Actualités de prise en charge clinique

La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est l’une des maladies chroniques dont la fréquence croit le plus
rapidement au Canada; elle mène à une hausse de la mortalité1, ainsi
qu’à de nombreuses affections concomitantes compliquant l’état
du patient dans diverses situations cliniques2,3. MPOC est le terme
actuellement privilégié pour désigner certains troubles pulmonaires,
notamment la bronchite chronique et l’emphysème2. Les MPOC
sont habituellement causées par le tabagisme et se caractérisent par
une obstruction des voies respiratoires, une baisse de l’échange gazeux
dans les poumons, une distension ou hyperinflation pulmonaire,
une toux chronique et des manifestations systémiques partiellement
réversibles3. Les MPOC entraînent des déficits au chapitre des
muscles squelettiques et de la fonction cardiaque4, mais ce sont les
troubles respiratoires qui constituent la caractéristique la plus notable
de la maladie3.
La fonction pulmonaire est compromise lorsqu’apparaît un
processus pathologique dans le tissu pulmonaire. La destruction du
tissu pulmonaire causée par les processus inflammatoires provoque
une diminution de l’élastine tissulaire et un affaissement des voies
respiratoires de petit calibre3. Ces phénomènes entraînent une
fermeture des voies respiratoires et une rétention d’air dans la
partie distale des poumons, principalement durant l’expiration2. La
diminution de la rétraction élastique des poumons réduit la force
motrice durant l’expiration, ce qui nuit au maintien de la perméabilité
des petites voies respiratoires et limite les débits expiratoires2,3. Cette
limitation du débit expiratoire est la principale caractéristique de
la maladie3. L’augmentation du volume résiduel dans les poumons
qui en découle réduit l’espace disponible pour l’air inspiré. Les
anomalies des échanges gazeux sont également courantes et nombre
de personnes éprouvent une hypoxie ou une acidose respiratoire
attribuable à l’accumulation de CO25. Durant l’exercice et, dans
certains cas, pendant des activités simples de la vie quotidienne, le
besoin en oxygène et le besoin ventilatoire augmentent, nécessitant
un accroissement de la fréquence respiratoire; la respiration devient
rapide et peu profonde. Cependant, étant donné la limitation
du débit expiratoire, la personne atteinte est incapable d’expirer
complètement avant de devoir prendre une autre bouffée d’air. Elle
continue à inhaler plus qu’elle n’expire et l’hyperinflation dynamique
qui en découle porte le volume pulmonaire à sa limite supérieure,
entraînant une réduction considérable du volume de réserve
inspiratoire4. À cela s’ajoute l’élongation des muscles respiratoires
causée par la distension des poumons6. Le travail accru associé à la
Actualités de prise en charge clinique
Recommandations relatives à l’exercice physique chez les
patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique
Robyn Chura†, M. Sc. (candidate), B. Sc. P.T., Scott J. Butcher
∆
, Ph. D., B. Sc. P. T., Darcy D. Marciniuk, M.D., FRCP(C), FCCP
† École de physiothérapie, University of Saskatchewan
∆ Département de pneumologie, Critical Care and Sleep Medicine, University of Saskatchewan
À suivre, page 3
Sommaire
Articles :
Recommandations relatives à l’exercice physique
chez les patients atteints de maladie pulmonaire
obstructive chronique ..................................... 1
La population grandissante d’adultes atteints de
cardiopathies congénitales et sa participation à la
réadaptation cardiaque .................................... 6
Réadaptation cardiaque des patients ayant subi une
transplantation cardiaque orthotopique ................... 9
Réadaptation cardiaque des patients atteints de
néphropathie chronique .................................. 13
Regard sur une étude en cours :
Comprendre le patient souffrant de MPOC complexe –
Les affections concomitantes, la gravité de la
maladie et le sexe influent-ils sur les résultats de la
réadaptation pulmonaire? ................................ 16
Références et comptes rendus :
Comptes rendus .......................................... 18
Essais ...................................................... 18
Revues de sites Internet ................................... 20
Nouvelles de l’Association : ......................... 21
Le point sur le registre national de
réadaptation cardiaque ................................... 21
Actualités de réadaptation cardiaque et de prévention de la maladie cardiovasculaire
Janvier 2008, volume 16, n°1

2 Actualités de réadaptation cardiaque et de prévention de la maladie cardiovasculaire
On a assisté au cours des quelques dernières dizaines d’années à une réduction considérable de la mortalité
cardiovasculaire que l’on peut attribuer à une amélioration
des soins de courte durée et à une réduction efficace des
facteurs de risque dans cette population. C’est également
le cas pour nombre d’autres maladies chroniques et
invalidantes. Par exemple, les progrès réalisés en médecine
ont mené à une espérance de vie plus longue chez les
patients atteints de néphropathie ou de maladie pulmonaire
obstructive chronique (MPOC). Dans certains cas, la nature
de la maladie expose les patients atteints à un risque accru
de maladie cardiovasculaire par rapport à ceux qui n’en
souffrent pas (p. ex., néphropathie), tandis que d’autres
maladies exposent les patients atteints à un risque accru
principalement parce que ces patients vivent maintenant plus
longtemps (p. ex., cardiopathie congénitale de l’adulte). En
outre, la fréquence de beaucoup de ces maladies augmente
avec l’âge; par conséquent, leur prévalence augmentera
également.
Dans les programmes de réadaptation cardiaque partout
au Canada, la participation de patients atteints de maladies
concomitantes d’importance est devenue assez courante.
Ces patients « complexes » consultent en raison d’une
maladie cardiovasculaire mais aussi d’affections comme une
néphropathie chronique, une MPOC, une cardiopathie
congénitale de l’adulte ou une transplantation cardiaque
antérieure. Malgré l’accumulation de nouvelles preuves
des bienfaits de la réadaptation cardiaque, la plupart des
études sur le sujet ont exclu les patients atteints de maladies
concomitantes importantes et n’ont porté que sur des
patients souffrant de maladie cardiovasculaire « pure ». Il est
toutefois rare de rencontrer de tels patients dans la pratique.
Par conséquent, ce bulletin de l’ACRC se concentrera sur la
réadaptation cardiaque du patient complexe.
Ce numéro débute avec un article de Robyn Chura
et ses collaborateurs qui décrivent comment les patients
atteints de MPOC peuvent participer à des programmes de
réadaptation cardiaque et en tirer des bienfaits. Comme la
plupart des patients souffrant de MPOC sont des fumeurs
ou d’anciens fumeurs, ils sont eux aussi exposés à un risque
accru de maladie cardiovasculaire et peuvent bénéficier
d’un programme de réadaptation cardiaque multifactoriel.
En outre, l’exercice régulier a des bienfaits considérables au
chapitre de la réduction des symptômes de MPOC et de
l’amélioration de la qualité de vie. Dans l’article suivant,
Pamela Heggie et ses collaborateurs décrivent comment
ces programmes peuvent aider à traiter les patients
adultes atteints de cardiopathie congénitale. Heggie et
ses collègues expliquent comment le nombre d’adultes
souffrant de cardiopathie congénitale augmente à mesure
que les interventions médicales permettent d’améliorer
les taux de survie à un jeune âge. Alors qu’on leur disait
auparavant de limiter leur activité physique, on encourage
maintenant ces patients à être plus actifs. Les patients qui
ont subi une transplantation cardiaque présentent eux aussi
leurs défis. On dispose de preuves solides indiquant que ces
patients voient leur état de santé s’améliorer à la suite de
la réadaptation cardiaque mais, étant donné l’absence de
régulation nerveuse de la fréquence cardiaque, il est difficile
de prescrire et de surveiller l’exercice. Mustafa Toma et ses
collaborateurs offrent une revue claire et concise de la prise
en charge efficace des patients ayant subi une transplantation
cardiaque. Enfin, le dernier article de ce numéro, par Jason
Andrade, décrit les complications auxquelles font face les
patients atteints de néphropathie chronique. Dans cette
population, le risque de mortalité d’origine cardiovasculaire
est supérieur à celui que présentent les personnes exemptes
de la maladie. Par conséquent, les patients atteints de
néphropathie chronique sont exposés à un risque élevé de
maladie cardiovasculaire, même s’ils ne présentent aucun
symptôme apparent de trouble cardiovasculaire.
Nos articles habituels incluent le portrait du programme
Mot de la rédaction
Scott Lear, Ph. D.
Scott Lear, rédacteur en chef
Courriel : [email protected]
Sophia Papadakis, rédactrice en chef adjointe
Courriel : [email protected]
Lea Carlyle, rédactrice en chef adjointe
Courriel : [email protected]
Paul Oh, rédacteur en chef adjoint
Courriel : [e-mail]
Marilyn Thomas, directrice de l’ACRC
Courriel : [e-mail]
Équipe de rédaction
Mise en garde
Le contenu du bulletin Actualités de réadaptation cardiaque et de prévention de la maladie cardiovasculaire reflète les opinions et les points de vue des auteurs et non ceux de l’ACRC. L’information présentée
est de nature générale et ne vise qu’à renseigner le lecteur à propos de la recherche menée actuellement dans le domaine de la réadaptation cardiaque et de la prévention de la maladie cardiovasculaire.
Association canadienne de réadaptation cardiaque Site Web : www.cacr.ca
1390 Taylor Ave, Winnipeg (Manitoba) Téléc. : [phone]
R3M 3V8 Tél. : [phone] ou 928-7870

Actualités de réadaptation cardiaque et de prévention de la maladie cardiovasculaire 3
respiration rapide et peu profonde s’ajoute aux conséquences
négatives ressenties par le patient. Prise dans ce cycle, la
personne atteinte de MPOC devient vite essoufflée, doit
limiter ses activités et se fatigue très rapidement lors d’une
activité minime. Pour une personne non informée, l’idée de
« prescrire » de l’exercice physique à ces patients peut donc
sembler, lorsque l’on décrit ces manifestations de MPOC, à
la fois déconcertante et inappropriée. L’objectif du présent
article est de passer en revue les lignes directrices pratiques
en matière d’exercice pour les patients atteints de MPOC.
Considérations relatives à l’exercice
On sait depuis longtemps que l’exercice aérobique améliore
l’état de santé et la qualité de vie des personnes atteintes
de MPOC7. On a observé des améliorations significatives
et d’importance clinique, telles qu’une augmentation de
la tolérance à l’effort3,8, une baisse de la dyspnée8,9 et une
réduction de la distension dynamique6 grâce à l’entraînement
physique. L’exercice recommandé varie légèrement selon
les objectifs et les capacités du patient. Les tableaux 1 et
2 illustrent les recommandations en matière d’exercice
aérobique et d’entraînement musculaire pour les personnes
atteintes de MPOC reposant sur les lignes directrices de
l’American College of Sports Medicine (ACSM)7; toutefois,
une compréhension plus approfondie des lignes directrices
est nécessaire pour adapter l’exercice de façon optimale à
chaque patient.
Les recommandations de l’ACSM en matière d’exercice
aérobique pour les personnes atteintes de MPOC mettent
en évidence les facteurs d’entraînement sous-maximaux
axés sur la durée plutôt que l’intensité. Comme lorsqu’on
prescrit de l’exercice physique dans la population normale,
il est préférable de se concentrer sur une activité sollicitant
les grands muscles pour obtenir une réponse aérobique9. La
marche et le vélo sont des exercices simples convenant bien
aux patients souffrant de MPOC et pouvant facilement faire
l’objet d’une supervision appropriée en contexte clinique.
Quant à leur fréquence, les séances d’exercice devraient
avoir lieu de 3 à 7 jours par semaine, selon que les résultats
désirés visent l’entraînement ou l’entretien. Un objectif de
30 minutes d’exercice soutenu par séance d’entraînement est
souhaitable, mais la plupart des patients ne seront capables
de tolérer que quelques minutes à la fois au début, en raison
du déconditionnement et de la dyspnée7. Par conséquent,
on peut initialement prendre des pauses pour soulager les
symptômes, en cherchant à progresser jusqu’à être capable
d’avoir des séances d’exercice continues7. L’intensité de
l’exercice prescrit est différente dans les cas de MPOC en
raison des restrictions respiratoires associées à la maladie10. Il
peut être difficile d’établir de façon précise l’intensité requise
Tableau 1 : Exercice aérobique recommandé chez les patients atteints de MPOC*
TYPE FRÉQUENCE INTENSITÉ DURÉE
Marche ou vélo 3 à 7 jours/semaine Score de 11 à 13/20 à l’échelle
de perception de l’effort
Score de 5/10 à l’échelle de
dyspnée
Objectif : 30 minutes (des
séances plus courtes peuvent être
nécessaires au début)
Chercher à augmenter la durée
> intensité
Tableau 2 : Entraînement musculaire recommandé chez les patients atteints de MPOC*
TYPE FRÉQUENCE INTENSITÉ
Poids libres ou appareils 2 à 3 jours/semaine Faible résistance, nombre de répétitions élevé
Objectif : augmenter le nombre de répétitions
*D’après l’ACSM’s exercise management for persons with chronic diseases and disabilities, 2ième éd.7.
de la Healthy Heart Society of British Columbia, qui
a considérablement contribué aux programmes de
réadaptation cardiaque partout en Colombie-Britannique,
et Regard sur une étude en cours, par Michael K. Stickland
et ses collaborateurs, qui décrit une étude actuellement
menée auprès de patients atteints de MPOC et qui suivent
une réadaptation pulmonaire. En plus de notre section
habituelle sur les références, vous remarquerez une nouvelle
section sur les sites Web. On a assisté au cours des 10 à 15
dernières années à une explosion de sites liés à la santé sur
Internet et, résultat, les patients gagnent en autonomie grâce
à ce qu’ils y apprennent. Cependant, compte tenu de la
foule d’information dont on dispose, il peut être difficile,
tant pour les patients que pour les professionnels de la
santé, de reconnaître les sites qui offrent des renseignements
crédibles. Par conséquent, Lea Carlyle fournira dorénavant
des comptes rendus sur divers sites liés à la santé de façon
à vous aider à diriger vos patients vers des sites fiables. Si
vous connaissez des sites Internet que vous aimeriez que l’on
passe en revue, n’hésitez pas à envoyer un courriel à quelque
membre que ce soit de l’équipe de rédaction du bulletin de
l’ACRC.
Suite de la page 1

4 Actualités de réadaptation cardiaque et de prévention de la maladie cardiovasculaire
au moyen des mesures traditionnelles comme la fréquence
cardiaque de réserve ou un pourcentage de la consommation
maximale d’oxygène parce que nombre de personnes
atteignent une limite respiratoire avant d’être capables
d’atteindre une limite cardiovasculaire réelle en raison d’une
hyperinflation dynamique4,10. On peut surveiller l’intensité et
les symptômes subjectifs au moyen d’échelles de perception
de l’effort et/ou d’échelles de dyspnée. On a démontré que
les personnes atteintes de MPOC sont capables de reproduire
une intensité désirée en visant une cible de dyspnée de 5/10
(« intense ») pendant 10 minutes d’exercice sous-maximal10.
En augmentant l’endurance à l’effort au moyen d’exercice
aérobique, les patients bénéficient d’une qualité de vie accrue
et de réponses physiologiques positives3.
L’American Thoracic Society recommande un entraîne-
ment à une intensité correspondant à 60 à 80 % de
l’effort maximal d’après une épreuve d’effort standard
avec augmentation de la charge11. À l’heure actuelle, les
preuves sont insuffisantes pour recommander de l’exercice
à une intensité presque maximale, mais une étude récente
a révélé que les personnes obtiennent une bonne réponse
cardiovasculaire et musculaire périphérique au moyen
de l’entraînement fractionné (par intervalles); la réponse
optimale s’observe lorsque l’exercice atteint une intensité
maximale ou presque maximale12. Cependant, on n’a pas
étudié les effets cardiaques de l’exercice fractionné en cas de
réduction de l’oxygénation artérielle.
Des recherches récentes ont mis en évidence d’autres
facteurs qui pourraient contribuer aux limitations de
l’aptitude à l’effort dans cette population. La dysfonction
cardiaque et la dysfonction musculaire périphérique sont
deux facteurs qui affectent la capacité d’effort dans la
MPOC4. Les anomalies des muscles squelettiques pourraient
être attribuables à des facteurs systémiques associés aux
MPOC, à la prise de médicaments tels les corticostéroïdes
et/ou au déconditionnement progressif qui se produit à cause
de la dyspnée et de limitations ventilatoires graves3,7. On a
démontré que la force dans les jambes permettait de prédire
la capacité à l’exercice mieux que la fonction pulmonaire13.
Ainsi, l’entraînement musculaire devrait faire partie d’un
programme d’exercice complet de façon à améliorer la
capacité d’effort et la qualité de vie14.
On présente au tableau 2 les lignes directrices de
l’ACSM relativement à l’entraînement musculaire dans cette
population7. L’ACSM privilégie de nombreuses répétitions et
une faible résistance, conformément à ses recommandations
consistant à se concentrer sur l’endurance plutôt que
l’intensité dans cette population. À la lumière des résultats
de recherches récentes décrits ci-dessus sur l’entraînement
fractionné, il peut parfois être bénéfique d’augmenter la
résistance et de diminuer le nombre de répétitions afin
de maintenir un effet d’entraînement tout en réduisant la
dyspnée. On a démontré que, chez des hommes âgés souffrant
de MPOC, l’entraînement musculaire à charge élevée deux
fois par semaine produisait des augmentations significatives
de la force et était bien toléré par les participants14. Toutefois,
il est prudent de commencer tout programme d’exercice à
une faible intensité, comme chez les sujets en bonne santé,
de façon à veiller à ce que les patients utilisent une technique
appropriée, à réduire le risque de douleur musculaire et à
favoriser l’adhésion au programme.
« […] il est important de surveiller la saturation
en oxygène pour s’assurer que le patient ne
souffre pas d’hypoxie marquée durant une
activité intense9. »
Considérations spéciales
Il existe quelques mesures objectives que l’on devrait utiliser
pour surveiller l’état d’un patient durant l’exercice aérobique
et l’entraînement musculaire, ainsi que pour évaluer
l’efficacité du programme. Par exemple, il est important
de surveiller la saturation en oxygène pour s’assurer que
le patient ne souffre pas d’hypoxie marquée durant une
activité intense9. Un apport en oxygène supplémentaire
durant l’exercice peut être bénéfique chez certains patients,
même s’ils ne requièrent pas d’oxygénothérapie à long
terme3. On devrait administrer l’oxygène supplémentaire si
le patient présente une désaturation en oxygène inférieure
à 88 %7,9 en visant à maintenir une saturation > 90 %7.
Bien que la limite acceptée de désaturation en oxygène
chez les patients atteints de MPOC durant les épreuves
d’effort se situe entre 80 et 85 %15, il n’est pas recommandé
de faire régulièrement de l’exercice à un taux de saturation
inférieur à 88 %16. Il peut être approprié de faire l’essai d’une
administration complémentaire d’oxygène chez des patients
non hypoxémiques présentant une dyspnée extrême ou
une capacité à l’exercice gravement réduite durant l’effort,
mais l’administration d’oxygène ne devrait se poursuivre
que si l’on observe une réduction de la dyspnée ou une
augmentation de l’endurance évidentes3.
On peut également diminuer la dyspnée en respirant les
lèvres pincées9. Le fait d’expirer en pinçant les lèvres peut
ralentir la respiration et potentiellement augmenter le volume
courant en évacuant plus d’air accumulé2. Les personnes
qui adoptent spontanément cette technique obtiennent
un soulagement de la dyspnée, mais les personnes à qui
on enseigne cette technique ne trouvent pas toutes qu’elle
soulage leurs symptômes2.
Des pauses peuvent être nécessaires pour atténuer les
symptômes et permettre ainsi la poursuite de l’exercice.

Actualités de réadaptation cardiaque et de prévention de la maladie cardiovasculaire 5
Le sujet peut devoir s’arrêter parce qu’il a atteint son seuil
ventilatoire, qu’il présente une désaturation significative
ou qu’il éprouve une dyspnée grave7.
On a associé une augmentation de la dispersion du
QT à des contractions ventriculaires prématurées chez les
personnes atteintes de MPOC, mais une étude exploratoire
a révélé que bien que la désaturation et l’augmentation de la
dispersion du QT soient liées, la désaturation en oxygène et
les dysrythmies surviennent de façon indépendante durant
l’effort17. Malgré tout, les praticiens doivent être prudents
dans leur choix d’exercice chez leurs patients cardiaques
atteints de MPOC et on recommande d’effectuer un ECG
avant le début du programme. On doit toujours se fier à son
jugement clinique chez tous les patients.
Conclusion
En résumé, on a démontré que l’entraînement physique était
efficace pour améliorer la tolérance à l’exercice et réduire
l’hyperinflation dynamique et la dyspnée chez les patients
atteints de MPOC. Bien que des études récentes portent
à penser que l’entraînement fractionné est bénéfique au
chapitre de mesures objectives de la réponse à l’exercice, on a
maintenu dans les lignes directrices de la Société canadienne
de thoracologie3, de l’American Thoracic Society11 et de
l’ACSM7,9 une approche plus modérée axée sur l’endurance
plutôt que l’intensité. On recommande une démarche plus
conservatrice lorsqu’on prescrit de l’exercice à une personne
souffrant à la fois de MPOC et de cardiopathie, surtout en
raison de la complexité des interactions cardiopulmonaires
durant l’activité physique. On devrait combiner l’exercice
aérobique et l’entraînement musculaire de façon à stopper
le cycle de déconditionnement et à procurer un effet
d’entraînement qui améliorera la capacité du patient à
effectuer des activités de la vie courante et surtout, améliorera
sa qualité de vie.
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