la réforme de l`assurance maladie se met en place

La réforme de l’assurance maladie se met en place 1
UN NOUVEAU PARCOURS DE SOINS:
LA RÉFORME DE L’ASSURANCE MALADIE SE MET EN PLACE

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La loi du 13 août 2004 portant sur la réforme de l’assurance maladie prend effet avec
ses premiers décrets et arrêtés d’application. Voici quelques informations sur les
principales dispositions portant sur:
-le médecin traitant,
- le dossier médical personnel,
- la contribution forfaitaire de 1 euro,
- le forfait journalier hospitalier,
- l’arrêt de travail,
- l’affection longue durée,
- l’assurance maternité,
- la nouvelle carte vitale,
- la modulation du ticket modérateur,
- la nouvelle convention médicale,
- le contrat responsable,
- la Caisse des Français à l’Étranger
- l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé

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LE MÉDECIN TRAITANT
LE DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL
Choisir un médecin traitant généraliste ou spécialiste.
Depuis le 1er janvier 2005, les assurés de plus de 16 ans doivent choisir un médecin traitant.
Ce choix devait être déterminé avant le 1er juillet 2005 ou au cours d’une première consultation si des
soins n’étaient pas prévus avant cette date. Si vous n’avez pas encore renvoyé votre formulaire de
déclaration de choix de médecin traitant, vous pouvez vous en procurer un à votre Caisse d’Assurance
maladie ou le télécharger sur le site ameli.fr. Les personnes qui n’ont pas choisi de médecin traitant
seront moins remboursées par l’Assurance maladie.
Lors de l’éloignement du domicile ou en cas d’urgence il sera possible de ne pas passer par son
médecin traitant. A condition d’avoir choisi un médecin traitant, certains spécialistes pourront aussi être
consultés en accès direct comme les gynécologues, les ophtalmologues, les psychiatres (uniquement
les assurés de moins de 26 ans).
Le médecin traitant coordonnera le dossier médical personnel et orientera le patient vers un autre
praticien: le médecin correspondant.
Il ne sera pas nécessaire de repasser par le médecin traitant pour revoir le spécialiste avec lequel un
plan de soins aura été établi.
Depuis le 1er juillet 2005, la feuille de soins a changé avec l’entrée en vigueur du parcours de soins
coordonnés par le médecin traitant
Un dossier médical personnel pour tous à l’horizon 2007
Chaque bénéficiaire de l’assurance maladie de plus de 16 ans disposera d’un dossier médical informatisé personnel et unique. Il
permettra au médecin de prendre connaissance des éléments de diagnostics et thérapeutiques reportés par ses confrères en ville
et à l’hôpital, ainsi que les éléments de compte-rendu de sortie de séjour dans un établissement de santé.
Le niveau de prise en charge par l’Assurance maladie des dépenses engagées par l’assuré sera subordonné à l’autorisation
qu’il donnera au professionnel de santé d’accéder à son dossier médical.
Depuis avril 2005, le médecin traitant peut, avec l’accord de l’assuré, accéder à l’historique de ses remboursements des 12
derniers mois.

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LA CONTRIBUTION FORFAITAIRE DE 1 EURO
Contribution de 1 euro par acte médical: consultations de généralistes et
spécialistes, examens de radiologie et biologie.
Les assurés de moins de 18 ans au 1er janvier de l’année en cours, les femmes enceintes de plus de
6 mois et les bénéficiaires de la CMU (couverture médicale universelle) ne sont pas concernés par
cette contribution.
La contribution de 1 euro est plafonnée à 50 euros par assuré et par an et ne peut pas dépasser 1
euro par professionnel dans une même journée.
La responsabilisation du patient implique que cette contribution ne soit pas prise en charge par les
organismes complémentaires. Les contrats qui couvriront cette participation forfaitaire supporteront la
taxe sur les conventions d’assurance ainsi que des charges sociales et fiscales (voir contrat
responsable).
LE FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER
Augmentation du forfait journalier hospitalier
14 euros à compter du 1er janvier 2005
15 euros à compter du 1er janvier 2006
16 euros à compter du 1er janvier 2007
10 euros à compter du 1er janvier 2005
11 euros à compter du 1er janvier 2006
12 euros à compter du 1er janvier 2007
Hospitalisation médicale ou chirurgicale
Hospitalisation dans un service psychiatrique

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L’ARRÊT DE TRAVAIL
Des sanctions pour les déclarations hors délai
En cas d’envoi à la caisse primaire d’assurance maladie de l’avis d’interruption ou de prolongation d’arrêt de travail dans un délai
supérieur à deux jours, la caisse informera l’assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s’exposera en cas de récidive
au cours des 24 mois suivant la date de prescription de l’arrêt. Dans ce cas l’assuré pourra voir son indemnité réduite de 50%
entre la date de l’arrêt et la date de l’envoi.
Prolongation d’un arrêt de travail par le médecin prescripteur de l’arrêt initial
Attention ! Seul le médecin qui a prescrit le 1er arrêt de travail, ou le médecin traitant ou leur remplaçant peuvent prolonger l’arrêt
de travail.
Cependant, l’indemnisation de la prolongation d’un arrêt de travail lorsque ce dernier n’est pas prescrit par le médecin initial est
possible dans les cas suivants:
•lorsque l’arrêt de travail est prescrit par un spécialiste consulté sur les conseils du médecin traitant,
•lorsque l’arrêt de travail est prescrit par la personne remplaçant le médecin traitant,
•lorsque l’arrêt de travail est prescrit suite à une hospitalisation.
Contrôle des arrêts de travail
En cas de non respect des sorties autorisées ou si l’assuré se soustrait au contrôle de l’Assurance maladie, le versement des
indemnités journalières pourra être supprimé et les sommes perçues réclamées.
Certaines affections de longue durée peuvent donner lieu à exonération du ticket modérateur
Pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur, le patient en affection de longue durée (ALD) devra respecter le protocole
de soins établi avec son médecin traitant et validé par le médecin conseil.
Le médecin devra respecter la prescription bizone : répartition entre les actes relevant de l’affection longue durée et les autres
actes.
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L’AFFECTION LONGUE DURÉE (A.L.D.)