Sémiologie des maladies infectieuses Généralités

Ambard Anaëlle, Boisbluche Chloé
UE agents infectieux et hygiène, Pierre Tattevin, 14/01/13
Diapo joint avec la frappe.
Sémiologie des maladies infectieuses
Généralités
Objectifs de ce cours
Module ‘de l’agent infectieux à l’hôte’ majoritairement théorique
La plupart d’entre vous deviendront des soignants, cliniciens => nécessité d’outils pour la
pratique
Faire le lien entre la théorie et la pratique (ou ‘comment les données ingurgitées pourront vous
servir à prendre en charge vos patients’) => exemples
Vous aider à sélectionner les informations indispensables
‘ La sémiologie médicale est la partie de la médecine qui étudie les symptômes et signes et la
façon de les relever et de les présenter afin de poser un diagnostic.
I.Sémiologie clinique.
A) Qu'est ce que le contage?
Définition: Le contage c'est la transmission d’agents pathogènes par exposition (=>
adjectif ‘contagieux’)
Le contage a une importance majeure en pathologie infectieuse, puisque sans contage, il
n'est pas possible de retrouver la maladie.
Par exemple, face à une lésion cutanée un peu bizarre, le contage permet de retrouver une
infection sexuellement transmissible telle que le VIH.
En maladies infectieuses il est très important de savoir à quel moment le patient a pu
rencontrer le microbe. Il faut donc poser la question au malade pour retrouver la porte
d'entrée.
A l’inverse, le contage peut justifier une recherche diagnostique même en l’absence de
symptôme.
ex : pour un patient chez qui on suspecte une tuberculose, le contage des proches du malade
peut amener à demander des radio pulmonaires, des tests d'intra-dermo réaction à la
tuberculine.
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ex 2 : chez un patient atteint de syphilis, demander quels sont les partenaires avec qui il a eu
des rapports sexuels non protégés depuis qu'il est malade.
Le contage sert donc au diagnostique et à élargir le champ d'investigation.
1) Importance du contage.
a) premier exemple.
Mr X, 25 ans : fièvre + diarrhée au retour du Sénégal (zone tropicale)
Interrogatoire : il faut classer les questions à poser et les maladies que le patient a pu
attraper.
On distingue 3 groupes de maladies.
1. Les maladies ‘vectorielles’ :
Un animal a servi de vecteur entre le réservoir et le patient. Il s'agit très souvent de maladies
transmises par le moustique (paludisme, dengue, chikungunya...), donc on recherche ce
contact..
- protection contre les moustiques : Moustiquaire, utilisation ou non de répulsifs,
port de short ou pantalon à la tombée de la nuit etc..
- chimioprophylaxie paludisme : prise d'un traitement type Malarionne, Laria, arrêt
de son traitement ?
- vaccin contre la fièvre jaune ? Environ 50 % se vaccine, ce vaccin n'étant pas
obligatoire, simplement recommandé.
Le paludisme est la première cause de fièvre au retour d'une zone d'endémie.
2.Les maladies liées à l'alimentation/boisson :
On parle de maladies à transmission oro-fécale (problème d'hygiène conçernant
l'élimination des déchets et la préparation des aliments dans certaines zones).
- Respect des précautions ‘usuelles’ (lavages des mains avant les repas, avnt
de passer à table, utilisation de solutions hydro alcooliques) ?
- Repas (bien cuits ?), et boissons sur place (eau en bouteille ou de puits)
- vaccins typhoide, hépatite A ?
3. Infections sexuellement transmissibles (IST) :
Ne pas hésiter à poser la question (faire sortir le conjoint le temps de l'examen du patient) :
- rapport(s) non protégé(s) avec partenaire(s) à risque ? Dans ce cas on
demandera une sérologie.
- vaccin hépatite B ?
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On voit bien ici l'importance du contage : comment les gens ont ils étés contaminés ?
L'interrogatoire doit donc être précis.
b) Deuxième exemple.
Mr X, 25 ans: AEG, sueurs nocturnes, toux, fébricule depuis 2 mois
Ce sont les symptômes cardinaux de la tuberculose, et le fait qu'ils soient présents depuis 2
mois doit faire penser à la tuberculose.
La tuberculose en France est devenue une maladie rare (nombre de malades divisé par 2
entre 1996 et 2013, de par l'amélioration de la qualité de vie).
Si le contage est retrouvé on peut se lancer dans la recherche du BK (examens
complémentaires) tandis qu'en l'absence de contage le BK sera beaucoup moins probable.
Interrogatoire
Contage BK
- Recherche d'un malade dans l'entourage durant les décennies précédentes
(famille et amis proches, travail) car la tuberculose peut rester latente pendant
très longtemps.
- séjours en zone d’endémie
Contage VIH
- rapports sexuels non protégés
Si on ne retrouve pas de notion de contage tuberculeux ni VIH, la tuberculose est très peu
probable, rechercher une autre maladie.
c) Troisième exemple.
Me Z, 75 ans: fièvre + douleurs au niveau de sa prothèse de hanche + inflammation
hanche droite (PTH)
Forte suspicion d'infection de prothèse de hanche. La notion de contage est très importante.
Interrogatoire (contage infection PTH : comment a-t-elle eu lieu, porte d'entrée ?)
1. Voie hématogène : Infection à distance de la pose, par une porte d'entrée qu'il faut
rechercher. La prothèse ne sera pas systématiquement retirée.
- recherche d'une infection récente d'un autre site potentiellement
bactériémique et la bactérie se serait ensuite greffée sur la prothèse :
infection dentaire, urinaire, digestive etc... .
2. Contamination per-opératoire :
Infection nosocomiale, la bactérie est introduite en même temps que la protèse, l'infection
est corrélée au moment de la pose. Il faudra alors la retirer.
- date de la dernière intervention sur PTH ?
- conditions de la chirurgie ?
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2) Les contages entraînant des enquêtes
diagnostiques chez des patients asymptomatiques.
Enquête dans l’entourage d’un cas de TB
1. recherche cas ‘source’ = Retrouvé lorsqu'on a un peu de chance, recherche d'une personne
malade avant notre patient, qui tousse depuis plusieurs mois, TB respiratoire active.
2. recherche cas secondaires = toute infection tuberculeuse, latente ou TB-maladie, tous les
gens qui peuvent avoir une infection tuberculeuse dans l'entourage, les cas que notre
patient aurait pu contaminer.
Les patients atteints de tuberculose doivent être signalés au Comité de lutte anti-
tuberculeuse = CLAT qui se charge de mener l'enquête
Enquête partenaire ‘IST’:
Appellation MST supprimée car elle laissai penser qu'on était pas contagieux tant qu'on
était pas malade. Le malade est presque plus contagieux quand il est asymptomatique
puisqu'il continu à avoir des rapports, à rencontrer du monde. Les patients qui sont au stade
Sida ne transmettent quasiment plus la maladie car ils n'ont quasiment plus de rapports.
Enquête partenaire ‘IST’: 3 règles d’or
1. Asymptomatiques aussi contagieux que symptomatiques (VIH, hépatite B,
Chlamydophila sp.)
Les candidoses restent longtemps contagieuses sans aucun symptômes.
2. Une seule IST = FDR pour toutes les autres, on demande une sérologie (VIH,
Syphilis, Chlamydia)
3. Population IST = difficile à cerner, population souvent en forme, qui ne
consulte pas, problème de la honte, ils ne veulent pas avouer avoir eu un
comportement à risque. On traite donc rapidement l'entourage d'un patient
chez qui on a diagnostiqué une IST à cause de la réticence à venir consulter
(ordonnance rédigée aussi pour le conjoint,traitements minutes souvent
systématiques)
3)Conséquences de l’importance du contage
Retenez bien le(s) mode(s) de transmission de chaque pathogène !
Pas toujours intuitif:
- transmission respiratoire des maladies éruptives (varicelle, rougeole : on pourrait
penser que la transmission se fait par les boutons alors qu'elle est essentiellement
respiratoire. On préconise aussi une précaution contact à cause de la formation de
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vésicules).
Question type à l'examen : citer 10 maladies à transmission respiratoire prédominante, quels
types de précautions faut-il prendre pour visiter un patient atteint de varicelle ou de
rougeole?
- maladies infectieuses ‘systémiques’ : la porte d'entrée est très variable, à connaître.
Elle peut être due à une méningite, un BAV, une arthrite septique etc...
Ce n'est pas la maladie qui nous dit comment les gens l'ont attrapée, on doit connaître les
modes de transmission des pathogènes que l'on va apprendre dans les prochains cours.
- VIH, syphilis (IST)
- maladie de Lyme (exposition aux tiques)
- leptospirose (exposition urines de rats)
B) Durées d’incubation
Délai habituel entre le ‘contage’ et les premiers symptômes.
Ce délai est le reflet de 2 phénomènes
- vitesse de réplication de l’agent pathogène (virus, bactérie, parasite : physiologies
différentes) plus la multiplication est rapide plus l'incubation est courte.
- réponse immunitaire : maladies contrôlées pendant plusieurs années ont des incubations
de plusieurs années.
Ex :
VIH : patient peut être asymptomatique pendant 10 ans.
Tuberculose : peut être asymptomatique pendant 50 ans.
Rage : morsure en 2008 et symptômes en 2013 par exemple
Paramètre important en pratique, pour :
- hypothèses diagnostiques
- recherche contage (diagnostic d'un patient au stade Sida : rechercher les partenaires de
ces dernières années car il est contagieux depuis très longtemps.)
- application des mesures de prévention
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