol/l, reduire dose 50%
si kaliémie > 5,5 mmol/l, arrêter
RALES - Résultats
Probabilité de survie
1
0.9
Mortalité globale
Mortalité cardiovasculaire
•Décès par IC
•Décès par mort subite
• Hospitalisations pour IC
- 30%
-31%
- 36 %
- 29 %
-35 %
0.8
P=0.001
0.7
0.6
Spironolactone
Placebo
0.5
3
6
30 %
9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Suivi (mois)
Pitt. N Engl J Med 1999;341
Antagoniste des Récepteurs de l’Angiotensine 2
• Candesartan, Valsartan
• Non supérieurs aux IEC +++
• Indications
– intolérance aux IEC +++: réduction mortalité et
hospitalisations pour IC
(Val HeFT, CHARM alternative)
– en association aux IEC-β bloquant-diurétique si
patient demeure symptomatique: réduction
mortalité et hospitalisations pour IC
(Val HeFT, CHARM added)
• Posologies élevées (32 mg de candesartan, 320 mg
de valsartan)
• Surveillance rénale +++ si association à IEC
• Pas d’intéraction négative avec les β bloquants
Digoxine
•
•
•
•
•
•
Indications restreintes
Fibrillation auriculaire (β bloquants)
Classe III NYHA
Réduction des hospitalisations
Posologie modérée (étude DIG, surdosage)
Prudence si coronaropathie ou trouble du
rythme, chez la femme (?, DIG)
• éviter de l’interrompre (majore morbi-mortalité)
Diurétiques
• Incontournables chez patients symptomatiques
• Posologie minimale (réduire stimulation
neurohormonale)
• Privilégier l’association IEC + -bloquants si
pb de tolérance rénale ou tensionnelle
• Diurétique de l’anse
• Association thiazidique si échappement
(synergique) sous surveillance rénale attentive
Dérivés Nitrés
• Œdème aigu du poumon
Inhibiteur Calcique
• Aucun effet favorable démontré sur la
morbimortalité dans l’IC
• Pathologies associées (HTA, angor)
Resynchronisation
Réadaptation fonctionnelle
Activité physique
Traitement Insuffisance Cardiaque
chronique par dysfonction systolique
Stade 1 : IEC ± Diurétiques
Stade 2 : IEC - Diurétiques -  Bloquants
Stade 3 : IEC - Diurétiques -  Bloquants
± Spironolactone - ± ARA 2
± Digitaliques
Stade 4 : IEC - Diurétiques – ±  Bloquants
± Spironolactone - ± ARA 2 ± Digitaliques
IEC + Diurétiques + Bêta-bloquants
Amélioration
Diurétiques
Intolérance aux IEC
ARAII
Non amélioration
intolérance aux BB
+ ARAII ou spironolactone
ARAII + spironolactone
+ Digitaliques
+ Resynchronisation
Vérifier les doses
Vérifier la compliance
+ Inotropes
Insuffisance Cardiaque
Diastolique
• 50 % des IC
• Femme - HTA - AC/FA
• Pronostic ?
• Traitement ?
Traitement IC Diastolique
• Améliorer le remplissage VG
• Ne pas trop réduire la précharge
• Maintenir le rythme sinusal+++
Traitement IC Diastolique
????
- Bêta-bloquant
- Vérapamil
- IEC – ARA 2 - aldactone
- Diurétiques à posologie minimale
- Digitaliques : non sauf AC/FA