La pneumonie acquise sous ventilation et l`hygiène buccale

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La pneumonie acquise sous
ventilation et l’hygiène buccale
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Compétences visées
Prendre connaissance de la campagne québécoise
SSSM et des composantes de soins reliées à la PAV
Connaître les principaux facteurs de risque de la
PAV et d’une altération de la muqueuse
Connaître les soins préventifs de la PAV
Connaître les altérations de la muqueuse buccale et
intervenir adéquatement selon le cas
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Laquelle des caractéristiques suivantes est
le plus souvent associée à la PAV?
1. Infiltrats qui disparaissent sur la radiographie au
bout de 24h
2. Décompte élevé de GB et fièvre avant
l’intubation
3. Infiltrats progressifs et fièvre au jour 3 d’IET
4. Sécrétions purulentes à l’intubation
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Laquelle des conditions suivantes augmente le
risque de migration des microorganismes vers les
voies respiratoires inférieures?
1. Réflexe pharyngé ↑ (gag)
2. Accumulation de sécrétions dans l’oropharynx
3. ↑ clairance des sécrétions via act. mucocilliaire
4. ↑ toux
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Lequel des patients suivants a le moins
de chances de développer une PAV?
1. Patient avec une tête de lit à 20°, qui reçoit du
Pepcid et des soins de bouche q 4h
2. Patient avec la tête de lit à 30°, avec Pepcid,
des soins de bouche avec chlorhexidine DIE et
perfusion de propofol
3. Patient avec tête de lit à 30°, avec Pepcid,
chlorhexidine DIE, et réveils quotidiens de la
sédation et essais de respiration spontanée
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Soins de santé plus sécuritaires
maintenant!
www.soinsdessanteplussecuritairesmaintenant.ca
Il s’agit d’une campagne qui vise à améliorer la sécurité
des soins offerts aux patients au Canada par
l’apprentissage, le partage et la mise en œuvre de
stratégies qui ont permis de réduire les événements
indésirables évitables.

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Stratégies de la campagne
Infarctus aigu du myocarde
Prévention et contrôle des infections
Infections liées aux cathéters intravasculaires centraux
Prévention des chutes et des blessures causées par
les chutes
Bilan comparatif des médicaments
Équipe d’intervention rapide
Infections du site opératoire
Pneumonie sous ventilation assistée
Thromboembolie veineuse
Les chirurgies sécuritaires sauvent des vies
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Contexte – Infections nosocomiales
Associées à: augmentation de la gravité de la
maladie, utilisation de méthode de surveillance et
traitements effractifs, morbidité, mortalité et des
coûts de soins de santé.
De plus en plus nombreuses et peuvent facilement
être prévenues
Exemple: remboursement Medicaid aux ÉU pour les
hôpitaux qui n’affichent pas des taux à la baisse (i.e.
infections nosocomiales, plaies de pression)
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PAV
Pneumonie acquise sous ventilation
Représente 25% des infections acquises aux SI
(Sedwick et al., 2012)
Demande accrue de patients pour la ventilation
mécanique (VM) au cours de la dernière décennie et
besoins s’amplifieront pour les années à venir
Incidence: 2 à 10 cas / 1000 jours – ventilation
Morbidité, prolongation de:
VM Séjour SI Hospitalisation
7,6 jours 8,7 jours 11,5 jours
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Pneumonie acquise sous ventilation -
PAV
Canada: 4000 adultes touchés par année,
dont 230 décès et 17 000 jours d’hospit.
supplémentaires aux SI = 46 M$ CAN pour le
système de santé
Coûts: 10 000 à 16 000$US par patient
–Au Canada: Il est estimé que près de 14 000$ /
patient peuvent être réalisés grâce à la prévention
d’un cas de PAV
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Définition
Pneumonie survenant chez les patients qui
nécessitent de façon intermittente ou continue un
dispositif pour les aider à respirer par l’intermédiaire
d’une trachéotomie ou d’une sonde endotrachéale.
Le dispositif doit avoir été en place dans les 48
heures précédant l’infection ET depuis au moins 2
jours consécutifs (CDC, 2008)
Critères diagnostiques: imagerie, laboratoire, et
cliniques
PAV = Syndrome
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Prévention de la PAV
Éléments-clés
1. Élévation de la tête de lit à 45° dans la mesure du
possible, sinon minimum à 30°
2. Évaluation quotidienne de la disposition à
l’extubation
3. Utilisation de sondes endotrachéales avec drainage
des sécrétions sous-glottiques
4. Soins buccaux et décontamination orale avec
chlorhexidine
5. Initiation de la nutrition entérale de façon sécuritaire
dans les 24-48 heures suivant l’admission aux SI

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Élévation de la tête de lit à 45° dans la
mesure du possible, sinon minimum à
30°
Pourquoi?
À moins de contre-indications…lesquelles?
Documenter dans les notes d’observation
Comment procède-t-on pour la mesure de
l’angle?
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Évaluation quotidienne de la
disposition à l’extubation
Réduction au minimum de la sédation inutile
Vérification de la capacité du patient à
respirer sans assistance
Interruption quotidienne de la sédation-
analgésie
–Pour quelles raisons?
Dépistage délirium
Soulagement douleur
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Utilisation de sondes endotrachéales avec
drainage des sécrétions sub-glottiques
La principale cause de la PAV : l’aspiration
microscopique de sécrétions chargées
d’agents pathogènes dans les voies
respiratoires inférieures chez les patients
avec intubation endotrachéale.
Souvent instaurée après 72h alors que
devrait être installée chez les patients chez
lesquels on prévoit une intubation long-terme
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Aspiration des sécrétions sous-
glottiques
Rôles de l’infirmière:
–peut procéder à l’évaluation, la surveillance et l’intégrité du
système d’aspiration continue
Vérifier l’étanchéité du système à chaque heure
Maintenir la tête du lit de 30 à 45 degrés à moins d’avis contraire.
Vérifier si le régulateur maintient une pression négative à – 20 mm
Hg.
Informer l’inhalothérapeute s’il y a fluctuation ou non-fonctionnement
du système. Ne doit en aucun cas dépasser – 30 mm Hg.
Évaluer le système d’aspiration continue aux tournées et après
chaque mobilisation
–doit informer l’inhalothérapeute de tous les problèmes avec le
tube endotrachéal avec lumière d’aspiration sous-glottique

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Initiation de la nutrition entérale de façon
sécuritaire dans les 24-48 heures suivant
l’admission aux SI
Maintien de l’intégrité intestinale
Module le stress et la réponse immunitaire
systémique (libération des facteurs
inflammatoires amoindrie)
Association à une diminution des
complications infectieuses
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Soins buccaux et décontamination
orale avec chlorhexidine
Décontamination orale: idéalement, on
devrait effectuer la décontamination
oropharyngée au moyen d’antiseptiques ou
d’antibiotiques appartenant a des classes de
médicaments qui ne sont pas utilisées dans
le traitement du patient.
Fréquence et concentration sont encore en
délibération: 0.12% autorisé par Santé
Canada
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Autres stratégies - SSSM
Hygiène des mains
Pratiques favorisant la mobilité et
l’autonomie des patients
Prophylaxie de la thromboembolie veineuse
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Facteurs de risque PAV
DURÉE D’EXPOSITION → VENTILATION
COLONISATION OROPHARYNGÉE
BIOFILM
ASPIRATION
SÉCHERESSE DE LA MUQUEUSE
FACTEURS LIÉS À L’HÔTE:
GÉNÉTIQUE, IMMUNITÉ, HYGIÈNE
SOINS DE BOUCHE
MATÉRIEL UTILISÉ –
TECHNIQUE DU SOIGNANT
CONTAMINATION HÉMATOGÈNE
ANTIBIOTIQUES –MÉDICAMENTS
ANTÉCÉDENTS – ÉTAT NUTRITIONNEL
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Santé buccale : priorité infirmière
–Évaluer la muqueuse buccale à l’admission et Q 8 H
–Observer une régularité dans les soins buccaux:
davantage déterminante sur les résultats que le choix d’un
produit
–Assurer une continuité de soins: entre professionnels et
avec la famille
–Privilégier une approche interdisciplinaire: consulter
nutritionniste, orthophoniste, médecin, inhalothérapeute,
etc. selon le problème
–DOCUMENTER les résultats de l’évaluation, les soins
entrepris et leur efficacité. Réajuster le plan de soins et PTI
selon le cas
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Indicateurs d’intégrité et
d’altération de la santé buccale
À l’aide d’une lampe de poche à DEL, d’un
abaisse-langue et, au besoin, d’un miroir
jetable à longue tige
Objectifs: lèvres; prothèses dentaires;
langue; salive; dents; haleine; gencives;
muqueuses : palais, base de la langue,
joues, arrière-gorge, vestibules intérieurs des
lèvres
Subjectifs: douleur, déglutition

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Soins préventifs - Consignes générales
–Port du masque chirurgical, gants, tête de lit 30-45°
–Dédier un système d’aspiration pour les soins de bouche
–Dédier une bouteille d’eau stérile
–Brossage des dents: action mécanique qui réduit la plaque
dentaire
–Soins de bouche: aspiration des sécrétions et hydratation de la
muqueuse
–Aspiration endotrachéale: selon indications cliniques
–Porter une attention aux points de pression exercés par la
fixation
–Si harnais: le retirer et effectuer les soins en collaboration de
l’inhalothérapeute; déplacer le TET et le fixer de l’autre côté
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Aspiration sécrétions
oropharyngées à faible intensité
AVANT
–De baisser la tête de lit < 30°
–Toute manipulation de TET
–L’extubation
–Le repositionnement du patient
–Le déplacement du patient
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Soins préventifs
Brossage des dents
–Q 12 h
–Brosse à poils souples
–Petite quantité de dentifrice
–Brosser toutes les structures: voûte du palais,
gencives, intérieur des joues, langue
–Si inconfort ou saignement, utiliser une tige
éponge
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Soins préventifs
Soins de bouche
–Q 2 à 4 h selon l’état de la muqueuse buccale ou
chaque 1 à 2 heures en présence d’altération de
la santé buccale.
–Tige éponge imbibée dans l’eau stérile
–Lubrifier les lèvres avec une base dermatologique
ou émolliente (ex: gelée lubrifiante ou base
Glaxal®).
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Vérification du ballonnet externe TET
Avant
–de procéder aux soins de bouche
–le repositionnement et le déplacement du patient
–l’aspiration des sécrétions trachéales
En collaboration de l'inhalothérapeute, vérifier que le ballonnet
externe du tube endotrachéal ou de la canule trachéale est
gonflé (entre 20-30 cm H2O). Le ballonnet a pour fonction de
prévenir toute aspiration des liquides ou des sécrétions
accumulées dans la bouche ou la région sous-glottique.
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GUIDE CLINIQUE - DSI
Problèmes potentiels
Cheïlose
Xérostomie
Mucus
Croûtes et dépôts
Halitose
Infection
Stomatite/ulcération
–Consulter le Guide Clinique