Sémiologie des maladies infectieuses Généralités

Ambard Anaëlle, Boisbluche Chloé
UE agents infectieux et hygiène, Pierre Tattevin, 14/01/13
Diapo joint avec la frappe.
Sémiologie des maladies infectieuses
Généralités
Objectifs de ce cours
Module ‘de l’agent infectieux à l’hôte’ majoritairement théorique
La plupart d’entre vous deviendront des soignants, cliniciens => nécessité d’outils pour la
pratique
Faire le lien entre la théorie et la pratique (ou ‘comment les données ingurgitées pourront vous
servir à prendre en charge vos patients’) => exemples
Vous aider à sélectionner les informations indispensables
‘ La sémiologie médicale est la partie de la médecine qui étudie les symptômes et signes et la
façon de les relever et de les présenter afin de poser un diagnostic.
I.Sémiologie clinique.
A) Qu'est ce que le contage?
Définition: Le contage c'est la transmission d’agents pathogènes par exposition (=>
adjectif ‘contagieux’)
Le contage a une importance majeure en pathologie infectieuse, puisque sans contage, il
n'est pas possible de retrouver la maladie.
Par exemple, face à une lésion cutanée un peu bizarre, le contage permet de retrouver une
infection sexuellement transmissible telle que le VIH.
En maladies infectieuses il est très important de savoir à quel moment le patient a pu
rencontrer le microbe. Il faut donc poser la question au malade pour retrouver la porte
d'entrée.
A l’inverse, le contage peut justifier une recherche diagnostique même en l’absence de
symptôme.
ex : pour un patient chez qui on suspecte une tuberculose, le contage des proches du malade
peut amener à demander des radio pulmonaires, des tests d'intra-dermo réaction à la
tuberculine.
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ex 2 : chez un patient atteint de syphilis, demander quels sont les partenaires avec qui il a eu
des rapports sexuels non protégés depuis qu'il est malade.
Le contage sert donc au diagnostique et à élargir le champ d'investigation.
1) Importance du contage.
a) premier exemple.
Mr X, 25 ans : fièvre + diarrhée au retour du Sénégal (zone tropicale)
Interrogatoire : il faut classer les questions à poser et les maladies que le patient a pu
attraper.
On distingue 3 groupes de maladies.
1. Les maladies ‘vectorielles’ :
Un animal a servi de vecteur entre le réservoir et le patient. Il s'agit très souvent de maladies
transmises par le moustique (paludisme, dengue, chikungunya...), donc on recherche ce
contact..
- protection contre les moustiques : Moustiquaire, utilisation ou non de répulsifs,
port de short ou pantalon à la tombée de la nuit etc..
- chimioprophylaxie paludisme : prise d'un traitement type Malarionne, Laria, arrêt
de son traitement ?
- vaccin contre la fièvre jaune ? Environ 50 % se vaccine, ce vaccin n'étant pas
obligatoire, simplement recommandé.
Le paludisme est la première cause de fièvre au retour d'une zone d'endémie.
2.Les maladies liées à l'alimentation/boisson :
On parle de maladies à transmission oro-fécale (problème d'hygiène conçernant
l'élimination des déchets et la préparation des aliments dans certaines zones).
- Respect des précautions ‘usuelles’ (lavages des mains avant les repas, avnt
de passer à table, utilisation de solutions hydro alcooliques) ?
- Repas (bien cuits ?), et boissons sur place (eau en bouteille ou de puits)
- vaccins typhoide, hépatite A ?
3. Infections sexuellement transmissibles (IST) :
Ne pas hésiter à poser la question (faire sortir le conjoint le temps de l'examen du patient) :
- rapport(s) non protégé(s) avec partenaire(s) à risque ? Dans ce cas on
demandera une sérologie.
- vaccin hépatite B ?
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On voit bien ici l'importance du contage : comment les gens ont ils étés contaminés ?
L'interrogatoire doit donc être précis.
b) Deuxième exemple.
Mr X, 25 ans: AEG, sueurs nocturnes, toux, fébricule depuis 2 mois
Ce sont les symptômes cardinaux de la tuberculose, et le fait qu'ils soient présents depuis 2
mois doit faire penser à la tuberculose.
La tuberculose en France est devenue une maladie rare (nombre de malades divisé par 2
entre 1996 et 2013, de par l'amélioration de la qualité de vie).
Si le contage est retrouvé on peut se lancer dans la recherche du BK (examens
complémentaires) tandis qu'en l'absence de contage le BK sera beaucoup moins probable.
Interrogatoire
Contage BK
- Recherche d'un malade dans l'entourage durant les décennies précédentes
(famille et amis proches, travail) car la tuberculose peut rester latente pendant
très longtemps.
- séjours en zone d’endémie
Contage VIH
- rapports sexuels non protégés
Si on ne retrouve pas de notion de contage tuberculeux ni VIH, la tuberculose est très peu
probable, rechercher une autre maladie.
c) Troisième exemple.
Me Z, 75 ans: fièvre + douleurs au niveau de sa prothèse de hanche + inflammation
hanche droite (PTH)
Forte suspicion d'infection de prothèse de hanche. La notion de contage est très importante.
Interrogatoire (contage infection PTH : comment a-t-elle eu lieu, porte d'entrée ?)
1. Voie hématogène : Infection à distance de la pose, par une porte d'entrée qu'il faut
rechercher. La prothèse ne sera pas systématiquement retirée.
- recherche d'une infection récente d'un autre site potentiellement
bactériémique et la bactérie se serait ensuite greffée sur la prothèse :
infection dentaire, urinaire, digestive etc... .
2. Contamination per-opératoire :
Infection nosocomiale, la bactérie est introduite en même temps que la protèse, l'infection
est corrélée au moment de la pose. Il faudra alors la retirer.
- date de la dernière intervention sur PTH ?
- conditions de la chirurgie ?
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2) Les contages entraînant des
diagnostiques chez des patients asymptomatiques.
enquêtes
Enquête dans l’entourage d’un cas de TB
1. recherche cas ‘source’ = Retrouvé lorsqu'on a un peu de chance, recherche d'une personne
malade avant notre patient, qui tousse depuis plusieurs mois, TB respiratoire active.
2. recherche cas secondaires = toute infection tuberculeuse, latente ou TB-maladie, tous les
gens qui peuvent avoir une infection tuberculeuse dans l'entourage, les cas que notre
patient aurait pu contaminer.
Les patients atteints de tuberculose doivent être signalés au Comité de lutte antituberculeuse = CLAT qui se charge de mener l'enquête
Enquête partenaire ‘IST’:
Appellation MST supprimée car elle laissai penser qu'on était pas contagieux tant qu'on
était pas malade. Le malade est presque plus contagieux quand il est asymptomatique
puisqu'il continu à avoir des rapports, à rencontrer du monde. Les patients qui sont au stade
Sida ne transmettent quasiment plus la maladie car ils n'ont quasiment plus de rapports.
Enquête partenaire ‘IST’: 3 règles d’or
1.
Asymptomatiques aussi contagieux que symptomatiques (VIH, hépatite B,
Chlamydophila sp.)
Les candidoses restent longtemps contagieuses sans aucun symptômes.
2.
Une seule IST = FDR pour toutes les autres, on demande une sérologie (VIH,
Syphilis, Chlamydia)
3.
Population IST = difficile à cerner, population souvent en forme, qui ne
consulte pas, problème de la honte, ils ne veulent pas avouer avoir eu un
comportement à risque. On traite donc rapidement l'entourage d'un patient
chez qui on a diagnostiqué une IST à cause de la réticence à venir consulter
(ordonnance rédigée aussi pour le conjoint,traitements minutes souvent
systématiques)
3)Conséquences de l’importance du contage
Retenez bien le(s) mode(s) de transmission de chaque pathogène !
Pas toujours intuitif:
- transmission respiratoire des maladies éruptives (varicelle, rougeole : on pourrait
penser que la transmission se fait par les boutons alors qu'elle est essentiellement
respiratoire. On préconise aussi une précaution contact à cause de la formation de
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vésicules).
Question type à l'examen : citer 10 maladies à transmission respiratoire prédominante, quels
types de précautions faut-il prendre pour visiter un patient atteint de varicelle ou de
rougeole?
- maladies infectieuses ‘systémiques’ : la porte d'entrée est très variable, à connaître.
Elle peut être due à une méningite, un BAV, une arthrite septique etc...
Ce n'est pas la maladie qui nous dit comment les gens l'ont attrapée, on doit connaître les
modes de transmission des pathogènes que l'on va apprendre dans les prochains cours.
- VIH, syphilis (IST)
- maladie de Lyme (exposition aux tiques)
- leptospirose (exposition urines de rats)
B) Durées d’incubation
Délai habituel entre le ‘contage’ et les premiers symptômes.
Ce délai est le reflet de 2 phénomènes
- vitesse de réplication de l’agent pathogène (virus, bactérie, parasite : physiologies
différentes) plus la multiplication est rapide plus l'incubation est courte.
- réponse immunitaire : maladies contrôlées pendant plusieurs années ont des incubations
de plusieurs années.
Ex :
VIH : patient peut être asymptomatique pendant 10 ans.
Tuberculose : peut être asymptomatique pendant 50 ans.
Rage : morsure en 2008 et symptômes en 2013 par exemple
Paramètre important en pratique, pour :
- hypothèses diagnostiques
- recherche contage (diagnostic d'un patient au stade Sida : rechercher les partenaires de
ces dernières années car il est contagieux depuis très longtemps.)
- application des mesures de prévention
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1) Première exemple
Mr X., fièvre aiguë + séjour tropical
=> Question ‘clé’: Délai entre retour de zone tropicale et apparition de la fièvre (si le délai
est trop court, on peut déjà éliminer certaines maladies).
Ex Palu : la forme la plus grave est le P.falciparum, qui a un cycle limité, il meurt au bout de
3 mois s'il n'a infecté personne, et ne se développe qu'au bout d'une semaine.
Donc si retour des tropiques et fièvre 3 jours après, ce n'est pas çà, idem si la fièvre débute 3
mois après le retour de voyage.
Dengue : épidémie aux caraïbes actuellement, si voyage 2 mois avant l'apparition des
symptômes, çà ne peut pas être la Dengue (peut être mortelle, dans certaines formes
hémorragiques par exemple).
2) Deuxième exemple
Recommandations très différentes de prophylaxie de l'entourage après exposition.
Rage: incubation moyenne 40 jours mais très variable, pouvant durer seulement 7 j ou
bien plus longues jusqu'à 7 ans selon les cas.
Explications : le virus a une dissémination par voies nerveuses centripète, il va des filets
nerveux au cerveau, donc beaucoup plus long si morsure à un orteil qu'au niveau de la face.
(souvent grosses morsures de la face avec un gros innoculum pour les incubations de 7
jours)
=> vaccin post-exposition même si consultation tardive (morsure de singe par
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exemple, très touchés par la rage).
Toute notion d'exposition à risque même dans un passé lointain doit être prise en compte
puisque la rage est une maladie mortelle.
Rougeole : incubation 10 jours, le vaccin met environ une semaine pour être efficace.
- on vaccine si consultation précoce (patient vus tôt, moins de 72 h post contact) :
l'imunité a le temps de se faire avant la sortie de la maladie.
- Si le patient est vu plus tard (entre 3 et 6 jours post contact), il faut un moyen plus
rapide, sans délais de formation des Ac : c'est l'immuno-prophylaxie passive,
administration directe d'Ac, les Ig polyvalentes.
Elle ne sera proposée qu'aux 2 groupes de personnes les plus à risques : immunodéprimés et
femmes enceintes (le foetus est imunodéprimé) chez qui la rougeole est dangereuse.
Varicelle : incubation 14 jours
- Ig spécifiques si incubation < 4 jours ( on ne peut pas utiliser un vaccin pour les
immunodéprimés car il s'agit d'un vaccin vivant)
Méningocoque : incubation toujours < 8 jours
Touche plûtot le sujet jeune, enquête dans les écoles, lycées, boîtes de nuit pour
retrouver les contacts.
- prophylaxie seulement si dernier contact < 8 jours
Après un contact avec quelqu'un qui fait une méningite à méningocoque, on ne reste pas
porteur, on est malade au maximum au bout de 8 jours, pas après.
Recommandations : établir la liste des gens ayant étés en contact étroit avec le malade sur
les 8 derniers jours et leur administrer des antibiotiques.
3) Troisième exemple
Toxi-infections alimentaires collectives (TIAC)
Definition : au moins 2 cas groupés, d’une symptomatologie similaire, en général digestive,
dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire (même repas ou un même
aliment contaminé)
Scénario: Repas collectif, multiples malades
Enquête
Première question à poser : quel a été le délai entre la prise du repas et l'apparition des
1ers symptômes ?
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- très court (2 à 4 h) : les symptômes ne sont pas liés à la multiplication de la
bactérie mais à une toxine.
= staphylocoque : presque toujours le staphylocoque doré (une partie d'entre eux sécrète
une entérotoxine),.
C'est typiquement les plats restant quelques heures sur les devantures de restaurant, à une
température permettant la synthèse de la toxine, puis servis à un groupe de personnes.
C'est l'ingestion de la toxine que provoque les symptômes.
Symptômes : pas de fièvre, peu ou pas de douleurs abdominales,beaucoup de vomissements
et diarrhées très liquides (comme pour le choléra).
- rapide (12 à 36 h) : salmonelles qui doivent se multiplier dans le tube digestif
(délai lié à réplication).
Intoxication à partir des produits laitiers, des oeufs, souvent des aliments périmés.
–
Il est important de faire la différence entre une salmonelle et un staphylocoque dès les
premières heures, le traitement étant différent.
C) Détail et chronologie des symptômes,
importance en maladies infectieuses
Comme dans toute spécialité, mais encore plus !
Diagnostic de certitude rarement disponible lors de la prise en charge initiale, (délai de
documentation <-> cultures) attendre 24 à 48h avant identification du pathogène.
=> traitement initial souvent empirique
=> basé en grande partie sur l’interrogatoire, qui permet s'il est précis, de faire le
diagnostic du microbe.
1) Pneumopathie infectieuse aiguë
Fièvre, douleurs thoraciques, dyspnée, expectorations purulentes
Deux catégories selon la cinétique
a) Pneumopathie franche lobaire aiguë (PFLA) ou
pneumonie. Très aigüe.
Installation brutale des symptômes
‘coup de poignard’ ‘coup de tonnerre dans un ciel serein’
Le patient peut déterminer l’heure du début.
= pneumocoque : heure précise donnée par le patient
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traitement : Péniciline (amoxyciline)
b) Pneumopathies atypiques
Installation progressive des symptômes
Le patient a du mal à dater le début de la maladie
traitement : antibiotiques efficaces sur les intracellulaires.
PFLA
(à
gauche)
:
très
systématisé,
très
homogène
PNP atypique (à droite) : images interstitielles, nodules, bilatéral et asymétrique, pas de
foyer bien défini.
2) Méningite bactérienne
Fièvre, céphalées, raideur méningée, troubles de la vigilance
a) Méningite ‘sur-aiguë’
Sujet jeune, sans antécédent
Aucun symptôme 24 h avant l’admission en réanimation
= tableau ‘fulminant’ – course contre la montre
= Méningite à méningocoque
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Enquête en Angleterre : question posée aux parents : que se passait il 24h avant
Apparition de symptômes seulement 12h avant le purpura. On a alors 12h pour réagir.
b) Méningite ‘aiguë’
Sujet plus âgé, co-morbidités (encore plus grave, plus de décès même si l'installation est
plus lente)
Installation des symptômes en 24-72 h
= méningite à pneumocoque
c) Méningite ‘sub-aiguë’
Sujet encore plus âgé, co-morbidités majeures
Installation des symptômes en 3 à 5 jours
= méningite à Listeria monocytogenes
d) Méningite ‘chronique’
Facteurs de risque de tuberculose (sujet âgé, séjour zone d’endémie, IDP)
Installation des symptômes en plusieurs semaines, diagnostic tardif, chez sujets déments (on
pense qu'ils ont perdu la boule alors que leur comportement est lié à l'installation de la
maladie).
= tuberculose neuro-méningée
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A gauche : Purpura fulminans méningocoque, très bien limité en carte de géographie,
nécrotique au centre.
A droite : extension : nécrose, jusqu'au stade d'acrosyndrômes.
3) Fièvre > 39°C et céphalées au retour des tropiques
2 diagnostics classiques
1. paludisme
Accès de fièvre/frissons/sueurs/sensation chaud et froid
Durée quelques heures
Période de rémission complète (certains reprennent même le travail avant d'être rattrapés par
un nouvel accès de fièvre)
Rechutes, d’intensité croissante.
2. fièvre typhoide
Incubation max 10 jours après l'apparition des premiers symptômes :
phase 1 : fièvre ‘en escalier’, augmentation un peu chaque jour durant la première
semaine (premier septenaire)
phase 2 : à partir du deuxième septenaire, fièvre ‘en plateau’ (T=39-40°C) qui peut durer
longtemps.
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4) Quatrième exemple
Douleurs ‘biliaires’ puis T=40°C puis ictère (sur 48 h)
Triade de Charcot : douleur, fièvre, ictère
Tableau pathognomonique si chronologie respectée
= lithiase voie biliaire principale
Lithiase VBP : douleur très aigüe
Puis rétention sur obstacle : bactérie se multiplie, fièvre
Cholestase : ictère
D) Conduite à tenir devant une fièvre aiguë
L'objectif de l'examen clinique est de rechercher les signes de gravité ( urgence de la prise en
charge ) d'une part et les signes d'orientation diagnostique d'autre part.
1) Les signes de gravité non spécifiques
–
Les signes hémodynamiques : Fréquence cardiaque, tension artérielle et signes
d'hypoperfusion périphérique (acrosyndrome, marbrures..).
–
Les signes respiratoires : Fréquence respiratoire, cyanose et les signes de détresse
respiratoire.
–
Les signes neurologiques : Troubles de la conscience et syndrome méningé.
2) Les signes de gravité spécifiques de la fièvre
–
La déshydratation : Particulièrement grave chez le nourrisson et la personne âgée. De plus,
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elle est majorée par les sueurs qui peuvent accompagner la fièvre.
–
Patients plus à risque de moins bien tolérer la fièvre, mais pas de façon générale. Il faut
évaluer leur retentissement :
• Les convulsions hyperthermiques chez le jeune enfant,
• Chez certaines insuffisances d'organes : cardiaque et respiratoire. La fièvre représente
une épreuve d'effort,
• dans les pathologies neurologiques centrales.
–
La fièvre est grave si elle est > 41°c.
3) Les urgences infectieuses à ne pas louper
–
Neurologiques :
• Méningite bactérienne purulente
• méningo-encéphalite herpétique
→ Syndrome méningé
–
Dermatologiques :
• Purpura Fulminans avec ou sans méningite
• Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante
→ Examen clinique complet
–
Abdominales :
• Rétention purulente d'urines
• Péritonite aiguë
→ Palpation abdominale
–
Fièvre au retour des Tropiques
• Paludisme à Plasmodium Falciparum
4) Signes spécifiques d'organes
Dans tous les cas, il faut faire un examen clinique complet. Par ordre de fréquence de site
d'infection, il faut :
–
Rechercher des infections de la sphère ORL ( douleurs ),
–
Rechercher des infections respiratoires ( douleurs à la respiration ),
–
Rechercher des infections urinaires ( brûlures mictionnelles ou polakiurie ),
–
Rechercher des infections digestifs ( douleurs spontanées ou provoquées et troubles
digestifs ).
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II- Sémiologie biologique
A) Polynucléose neutrophile
Définition : Correspond à un taux de polynucléaires neutrophiles > 7 G/L.
Etiologie : 1- Infection bactérienne aiguë : Surtout les pyogènes ( qui provoque la formation de
pus par accumulation de polynucléaires ) : Staphylocoque, streptocoque. Mais également les
infections digestives, urinaires, pulmonaires etc.
NB : L'absence de polynucléose ( voire la neutropénie ) est plutôt un facteur de
mauvais pronostic dans certaines maladies. En effet, beaucoup d'infections ne donnent pas ou peu
de polynucléose comme l'endocardite, la typhoïde, la tuberculose et d'autres infections
intracellulaires.
2- Polynucléose non infectieuse : Maladie systémique ( la maladie de Still ), les
hémopathies ( syndrome myéloprolifératif ), les médicaments ( corticoïdes, lithium ), le tabac ≥ 15
cig./jr, la grossesse, les endocrinopathies ( Cushing, thyroïdites ) et les nécroses tissulaires ( IdM,
pancréatite aiguë ).
B) Hyperéosinophilie
Définition : Correspond à un taux de polynucléaires éosinophiles > 0,5 G/L.
Etiologie : 1- Parasitoses : Surtout les Helminthes en phase de migration tissulaire. Les protozooses
( toxoplasmoses, paludisme, leishmaniose etc ) ne provoquent pas d'hyperéosinophilie.
2- Hyperéosinophilies non parasitaires : D'origine allergique/toxique = DRESS
syndrome , oncohématologique, maladies systémiques et selon l'atteinte viscérale.
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Tableau 1. Hyperéosinophilie
parasitaire
Tableau 2. Hyperéosinophilienon
parasitaire
C- Syndrome mononucléosique
Définition : Correspond à un taux de cellules mononucléées > 50% des leucocytes circulants, et à
un taux de lymphocytes T activés > 10% ( grands et hyperbasophiles ).
Etiologie : 1- Viroses : EBV ( d'où le terme de mononucléose infectieuse) et CMV +++, VIH,
dengue, rubéole, hépatites virales.
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2- Infections non virales : Toxoplasmose, syphilis secondaire.
3- Allergies médicamenteuses : y compris le DRESS syndrome.
NB : Diagnostic différentiel avec les hémopathies malignes qui peuvent également provoquer un
syndrome mononucléosique sans lien avec une infection.
D- Leucopénie (pas utile en infectiologie)
Définition : Correspond à un taux de leucocytes circulants < 4 G/L.
On parle de neutropénie si le taux de PNN < 2 G/L. Le risque infectieux associé à une
neutropénie est majoré si elle est profonde ( < 0,5 G/L ) voire agranulocytose ou si elle est
prolongée > 7jr.
Etiologie : Médicaments ou hémopathies.
Cas particulier de la leucopénie « ethnique » du sujet noir qui est physiologique et par conséquent
n'est pas associée à un risque infectieux mais une simple différence de démargination.
E) Marqueurs de l'inflammation
1) Vitesse de sédimentation ( VS )
Elle n'est plus utilisée en pathologie infectieuse car elle n'est pas spécifique et sans lien avec la
chronologie des lésions.
2) Protéine-C-réactive ( CRP )
Elle est corrélée à la nature du processus infectieux :
– Valeurs habituellement plus importantes si concernent les bactéries : pyogènes > bactéries
intracellulaires > viroses/parasitoses.
– Mais trop de Faux Positifs et de Faux Négatifs.
Informations apportées par la CRP :
– Si la valeur est très élevée > 100 mg/L : nécessité d'explorer un hypothétique processus
infectieux.
– Intérêt certain et documenté pour le suivi évolutif : si la CRP baisse, c'est que le patient va
mieux.
3) Procalcitonine (pas utile en infectiologie)
Sa place est mal définie pour l'aide au diagnostic chez l'adulte :
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–
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Sa valeur est habituellement plus élevée en cas de bactériose.
Mais trop de Faux Positifs et de Faux Négatifs.
Son coût reste élevé.
Elle a un intérêt possible dans l'aide au tri des malades aux urgences, notamment chez l'enfant et
pour interrompre précocement une antibiothérapie après sa normalisation.
F) Analyse du LCR
NB : pas besoin d'aliter les patients après une PL.
1) Examen direct (ED) du LCR
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60-90 % des ED sont positifs dans les méningites bactériennes.
La positivité de l'ED varie en fonction du germe : streptocoque pneumoniae 90%, neisseria
meningitidis 75%, listeria monocytogenes < 50%.
La culture est positive en 48h en l'absence d'antibiothérapie.
S'il y a une antibiothérapie antérieure, l'ED reste positif dans 40-60% des cas.
2) Interprétation du LCR /!\ à l'examen
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Méningite si le taux d'éléments > 5/mm³ ( concerne les cellules nucléées. On ne prend
donc pas en compte les hématies ).
Interprétation des LCR à hématies: mise en culture de toute façon, et on fait le rapport
GB/GR ( ≈ 1000 dans le sang ). si diminué, on peut considérer que la présence d'hématies
est due à une PL traumatique.
Hyperprotéinorachie si > 0,4 g/L
• hors méningite : diabète déséquilibré, convulsions récentes, compression médullaire,
maladie inflammatoire.
Hypoglycorachie si < 40% glycémie ( rapport < 0,4). (glycorachie n'est pas interprétable
si la glycémie n'est pas dosée en même temps).
La chlorurorachie, les lactates et les antigènes solubles ne sont pas à doser.
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