Examen bucco-dentaire du sportif par le

Capacité de Médecine et Biologie du Sport
Examen bucco-dentaire du sportif par le médecin du sport
1) Anatomie dentaire
Pour mémoire, l’être humain possède 32 dents définitives et 20 dents temporaires ou lactéales.
Elles se décomposent respectivement en :
- pour les dents définitives, et par demi-arcades : 2 incisives,1 canine, 2 prémolaires et 3
molaires ;
- pour les dents lactéales : 2 incisives,1 canine et 2 molaires(ou prémolaires).
La classification internationale s’appuie sur une numérotation à 2 chiffres : le premier
correspond au numéro du quadrant, du premier au quatrième dans le sens horlogique ,en
regardant le patient de face, à partir du maxillaire supérieur droit ; le deuxième chiffre
correspond au numéro de la dent sur la demi-arcade.
Exemple : la 2ème prémolaire définitive droite est numérotée 15 ; la canine inférieure gauche
est la 33.
Et pour les dents de lait ? Simple : nous refaisons un tour : quadrants numéro 5 à 8, de sorte
qu’il existe une dent numéro 85 (dans ce cas, deuxième molaire de lait inférieure droite).
Une dent est constituée : d’une couronne et d’une racine, elle-même entourée d’un ligament
alvéolo-dentaire et d’os alvéolaire. L’apex de la racine est perforé d’un petit pertuis par lequel
passent artériole, veinule et nerf, constituant avec un substrat de conjonctif, la pulpe dentaire.
La racine est constituée de cément, tandis que la couronne se compose de dentine (ivoire)
entourée d’une couche d’émail (la substance le plus dure du corps humain).
La vascularisation provient, au maxillaire supérieur, des artères dentaires supérieures (artère
alvéolaire)et des artères palatines antérieures et naso-palatines, et au maxillaire inférieur, de
l’artère dentaire inférieure. Toutes ces artères proviennent de l’artère maxillaire interne.
L’innervation provient exclusivement des deuxièmes et troisièmes branches du trijumeau (V2
pour le maxillaire supérieur et V3 pour l’inférieur).
2)Causes de la carie
La cause la plus fréquente est simplement une mauvaise hygiène, avec un mauvais brossage.
Un agglomérat de plaque ,constitué d’un mélange de salive, de débris alimentaires et de flore
buccale (bactéries, parasites et champignons) se dépose au niveau de la jonction dent-gencive
ainsi que dans les creux (sillons des faces triturantes des molaires et des prémolaires)
L’acidité dégagée par la fermentation de ce mélange provoque une attaque chimique de
l’émail et/ou du cément, lesquels deviennent perméables aux micro-organismes. D’une simple
zone décalcifiée,on aboutit à la constitution d’une carie du 1er degré, qui est l’atteinte de
l’émail.
Cette carie du 1er progresse lentement jusqu’à la jonction émail/dentine. Celle-ci étant
beaucoup plus tendre,le phénomène va s’accélérer, passant rapidement d’une carie du 2ème
degré superficiel , proche de cette jonction émail/dentine, à un 2ème profond, se rapprochant
de la pulpe dentaire. Souvent, la dentine se creusant rapidement et profondément et ne
soutenant plus l’émail, celle-ci s’effondre, révélant une carie béante.
Enfin, le phénomène carieux atteint la pulpe, donnant un carie du troisième degré. La dent
subit d’abord une nécrose aseptique, puis l’invasion microbienne survient, envahissant
l’intégralité de la pulpe pour atteindre l’apex dentaire, puis le ligament alvéolo-dentaire et l’os
alvéolaire.
A partir de ce moment, on assistera au développement à bas bruit d’une ostéite péri-apicale
chronique, formant un granulome péri-apical avec des phénomènes de nécrose hypertoniques,
donnant une augmentation progressive du diamètre de ce granulome devenant un kyste
dentaire, parfois de très grand volume.
L’origine de la carie peut-être traumatique : outre la fracture coronaire(de la couronne de la
dent) ou corono-radiculaire (la dent se casse en deux, la couronne de la dent étant perdue et la
racine restant en place), des chocs même minimes peuvent entraîner l’apparition de fissures
dans l’émail.
Une autre origine est à rechercher dans le psychisme de certains individus : des habitudes
d’automutilations, de tics, d’attitudes vicieuses peuvent entraîner des abrasions dentaires.
Certains aliments , comme des boissons à la fois sucrées et acides (limonades avec ou sans
caféine…) vont également renforcer la possibilité de développer des caries.
3)Reconstitutions dentaires
Quelles possibilités et quels traitements avons-nous pour soigner et reconstituer ces dents
mutilées ?
L’amalgame d’argent(AAG) : le plus ancien, utilisé couramment depuis le troisième quart du
XIXème siècle. Il est constitué d’un mélange de mercure médical tri-distillé et de poudre
d’argent purifiée, joint à d’autres métaux afin d’accroître sa solidité et sa stabilité. Le mélange
effectué passe par une phase malléable avant de durcir.
Avantages : facile à utiliser, il est -malgré un battage médiatico-politique-, peu toxique.
Lors de son durcissement, l’AAG se dilate légèrement, ce qui contribue à l’étanchéité du joint
entre la reconstitution et la dent.
Inconvénients : relativement inesthétique(de par sa couleur :de l’argenté au noir) ; c’est un
métal, donc nécessité d’isoler le fond de la cavité par un isolant (hydroxyde de calcium) pour
éviter des sensibilités lors des variations de températures.
Les résines : se basent sur des réactions physico-chimiques monomères-polymères ; plus
récentes, elles sont en évolution constantes, tant au point de vue couleurs que résistance au
choc, à l’usure…
Avantages : un choix de couleurs permettant de reconstituer pratiquement tous les types de
dents ;
Inconvénients : toxicité très importante, du fait de la diffusion de monomères vers la pulpe ;
un fond de cavité isolant est également indispensable.
Lors de la polymérisation, les résines se rétractent, de sorte qu’il y a réapparition d’un joint
entre la reconstitution et la dent, joint devant à son tour être comblé.
Il faut ajouter que l’un et l’autre n’ont aucune liaison chimique avec la dentine ou l’émail ;la
stabilité mécanique de l’AAG repose sur la taille de rétention au dépens de la cavité, tandis
que celle des résines repose sur l’utilisation d’agents de mordançage (acide triphosphorique)
puis d’agents de liaison, également toxiques, voire d’utilisation de petites vis dentinaires ou
canalaires (celles-ci lorsque la dent est dévitalisée).
Autres types de reconstitutions dentaires :
Inlays, Onlays, couronnes et bridges.
Les inlays sont des reconstitutions en une pièce, en métal noble (or) ou en céramique, qui
obturent une cavité dentaire. Les onlays ressemblent aux précédents en plus volumineux, en
ce sens qu’ils reconstituent par exemple une face triturante et une demi-couronne. Ces
obturations sont actuellement peu utilisées.
Les couronnes sont utilisées pour reconstituer entièrement la partie visible de la dent, au prix
d’une taille importante de la couronne naturelle. Elles peuvent être taillées sur dent vivantes
ou dévitalisées, fabriquées en métal non noble , semi-précieux ou noble (couronne coulée
totale), posséder une facette esthétique (incrustation vestibulaire en résine ou céramique) ou
encore être entièrement recouverte de céramique (couronne auro- ou métallo-céramique).
Lorsque une ou plusieurs dents manquent, le praticien peut reconstruire un « bridge »qui est
un pont dont les piliers sont les dents couronnées et le tablier, les dents manquantes.
Avantages :
reconstitutions fixes des dents mutilées ou manquantes.
Inconvénients :
le coût et parfois l’impossibilité de reconstruire la ou les dents.
Les prothèses amovibles :
Ce sont les fameux « dentiers »que l’on dépose le soir dans un verre à côté de son oreiller…
Elles peuvent être complètes ou partielles ; dans ce cas, il en existe deux types : les prothèses
résines, les moins chères, dont les crochets sont des fils de fer pliés, et les prothèses
squelettées de bien meilleure qualité.
Les implants dentaires :
En cas d’édentation ou lorsque la dent ne peut plus être réparée, c’est la meilleure technique,
reconstituant d’abord la racine elle-même(l’implant proprement dit) puis dans une seconde
phase la dent (« abutment » et couronne obligatoirement auro-céramique)
Avantages : reconstitution « ad integrum » de l’organe dentaire.
Inconvénients : le coût ; la nécessité de disposer d’assez d’os dans les trois directions de
l’espace, de disposer de suffisamment de place par rapport aux repères anatomiques (sinus
maxillaires, fosses nasales, canal dentaire…) et de…temps pour le traitement.
4)Conséquences des caries ;diagnostics et diagnostics différentiels
L’évolution des caries est handicapante à bien des niveaux.
A partir du 1er , les dents cariées sont inesthétiques : apparition de taches blanches de
déminéralisation, puis brunes de produits de destruction cellulaire, aspect irrégulier des bords
de la dent.
Le patient, même s’il ne ressent pas(encore) de douleurs, peut être gêné dans son sourire ou
dans son ego.
Lorsque la carie progresse(2°), les douleurs apparaissent ; gène et douleurs au froid puis au
chaud , au froid, au sucré, lors de l’ingestion de quelque aliment que ce soit, lors de la
mastication…Il peut déjà y avoir perturbation de l’alimentation, de la déglutition, apparition
de dyspepsie.
Dès le passage au 2° profond des signes d’hyperhémie pulpaire se manifestent, a fortiori lors
de l’atteinte directe de la pulpe (3°) : pulpite aiguë : très violentes douleurs spontanées,
exacerbées au froid, d’apparition nocturne, ne cédant pas aux antalgiques même
morphiniques. On peut noter agressivité, perturbation du sommeil, fatigue diurne, diminution
du rendement du travail,scolaire et…sportif.
En l’absence de traitement, les symptômes vont s’amender, la nécrose pulpaire s’achevant, la
dent s’est mortifiée et devient insensible. Mais une ostéite commence, provoquant
progressivement l’apparition de signes discrets : douleurs fugaces mal localisées, points
sinusaux, fausses rhinites « allergiques », céphalées, pseudo névralgies trigéminales.
L’infection peut passer en phase aiguë, pour donner le classique abcès dentaire, avec le trio
douleurs pulsatiles puis constantes, rougeur, chaleur , apparition de fistule muqueuse ou
cutanée.
Il existe des évolutions défavorables : phlegmons à point de départ du maxillaire
supérieur,envahissant la zone jugale, les paupières, puis l’axe facial, l’artère angulaire et
pouvant continuer par l’artère ophtalmique vers le sinus caverneux.(thrombophlébite crâniofaciale), ou à point de départ mandibulaire (phlegmon cervico-facial) avec œdème sousmaxillaire, du pelvis lingual, de la langue, puis du pharynx, provoquant, outre les signes
classiques d’infection, des signes de dysphagie, de dysphonie puis de dyspnée (angine de
Ludwig-Gensoul)
Le diagnostic dentaire est d’une simplicité enfantine et peut être réalisé lors de n’importe
quelle consultation, y compris lors des délivrances de certificats de non-contrindications aux
sports. Il suffit de quelques questions et d’un peu d’observation de la part de l’examinateur.
Les seuls matériels nécessaires sont une lampe (un otoscope suffit, un miroir de Clar ou une
lampe cyclope sont mieux) et un miroir genre O.R.L.
Pendant l’entretient ou l’anamnèse : « avez-vous un dentiste traitant ? » Si oui : « y allez vous
régulièrement ? » Si non : « n’avez-vous jamais eu de carie ? »et « avez-vous peur du
dentiste ? »
A remarquer que l’existence, lors de l’anamnèse, d’une halithose, de colorations dentaires ou
d’une gencive couleur lie-de-vin sont déjà suggestifs de problèmes sous jacents, de même
qu’une phonation perturbée.
Dans le cas ou le patient déclare qu’il a mal à une dent, on peut arriver à poser un diagnostic
en continuant le jeu des questions-réponses :
« fait-elle mal au froid ? » : sensibilité dentinaire, carie 2°.
« fait-elle mal au chaud et au froid ? » idem, ou hyperhémie pulpaire.
« les douleurs sont elles très violentes, vous réveillent-elles la nuit, et le froid est-il
insoutenable ? » pulpite.
« fait-elle mal lorsque vous mordez dessus ? » lésion ligamentaire, abcès.
« fait-elle mal spontanément,constamment ;sentez-vous votre cœur battre dedans ? » abcès.
L’examen dentaire et maxillo-facial n’est qu’une petite partie de l’examen général mais a
aussi son importance.
Patient face à l’examinateur : symétrie des malaires, des cadres orbitaires ;
Position médiane du philtrum, du menton ;
Position des incisives supérieures et inférieures ;
Cela afin de relever une éventuelle asymétrie ou scoliose faciale,évoquant une aplasie
osseuse,des antécédents de traumatisme,des problèmes d’ATM.
Patient de profil,
menton »en galoche » ou au contraire
Profil d’oiseau,
Évoquant une prognathie mandibulaire ou une rétrognathie maxillaire dans le premier cas, une
rétrognathie mandibulaire ou une prognathie maxillaire dans le second, pouvant engendrer
des problèmes de phonation, de déglutition, des douleurs des ATM, une altération de l’image
de soi…
L’examen endobuccal portera sur :la régularité des arcades dentaires, l’existence ou non
d’édentations appareillées ou non, l’existences de caries, de chicots, d’AAG ou de résines,
d’une gencive saine (muqueuses roses, consistance ferme) ou atteinte (couleur lie-devin,saignant au moindre contact, tartre), voire de fistules vestibulaires. Dans ces cas, il
faudrait orienter le patient vers une consultation spécialisée.
La consultation peut se poursuivre avec l’examen des zones pré-tragiennes et parotidiennes,
sous-maxillaires et cervicales hautes (pathologies salivaires aiguës : sialadénites infectieuses ,
lithiasiques,ou chroniques : lithiases, syndrome de Gougerot-Sjögren ; adénopathies, kystes
sébacés, kystes branchiaux, kystes thyréoglosses…
Il faut encore évoquer trois problèmes à la fois spécifiques et néanmoins importants.
a) La dysharmonie dento-maxillaire.
Il s’agit d’une inadéquation entre la taille des dents, génétiquement déterminée et celle des
maxillaire, dépendant à la fois d’une influence génétique et fonctionnelle, celle-ci via une
stimulation des centres de croissance, elle-même dépendant de l’activité musculaire des
muscles masticatoires et ce dès les premières semaines de la vie, lors des premières tétées du
nourrisson .
De plus,si la croissance des maxillaires semble constante au cours des 15 premières années,
elle subit en réalité des fluctuations axées sur la croissance générale de l’enfant et sur le
développement de l’organe dentaire. Rappelons que l’enfant, jusque six ans, possède une
dentition de lait,de six à douze une dentition mixte avec bien souvent des chevauchements
dentaires puis à partir de treize ans,une dentition adulte, plus régulière ,avec ou sans
traitement orthodontique. Or, à partir de quatorze ans,les troisièmes molaires, les dents de
sagesses, commencent leur éruption ; comme elles sont bien souvent coincées, au maxillaire,
entre les deuxièmes molaires et les apophyses ptérygoïdes, à la mandibule, entre les
deuxièmes molaires et la branche montante,elles n’égrèssent qu’au prix d’un important
chevauchement dentaire.
Cette dysharmonie est génératrice :de douleurs, d’abcès (accidents d’éruption), de problèmes
esthétiques, de parodontose et de l’apparition de syndrome de Costen.
b) Le décalage des bases osseuses
Il s’agit dans ce cas d’une pathologie essentiellement génétique, avec l’existence de cas
familiaux. Pour mémoire, parmi les plus célèbres, la famille des Habsbourg d’Autriche et
d’Espagne, parmi lesquels Charles Quint et son fils Philippe II, dont les tableaux de Goya
nous les montrent toujours barbus, afin de dissimuler l’importante prognathie mandibulaire.
Rappelons qu’il peut s’agir d’une position trop antérieure ou trop postérieure d’un maxillaire
par rapport à l’autre,mais aussi des deux maxillaires par rapport à la base du crane. Nous
pouvons avoir par conséquent des prognathies et/ou des rétrognathies tant maxillaires que
mandibulaires.
Le diagnostic est orthognathique par calcul de données (angles,positions de repères)
anatomiques) sur une téléradiographie de profil strict de la face.
Le traitement est souvent un traitement combiné d’orthodontie et de chirurgie orthognathique.
c)
Le syndrome de Costen.
Syndrome extrêmement fréquent, il est aussi extrêmement méconnu de part ses manifestations
aussi diverses que variées : migraines, céphalées localisées en bandes ou en zones frontales,
occipitales, temporales, pseudo névralgies d’Arnold ou du trijumeau, ophtalmies,
le diagnostic devient plus aisé lorsque le patient évoque l’existence de bruits articulaires :
craquements, crissements, grincements, lors de la phonation,de la mastication, du bâillement.
Cette pathologie résulte d’une hyperstimulation des structures (capsule articulaire, ligaments,
ménisque) des articulations temporo-mandibulaires. Cette hyperstimulation peut provenir
d’une dysharmonie dento-maxillaire, d’un décalage des bases osseuses, de mauvaises
reconstitutions dentaires, de tics et habitudes néfastes (mâchoires serrées pendant l’effort).
Le traitement est parfois difficile et souvent multidisciplinaire.
Conclusion.
Même si l’examen stomatologique est confié à un spécialiste dans les filières d’accès au sport
de haut niveau et dans le cadre du suivi du sportif de haut niveau, il ne faut pas négliger cette
partie de l’examen par le médecin du sport, de par le nombre et l’importance des pathologies
que l’on peut rencontrer et par l’aspect de dépistage à ne pas négliger non plus.
Un exemple typique serait la recherche de pathologies bucco-dentaires et ORL pour les sports
pouvant subir des variations importantes de températures et de pression :
Alpinisme
Ski alpin (extrême)
Aviation (acrobatie aérienne)
Parachutisme, parapente
Plongée, scaphandre autonome et plongée libre
Une simple fente dans un amalgame peut sensibiliser à l’extrême une dent vivante ; je vous
laisse libre d’imaginer ce que peut entraîner comme conséquence l’apparition brutale d’une
pulpite chez un parachutiste de précision en vol relatif ou un plongeur autonome en remontée
contrôlée.
Cette même fente dans une obturation peut, chez le même plongeur, en remontée, de par la loi
de Boyle-Mariotte et du fait d’un phénomène d’ «air trapping », provoquer l’expulsion
brutale de toute l’obturation.
Enfin, et toujours du fait de la dilatation des gaz à la remontée, un petit kyste paradentaire ou
un petit polype sinusal venant obturer un des ostia peut provoquer des douleurs allant jusqu’à
la panique donc la remontée sans palier et l’accident de décompression, voire plus
simplement l’évanouissement et la noyade.
Sans aller jusqu’à ces extrêmes, des arcades irrégulières avec des dents proéminentes (les
proalvéolies) peuvent être dangereuses dans le cadre des sports de contact : sports de combat,
mais aussi sports d’équipe (rugby, football, handball, basket…)
Les prothèses amovibles, même bien réalisées , peuvent être un handicap, voire
potentiellement dangereuses dans certaines situations, par un décrochage et obturation des
voies aériennes .