Gestion de l`antibiothérapie après greffe d`organe - Infectio
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RICAI 2010 #222 S. Alfandari Infectiologie/Hygiène CHRU Lille/CH Tourcoing Manifestations cliniques variables ◦ signes cliniques peu spécifiques/diminués Diagnostic differentiel avec autres étiologies: Rejet Médicaments (Rapamycine) Hématomes/MTE Tumeurs Mise en jeu ◦ pronostic vital ◦ pronostic fonctionnel du greffon Quelles infections ? Quels patients ? ◦ Sites ◦ Bactéries ◦ Immunosuppression: Type de traitement immunosuppresseur Date de la greffe ◦ Procédures invasives: Risques différents selon organe transplanté Complications chirurgicales ◦ Colonisation/infection antérieures ◦ Prophylaxies ◦ Co morbidités Haut risque ◦ Induction avec déplétion lymphocytaire ◦ Bolus corticoides ◦ Plasmaphérèses ◦ Haut risque de rejet ◦ Rejet précoce ◦ Dysfonction du greffon ◦ Infection active ou latente donneur or receveur ◦ Complications techniques : fuite/saignement/plaie ◦ VM/KT Bas risque ◦ Tolérance immunologique ◦ Compatibilité HLA ◦ Chirurgie sans complications ◦ Bonne fonction du greffon ◦ Antibioprophylaxie chirurgicale ◦ Prophylaxie antivirale ◦ Prophylaxie PCP ◦ Vaccinations adequates Fishman, NEJM 2007 Suivi prospectif ◦ 2702 transplantés d’organes entre sept 2003 et Fév 2005 ◦ Durée de suivi >6 mois (mediane: 406j) ◦ 176 épisodes « tardifs » (6 mois- 18 mois) chez 131 patients 6% patients; 0,4 épisodes ‰ jours) Incidence variable selon l’organe greffé: ◦ Poumon(1,4 ‰) >Rein-Pancréas (0,76‰)>Coeur=Foie=Rein(0,3‰) Sites d’infections variables ◦ Organe cible le + fréquent, toutes transplantation confondues: Poumon (total:0,53‰jours) Organe greffé+++ San Juan AJT 2007 San Juan AJT 2007 San Juan AJT 2007 321 épisodes chez 2 935 transplantés d’organes ◦ 60% au cours du 1er mois ◦ 10% par mois suivant ◦ 6% entre les mois 7 et 18 Portes d’entrée principales ◦ Cathéters ◦ Urines (transplantés rénaux) ◦ Germes hospitaliers Mortalité ◦ 3 fois plus élevée en cas de greffe pulmonaire ou hépatique Moreno AJT 2007 Microbiologie 1) SCN: 27% 2) E. coli: 18% (rein: 30) 3) PA/AB 18% 4) S. aureus: 7% (coeur 21) Mortalité Pas de ≠ DC hors non fermantans: 8/83 (9.6%) vs 4/9 (44%) Facteurs de risque de mortalité en analyse multivarié: OR (IC 95%) p Transplantation hépatique 3.30 (1.21-9) < 0,01 Choc septique 5 (1.79-13.9) < 0,001 Ventilation mécanique 13,7 (4,42-42,4) < 0,001 Moreno AJT 2007 236 transplantés entre sept. 2003 et nov. 2005 85 épisodes chez 61 patients ◦ Médiane de suivi : 180 jours ◦ Incidence globale : 72 épisodes / 100 greffes / an 57 épisodes documentés dont 8 moisissures et 6 virus 47 Bactéries ◦ ◦ ◦ ◦ PA: 12 AB: 8 Entérobactéries: 7 Autres BGN: 7 SA: 8 Nocardia: 2 Mycobact: 3 Facteur de risque de mortalité: 29.5 vs 14% Aguilar-Guisado AJT 2007 Risque de bactéries multi‐résistantes ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ SARM Entérobactéries BLSE P. aeruginosa et autres non fermentants multi‐R ERG Carbapénémases ? Facteurs de risque: ◦ Expositions aux antibiotiques ◦ Hospitalisation prolongée (en particulier soins intensifs) ◦ Mais aussi, séjour pays de forte endémie BMR SARM ◦ Singh et al., CID 2000: 168 transplantés hépatiques à Pittsburgh, USA 38 (23%) > 1 SARM (68% bactériémie), médiane 24 j post Tx Facteurs de risque: infection à CMV et receveur séronégatif ◦ Bert et al, Clin Inf Dis 2000: 87 patients transplantés hépatiques en France Portage nasal: SARM 8 (9%) Risque d’infection: 7/8 si SARM+ vs. 8/79 si SARM- ◦ Schneider et al, Transplant Proc 2005: incidence SARM: Tx hépatiques 3.5% vs. Tx rénaux 0.8% BLSE Rebuck et al., CID 2000: Epidémie: 56% de 36 patients FdR: age ≤5 ans et ≥ VVC ◦ SARM incidence faible: Linares et al., Tranplant Proc 2007: 416 patients suivis 3 ans: 2 infections à SARM Schneider et al, Transplant Proc 2005: incidence SARM: Tx hépatiques 3.5% vs. Tx rénaux 0.8% Données NEM présentées par JRZ ◦ Pseudomonas Linares et al., Tranplant Proc 2007: 416 patients suivis 3 ans: 16 infections BLSE/CPase ◦ Espagne: Incidence: 11,8% (dont 78% BLSE) ◦ 2003-2005 ◦ Facteurs prédictifs en multivarié: Linares L et al, Am J Transplant 2008 Non fermantants, surtout si mucoviscidose ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ P. aeruginosa B. cepacia Fréquent: 80% à 20 ans MDR/XDR fréquents La colonisation tend à persister post transplantation Pronostic vital/fonctionnel Fréquence BMR Post chirurgical/réanimation ◦ VD et clearance ATB probablement augmentés ◦ Fortes posologies Antibiothérapie raisonnée ◦ Large si sepsis sévère/choc septique Désescalade secondaire ◦ Probabiliste ciblée si fièvre sans signe de gravité Ecologie patient/service Plus proche du communautaire ◦ ◦ ◦ ◦ Mais fréquence plus élevée de BMR Choix selon écologie locale Désescalade si initial large Pas d’augmentation de durée Infections opportunistes ◦ Nocardia, mycobactéries Bactériurie asymptomatique: ◦ Confirmation par deuxième prélèvement ◦ TT si sonde urétérale, ou femme enceinte. Infection urinaire symptomatique = iu compliquée ◦ documentation indispensable ◦ traitement « minute » non souhaitable Infections urinaires fébriles ◦ Traitement antibiotique urgent Le cas échéant adapté au germe colonisant, sinon: ceftriaxone 1 g IVL par 24 heures Gentalline 5 mg /kg DUJ Adaptation, relai, 14j sauf prostatite D’après MF Mamzer Bruneel, Hôpital Necker 2009 Van Delden AJT 2009; 9 (S4) Clarck NM, AJT 2009; 9 (S4) Augmentation inhibiteurs calcineurine et mTOR ◦ Importante: Macrolides (sauf azythro) ◦ Modérée:oflo Diminution inhibiteurs calcineurine et mTOR ◦ Rifampicine/rifabutine Thomas LD, AJT 2009; 9 (S4) Toxicité rénale et inhibiteurs calcineurine ◦ Aminosides ◦ Vancomycine Hépatotoxicité ◦ Rifampicine Myélosuppression ◦ Linezolide ◦ sulfamides Avoir un diagnostic ◦ Date infection/Tx Suivre son écologie Posologies élevées Tenir compte des toxicités Gérer la durée: épargne ATB/désescalade Penser au fongique
