Chirurgie des troubles de la vue

CHIRURGIE DES TROUBLES DE LA VUE
IVT ET DMLA
M MOHAND
Polyclinique de Draveil
Polyclinique de Villeneuve Saint Georges
LES TROUBLES DE LA VUE
Les amétropies réfractives
▫ La myopie
▫ L’hypermétropie
▫ L’astigmatisme
Les troubles de l’accommodation
▫ La presbytie
Les opacifications des milieux
▫ La cataracte
Les déformations de la cornée
▫ Le kératocône

ANATOMIE DE L’ŒIL HUMAIN

ANATOMIE DE L’ŒIL HUMAIN

ANATOMIE DE L’ŒIL HUMAIN
IMAGE A LA LAF
FONCTIONNEMENT DE L’ŒIL HUMAIN
La lumière pénètre dans l’œil par une ouverture variable « la
pupille » commandée par « l’iris » (la partie colorée);
1.
Cette lumière traverse « le cristallin » (qui baigne dans deux
liquides), la courbure de cette lentille (cristallin) peut-être
modifiée par l’action « des muscles ciliaires » afin de permettre à
«l’œil de former des images claires, sur la rétine, d’objets placés à
diverses distances (processus d’accommodation).
2.
Ce faisceau de lumière focalisée sur la rétine qui contient des
bâtonnets et des cônes sensibles (à la lumière) est transmis par
« le nerf optique » jusqu’au « cerveau
3.
Champ visuel et vision stéréoscopique
RETINE HUMAINE
Sensibilité des 3 types de cônes aux
différentes couleurs
LA VISION DE LOIN
 Lorsque
l’œil humain regarde à une grande
distance, le muscle est relâché, et le cristallin
possède sa plus grande distance focale (~ 2,5 cm
soit la distance séparant le cristallin de la rétine).
 La
distance maximale de vision pour un œil normal
est l’infini -» le punctum remotum.
Punctum rémotum (PR): Position d’un objet pour laquelle
l’image se forme correctement sur la rétine lorsque le cristallin
est au repos. En d’autres mots, c’est la plus grande distance à
laquelle une personne distingue les objets clairement. Une
personne normale possède un PR d’environ 6 mètres.
PR
Cristallin au repos
LA VISION DE PRES
 Lorsque
l’œil humain observe un objet placé près
de lui, le muscle ciliaire augmente la courbure du
cristallin (ce qui diminue la distance focale de la
« lentille » (pouvoir d’accommodation).
 La
distance minimale de vision (le punctum
proximum) varie avec l’âge.
 On
utilise pour un œil normal 25 cm.
Punctum proximum (PP): Position de l’objet pour laquelle
l’image se forme correctement sur la rétine lorsque le cristallin est
bombé à son maximum. En d’autres mots, c’est la plus petite
distance à laquelle une personne peut distinguer clairement les
objets. Pour une personne normale, PP ≤ 25 cm.
PP
Cristallin bombé au maximum
LA MYOPIE
► la myopie , terme inventé par Aristote et qui veut dire « courte vue »
► la myopie est l’amétropie la plus répandue
► le myope voit flou de loin et net de près sans correction, La focale se projette en
avant de la rétine, car l’oeil est comme trop long
► la myopie axile est due à une prolongation anormale de la croissance de l’œil
au-delà du point de stabilité qui correspond à l’emmétropie
►La myopie réfractive est liée à des modifications biométriques de la cornée et du
cristallin
► la myopie d’indice est due à un changement de l’indice de réfraction du
cristallin habituellement par cataracte
► la myopie est faible: -0,25-3 D
► la myopie est modérée: 3-6 D
► la myopie est forte: au delà de 6D ou si la longueur axiale du globe oculaire est
sup à 26 mm
LA MYOPIE

Le globe oculaire est trop
long p/r à la distance focale
de l’œil au repos. L’image
d’un objet à l’infini (muscle
relâché) est formée devant
la rétine.

Conséquence: la distance
maximale de vision n’est pas
située à l’infini.

Correction: On utilise une
lentille divergente afin de
corriger ce défaut.
L’HYPERMETROPIE
►l’image d’un objet situé à l’infini se forme en arrière de la rétine
► hypermétropie de puissance: s’observe en cas de puissance
cornéenne(cornée plate) et/ ou cristallinienne trop faible dans un
œil de longueur axiale normale
►hypermétropie axiale: globe trop court avec des puissance
cornéennes et cristalliniennes normales
►chez l’hypermétrope jeune , le reflexe d’accommodation est
sollicité en permanence pour ramener l’image sur la rétine. La
stimulation excessive de l’accommodation favorise les problèmes
oculomoteurs surtout dans les fortes hypermétropies.
►le plus souvent lorsque l’hypermétropie est faible la gène visuelle
n’apparait que lorsque l’amplitude d’accommodation diminue
vers la quarantaine.
•
•Correction: pour que l’œil puisse voir (sans accommodation) des
objets à l’infini, on doit placer une lentille correctrice convergente
devant celui-ci
ASTIGMATISME
►un dioptre (cornée, cristallin) est créateur d’un astigmatisme s’il possède des
rayons de courbure différents dans plusieurs méridiens
►l'astigmatisme est dit régulier lorsque les 2 méridiens principaux sont
perpendiculaires entre eux, Dans cas contraire il est irrégulier
►dans l’astigmatisme l’image d’un point est une succession de taches de
diffusions elliptiques dont les axes sont parallèles aux méridiens principaux donnant
lieu à une confusion des images
►si l’on résume le dioptre d’un astigmatisme régulier: simple (une focale sera
située sur la rétine , l’autre étant située en avant ou en arrière), composé(quand la
focalisation des 2 méridiens ne se fait pas sur la rétine mais en avant ou en arrière),
mixte( un méridien en avant et l’autre en arrière de la rétine).
►l’astigmatisme total (réfractif) à 2 composantes: externe (face antérieure de la
cornée), interne ( face postérieure de la cornée et le cristallin).
LA PRESBYTIE
►diminution du pouvoir de l’accommodation
►l’accommodation est définit comme la capacité des yeux de modifier de façon
synchrone leur pouvoir dioptrique afin de donner d’un objet visé l’image la plus nette
possible. Cette capacité de mise au point assure la netteté de l’image rétinienne de
l’objet visé à condition que celui-ci soit situé entre le PR ( point le plus éloigné vu net
par l’œil , et le PP (point le plus rapproché vu net par l’œil en accommodant au
maximum.
►trois principaux acteurs participent au phénomène de l’accommodation: le
cristallin et le muscle ciliaire reliés par la zonule de Zinn.
LA PRESBYTIE
►triade: myosis-convergence-accommodation.
► constante et irréversible: Age de début?
►l’amplitude de l’accommodation est maximale à la naissance, mais décroit ensuite
avec l'âge pour devenir nulle autour de l'âge de 55 ans.
►En France l'âge moyen du début de la presbytie était de 41 ans (enquête 2010).
LA PRESBYTIE

Avec l’âge, le p.p. devient
supérieur à 25 cm et l’œil a
de la difficulté à
accommoder des objets
rapprochés.

Conséquence: la distance
minimale de vision est
supérieure à 25 cm.

Correction: Ce défaut ce
corrige au moyen d’une
lentille convergente.
CATARACTE
►opacification du cristallin uni ou bilatérale
►700 000 intervention /an
► cristallin : lentille biconvexe (11mm) maintenue en place par la zonule de
Zinn (fibres zonulaires), avasculaire et transparente.
►deux parties: noyau et cortex contenues un sac capsulaire
►le cristallin est l’organe de l’accommodation
►Diagnostic:
- baisse d’acuité visuelle progressive prédominant de loin
- éblouissement( photophobie), diminution du contraste
- myopisation
- diplopie monoculaire

Localisation de
l’opacification
 Nucléaire
 Corticale, corticonucléaire
 Capsulaire
 Sous capsulaire :
antérieure,
postérieure
 Polaire

Etiologie de la cataracte
 Congénitale
 Traumatique
 Sénile +++
 Médicamenteuse
DIAGNOSTIC
FORMES CLINIQUES
cataracte
TRAITEMENT EXCLUSIVEMENT
CHIRURGICAL
700 000 INTERVENTIONS/ AN
INTERVENTION LA PLUS PRATIQUÉE
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES
TROUBLES DE LA VUE
TECHNIQUES CHIRURGICALES
► Cornée
● incisions relaxantes ( astigmatisme)
● chirurgie réfractive au laser (photoablation): : PKR- LASIK
● chirurgie réfractive au laser : extraction lenticulaire ═ SMILE
► implants phakes
● de chambre antérieure à support irien
● précristalliniens
► cristallin et implants pseudophakes
● sur cristallin clair
● cataracte
MYOPIE
► Cornée
● chirurgie réfractive au laser (photoablation): : PKR- LASIK
● Extraction lenticulaire : SMILE
► implants phakes
● de chambre antérieure à support irien
● précristalliniens
► cristallin et implants pseudophakes
● sur cristallin clair
● cataracte
HYPERMETROPIE
► Cornée
● chirurgie réfractive au laser (photoablation): : PKR- LASIK
► cristallin et implants pseudophakes
● sur cristallin clair
● cataracte
ASTIGMATISME
► Cornée
● incisions relaxantes ( astigmatisme)
● chirurgie réfractive au laser (photoablation): : PKR- LASIK
► cristallin et implants pseudophakes
● sur cristallin clair
● cataracte
PRESBYTIE
► Cornée
● chirurgie réfractive au laser (photoablation): : PRESBYLASIK
● Inlays cornéens intrastromaux (presbytie)
► cristallin et implants pseudophakes
● sur cristallin clair avec implants multifocaux
● cataracte
CATARACTE
► cristallin
● phakoemulsification standard aux ultrasons
(PKE) : 99,5%
● laser femtoseconde : 0,5 %
INCISION RELAXANTE
INCISION RELAXANTE
►soit mécanique
- au couteau à pointe diamant ou mieux avec un trépan calibré
- les incisions sont effectuées selon des abaques (nomogrammes)
- précision et reproductibilité?, chirurgien-dépendantes.
►soit au laser femtoseconde
- résultats plus précis et plus reproductibles
- lasers couplés à l’OCT et à des logiciels de de reconnaissance oculaire pour une
meilleure précision
- pas de nomogramme propre à l’heure actuelle. Ont utilisent ceux des incisions
mécaniques
☻essentiellement
utilisées conjointement à une chirurgie du cristallin
( clair ou cataracte), plus rarement isolées ou en complément d’une
chirurgie réfractive au laser pour un fort astigmatisme.
CHIRURGIE RÉFRACTIVE AU LASER: PKR ET LASIK
LA CHIRURGIE CORNEENNE PHOTO-ABLATIVE
AU LASER EXCIMER
Principe:
-creuser la cornée avec un laser (Excimer) , chirurgie photo ablative pour l’aplatir et donc la rendre
moins puissante afin de ramener l’image sur la rétine chez le myope (rendre la cornée oblate, plus plate
au centre qu’en périphérie
- creuser la cornée avec un laser (Excimer) , chirurgie photo ablative pour faire bomber la cornée au
centre et donc la rendre plus puissante afin de ramener l’image sur la rétine chez l’hypermétrope
(rendre la cornée prolate, plus bombée au centre qu’en périphérie
-la profondeur d’ablation est proportionnelle à la myopie à corriger
- la Profondeur dépendante de la zone optique de photoablation: Plus la zone optique (surface de
traitement) est large, plus la profondeur d’ablation est importante
Environ 17 µm pour 1 D avec ZO de 6mm
Soit 50 µm pour -3.00
LASER EXCIMER