Le patient - sifud-pp

Comment et pourquoi suivre
un patient traité pour une
dysfonction érectile en
pratique courante et en
recherche clinique après
traitement chirurgical?
R.Andrianne CETISM CHU Urologie
Liège Belgique
Le moyen idéal (médical ou chirurgical)
de revalidation d’une DE
De façon générale: efficace et fiable, minimum d’effets
secondaires, d’usage facile (sans préparation) et
financièrement accessible
Concernant la PP:
• Pour le chirurgien: implant fonctionnel, sans
complication chirurgicale et un climax favorable
• Pour le patient: une satisfaction sexuelle, une
solution permanente, une bonne relation de couple
et une vie « normale »
La chirurgie peut aider à la revalidation de la dysfonction érectile.
En ce qui concerne la verge, elle est reconstructive ou palliative,
Elle est fonctionnelle et très symbolique (consentement largement
éclairé préopératoire)
Reconstructive: MLP, hypoplasie congénitale, certaines atteintes vasculaires de l’homme jeune
Palliative: PP possible pour les 30% de Pts en échec de traitement médical (iPDE5, ICI, Muse, vacuum)
La première étape de la prise en charge d’une DE
est une approche médicale, sexuelle et psycho-sociale de la situation
et le suivi après traitement de 1°, 2° et 3° ligne sera donc :
Urologique en rapport avec la procédure et la cause de la DE
Médical (cardiologique et hormonal) pour le patient et partenaire
Sexologique pour le patient et sa partenaire
Evaluation objective des résultats chirurgicaux
Effet placébo de la chirurgie
Importance de l’évaluation: collègue chirurgien ou sexologue non complaisant
(surtout pour chirurgie fonctionnelle sexologique …)
Restituer une sexualité épanouie avec récupération ou conservation
de la capacité érectile (sans induire d’autres dysfonctions sexuelles)
Satisfaction sexuelle globale (SEP 3), amélioration de la Qualité de vie
globale et sexuelle et d’autres bilans plus fins
Benchmarketing du milieu hospitalier et ses 8 critères:
Mortalité, complications, durée séjour, dépenses, profitabilité, revenus ambulatoires, occupation des lits, productibilité
Suivi urologique
Le patient (2 nuits hospi, S+2, S+4, S+6(RS), M+3, M+12)
Suivi infectieux : Signe : douleur prolongée, rougeur, fixation prolongée de la pompe au
scrotum, fièvre, cellulite, vidange cutanée d’un abcès, érosion cutanée ou urètrale d’un
élément, nécrose tissulaire …
Suivi débitmétrique : (ovalisation – sténose) , auto-sondage chez le neurologique
Suivi Mécanique : surtout les cylindres … Améliorations techniques conduisent à taux de
révision de 15% à 5 ans et 30% à 10 ans (Carson 2000)
Suivi fonctionnel : attention particulière pts PVR , IPP, obèses (orgasme sec - longueur de
la verge)– anérection du gland et syndrome du Concorde, incontinent (AUS, Male Sling …) Réévaluer la dextérité ( accident, démence …)
Suivi médical
L’efficacité de la prise en charge chirurgicale ne doit pas
scotomiser l’aspect médical de la pathologie de DE et
notre rôle de médecin car la DE est souvent une maladie
vasculaire
Modification des FR réversibles de la DE
atteinte cardiaque, hypertension, dyslipidèmie, diabète, maladie neurologique chronique,
certains médicaments, dépression et status socio-économique
Changement de style de vie
Stop tabac, activité physique, régime, no stress
Protéger la fonction endothéliale
Suivi hormonal
Certains paramètres sexuels dépendants de la
testostérone chez l’homme
Désir et excitation sexuelle
Fréquence de l’activité sexuelle
Erection, surtout érections spontanées automatiques (nocturnes et matinales)
Orgasme et éjaculation
Rechercher l’hypogonadisme en cas de :
Atteinte du Sex Drive (désir et motivation)
Apparition de symptômes non sexuels d’hypogonadisme
- Diabétique, patients âgés >50ans
- « aging male »
La DE peut induire une diminution réversible de la testostérone
qui va être corrigée par des traitements autres que hormonaux
Testo.totale
(nmol/l)
Témoins
sans DE
Pts avant Pts sans
Pts avec
traitement amélioration amélioration
partielle
Pts avec
amélioration
complète
17.7
11.1
10.4
Sexo, IIC,Pompe
17.3
14.6
Testo totale chez hommes normaux et patients avec DE
traités sans hormone (sexothérapie, IIC, vacuum …)
(Jannini et al 1999)
Le traitement de la DE par IPDE5 augmente le taux de testostérone (Carosa et al
2004)
La prothèse pénienne augmente la testostérone totale
(Andrianne et Chabot 2008)
Importance du challenge
chirurgical
Pour le chirurgien: implant
fonctionnel, non compliqué et un
climax favorable
Pour le patient: une satisfaction
sexuelle, une solution
permanente, une bonne relation
de couple et une vie « normale »
413 penile prostheses implanted over a 2-year period in the UK by 76 surgeons.
About 80% of the surgeons implanted only one or two prostheses per year, usually
of the malleable type, and usually on patients in the private sector. Only four
surgeons implanted >20 prostheses per year. The overall revision rate for
implantation in the UK, at 24%, is far higher than the worldwide average
the outcome of a implantation procedure is directly related to the experience of the
surgeon.
Guidelines are needed on the number of prostheses a surgeon should implant per
year so that revision rates will decline to more acceptable levels and patients will be
offered a genuine choice of product
Mise en place d’une équipe multidisciplinaire et d’un centre d’expertise de la DE
Expérience du CHU de Liège (Be) en matière de
prothèse pénienne (CETISM)
 522 procedures from 1983 to 2012 by the same surgeon (RA)
 Currently 50 new AMS procedures / year
 During this long period of 29 years : 139 replacements
114 patients (21.8 %) due to wear or mechanical problems
25 patients (4.8 %) due to problems with infection
Only seven patients who received implants during this
period have no implant today.
 For this cohort, patients’ satisfaction is significant :
86% would recommend the procedure to someone else
85% would accept an analogous procedure if necessary
Infection (le plus souvent Staphyl. Epidermidis)
Taux d’infection:
Avant 2004
3% (1° PP)
7 à 18 % (révision PP)
Inhibizone (Minoc.+Rifampicine)
1.61% à 0.68%
Film hydrophile PVP
2.07% à 1.06%
contrôlé pour 40.000pts (2.5% en cas de révision PP)
Vices de fonctionnement
Durée de vie PP:
Apport du Parylène (AMS)
La plus longue série de 2390 patients à 20 ans
Wilson 2007
Vices de fonctionnement
Causes des pannes mécaniques
Abouassaly 2006
Importance du challenge
chirurgical
Pour le chirurgien: implant non
infecté et fonctionnel et un
climax favorable
Pour le patient: une satisfaction
sexuelle, une solution
permanente, une bonne relation
de couple et une vie « normale »
« Une PP fonctionnelle et non infectée ne suffit pas »
Satisfaction
‘Good erection’ versus ‘good sex’
La ‘good erection’ est aujourd’hui aisément revalidée
le ' good sex ' , une bonne sexualité, est une expérience subjective et cognitive, elle
se crée dans le cerveau autant que dans le corps. Une bonne sexualité implique
une interaction complexe des facteurs émotifs, relationnels, sociaux et
physiologiques harmonisée dans une certaine mesure entre deux personnes
Si le but de la chirurgie est de restaurer la fréquence et la variété
des RS ainsi que le plaisir sexuel à son niveau maximal, un suivi
intégré de sexothérapie doit être proposé …
Rendez-vous sexologique pour évaluation et
conseils sexologiques brefs à 3 et 6 mois suffit à la majorité des patients
Suivi psycho-sexologique
Le patient
Apporter une information sur la sexualité, rétablir une communication à l’intérieur du
couple, dédramatiser l’apprentissage de la sensualité, autoriser le plaisir, diminuer les
anxiétés et le stress
Schwartz MF, Masters WH. Inhibited sexual desire.The Masters and Johnson Institute Treatment Model. In: Leiblum SB, Rosen R, eds. Sexual Desire
Disorders. New York: Guilford Press; 1988:229–242.
Kaplan HS. The Sexual Desire Disorders. New York: Brunner/Mazel; 1995.
Levine S. An essay on the nature of sexual desire. J Sex Marital Ther 1984;10:83–96.
La(e) partenaire
Engager la partenaire dans la décision opératoire et l’y maintenir
Prendre en charge ses problèmes médicaux et/ou gynécologiques
Orienter la patiente vers un sexologue ou gynécologue en cas en cas d’HSD
Le soutien psycho-sexologique diminuera le « drop out rate of use »
Rôles du sexologue en cas de revalidation
chirurgicale de la DE par PP
Complicité non complaisante dans l’indication de l’urologue et du MT
Exclure une psychopathologie qui serait passée inaperçue ou un espoir irréaliste vis-àvis PP.
Vérifier la cognition: être ouvert aux questions non posées au médecin et renvoyer à
l’urologue si l’information n’a pas été suffisamment intégrée
Evaluer la résolution du deuil qui a conduit à l’ED et à ses conséquences
Synchroniser le couple dans le projet et aider à la sérénité pré et post opératoire
Le sexologue se met à la disposition du couple pour un suivi (gérer le Tsunami…)
Contrôler l’amélioration de l’intimité et la satisfaction sexuelle, l’amélioration de la
qualité de vie globale et la disparition des symptômes de dépression
La sexothérapie dépendra des facteurs de risque d’une insatisfaction sexuelle
postopératoire: durée de la DE, brutalité de l’installation, traitement oncologique
concomittant, co-morbidités, nouvelle partenaire, maladie ayant conduit à la DE …
Satisfaction
Satisfaction globale : de 85 à 97 %
Types d’implants et évaluations différentes
Hellstrom WJG 2010
Revalidation de la fréquence de l’activité sexuelle
1-4 RS par semaine 41 %
(GD Henry 2012)
5-6 RS par semaine 31 %
Arkansas et Baltimore
7-8 RS par semaine 16 %
> 8 RS par semaine 12 %
Satisfaction
Délai pour satisfaction maximale et stabilité
Mulhall 2003
IIEF
IIEF maximum à 1 ans sans amélioration
significative après en 15 ans (Mulhall 2007)
Satisfaction
Moindre satisfaction pour certains patients:
Pts obèses avec BMI > 25, après PVR, avec M. de la Peyronie
A.Olugbade,
Mulhall 2006
Satisfaction de la partenaire
Taux de satisfaction de 75 à 92 %
légèrement moindre que celle du patient (Hellstrom WJG 2010)
Supérieure en cas de prothèse gonflable (Hellstrom WJG 2010)
conduit à un changement de leur vie sexuelle (Bettocchi 2010)
Est parallèle à la satisfaction du patient (FSFI) (Moskovic 2011)
Insatisfaction / Déception
Raisons de la déception en rapport avec l’aspect de la verge
Longueur de la verge en érection (flaccidité)
la DE favorise la diminution de la long. Verge, test d’extensibilité, modèle LGX
Section du ligament, liposuccion pré-pubienne, traiter la verge palmée, user d’un ex penseur pénien
Gland mou iPDE5, Muse
Syndrome du Concorde revoir longueur des cylindres, glandulopexie
Problèmes de tubulures
Raisons de la déception en rapport avec facteurs psychologiques
Refus du patient
Refus de la partenaire
Diminution des sensations
(Kempeneers, Andrianne et al. 1992)
Les patients avec prothèse pénienne sont significativement plus satisfaits au niveau sexuel* et globalement plus
heureux† que les patients qui ont renoncé à la prothèse. Les inconvénients de la prothèse pénienne : postoperative
complications, functional difficulties, discomfort during urination, lack of penile sensitivity, the ‘unnatural’ aspect of
the prosthesis, unwanted deflations, pain, lengh of the implanted penis,…
Satisfaction
Jeanmart, 1999 : CETISM
Intérêt pour la sexualité
Génitocentrisme
Satisfaction attribuée à la partenaire
Diminution de la sensibilité du pénis
Coût de la prothèse
Intérêt pour la sexualité :
Croyances et stéréotypes
Attitude de la partenaire durant la ED
Difficultés de manipulation de la PP
Satisfaction du patient
vis à vis de la PP
Plus cet intérêt est important, plus l’homme serait satisfait de la sexualité avec la PP
Génitocentrisme :
L’homme « génitocentré » n’est pas forcément plus satisfait de la PP.
Par contre, il se sentirait plus facilement atteint au niveau de sa virilité, en raison du caractère artificiel de la prothèse
Satisfaction attribuée à la partenaire :
Plus l’homme pense que sa partenaire n’est pas satisfaite, plus il sera lui-même insatisfait de la PP
Diminution de la sensibilité du pénis :
Plus l’homme estime que la sensibilité du pénis a diminué, moins il tend à être satisfait de la PP
Coût de la prothèse :
Plus le patient juge que la PP présente un bon rapport qualité/prix, plus il sera satisfait de celle-ci
Difficultés de manipulation de la PP:
Aucun lien avec la satisfaction
Satisfaction
Et du côté de la partenaire… Blochousse, 1998 CETISM
Intérêt pour la sexualité
L’importance de la spontanéité dans les rapports sexuels
Participation dans la décision
Climat conjugal + communication
Génitocentrisme
Croyances et stéréotypes
Ancienneté du couple
Follow Up (temps écoulé depuis l’opération)
Informations et soutien
Attitude de la partenaire vis-à-vis de la
prothèse pénienne
Intérêt pour la sexualité :
Plus la partenaire montre un intérêt pour la sexualité , plus elle est satisfaite de la PP
Génitocentrisme :
Il existe un lien entre génitocentrisme et acceptation de la DE, mais en ce qui concerne la PP, le génitocentrisme de la
partenaire n’entraîne pas forcément une opinion positive envers la PP
Importance de la spontanéité :
Si la spontanéité est peu importante …. attitude négative envers PP
Si ♀ intéressée par les rapports sexuels « conventionnels » plus l’attitude est positive envers PP
Climat conjugal + communication :
Une bonne communication du couple au sujet de la ED tendrait à favoriser une bonne réaction de la partenaire vis-àvis de la prothèse pénienne.
Etude
« OEDIP » CETISM CHU Liège : JF Pairoux, R.Andrianne, P.Kempeneers
150 patients implantés par le même chirurgien au CHU de Liège entre janvier 2005 et août 2009.
Contact par téléphone, Consentement éclairé, +- 100 questions
Envoi de 2 questionnaires par voie postale : Patient / Partenaire et à patients qui ont refusé l’implantation, outre les
questions originales, certains outils validés seront utilisés :
API scales : Attitude towards Penile Implant (Kempeneers, Andrianne et al., 2001).
Modified EDITS questionnaire (Levine et al., 2001): afin d’acquérir des informations sur la satisfaction des deux partenaires vis-àvis de la PP
1) General information – Demographics
5)Satisfaction :
Age, marital situation, educational level, religion, penile prosthesis cost,…
2) Erectile Disorder
ED severity
Others sexual difficulties ? (♂ and ♀ ; before penile prosthesis
implantation and now)
Impact of ED on the non-sexual relationship
3) Penile prosthesis
- modified EDITS questionnaire
- global sexual satifaction
- satisfaction with the lengh of the implanted penis
6) Non-sexual relationship
Encouragement ou non par la partenaire
Qui, en général, prend les décisions dans le couple ?
Fantaisies sexuelles
Vie de couple, Communication
Before and during ED,
and since PP implantation
Comparison of PP with previous treatments
Informations suffisantes ? (PP, déroulement de l’intervention, risques et
complications) Consentement
Assistance psychologique ?
Temps écoulé avant la décision (=temps mis afin de se décider)
Terme « prothèse pénienne » est-il adéquat ?
Regrets ?
7) Psychological factors
4) Sexual functioning
API scales (validated scale; Kempeneers, Andrianne et al., 2001) :
♂ : - API : Attitude towards Penile Implant
- AAPPI : Attitude Attributed to the Partner towards Penile Implant
♀ : PAPI scale : Partner’s Attitude towards Penile Implant
Obstacle – Incitant (original scale) : 15 items
Use of the PP during intercourse ?
Fréquence des rapports sexuels avant ED, pendant ED et depuis
implantation de la prothèse
Importance accordée aux rapports sexuels avec pénétration intravaginale
et aux préliminaires
Mood state, Anxiety during intercourse
Sexual self-esteem
Optimism and pessimism
Fears related to Penile Prosthesis (PP apparent, unnatural, anaesthesia,
surgery, pains,…) What would be the choice of the patient today ?
8) Scales
Recherche clinique après traitement chirurgical
 La chirurgie a une culture unique et riche tradition d'innovation actuellement
sans réglementation aussi surveillée que les médicaments.
 La recherche clinique médico-chirurgicale et psycho-sexologique optimalise la
revalidation de la DE et minimise les complications globales dans des centres
d’excellence, elle peut innover:



Permet de traiter la DE et l’IUE en un temps : PP + Male sling
PVR et implantation synchrone PP
…
 En matière de DE, la PP permet les taux les plus élevés en terme de
satisfaction et de fréquence d’usage. Il s’agit d’une solution efficace,
permanente et adaptée pour la majorité des couples
 Soutien psycho-sexologique doit être disponible
 Soutien stratégique de l’industrie (communication … nouveau matériel)