Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) Pemphigoïde

Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS)
Pemphigoïde bulleuse (PB)
Texte du PNDS
Centres de référence des maladies bulleuses auto-immunes
Avril 2016

PNDS - Pemphigoïde bulleuse (PB)
Centres de référence des maladies bulleuses auto-immunes / Avril 2016
2
Sommaire
Synthèse à destination des médecins traitants ………………………………………………. 3
Guide …………………………………………………………………………………………………. 4
1 Introduction ………………………………………………………………………………….. 4
2 Diagnostic et évaluation initiale ………………………………………………………….. 5
2.1 Objectifs principaux …………………………………………………………………………………….. 5
2.2 Professionnels impliqués ………………………………………………………………………………. 5
2.3 Examen clinique ………………………………………………………………………………………… 5
2.4 Bilan paraclinique ……………………………………………………………………………. 6
3 Prise en charge thérapeutique ……………………………………………………………. 8
3.1 Objectifs principaux …………………………………………………………………………………….. 8
3.2 Professionnels impliqués ………………………………………………………………………………. 8
3.3 Propositions de prise en charge thérapeutique ……………………………………………………… 9
3.4 Suivi ………………………………………………………………..…………………………………… 11
3.5 Information des patients …………………………………………………………………….……...….13
Annexe 1 : Recommandations pour la prise en charge bucco-dentaire des patients
atteints de maladies bulleuses auto-immunes (MBAI) avec atteinte
buccale……………………………………………………………………………………………….13
Annexe 2 : Coordonnées des centres de références et des associations de patients
…………………………………………………………………………………………………………21
1 Centres de Référence ……………………………………………………………………...21
2 Associations de patients ………………………………………………………………….22
Participants …………………………………………………………………………………………23

PNDS - Pemphigoïde bulleuse (PB)
Centres de référence des maladies bulleuses auto-immunes / Avril 2016
3
Synthèse à destination des médecins traitants
Les maladies bulleuses auto-immunes
Les maladies bulleuses auto-immunes constituent un groupe hétérogène de
maladies à la fois très diverses, peu fréquentes et de pronostic variable, parfois
sévère. Elles sont secondaires à des lésions de différents constituants de la peau :
l'épiderme, la jonction dermo-épidermique ou le derme superficiel. Ces lésions
résultent d'une réaction auto-immune et ont pour conséquence clinique la formation
de bulles cutanées ou des muqueuses externes.
Le médecin généraliste doit évoquer une maladie bulleuse auto-immune et
orienter le patient vers un dermatologue face aux signes cliniques suivant :
 dysphagie avec érosions buccales chroniques ne guérissant pas spontanément en
quelques jours, ou survenant en dehors d’un contexte d’introduction médicamenteuse
récente ;
 éruption bulleuse ou urticarienne ou eczématiforme chronique (ne guérissant pas
spontanément en quelques jours), survenant chez un patient agé ;
 éruption urticarienne ou eczématiforme ou bulleuse survenant chez une femme
enceinte ;
 conjonctivite chronique d’évolution synéchiante ;
 éruption bulleuse ne guérissant pas spontannément (ou sous antibiotiques) en quelques
jours chez un enfant ;
 prurit persistant sans explication chez un sujet jeune, surtout si diarrhée ou contexte de
malabsorption.
Les principaux éléments du diagnostic des différentes maladies bulleuses auto-
immunes figurent dans le tableau 1.
Le présent PNDS décrit la prise en charge de la pemphigoïde bulleuse.
Tableau 1 – Eléments du diagnostic des différentes maladies bulleuses auto-immunes
Maladie
Contexte
Lésion
élémentaire
Prurit
Signes
associés
Atteinte des
muqueuses
Diagnostic
Traitement
Dermatite
herpétiform
e
Maladie
cœliaque
connue ou
pas,
enfants,
adultes
jeunes
Vésicules ou
excoriations
peu
spécifiques
++
(premier
symptôm
e)
Pas de
signe de
Nikolsky*
0
Biopsie avec
IFD
Anticorps
antitransglut
aminase,
antiendomys
ium
Régime
sans
gluten
Disulone
Réponse
fréquente
Dermatose
à IgA
linéaire
Enfants
surtout,
adultes :
origine
médicame
nteuse
(vancomy
cine)
Bulle tendue
sur peau
saine ou
urticarienne
(atteinte du
siège chez
l’enfant)
+
Pas de
signe de
Nikolsky*
Rare chez
enfant ;
Possible
chez adulte
Biopsie avec
IFD
Arrêt si
médicame
nt
inducteur.
Disulone
ou
corticoïdes
per os
Epidermoly
se bulleuse
acquise
Adulte
Bulle en peau
saine, (zones
de frottement
0
Kystes
milium
Fréquente
Biopsie avec
IFD, IME
directe
Immunosu
ppresseur
s

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Centres de référence des maladies bulleuses auto-immunes / Avril 2016
4
++)
+/-
corticoïdes
Pemphigoï
de de la
grossesse
(pemphigoï
de
gestationis)
Grossess
e 2e ou 3e
trimestre
Bulle sur fond
érythémateux
(abdomen :
péri-
ombilicale)
+++
Plaques
urticarien
nes
(abdome
n)
0
Biopsie avec
IFD
Dermocorti
coïdes
+/-
corticoïdes
per os
Pemphigoï
de bulleuse
Sujets
âgés
Associatio
n
maladies
neurologiq
ues
grabatisan
tes
(démence
, AVC,
Maladie
de
Parkinson
)
Bulle tendue
Lésions
urticariennes
+++
parfois
initial
Pas de
signe de
Nikolsky*
Parfois :
lésions
purement
urticarien
nes ou
eczématif
ormes
rare
Biopsie avec
IFD
Anticorps
sériques
anti-peau
(IFI et ELISA
anti-BPAG1-
2)
Dermocorti
coïdes
seuls
Rarement
:
corticoïdes
per os ou
Immunosu
ppresseur
s
Pemphigoï
de
cicatricielle
Synonyme :
Pemphigoï
de des
muqueuses
Sujets
âgés
Synéchies
oculaires
Erosions
buccales
(dysphagie),
ou génitales
Evolution
cicatricielle
0
Atteinte
cornée,
pharynx,
œsophag
e
Prédominant
e
Biopsie avec
IFD
IME
Disulone,
Immunosu
ppresseur
s,
+/-
corticoïdes
per os
Pemphigus
Contexte
d’auto-
immunité
Bulle flasque
sur peau
saine,
Erosions
buccales,
dysphagie
+++
0
Signe de
Nikolsky*
Au cours du
pemphigus
vulgaire
Biopsie avec
IFD
Anticorps
sériques
anti-peau
(IFI et ELISA
anti-
desmogléine
s)
Corticoïde
s oraux
Immunosu
ppresseur
s
*Signe de Nikolsky : décollement provoqué par le frottement cutané en peau saine
Guide
1- Introduction
La pemphigoïde bulleuse (PB) est la dermatose bulleuse auto-immune la plus
fréquente. Elle est liée à des anticorps anti-membrane basale dermo-épidermique
dirigés contre les antigènes BP180 et BP230. Elle touche principalement les sujets
âgés de plus de 70 ans, souvent atteints de maladies neurologiques ou
neuropsychiques. Elle débute généralement par un prurit et des plaques
érythémateuses non spécifiques. A la phase d’état, l’éruption est caractérisée par
des bulles tendues en peau urticarienne ou eczématiforme, prédominant à la racine
et à la face interne des membres, respectant généralement le visage et les
muqueuses externes, et guérissant sans cicatrice atrophique. Le diagnostic est

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confirmé par l’histologie et l’IFD. En cas de doute diagnostique, d’autres tests
immunologiques, sérologiques (ELISA, immunotransfert) ou immunopathologiques
(IME directe) peuvent être nécessaires. Le traitement repose sur les
dermocorticoïdes (DC) à forte dose pendant plusieurs mois. En cas de résistance ou
de dépendance aux DC, un traitement immunosuppresseur (méthotrexate,
azathioprine, mycophénolate mofétil) ou, pour certains, par cyclines, peut être
proposé. Le pronostic est réservé, avec une mortalité d’environ 30% à 1 an. Le
mauvais état général, le grand âge et les comorbidités neurologiques sont les
principaux facteurs de risque de mortalité. Cette maladie peut relever d’une prise en
charge à 100% (affection hors liste).
2- Diagnostic et évaluation initiale de la pemphigoïde bulleuse (PB)
L’examen clinique initial doit rechercher les éléments nécessaires au diagnostic de PB, ainsi
qu’au dépistage des co-morbidités.
2-1 Objectifs principaux
 Confirmer le diagnostic de PB
 Rechercher des facteurs de risque et des facteurs de gravité (co-morbidités)
 Préciser le type d’atteinte initiale et son étendue (nombre de bulles quotidiennes)
 Evaluer le pronostic en fonction de l’âge et de l’état général (indice de Karnofsky)
 Poser les indications thérapeutiques
2-2 Professionnels impliqués
Le plan de traitement du patient atteint de PB est sous la responsabilité d’un dermatologue
spécialiste de la PB : le plus souvent un dermatologue hospitalier appartenant à un centre de
référence ou de compétence.
Les autres professionnels de santé pouvant intervenir dans la prise en charge sont :
 le dermatologue libéral si le malade est adressé par celui-ci ;
 le médecin traitant ou éventuellement le gériatre ;
 l’infirmière libérale ou institutionnelle responsable des soins locaux ;
 tout autre spécialiste dont l’avis est nécessaire en fonction du tableau clinique ;
 intervenants paramédicaux : infirmiers, kinésithérapeutes, balnéothérapeutes,
psychologues, diététiciens.
2-3 Examen clinique
► Interrogatoire des patients
 Il précise la date d’apparition des symptômes.
 Il recherche les prises médicamenteuses récentes (recueil des prises de médicaments
possiblement inducteurs sur 3 à 6 mois, en particulier : spironolactone, psychotropes,
diurétiques de l’anse et les gliptines). Il recherche également des prises
médicamenteuses concomitantes pouvant interférer avec le traitement de la
pemphigoïde.
 Il précise le mode de vie et l’environnement familial et social (vie en institution ? maison
de retraite médicalisée ou non ?), les antécédents neurologiques (démence),
néoplasiques, cardio-vasculaires et infectieux.
► Examen physique
Il recherche des éléments objectifs nécessaires au diagnostic :