Cicratisation et problèmes d’infection après extraction des troisièmes molaires
Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 111: 7/2001 859
duction d’exsudat (EYRICH 1994). Une autre répartition différen-
cie l’alvéolite simple, l’alvéolite granulomateuse et l’avéolite
sèche (HJOERRING HANSEN 1960). Une autre répartition des
signes en différents stades de la cicatrisation différencie l’ostéite
alvéolaire, l’ostéite suppurée, l’ostéite nécrotique et la cicatrisa-
tion fibreuse (AMLER 1973). Une autre nomenclature se réfère
àl’étendue de l’inflammation; une différence est faite entre les
ostéites circonscrites superficielles, moyennes et profondes
(MEYER 1956, KIRSCHNER 1996). Etant donné que l’étendue de
l’affection est importante pour les symptômes cliniques, la der-
nière répartition citée semble être la mieux adaptée (EYRICH
1994). Outre la gravité de l’affection, on distingue après l’appa-
rition des problèmes de cicatrisation l’infection immédiate de
l’infection tardive (MERCIER & PRECIOUS 1992).
Complications inflammatoires tardives
L’infection peut prendre une évolution chronique et n’être re-
marquée qu’après quelques semaines par une tuméfaction des
tissus mous, la formation de fistules et la suppuration (SCHROLL
1983), elle peut également passer dans une phase chronique
après deux à trois semaines d’un stade aigu. Un certain nombre
de patients opérés présente après une évolution postopératoire
tout d’abord normale un abcès appelé «tardif» (fig. 6). Ces abcès
apparaissent en général de trois à six semaines après l’opéra-
tion. Il n’est pas rare qu’aucun signe clinique significatif ne soit
révélé par les antibiogrammes. Il n’a pas été démontré avec cer-
titude s’il s’agit effectivement d’une inflammation chronique
avec exacerbation aiguë, d’une infection tardive ou d’une réac-
tion à des corps étrangers tels que résidus de fraisage, résidus
alimentaires ayant pénétré ou résidus des points. La fréquence
de ces «abcès tardifs» est nettement inférieure à 5% selon la
littérature (VAN GOOL et al. 1977, VAN DER ZWAN et al. 1982,
EYRICH 1994).
Fréquence des infections postopératoires
La fréquence des infections après extraction des troisièmes
molaires indiquée dans de nombreuses études, varie entre 1%
(GOLDBERG et al. 1985) et 73% (BIRN 1973). Ces importantes
variations proviennent surtout des problèmes fondamentaux
lors de la planification et de l’exploitation des études cliniques
(EYRICH 1994). D’une part, les taux de complication relevés dans
les études rétrospectives sont nettement inférieurs à ceux des
études prospectives, pour des concepts comparables. A titre
d’exemple, citons les études des services chirurgicaux des cli-
niques universitaires de Zurich et de Giessen. Pour des groupes
comparables de patients, les études de Zurich indiquent une
fréquence prospective des complications inflammatoires post-
opératoires de 5,33% (KLEMMER-MELCHES 1993) et une fréquen-
ce rétrospective de 0,6% seulement (KANZLER 1993), les études
de Giessen indiquent quant à elles respectivement 11,5% (EYRICH
1994) et 2,3% (KLATT-BENDEL 1992). Une autre cause des écarts
observés est la comparaison de populations hétérogènes de
patients; de trop nombreux facteurs d’influence entraînent
d’importantes variations dans les résultats. Les infections appa-
raissent nettement plus fréquemment lors d’indications théra-
peutiques (maux cliniques, altération pathologique radiolo-
gique) des troisièmes molaires que lors d’extraction prophylac-
tique (AL-KATHEEB et al. 1991), elles sont deux à trois fois plus
fréquentes lors d’ostéotomie que lors d’extraction (OHM 1967,
VAN GOOL et al. 1977). D’autres facteurs d’influence sont l’âge
du patient (HERZ 1982, CHIAPASCO et al. 1995, SIEBERT et al. 1995),
l’étendue du traumatisme opératoire (KLAMMT et al. 1985,
KLAMMT & SCHUBERT 1986) et l’importance de la plaie (GOETZKE
& KLAMMT 1991). Les infections apparaissent nettement plus
fréquemment chez les femmes que chez les hommes (VAN DER
ZWAN et al. 1982, KLAMMT et al. 1985, KLAMMT & SCHUBERT 1986,
EYRICH 1994, COHEN & SIMECEK 1995). Une relation avec la prise
de contraceptifs oraux a été prouvée (SWEET & BUTLER 1978,
CATELLANI et al. 1980, NORDENRAM & GRAVE 1983, KLAMMT et al.
1985, EYRICH 1994, SIEBERT et al. 1995). Les fumeurs sont plus
souvent atteints d’infections (SWEET & BUTLER 1978, SWEET &
BUTLER 1979, KLAMMT et al. 1985, MEECHAN et al. 1988, JONES &
TRIPLETT 1992, LARSEN 1992, EYRICH 1994, SIEBERT et al. 1995).
Une influence du type de malposition des troisièmes molaires
incluses et déplacées sur l’apparition de complications inflam-
matoires a également été observée (EYRICH 1994); les déplace-
ments verticaux sont plus fréquemment concernés. Une corré-
lation entre l’infection postopératoire et la durée de l’interven-
tion chirurgicale est différemment évaluée (KLAMMT & SCHUBERT
1986, EYRICH 1994). La technique opératoire et les instruments
chirurgicaux employés pour l’ostéotomie ont également une in-
fluence. Grâce à l’emploi de fraises avec refroidissement interne
pour les ostéotomies (KIRSCHNER & MEYER 1975), les compli-
cations infectieuses apparaissent plus rarement (TETSCH &
SCHNEIDER 1977). L’expérience du chirurgien a également une
influence sur la fréquence des infections (SISK et al. 1986, LARSEN
1992). Enfin, le type de fermeture de la plaie et le traitement
postopératoire jouent également un rôle sur la fréquence des
infections postopératoires.
Soins postopératoires
Quatre possibilités de fermeture et de soin de la plaie sont dis-
cutées dans la littérature: la cicatrisation avec fermeture primai-
re de la plaie, la cicatrisation semi-fermée avec introduction
d’un drain, la cicatrisation ouverte sur la granulation libre au
moyen de compresses et la cicatrisation non contrôlée, sans soin
de la plaie. La cicatrisation plus rapide par une fermeture pri-
maire est au prix de maux postopératoires nettement plus im-
portants (tuméfaction, douleur, ouverture maximale limitée de
la bouche) et d’une apparition plus fréquente des infections
(MONNIER 1963, PILZ et al. 1973, DUBOIS et al. 1982, SCHROLL
1982, TETSCH & WAGNER 1982, HOLLAND et HINDLE 1984, FREITAG
1985, KRÜGER 19889, AYAD et al. 1995, BRANDES et al. 1995, SIEBERT
et al. 1995). Le traitement semi-fermé par drainage permet
l’écoulement des exsudats de la plaie, qui apparaissent surtout
lors d’une péricoronite survenue avant l’opération (fig. 7). Les
drains sont constitués de languettes de caoutchouc (AYAD et al.
1995) et de bandes de coton enduites de vaseline, avec ou sans
médicament. Des préparations désinfectantes locales et/ou
analgésiques comme l’iodoforme, le chlorophénol camphré-
mentholé, ou des préparations iodées PVP peuvent être appli-
quées sur les drains en coton (HAM 1964, TETSCH & WAGNER
1982, SCHWENGER 1995, SAILER & PAJAROLA 1996). Le retrait du
drain fait l’objet de différentes recommandations: il est effectué
entre le premier et le septième jour après l’opération (SCHROLL
1982, TETSCH & WAGNER 1982, KRÜGER 1989, MÜLLER 1990,
REICHART 1995, KIRSCHNER 1996). Concernant le traitement se-
mi-fermé, on trouve des sous-formes de positionnement du
drain (SCHROLL 1982, TETSCH & WAGNER 1982, FRENKEL 1989,
KRÜGER 1989, KREKELER 1995) et de technique de suture (FREITAG
1985, DEBARBANDNER & CATTANEO 1988). Le traitement ouvert
de la plaie après ostéotomie par compresse (SCHMUZIGER 1962,
SAILER & PAJAROLA 1996) présente des complications inflamma-