la réforme de l`assurance maladie se met en place

UN NOUVEAU PARCOURS DE SOINS:
LA RÉFORME DE L’ASSURANCE MALADIE SE MET EN PLACE
La réforme de l’assurance maladie se met en place
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La loi du 13 août 2004 portant sur la réforme de l’assurance maladie prend effet avec
ses premiers décrets et arrêtés d’application. Voici quelques informations sur les
principales dispositions portant sur:
- le médecin traitant,
- le dossier médical personnel,
- la contribution forfaitaire de 1 euro,
- le forfait journalier hospitalier,
- l’arrêt de travail,
- l’affection longue durée,
- l’assurance maternité,
- la nouvelle carte vitale,
- la modulation du ticket modérateur,
- la nouvelle convention médicale,
- le contrat responsable,
- la Caisse des Français à l’Étranger
- l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé
La réforme de l’assurance maladie se met en place
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LE MÉDECIN TRAITANT
Choisir un médecin traitant généraliste ou spécialiste.
Depuis le 1er janvier 2005, les assurés de plus de 16 ans doivent choisir un médecin traitant.
Ce choix devait être déterminé avant le 1er juillet 2005 ou au cours d’une première consultation si des
soins n’étaient pas prévus avant cette date. Si vous n’avez pas encore renvoyé votre formulaire de
déclaration de choix de médecin traitant, vous pouvez vous en procurer un à votre Caisse d’Assurance
maladie ou le télécharger sur le site ameli.fr. Les personnes qui n’ont pas choisi de médecin traitant
seront moins remboursées par l’Assurance maladie.
Lors de l’éloignement du domicile ou en cas d’urgence il sera possible de ne pas passer par son
médecin traitant. A condition d’avoir choisi un médecin traitant, certains spécialistes pourront aussi être
consultés en accès direct comme les gynécologues, les ophtalmologues, les psychiatres (uniquement
les assurés de moins de 26 ans).
Le médecin traitant coordonnera le dossier médical personnel et orientera le patient vers un autre
praticien: le médecin correspondant.
Il ne sera pas nécessaire de repasser par le médecin traitant pour revoir le spécialiste avec lequel un
plan de soins aura été établi.
Depuis le 1er juillet 2005, la feuille de soins a changé avec l’entrée en vigueur du parcours de soins
coordonnés par le médecin traitant
LE DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL
Un dossier médical personnel pour tous à l’horizon 2007
Chaque bénéficiaire de l’assurance maladie de plus de 16 ans disposera d’un dossier médical informatisé personnel et unique. Il
permettra au médecin de prendre connaissance des éléments de diagnostics et thérapeutiques reportés par ses confrères en ville
et à l’hôpital, ainsi que les éléments de compte-rendu de sortie de séjour dans un établissement de santé.
Le niveau de prise en charge par l’Assurance maladie des dépenses engagées par l’assuré sera subordonné à l’autorisation
qu’il donnera au professionnel de santé d’accéder à son dossier médical.
Depuis avril 2005, le médecin traitant peut, avec l’accord de l’assuré, accéder à l’historique de ses remboursements des 12
derniers mois.
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LA CONTRIBUTION FORFAITAIRE DE 1 EURO
Contribution de 1 euro par acte médical: consultations de généralistes et
spécialistes, examens de radiologie et biologie.
Les assurés de moins de 18 ans au 1er janvier de l’année en cours, les femmes enceintes de plus de
6 mois et les bénéficiaires de la CMU (couverture médicale universelle) ne sont pas concernés par
cette contribution.
La contribution de 1 euro est plafonnée à 50 euros par assuré et par an et ne peut pas dépasser 1
euro par professionnel dans une même journée.
La responsabilisation du patient implique que cette contribution ne soit pas prise en charge par les
organismes complémentaires. Les contrats qui couvriront cette participation forfaitaire supporteront la
taxe sur les conventions d’assurance ainsi que des charges sociales et fiscales (voir contrat
responsable).
LE FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER
Augmentation du forfait journalier hospitalier
14 euros à compter du 1er janvier 2005
15 euros à compter du 1er janvier 2006
Hospitalisation médicale ou chirurgicale
16 euros à compter du 1er janvier 2007
10 euros à compter du 1er janvier 2005
11 euros à compter du 1er janvier 2006
Hospitalisation dans un service psychiatrique
12 euros à compter du 1er janvier 2007
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L’ARRÊT DE TRAVAIL
L’Assurance Maladie répond à vos questions
0 820 77 33 33
0,118 euro/minute
www.ameli.fr
Des sanctions pour les déclarations hors délai
En cas d’envoi à la caisse primaire d’assurance maladie de l’avis d’interruption ou de prolongation d’arrêt de travail dans un délai
supérieur à deux jours, la caisse informera l’assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s’exposera en cas de récidive
au cours des 24 mois suivant la date de prescription de l’arrêt. Dans ce cas l’assuré pourra voir son indemnité réduite de 50%
entre la date de l’arrêt et la date de l’envoi.
Prolongation d’un arrêt de travail par le médecin prescripteur de l’arrêt initial
Attention ! Seul le médecin qui a prescrit le 1er arrêt de travail, ou le médecin traitant ou leur remplaçant peuvent prolonger l’arrêt
de travail.
Cependant, l’indemnisation de la prolongation d’un arrêt de travail lorsque ce dernier n’est pas prescrit par le médecin initial est
possible dans les cas suivants:
• lorsque l’arrêt de travail est prescrit par un spécialiste consulté sur les conseils du médecin traitant,
• lorsque l’arrêt de travail est prescrit par la personne remplaçant le médecin traitant,
• lorsque l’arrêt de travail est prescrit suite à une hospitalisation.
Contrôle des arrêts de travail
En cas de non respect des sorties autorisées ou si l’assuré se soustrait au contrôle de l’Assurance maladie, le versement des
indemnités journalières pourra être supprimé et les sommes perçues réclamées.
L’AFFECTION LONGUE DURÉE (A.L.D.)
Certaines affections de longue durée peuvent donner lieu à exonération du ticket modérateur
Pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur, le patient en affection de longue durée (ALD) devra respecter le protocole
de soins établi avec son médecin traitant et validé par le médecin conseil.
Le médecin devra respecter la prescription bizone : répartition entre les actes relevant de l’affection longue durée et les autres
actes.
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L’ASSURANCE MATERNITÉ
L’Assurance Maladie répond à vos questions:
0 820 77 33 33
0,118 euro/minute
www.ameli.fr
Des frais liés ou non à la grossesse pris en compte par l’assurance maternité
Sont désormais pris en charge intégralement par l’assurance maternité les frais liés ou non à la grossesse, à partir du
1er jour du 6e mois de la grossesse jusqu’à 12 jours après la date réelle de l’accouchement
LA NOUVELLE CARTE VITALE
Tout votre dossier médical sur une seule carte
• Une nouvelle carte intégrant la photo de l’assuré est prévue à partir de 2007 et permettra l’accès
au dossier médical personnel.
LA MODULATION DU TICKET MODÉRATEUR
Possibilité de variation du montant du ticket modérateur
•
La possibilité est désormais donnée à l’UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie) de faire varier le
montant du ticket modérateur entre moins 5% et plus 5% de son taux actuel.
LA NOUVELLE CONVENTION MEDICALE
Les premiers effets ont démarré le 1er mars 2005
Cette convention détermine désormais les tarifs applicables dans le cadre du parcours de soins et hors parcours de soins.
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LE CONTRAT RESPONSABLE
Pour continuer de bénéficier d’avantages fiscaux les contrats d’assurance complémentaire
doivent répondre à des règles précises fixées par le décret du 29 septembre 2005
Le contrat responsable a pour objet d’encadrer les garanties de la complémentaire santé afin d’inciter l’assuré à une
consommation médicale moins importante. En contrepartie de cet effort, la complémentaire santé sera exonérée de la taxe spéciale sur
les conventions d’assurance.
Le contrat responsable impose 3 types d’exclusions :
• L’interdiction de prise en charge de la majoration du ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins. Le taux
de majoration a été fixé à 10% par l’UNCAM.
• L’exclusion de prise en charge du dépassement autorisé (soit actuellement un maximum de 7 euros) si l’assuré consulte
directement un spécialiste,
• L’interdiction de prise en charge de la participation forfaitaire d’un euro.
Le contrat responsable impose deux prises en charge obligatoires :
• Prise en charge d’au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d’objectifs publics (la
liste doit être fixée par arrêté),
• Obligation de rembourser la consultation du médecin traitant (au moins de 30 %), les médicaments remboursés à 65 % (au
moins de 30 %), les actes d’analyses et de laboratoire prescrits par le médecin traitant (au moins 35 %).
LA CAISSE DES FRANÇAIS À L’ÉTRANGER
Peu de conséquences pour les assurés de la CFE
Les assurés de la CFE n’auront aucune obligation de bénéficier d’un dossier médical personnel, ni de choisir un médecin traitant.
Cela ne modifiera en rien leur niveau de remboursement.
La participation forfaitaire de 1 euro ne leur sera pas appliquée pour les soins intervenus à l’étranger. Pour les actes effectués en
France, la CFE prendra en charge cette contribution.
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L’AIDE A L’ACQUISITION D’UNE COMPLEMENTAIRE SANTE
Depuis le 1er janvier 2005, certaines personnes peuvent bénéficier d'une aide au paiement des cotisations d'une
complémentaire santé (100 € pour une personne de moins de 25ans, 200 € entre 25 et 59 ans et 400 € pour un personne de plus
de 60 ans).
Une réduction de cotisation est accordée à toute personne dont les ressources, supérieures au seuil d'accès à la CMU1,
n'excèdent pas ce seuil majoré de 15%, souscrivant un contrat d'assurance complémentaire santé individuel ou adhérant à un
contrat complémentaire santé collectif dont le coût de la couverture est entièrement à sa charge
Pour bénéficier de l’aide l’intéressé doit remplir un formulaire de demande et le déposer auprès de la CPAM2 de son domicile.
Ce formulaire est disponible auprès des Caisses d’Assurance maladie, des centres communaux d’action sociale (CCAS), des
services sociaux, des associations agrées, des hôpitaux. Il peut également être téléchargé sur Internet à partir de l'adresse suivante
«www.ameli.fr/formulaire/S3711.pdf » ou être demandé par courrier à la caisse d’assurance maladie dont relève l’assuré.
Une seule demande d’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire est faite pour l’ensemble du foyer. Elle est valable
pour un an et peut être reconduite tant que les personnes remplissent les conditions de ressources.
La CPAM évalue les ressources du demandeur et en cas d’acceptation, lui délivre par courrier dans les deux mois de la
demande, une « attestation d'admission au crédit d'impôt » (le silence de la CPAM valant refus).
Le bénéficiaire présente l’original de son attestation à l’organisme complémentaire de son choix afin que celui-ci complète la
partie le concernant et déduise le montant de l’aide de la cotisation ou de la prime due.
(1) Couverture Maladie Universelle
(2) Caisse Primaire d’Assurance Maladie
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