La pneumonie acquise sous ventilation et l`hygiène buccale

Compétences visées
La pneumonie acquise sous
ventilation et l’hygiène buccale
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1
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2
2.
3.
4.
3
Infiltrats qui disparaissent sur la radiographie au
bout de 24h
Décompte élevé de GB et fièvre avant
l’intubation
Infiltrats progressifs et fièvre au jour 3 d’IET
Sécrétions purulentes à l’intubation
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12/04/2013
Laquelle des conditions suivantes augmente le
risque de migration des microorganismes vers les
voies respiratoires inférieures?
Laquelle des caractéristiques suivantes est
le plus souvent associée à la PAV?
1.
Prendre connaissance de la campagne québécoise
SSSM et des composantes de soins reliées à la PAV
Connaître les principaux facteurs de risque de la
PAV et d’une altération de la muqueuse
Connaître les soins préventifs de la PAV
Connaître les altérations de la muqueuse buccale et
intervenir adéquatement selon le cas
1.
2.
3.
4.
4
Réflexe pharyngé ↑ (gag)
Accumulation de sécrétions dans l’oropharynx
↑ clairance des sécrétions via act. mucocilliaire
↑ toux
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Soins de santé plus sécuritaires
maintenant!
Lequel des patients suivants a le moins
de chances de développer une PAV?
www.soinsdessanteplussecuritairesmaintenant.ca
1.
2.
3.
5
bla
Patient avec une tête de lit à 20°, qui reçoit du
Pepcid et des soins de bouche q 4h
Patient avec la tête de lit à 30°, avec Pepcid,
des soins de bouche avec chlorhexidine DIE et
perfusion de propofol
Patient avec tête de lit à 30°, avec Pepcid,
chlorhexidine DIE, et réveils quotidiens de la
sédation et essais de respiration spontanée
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Il s’agit d’une campagne qui vise à améliorer la sécurité
des soins offerts aux patients au Canada par
l’apprentissage, le partage et la mise en œuvre de
stratégies qui ont permis de réduire les événements
indésirables évitables.
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1
Stratégies de la campagne
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Contexte – Infections nosocomiales
Infarctus aigu du myocarde
Prévention et contrôle des infections
Infections liées aux cathéters intravasculaires centraux
Prévention des chutes et des blessures causées par
les chutes
Bilan comparatif des médicaments
Équipe d’intervention rapide
Infections du site opératoire
Pneumonie sous ventilation assistée
Thromboembolie veineuse
Les chirurgies sécuritaires sauvent des vies
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8
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PAV
Pneumonie acquise sous ventilation
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Représente 25% des infections acquises aux SI

Demande accrue de patients pour la ventilation
mécanique (VM) au cours de la dernière décennie et
besoins s’amplifieront pour les années à venir
Incidence: 2 à 10 cas / 1000 jours – ventilation
Morbidité, prolongation de:
VM
Séjour SI
Hospitalisation
7,6 jours
8,7 jours
11,5 jours
9
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

11
bla
Canada: 4000 adultes touchés par année,
dont 230 décès et 17 000 jours d’hospit.
supplémentaires aux SI = 46 M$ CAN pour le
système de santé
Coûts: 10 000 à 16 000$US par patient
–
10
Au Canada: Il est estimé que près de 14 000$ /
patient peuvent être réalisés grâce à la prévention
d’un cas de PAV
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Prévention de la PAV
Éléments-clés
Définition
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Pneumonie acquise sous ventilation PAV
(Sedwick et al., 2012)

Associées à: augmentation de la gravité de la
maladie, utilisation de méthode de surveillance et
traitements effractifs, morbidité, mortalité et des
coûts de soins de santé.
De plus en plus nombreuses et peuvent facilement
être prévenues
Exemple: remboursement Medicaid aux ÉU pour les
hôpitaux qui n’affichent pas des taux à la baisse (i.e.
infections nosocomiales, plaies de pression)
Pneumonie survenant chez les patients qui
nécessitent de façon intermittente ou continue un
dispositif pour les aider à respirer par l’intermédiaire
d’une trachéotomie ou d’une sonde endotrachéale.
Le dispositif doit avoir été en place dans les 48
heures précédant l’infection ET depuis au moins 2
jours consécutifs (CDC, 2008)
Critères diagnostiques: imagerie, laboratoire, et
cliniques
PAV = Syndrome
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1.
2.
3.
4.
5.
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Élévation de la tête de lit à 45° dans la mesure du
possible, sinon minimum à 30°
Évaluation quotidienne de la disposition à
l’extubation
Utilisation de sondes endotrachéales avec drainage
des sécrétions sous-glottiques
Soins buccaux et décontamination orale avec
chlorhexidine
Initiation de la nutrition entérale de façon sécuritaire
dans les 24-48 heures suivant l’admission aux SI
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2
Élévation de la tête de lit à 45° dans la
mesure du possible, sinon minimum à
30°




Évaluation quotidienne de la
disposition à l’extubation
Pourquoi?
À moins de contre-indications…lesquelles?
Documenter dans les notes d’observation
Comment procède-t-on pour la mesure de
l’angle?



–


13
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Réduction au minimum de la sédation inutile
Vérification de la capacité du patient à
respirer sans assistance
Interruption quotidienne de la sédationanalgésie
Pour quelles raisons?
Dépistage délirium
Soulagement douleur
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Utilisation de sondes endotrachéales avec
drainage des sécrétions sub-glottiques


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La principale cause de la PAV : l’aspiration
microscopique de sécrétions chargées
d’agents pathogènes dans les voies
respiratoires inférieures chez les patients
avec intubation endotrachéale.
Souvent instaurée après 72h alors que
devrait être installée chez les patients chez
lesquels on prévoit une intubation long-terme
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Aspiration des sécrétions sousglottiques

Rôles de l’infirmière:
–
peut procéder à l’évaluation, la surveillance et l’intégrité du
système d’aspiration continue





–
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bla
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Vérifier l’étanchéité du système à chaque heure
Maintenir la tête du lit de 30 à 45 degrés à moins d’avis contraire.
Vérifier si le régulateur maintient une pression négative à – 20 mm
Hg.
Informer l’inhalothérapeute s’il y a fluctuation ou non-fonctionnement
du système. Ne doit en aucun cas dépasser – 30 mm Hg.
Évaluer le système d’aspiration continue aux tournées et après
chaque mobilisation
doit informer l’inhalothérapeute de tous les problèmes avec le
tube endotrachéal avec lumière d’aspiration sous-glottique
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3
Initiation de la nutrition entérale de façon
sécuritaire dans les 24-48 heures suivant
l’admission aux SI



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Soins buccaux et décontamination
orale avec chlorhexidine
Maintien de l’intégrité intestinale
Module le stress et la réponse immunitaire
systémique (libération des facteurs
inflammatoires amoindrie)
Association à une diminution des
complications infectieuses
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

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Autres stratégies - SSSM



Hygiène des mains
Pratiques favorisant la mobilité et
l’autonomie des patients
Prophylaxie de la thromboembolie veineuse
Décontamination orale: idéalement, on
devrait effectuer la décontamination
oropharyngée au moyen d’antiseptiques ou
d’antibiotiques appartenant a des classes de
médicaments qui ne sont pas utilisées dans
le traitement du patient.
Fréquence et concentration sont encore en
délibération: 0.12% autorisé par Santé
Canada
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Facteurs de risque PAV
DURÉE D’EXPOSITION → VENTILATION
COLONISATION OROPHARYNGÉE
BIOFILM
ASPIRATION
SÉCHERESSE DE LA MUQUEUSE
SOINS DE BOUCHE
MATÉRIEL UTILISÉ –
TECHNIQUE DU SOIGNANT
FACTEURS LIÉS À L’HÔTE:
GÉNÉTIQUE, IMMUNITÉ, HYGIÈNE
ANTIBIOTIQUES –MÉDICAMENTS
ANTÉCÉDENTS – ÉTAT NUTRITIONNEL
CONTAMINATION HÉMATOGÈNE
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Indicateurs d’intégrité et
d’altération de la santé buccale
Santé buccale : priorité infirmière
Évaluer la muqueuse buccale à l’admission et Q 8 H
Observer une régularité dans les soins buccaux:
davantage déterminante sur les résultats que le choix d’un
produit
– Assurer une continuité de soins: entre professionnels et
avec la famille
– Privilégier une approche interdisciplinaire: consulter
nutritionniste, orthophoniste, médecin, inhalothérapeute,
etc. selon le problème
– DOCUMENTER les résultats de l’évaluation, les soins
entrepris et leur efficacité. Réajuster le plan de soins et PTI
selon le cas

–
–
23
bla
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

24
À l’aide d’une lampe de poche à DEL, d’un
abaisse-langue et, au besoin, d’un miroir
jetable à longue tige
Objectifs: lèvres; prothèses dentaires;
langue; salive; dents; haleine; gencives;
muqueuses : palais, base de la langue,
joues, arrière-gorge, vestibules intérieurs des
lèvres
Subjectifs: douleur, déglutition
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4
Aspiration sécrétions
oropharyngées à faible intensité
Soins préventifs - Consignes générales
–
Port du masque chirurgical, gants, tête de lit 30-45°
–
Dédier un système d’aspiration pour les soins de bouche
Dédier une bouteille d’eau stérile
–

–
Brossage des dents: action mécanique qui réduit la plaque
dentaire
– Soins de bouche: aspiration des sécrétions et hydratation de la
muqueuse
–Aspiration endotrachéale: selon indications cliniques
– Porter une attention aux points de pression exercés par la
fixation
– Si harnais: le retirer et effectuer les soins en collaboration de
l’inhalothérapeute; déplacer le TET et le fixer de l’autre côté
–
25
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–
–
–
–
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Soins préventifs

–
–
–
–
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
–
–
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–
–

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
de procéder aux soins de bouche
le repositionnement et le déplacement du patient
l’aspiration des sécrétions trachéales



En collaboration de l'inhalothérapeute, vérifier que le ballonnet
externe du tube endotrachéal ou de la canule trachéale est
gonflé (entre 20-30 cm H2O). Le ballonnet a pour fonction de
prévenir toute aspiration des liquides ou des sécrétions
accumulées dans la bouche ou la région sous-glottique.



Cheïlose
Xérostomie
Mucus
Croûtes et dépôts
Halitose
Infection
Stomatite/ulcération
–
29
bla
12/04/2013
Q 2 à 4 h selon l’état de la muqueuse buccale ou
chaque 1 à 2 heures en présence d’altération de
la santé buccale.
Tige éponge imbibée dans l’eau stérile
Lubrifier les lèvres avec une base dermatologique
ou émolliente (ex: gelée lubrifiante ou base
Glaxal®).
GUIDE CLINIQUE - DSI
Problèmes potentiels
Avant
–
Soins de bouche
–
Vérification du ballonnet externe TET

12/04/2013
Q 12 h
Brosse à poils souples
Petite quantité de dentifrice
Brosser toutes les structures: voûte du palais,
gencives, intérieur des joues, langue
Si inconfort ou saignement, utiliser une tige
éponge
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De baisser la tête de lit < 30°
Toute manipulation de TET
L’extubation
Le repositionnement du patient
Le déplacement du patient
Soins préventifs
Brossage des dents
–
AVANT
30
Consulter le Guide Clinique
12/04/2013
5
Xérostomie (sécheresse de la bouche)
Cheïlose (fendillement des lèvres)

Causes
–
–
–
Interventions

Désydratation
Anticholinergique
Oxygène
–
–
–
31

Nettoyer les lèvres avec
une solution de NaCl
0,9% ou d’eau.
Lubrifier les lèvres à
l’aide d’une pommade à
base de lanoline ou de
vitamine E ou avec la
base dermatologique
comme la base Glaxal®.
Aviser le médecin
–
–
–
Mucus
–
–

Interventions
Absence de déglutition
Intubation
(hyperproduction)
Certains médicaments
–
–
–
–
33
12/04/2013
Diluer 5 ml de bicarbonate
de sodium dans 500 ml de
solution de NaCl 0,9% ou
d’eau.
Imbiber la tige éponge de la
solution ou l’utiliser en
gargarisme.
Rincer la bouche avec une
solution de NaCl 0,9% ou
d’eau.
Cesser l’utilisation de la
solution dès la disparition du
mucus
Causes
–
–
Xérostomie (sécheresse de
la bouche)
Infection

–
–
bla
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Causes
–
–
–
–

Interventions
Mauvaise hygiène
buccale
Abondance du mucus
–
–
–
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12/04/2013
Diluer 5 ml de solution de
peroxyde 3% dans 20 ml de
solution de NaCl 0,9% dans de
l’eau stérile ou du gargarisme.
Utiliser immédiatement la
solution après la dilution pour
bénéficier de l’effervescence de
celle-ci et jeter après chaque
soin.
Imbiber la tige éponge de la
solution, appliquer sur la langue,
laisser agir quelques minutes et
rincer avec une solution de NaCl
0,9% ou de l’eau stérile.
Répéter de 3 à 4 fois par jour
jusqu’à la disparition des croûtes
et dépôts et cesser l’utilisation
de la solution de peroxyde.
Plaques blanchâtres sur les muqueuses
Interventions
–
35
Augmenter la fréquence
des soins de bouche
Humecter la muqueuse
Aviser le médecin
–
12/04/2013

Halitose (haleine malodorante)

Interventions
Croûtes et dépôts
Causes
–

Déshydratation
Intubation
Anticholinergiques
Oxygène
–
32
12/04/2013

Causes

Appliquer 25 ml de
gargarisme + 25 ml d’eau
stérile, 3 à 4 fois par jour
Si non efficace, ajouter 25
ml de solution de peroxyde
3% à la solution initiale ou
utiliser du bicarbonate de
sodium (5ml) dans 1 litre de
NaCL 0,9%
Cesser l’utilisation du
peroxide ou bicarbonate
des la disparition de l’odeur
Causes
–
–
–
36

Xérostomie (sécheresse
de la bouche)
Mauvaise hygiène
buccale
Infection
Interventions
–
–
Continuer les soins
Aviser le médecin
12/04/2013
6
Références
Stomatite/ulcération des muqueuses

Causes
–
–
–
–
–

Maladie systémique
Traumatisme
Stress
Effets secondaires de
nombreux médicaments
chimiothérapeutiques
antinéoplasiques
Cause inconnue
Interventions
–
–
–
–
–
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bla
12/04/2013

Brosse à poils très souples
ou tige éponge
Augmenter la fréquence
des soins de bouche
Utiliser : Orabase®,
maalox®, lait de magnésie
selon l’ordonnance
médicale
Si douleur, Xylocaïne
visqueuse selon
l’ordonnance médicale
Ne pas utiliser de peroxyde




38
Cuccio, L. et al. (2012). An evidenced-based oral care protocol to
decrease ventilator-associated pneumonia. Dimensions of Critical
Care Nursing, 31; 301-308.
Guide clinique en soins infirmiers version mise à jour – printemps 2012
Sedwick, M.B, Lance-Smith, M, Reeder, S.J. & Nardi, J. (2012). Using
evidences-based practice to prevent ventilator-associated pneumonia.
Critical Care Nurse, 32; 41- 50.
SSSM. (2012). La prévention de la pneumonie acquise sous
ventilation. Trousse de départ. Disponible en ligne:
http://www.saferhealthcarenow.ca/FR/Interventions/VAP/Documents/P
VA%20Trousse%20de%20depart.pdf
Technique de soins critiques : Hygiène buccale chez le patient sous
ventilation mécanique, DSI
12/04/2013
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