Gestion hospitalière d`une maladie infectieuse

Gestion hospitalière
d’une maladie infectieuse
hautement contagieuse :
l’exemple du SARS, du
MERS
B. Guery
Maladies Infectieuses
CHRU Lille
HISTORIQUE
SARS
Europe:
10 pays (32)
Canada (251)
USA (33)
Am. latine (2)
Hong Kong (1755)
Chine (5327)
Taiwan (665)
Asie autre (46)
Vietnam (63)
Singapour (238)
A du Sud (1)
Océanie (7)
8422 cas, 916 décès (11%)
MERS
1626 cas confirmés / 586 décès
Historique
 16 novembre 2002: 305 cas de
pneumonie, Guangdong.
 21 février: Cas index, hôtel
Métropole
 26 février: Début épidémie à
l’hôpital Français de Hanoi
 12 mars: Alerte mondiale
déclenchée par OMS
 16 avril: SARS-CoV
« authentifié »
 5 juillet: Fin officielle de
l’épidémie
 Signalement Avril 2012 WHO
 13 Juin 2012: 1 cas en Arabie
Saoudite
 Séquençage du nouveau
coronavirus réalisé en Octobre
2012
 Cas confirmés
 Jordanie, Qatar, Arabie
Saoudite, Emirats Arabes
 Angleterre, France, Allemagne,
Italie, Tunisie
 26 pays touchés
TRANSMISSION
SARS
 Gouttelettes
– Contact rapproché
(soignants, famille,..)
– Dynamique de l’épidémie :
2.7 infections secondaires
par cas au début de
l’épidémie (Riley et al, Science)
 Contact: Foyer Amoy
Garden
-321 résidents contaminés sur
15 blocs
 Air (Yu et al, N Engl J Med 2004)
October 2012, ARDS transferred from Qatar to Germany.
Late diagnosis on 20 November: 123 identified contacts
85: serological test
9 had performed aerosol-generating procedures using
PPErarely or never. Serology negative for all nine.
 76 other hospital contacts negative,
 The contact investigation ruled out transmission to
contacts after illness day 20.




 Twenty-four other family members living in the
same household and 124 attending staff
members at the hospitals did not become ill.
MERS
Estimation R0: 0.7-0.8  Renal
Pneumonia diagnosis
BAL+
Transfer to Douai ICU
Exposure
April 2013
transplantation
immunosupressed
 Contact with HCW
• Around 100
• No PPE
• No secondary
cases
May 2013
Discharge Home
Admission in Valenciennes
 The room was 20 m2, and 1·5 m
separated the two patients’ beds.
 Both patients shared the same
bathroom.
 Corticosteroids treatment
 40 contacts (home)
• No PPE
• No secondary cases
INCUBATION
Incubation
 SARS
– Toronto (144 patients): 6 jours (3 à
10) (Booth et al. JAMA 2003)
– Hong Kong (57 patients à contage
daté parmi 1425): 6,4 jours (Donnelly
et al. Lancet 2003)
– En moyenne à 6 jours variant de 1 à
11 jours
Incubation
 MERS
Up to 9 days
Incubation
 MERS
Pneumonia diagnosis
BAL+
Transfer to Douai ICU
Exposure
April 2013
May 2013
Discharge Home
Admission in Valenciennes
First onset of clinical symptoms
Up to 12 days
CLINIQUE
Timing clinique
SARS
SARS
Signes
Cliniques
Lee et al
n= 138
Peiris et al
n= 50
Donnelly et
al
n>1250
Booth et al
n= 144
Fièvre
100
100
94
99
Frissons
73
74
65
28
Toux
57
62
50
69
Myalgie
61
54
51
49
50
64
31
Malaise
Rhinorrhée
23
24
25
2
Pharyngite
23
20
23
12
20
31
Dyspnée
Diarrhée
20
10
27
24
Céphalées
56
20
50
35
EXCRETION VIRALE
SARS
 Peiris, Lancet 2003 (n=75)
– ARN coronavirus en RT-PCR:
32% à l’admission, et 68% à
J14
• Selles: 97%, 14,2 jours après
le début des symptômes
– Chez 20 patients à PCR
positive à J1:
 Chan, EID 2004 (n=332)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ANP
Selles
Urines
10
13
16
19
21
MERS
Pneumonia diagnosis
BAL+
NP+/‐
April 2013
SP+
May 2013
 For possible or suspect cases, especially
when presenting early after the onset of
symptoms, clinical samples from the LRT
should be obtained for confirmation of
infection.
 Confirmation of an initially negative result
on another sample taken a few days later
should be recommended before exclusion
of possible cases.
 LRT>URT
SP+
NP inc
Admitted for pneumonia
In Lille Infectious Diseases
NP+/‐
First onset of clinical symptoms
MERS
ICONOGRAPHIE
 SARS
J1
 MERS
Chest X Ray
J5
J12
(Wong et al, Radiology 2003)
CT Scan of the lungs
 SARS
– 24 patients
– Anomalies parenchymateuses 96%
– Aspect de fibrose pulmonaire chez 15/24 (62%)
Antonio et al, Radiology 2003
 MERS
THERAPEUTIQUE
Ventilation
 SARS
- ARDS
- Pneumothorax (Gommersall et al, Int Care Med 2004)
 MERS
- Compliance conservée avec altération majeure de
l’oxygénation
- Indication plus précoce de l’ECMO?
SARS
 Corticoides: Modulation de la réponse inflammatoire
– Patients en aggravation secondaire
– Bolus si SDRA
 Lopinavir-Ritonavir
– A 30j, moins de DC ou SDRA à 21 J (2,4 vs 28,8%) (Chu et al, Thorax,
2004)
 Plasma convalescent-Immunoglobulines (HK Med J 2003)
 Chloroquine (Davidson et al, Curr Op Inf Dis 2003)
 Glycyrrhizin: bon effet in vitro, non toxique, mécanisme inconnu
 Interféron
– Interféron alpha pégylé (Nature Medicine 2004)
– Interféron alfacon-1+corticoïdes
MERS
 Antiviral activity
–
–
–
–
–
–
Protease inhibition
Monoclonal antibodies
Ribavirin
Lopinavir
Interferon
Cyclosporin A
 Host response
modulation
– Immunogobulins/convalesc
ent plasma
– Glucocorticoids
– Kinase inhibitors
Organisation dans les structures de santé




Problématique
De l’approche nationale à l’ESR: la gestion de l’alerte
Formation des professionnels
Structure d’accueil
Emergence hors du
territoire (exemple
Ebola, MERS,…) et/ou
agent classe IV (HT)
Isoler à l’hôpital
Emergence
avec
transmission
sur le territoire
(T)
Préserver l’hôpital
Organisation dans les structures de santé




Problématique
De l’approche nationale à l’ESR: la gestion de l’alerte
Formation des professionnels
Structure d’accueil
Cellule de crise
 Composition
– Adaptable et
décisionnaire
– Infectiologue,
Hygiéniste
– Urgentiste/SAMU
– Direction générale
– Ressources humaine
– Praticiens et cadre des
secteurs cibles
•
•
•
•
Pneumologie
Gyn-Obst
Blocs
….
– Communication
 Activation de la cellule de crise
– Plan blanc
– Astreinte dédiée après
classement
– Veille en anticipation
 Rôle
– Adaptation des procédures
– Coordination de la réponse ESR
– Liens
• Local, zonal, national
Comité « Ebola »









Pôle Urgence
Maladie Infectieuse
Délégation qualité, risques et
vigilances
Coordination Générale des soins
Direction des Ressources
Humaines
Département des ressources
physiques
Délégation à la communication
Pôle spécialités médicales et
oncologie
Pôle anesthésie et réanimation
–
–
–
–
–
–
–
Pôle réanimation
Pôle biologie pathologie génétique
Pôle femme mère nouveau-né
Pôle enfant
Pôle imagerie et exploitation fonctionnelles
Pôle santé publique, pharmacologie,
pharmacie
Pôle de psychiatrie, Médecine légale et
médecine en milieu pénitentiaire
Organisation dans les structures de santé




Problématique
De l’approche nationale à l’ESR: la gestion de l’alerte
Formation des professionnels
Structure d’accueil
Formation des professionnels
 Matériel
– Film
– Q/R
– Visite du secteur
 Cible
–
–
–
–
UMI/Réanimation
Pédiatrie/Réa Péd
SAMU
Autres secteurs
 Déclinaison zonale
 Séances de formation
– Discuter notion de
formation minimum pour
la PEC
– Habillage/déshabillage
• 2h, 2 intervenants
• 152 formés
– Sensibilisation
• Film, Q/R
• 350 formés
– Blietzkrieg!
– Information porte ouverte
• 1 fois/semaine
Formation des professionnels
 Pérennisation
– Inclus dans les
formations NRBC
– 2 fois par an (200
professionnels=2h/se
m)
– Gestion des personnes
et des listes
– Ajout d’autoformation
• Référent (cadre)
• Nécessité de formation
de formateur
Organisation dans les structures de santé




Problématique
De l’approche nationale à l’ESR: la gestion de l’alerte
Formation des professionnels
Structure d’accueil
Structure
Architecture
Choix médicaux
Structures existantes
Gestion hospitalière

Aspect Pratique organisationnel

En réanimation/Médecine

Les examens complémentaires

« Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu!

Les circuits hospitaliers

La responsabilité médicale

L’ARS, le cabinet, ….
Le contexte

Hôpital




Réanimation Maladies Infectieuses




Un bâtiment central (1980)
Plusieurs pavillons extérieurs centenaires
400 lits de MCO et 600 de LMS
16 lits
6 chambres à sas
Une ventilation commune
Maladies Infectieuses


40 lits dans 2 ailes
17 chambres à sas
Étages-Radio
Ambul
Urgences - Blocs
Les problèmes immédiats

Transfert de patients

10 en Maladies infectieuses

5 en Réanimation

Coupure de la ventilation

Création de sas par bâches de polyanes
Étages-Radio
Ambul
Occultant
bâches en polyanes
Urgences - Blocs
Les problèmes immédiats

Mise en place de procédures

Circuits

Dans la réanimation : soignants et patients

A l’extérieur

Examens biologiques

Habillage/déshabillage

Création d’un circuit et d’une filière d’élimination spécifique
SARS au sein de la filière DASRI
Patients
Étages-Radio
Ambul
Urgences - Blocs
Soignants
Étages-Radio
Ambul
Zone ablation masque/gants
Zone habillage/préparation
Sas déshabillage couche externe
Urgences - Blocs
En pratique

3 personnes sont autorisées à entrer dans la
chambre







1 IDE
1 AS
1 Médecin, pas d’interne
Les soins sont regroupés
L’entretien de la chambre, des SAS est assuré par
l’AS
Le matériel est incinéré
Déchets sont mis en double emballage dans la zone
intermédiaire puis dans un 3ème emballage pour
sortir de la zone
En Médecine…
Création des circuits
Centre
Biologie Pathologie
Hôpital Fourrier
Maladies Infectieuses
Secteur Ebola
SAMU
Bâtiments
Réanimations
Urgences
Adultes
Salengro
Urgences Obs/Réa
Pédiatrique JDF
Structure d’accueil
Régulation Zonale =
SAMU 59
+ sécurité
Cellule Coordination Risques/
Cellule Crise Etablissement
Structure d’accueil
Lieu
Patient Unité Maladies
Suspect Infectieuses –
Hôpital
/Possibl
FOURRIER
e/Avéré
EBOLA
Organisation soignante de PEC
(équipe dédiée)
Nonréanimatoire
Réanimatoire
Adulte
Unité Maladies Infectieuses
Enfant
Pôle Enfant + UMI
Adulte
Pôle Réanimation
Enfant
Réa Pédiatrique + UMI
Structure d’accueil
Une chambre
« Ebola »
Dédiée
24/24
Perspective up grade tout agent classe IV
Une seconde
chambre
« Ebola »
Activable
Volet Laboratoires
Analyses mises en œuvre
•
•
•
•
•




Extracteur d’acides nucléiques
Centrifugeuse
Microscope avec écran déporté
Analyseur pour paramètres de
biochimie et hématologie
Virologie
– Détection virus Ebola (2 techniques PCR,
séquençage)
Bactériologie, mycologie
– techniques conventionnelles
– PCR
Parasitologie
– Plasmodium (2 techniques)
Biochimie
Hématologie
Organisation
•
•
•
Binôme médico-technique H24.
Validation de la PCR virus Ebola par virologue
d’astreinte (greffe et don d’organes).
Validation des analyses d’hématologie et de biochimie
par les biologistes des disciplines concernées.
Plan blanc
Propositions
 Circuits et Locaux :
– HDV/BDV
– Différentes phases de la pandémie (initiale…. Phase d’extension)
 Déprogrammation
 Plan pour les personnels médicaux:
– mobilisation externes, rappel des anciens, individualisation des spécialités
clés (anesth, réa, pneumo, infectio…), redistribution
 Plan paramédicaux :
– manque de personnel, redistribution
 Gestion de la morgue
 Gestion des besoins en réa :
– mesures dégradées, nb de lits nécessaires à ajouter à l’activité de base,
matériels, ventilateurs, moniteurs, localisation géographique
 Mise en place des cellules de crise et de soutien
 Coordination avec la ville
Phase prépandémique
Phase pandémique I
Phase pandémique II
Gestion hospitalière

Aspect Pratique organisationnel

En réanimation/Médecine

Les examens complémentaires

« Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu!

Les circuits hospitaliers

La responsabilité médical

L’ARS, le cabinet, ….
La Rx de thorax

Un appareil dédié demeurant dans la zone A

Chaque cassette est préalablement triplement
emballée

Habillage complet d’un seul manipulateur radio qui
sera aidé de l’infirmière de la chambre
Réalisation d’un scanner


Plage horaire >19h
Avant :




A l’arrivée



Obstruer les 2 bouches d’air situées dans l’enceinte du
scanner
Prévenir le service technique : stopper le recyclage
Transport du patient
Tenue adaptée
Drap UU sur la table
Sortie




Bio-nettoyage des surfaces
Elimination des tenues dans sacs jaunes DASRI
Remettre en route le recyclage
Désobstruer les bouches d’air
La biologie


Biologie Standard

Assurée par le laboratoire

Mise d’un masque de type FFP2

Port d’une paire de gants
Bactériologie

Pas de P3

Pas d’examen bactériologique pendant 1,5 mois….
Hygiène hospitalière et Coronavirus

Cellule de crise quotidienne ou presque







ULIN
Services cliniques
Services techniques
Services économiques
Cellule communication
…
Ecriture des Procédures:





Réalisation des radios au lit
Passage au scanner des patients sars
Modalités de bionettoyage de chambre
Modalités de remise en marche de la ventilation
Prise en charge d’un cas de coronavirus dans le personnel
Gestion hospitalière

Aspect Pratique organisationnel

En réanimation/Médecine

Les examens complémentaires

« Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu!

Les circuits hospitaliers

La responsabilité médicale

L’ARS, le cabinet, ….
Les imprévus du SARS

Coronarographie pour Sd de menace



Accès maniaque du patient (le même…)


Accès au Psychiatre….!
Biopsie pulmonaire au bloc



Écrire la procédure et
Convaincre le cardiologue
Encadrement personnel BO
Transferts
Transfert à l’institut médico légal


Réalisation d’une autopsie : la DGS, le Directeur, …Marcel et
Maurice…
A 20 Km
Les problèmes « annexes »

Gestion de l’équipe

Équipe volontaire pour prise en charge SARS



Médiatisation sars


Postes de 12h au lieu de 8h
Pb d’épuisement : mise en place d’une Cs spécialisée
Réunions d’information familles de nos soignants…
Gestion des médias


Pose d’occultants sur la porte vitrée de la sortie de
secours,…
Conférences de presse: trouver l’équilibre
Les limites 1

Désescalade difficile, voire impossible en l’absence
de données scientifiques


Passage des FFP3 à des FFP2
Un service a d’emblée mis un masque « canard » sous le
FFP3.

Malgré explications sur fuites et adhérences, impossible à
corriger
Les limites 2


Après la 2nd poussée épidémique à Toronto, interrogations sur
systèmes de protection intégraux ne laissant pas d’intervalle de
peau à l’air libre.
Au moins pour les procédures à risque élevé (intubation..)
Singapour
Toronto
Brancards d’isolement
Gestion hospitalière

Aspect Pratique organisationnel

En réanimation/Médecine

Les examens complémentaires

« Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu!

Les circuits hospitaliers

La responsabilité médicale

L’ARS, le cabinet, ….
Orientation du patient

Appel téléphonique



Aucun conseil ni CAT ne doit être transmise par téléphone
Transfert vers le médecin d’astreinte SRAS
Lorsque le patient se présente (portier de l’hôpital)



L’inviter à rester dans son véhicule
Lui indiquer le parcours à suivre vers la Cs ext (fléchage
jaune au sol…)
Prévenir le médecin d’astreinte SRAS
Secrétariat des urgences…


Faire mettre un masque canard au patient et aux
accompagnants
Pièce dédiée dans l’attente du médecin
Tenue
Soignant
Masque FFP3
Lunette
Gants UU

Patient
Masque Canard
Orientation ou non vers un circuit SRAS
Consultation SRAS


Si le patient ne l’a pas, mise
en place immédiate d’un
masque canard
Dans le couloir le personnel
revêt






3M FFP3
2 surblouses
Charlotte
Surchaussures
Gants UU (x2)
Lunettes

A la sortie du patient, dans
le couloir extérieur, retirer
dans l’ordre







Surchaussures
Charlotte
Lunette
FFP3
Gants
Surblouses
SHA
Gestion hospitalière


Aspect Pratique organisationnel

En réanimation

Les examens complémentaires

« Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu!

Les circuits hospitaliers
La pratique médicale

En dehors d’un contexte épidémique

Lors d’un contexte épidémique

La responsabilité médicale

L’ARS, le cabinet, ….
Anticiper d’autres problèmes

Code de la santé publique - article L.3114-4



Lorsqu’une épidémie menace tout ou partie du territoire ou s’y
développe et que les moyens de défense locaux sont reconnus
insuffisants, un décret détermine, après avis du Conseil supérieur
d’hygiène publique de France, les mesures propres à empêcher la
propagation de cette épidémie »
Ce décret a été élaboré, et a reçu l’avis favorable du CSHPF
Sa publication interviendra dès lors que la situation
épidémiologique, internationale ou nationale, pourra conduire à
la mise en oeuvre sur le territoire national de mesures de
restriction des libertés individuelles et plus
particulièrement de quarantaine.
Responsabilité Médicale


Plus large que le SRAS lui-même
Problème de la pathologie transmissible



Isolement respiratoire en dehors de tout contexte épidémique
(recommandations CDC…)
Evolution de nos pratiques
Une fois le diagnostic posé

La Responsabilité Pénale



manquement délibéré à une obligation de sécurité ou de prudence.
(création du Nouveau Code Pénal)
Augmentation du pouvoir des préfets de zone: obligation
d’hospitalisation
Cadre de l’infection nosocomiale


Malade à malade
Croisé / soignant quelque soit la combinaison
Responsabilité Médicale

Problème lié à l’isolement




Sortie des patients



Soutien psychologique
Accès aux info extérieures
Gestion des moments de crise
Faut-il négativer tous les prélèvements?
Problème individuel à problème collectif : 1 patient..10, 100?
Gestion de l’information vers l’extérieur



Média
Personnel….
Jusqu’ou faut-il parler?
Gestion hospitalière

Aspect Pratique organisationnel

En réanimation/Médecine

Les examens complémentaires

« Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu!

Les circuits hospitaliers

La responsabilité médicale

L’ARS, le cabinet, ….
Les leçons du SARS



Nous sommes vulnérables et on apprend pas vite….
Structuration d’amont….. (COREB, WHO….)
Mots clés:







Coopération
Communication en temps réel
Planification internationale & nationale
Prévention
Eveil de la communauté médicale et infectiologique
Systèmes d’alerte sensibles mais les plus spécifiques
possibles
Réponse coordonnée et rapide