Duodénum, pancréas

DIGESTIF – Duodénum - Pancréas
02/04/2014
SCOTTO DI CARLO Kristel L2
Digestif
Pr Champsaur
6 pages
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Duodénum – Pancréas
Plan
A. Description anatomique
I. Duodénum
II. Pancréas
B. Vascularisation
L'ensemble duodeno-pancréas est un ensemble particulier puisqu'il s'agit d'une partie du tube digestif, le
duodénum, associée à une glande annexe au tube digestif, le pancréas. Ces deux structures anatomiques sont
associées pour deux raisons:
– Rapports anatomiques extrêmement intimes
– Vascularisation commune
Cette proximité anatomique se traduit dans la pratique clinique : lors d'un cancer de la tête du pancréas, une
duodéno-pancréatectomie sera nécessaire.
A. Description anatomique
I. Duodénum
Segment initial de l'intestin grêle, le duodénum est un segment globalement fixe, intercalé entre deux segments
mobiles. En effet, l'estomac et le jejuno-iléon ont un certain degré de mobilité.
La situation du duodénum est un élément extrêmement important.
Tout le tube digestif et les glandes annexes font partie de la cavité péritonéale ; le duodénum et le pancréas
sont des organes péritonéaux bien que fixés par des accolements au péritoine pariétal postérieur.
Ces organes ne sont en aucun cas rétro-péritonéaux contrairement à ce que certaines ouvrages peuvent dire !
Cette situation dans la cavité péritonéale s'étale de la projection de la première à la quatrième vertèbre lombaire.
a. Morphologie
Du fait de sa morphologie, on l'appelle également le « cadre duodénal ».
La première portion, portion D1 ou portion supérieure, fait suite au pylore. Elle est en regard de L1, légèrement
ascendante de la gauche vers la droite et se dirige vers l'arrière (car dans le prolongement de l'estomac, situé en
avant). Il s'agit d'une zone fixant l'estomac au cadre duodénal.
D1 et D2 sont séparés par l'angle genus superius. Cet angle est relativement fermé, aux environs de 80°, alors
que l'angle suivant, l'angle genus inferius, est aux alentours des 90°.
Intérêt en pratique clinique : la fibroscopie œso-gastro-duodénale. Examen quotidien en intra-hospitalier pour
explorer le duodénum. Le franchissement des angles a une importance majeure par rapport aux structures que
l'on retrouve aux différents niveaux du duodénum.
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La deuxième portion, portion D2 ou portion descendante, descend du haut vers le bas sur le flanc droit en
projection de L1 à L4. Ce deuxième segment présente une caractéristique fondamentale : c'est à son niveau que
s'abouchent les voies biliaire principale (qui arrive du foie) et pancréatique.
D2 et D3 sont séparés par le genus inferius qui est un angle droit et donc plus ouvert que le genus superius.
D3 est une portion horizontale, pré-vertébrale (tellement proche du rachis qu'elle est concave en arrière); le
bloc duodéno-pancréatique vient comme se mouler sur la colonne vertébrale.
D4 est la portion ascendante du duodénum, presque verticale, située sur le flanc gauche du rachis. Elle se
termine en formant un angle aiguë, l'angle duodéno-jejunal.
Ces deux parties (duodénum et jejuno-iléon) totalement différentes forment pourtant un même ensemble,
l'intestin grêle.
b. Dimensions
Longueur globale = 25-30 cm
D1 = 4 cm
D2 = 10 cm D3 = 8 cm
D4 = 6 cm
Largeur (calibre) = 4 cm
On considère qu'il y a deux portions qui sont un peu plus dilatées que les autres:
– La jonction pylore-D1 (bulbe duodénal)
– la partie moyenne de D2 où s'abouchent les voies biliaire et pancréatique.
c. Configuration interne
Configuration marquée par une muqueuse duodénale rosée présentant des plis:
– Plis de la valvule pylorique au niveau de la jonction estomac-duodénum
– Plis longitudinaux
– Plis transversaux
Deux saillies sur le versant gauche de D2 : les papilles duodénales mineure et majeure.
Ces papilles représentent, pour la papille duodénale mineure, située à la jonction 1/3 supérieur – 2/3 inférieur de
D2, l'abouchement du canal pancréatique accessoire, et pour la papille majeure, située 3 cm en-dessous, l'orifice
de l'ampoule hépato-pancréatique ou ampoule de Vater (Noms propres donnés à titre indicatif seulement).
Cette ampoule est la zone d'abouchement commun du canal pancréatique principal et du canal cholédoque.
Au niveau de ces 2 papilles, il existe un repli de la muqueuse duodénale qui vient les recouvrir.
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La voie pancréatique accessoire peut être bouchée, elle peut ne pas exister, en revanche la voie pancréatique
principale existera toujours.
Abouchement commun = clé de la médecine. Il faut toujours l'avoir à l'esprit car impliqué dans de
nombreuses pathologies !
Exemples:
Une des 2 causes de la pancréatite aiguë est la lithiase biliaire. Comment un calcul dans la voie biliaire
principale peut-il provoquer une pancréatite ? Si un calcul vient se bloquer au niveau de l'ampoule, il va
boucher la voie biliaire principale mais également la voie pancréatique , ce qui est mal supporté par le
pancréas : Sécrétions bloquées → poussée inflammatoire.
Un cancer de la tête du pancréas peut boucher les 2 voies. Patient dont les voie biliaires (cholédoque et intrahépatique) et les voies pancréatiques sont dilatées = indication diagnostic du cancer de la tête du pancréas.
Le duodénum est composé de 4 tuniques. De dehors en dedans, on retrouve la séreuse (le péritoine) puis la
musculeuse formée de fibres longitudinales et de fibres circulaires, la couche suivante est une sous-muqueuse
(tissu conjonctif lâche) et enfin il y a la muqueuse.
Même constitution pour les quatre portions duodénales.
d. La fixité duodénale
Les 2/3 initiaux de D1 sont relativement mobiles. Tout le reste du duodénum est fixé, en particulier par les
accolements péritonéaux.
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II. Pancréas
Le pancréas est une glande exocrine et endocrine qui sécrète plusieurs hormones et en particulier l'insuline,
unique hormone hypoglycémiante.
L'insuline fait baisser le taux de sucre dans le sang en permettant l'utilisation du sucre par les cellules et
contrairement à ce que l'on pense, les patients traités par des médicaments hypoglycémiants présentent tout de
même à terme des complications du diabète car le médicament abaisse le taux de sucre mais n'en permet pas
la bonne utilisation par les cellules.
a. Situation
Le pancréas est dans la cavité péritonéale. Il est tapissé par le péritoine viscéral du pancréas (non pas par le
péritoine pariétal postérieur !!). Le bloc duodéno-pancréatique est fixé au péritoine pariétal postérieur (ce
qui peut donner l'impression qu'il est situé en région rétro-péritonéale mais il n'en est rien !! Le prof a
beaucoup insisté).
C'est un organe fixe, profond, plaqué contre la colonne lombaire entre L1 et L2 (L3 éventuellement...).
Nuance concernant le pancréas et le duodénum (à connaître, mais pas à l'exam'): l'ensemble duodéno-pancréas
est traité comme faisant partie de l'étage sus-mésocolique mais en réalité le mésocôlon transverse traverse le
bloc duodéno-pancréatique, ainsi la partie basse du duodénum et du pancréas se situent dans l'étage sousmésocolique d'un point de vue strict anatomique.
Cette glande pancréatique va se développer dans le cadre duodénal. Cela explique que cette glande pancréatique
est en partie moulée sur le cadre duodénal.
b. Morphologie
Le pancréas présente un axe global dirigé vers le haut et
vers la gauche et plusieurs portions:
– Tête du pancréas : circonscrite par le cadre
duodénal (le duodénum est au pancréas ce que le
pneu est à la jante), aplatie d'avant en arrière,
possède une face antérieure et une face
postérieure, un bord supérieur excavé en jante
concave qui reçoit le duodénum dans sa totalité,
un bord latéral droit excavé également pour D2,
un bord inférieur où D3 est juxtaposé. La forme
de cette tête dépend de la nature des rapports
entre la tête et le duodénum.
– Crochet ou uncus du pancréas : fait partie de la
tête du pancréas, l'empreinte des vaisseaux
mésentériques supérieures qui s'y trouve fait
également partie de la tête et non de l'isthme.
– Isthme du pancréas : segment légèrement
rétréci situé entre l'échancrure du duodénum en
haut et l'échancrure inférieure.
– Corps du pancréas : situé entre l'isthme et la
queue, il est souvent sous-évalué (portion plus
importante que ce que l'on peut penser). A ce
niveau, le pancréas présente une forme
triangulaire.
– Queue du pancréas : à gauche de l'échancrure déterminée par l'empreinte des vaisseaux spléniques.
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c. Dimensions
Longueur = 15 cm
Hauteur Tête = 6 cm
Hauteur Corps = 4 cm
Épaisseur = 2 cm
Poids = 80g
Couleur = Blanc/Rosé
Texture = Ferme mais très friable
Hauteur Queue = 2 cm
d. Structure
Organisée autour d'une trame conjonctive dans laquelle on va trouver 2 types de parenchymes:
– un parenchyme exocrine composé d'acini regroupés en lobules qui drainent leurs sécrétions dans les
canaux excréteurs
– un parenchyme endocrine composé d'îlots de Langerhans plus abondants sur la partie gauche du
pancréas
Ces canaux excréteurs au niveau du pancréas sont organisés en « arbre » qui va drainer tout le parenchyme. Le
canal principal (de Wirsung) se situe au-dessous du canal accessoire (de Santorini). En arrière, va descendre la
voie cholédoque qui va devenir intra-pancréatique, puis s'aboucher dans l'ampoule de Vater. Celle-ci est
verrouillée d'un point de vue physiologique par un sphincter, le sphincter de l'ampoule hépato-pancréatique.
Celui-ci permet la régulation du passage des sécrétions.
Le sphincter s'ouvre en période post-prandiale, c'est pourquoi il faut être à jeûn pour réaliser une échographie
des voies biliaires.
A l'écran les schémas ne ressortent vraiment pas bien, si vous avez besoin des scans originaux, faites-m'en
part.
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B. Vascularisation du bloc duodéno-pancréatique
Du tronc cœliaque (TC) vont partir plusieurs artères dont l'artère hépatique commune (HC). Celle-ci devient
hépatique propre (HP) au moment où elle donne naissance à l'artère gastro-duodénale (GD).
L'artère gastro-duodénale vient passer en arrière du duodénum puis donne deux branches: l'artère gastroépiploïque droite (GED) et l'artère pancréatico-duodénale inférieure droite.
L'artère pancréatico-duodénale inférieure droite (PDID) va passer sur la face antérieure du pancréas et va
donner un grand nombre de branches pour vasculariser le pancréas ainsi que le duodénum, de façon importante.
L'artère pancréatico-duodénale supérieure droite (PDSD) passe en arrière et donne des branches qui
vascularisent la face postérieure du pancréas puis va s'anastomoser en arrière avec l'artère PDID.
Ces artères pancréatico-duodénales droites vont former un cercle artériel.
L'artère pancréatica-magna (PM) peut naître de différents endroits, mais le plus souvent, elle naît de l'artère
hépatique commune. Elle se dirige en arrière du pancréas puis donne des branches qui vont « courir » dans les
deux sens. L'anastomose avec la PDID à droite forme un deuxième cercle artériel.
3ème tronc vascularisant le pancréas: l'artère splénique (S) va donner des branches antérieures et postérieures
En postérieur, ces branches vont s'anastomoser avec celles de la pancréatica-magna en arrière du corps du
pancréas formant un troisième cercle artériel.
A Nayan... <3
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