neuromiostatica IV 129-136 PDF

MUSCULEUSE OESOPHAGIENNE :
1/3 supérieur : Musculeuse striée longitudinale (Paroi) + S.S.O
1/3 moyen : Musculeuse striée externe longitudinale + circulaire lisse interne
1/3 inférieur : Musculeuse circulaire lisse interne + longitudinale lisse externe
Musculeuse striée = majorité de fibres de type I associées à des fibres de type IIa
S.S.O. = Sphincter Supérieur de l’Œsophage ou Bouche de Killian
Dia 414 Sphincter Supérieur de l’œsophage (SSO)
SPHINCTER SUPERIEUR DE L’OESOPHAGE
alias
Constricteur Inférieur du Pharynx
1. Fibres ascendantes
2. Point Faible supérieur
Os Hyoïde
3. Fibres transversales
(Crico-Pharyngien)
4. Point faible inférieur
Cartilage thyroïde
5. Fibres descendantes
6. (Crico-Oesophagien)
Cartilage Cricoïde
Cartilage Trachéal
Dia 415 TRANSIT OESOPHAGIEN
TRANSIT OESOPHAGIEN
BOUCHE DE KILLIAN (sphincter supérieur de
l’œsophage = muscle Crico-Pharyngien)
S’ouvre à la déglutition et à l’expiration
4 cm
SPHINCTER INFERIEUR DE L’ŒSOPHAGE
(= épaississement de la musculature lisse)
S’ouvre à la déglutition
TRANSIT OESOPHAGIEN
Les fibres musculaires circulaires
se contractent au-dessus
du bol alimentaire
Le bol alimentaire est poussé vers l’estomac
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Les fibres longitudinales
se contractent en dessous
du bol alimentaire
Dia 416 Nerf Vague
INNERVATION
NERF VAGUE (X)
MOTRICE
Fibres somatiques œsophage
Fibres PΣ m.lisses œsophage, estomac,
intestin, vésicule biliaire, glandes tube
digestif; muscle cardiaque
SENSITIVE
Sensibilité proprioceptive, nociceptive,
thermique pharyngée.
Barorécepteurs carotidiens (tension artérielle)
Chimiorécepteurs aortique (concentration O2 et
CO2 du sang.
Proprioception et nociception viscérale
+++ système nerveux autonome
Dia 417 TRANSIT OESOPHAGIEN
TRANSIT OESOPHAGIEN
PRESSIONS ETAGEES
P. Langue : 100 mm Hg
P. Bouche de Killian : 70 mm Hg
P. Œsophage : - 5 mm Hg
P. S.I.O. : 50 mm Hg
P estomac : 8 mm Hg
P. Péristaltisme œsophage 170 mm Hg !!!
Point d’Inversion de Pression P.I.P.
(à l’inspire)
Dans l’hernie hiatale par glissement , le P.I.P. est en
dessous du S.O.I. (au niveau du diaphragme)
Dia 418-419 TRANSIT OESOPHAGIEN
1. V.C.I.
2. Œsophage
3. Aorte
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Nerf Grand Splanchnique
Passage de l’aorte
Passage de l’oesophage
LES PILIERS DU DIAPHRAGME JOUENT UN RÖLE MAJEUR DANS
LA FERMETURE DU CARDIA; ILS DOUBLENT LE S.I.O. ET
CONSTITUENT UN VERITABLE SPHINCTER FONCTIONNEL DE
L’ŒSOPHAGE.
Dia 420 TRANSIT OESOPHAGIEN
S.O.I. et Déglutition
Rebond dans la partie supérieure au PIP
P
2 sec.
5 sec.
Déglutition
t
Gastrine = stimulant du S.O.I.
Dia 420 Reflux gastro Oesophagien (RGO)
Rôle primordial du S.I.O.. : il existe un tonus basal de repos dépendant de caractères
myogènes et neurogènes
Les anticholinergiques abaissent de 20 % la pression basale du SIO
Il existe des relaxations totales spontanées et transitoires du SIO pendant le sommeil
s’accompagnant de RGO dans 60% des cas (durée 5 à 30 sec.)
Certains agents hormonaux et alimentaires ont une action modulatrice sur le tonus de base
Diminuent le tonus
Glucagon, GIP, VIP, CCK
Progestérone (grossesse et pilule)
Nicotine du tabac; Alcoolisme
Chocolat (méthylxantines)
Graisses (CCK)
Augmentent le tonus
Gastrine, substance P, motiline
Café (avec ou sans caféine)
Alcool à faible dose (gastrine)
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Dia 421 Reflux gastro Oesophagien (RGO)
Clairance oesophagienne : Volume évacué par unité de temps
Clairance acide : nombre de déglutitions nécéssaires pour augmenter le pH oesophagien à 5+
après ingestion de 15 cc HCL 0.1 N (12)
!!! Le temps de C.A. est augmenté en décubitus nocturne !!!
(Le péristaltisme primaire, déclenché par la déglutition, est rare la nuit; jour = 1/min. en
moyenne) tRGO nocturne > tRGO diurne
Clairance de Volume : quantité d’acide évacué par unité de temps
(Le péristaltisme secondaire, déclenché par la distension oesophagienne et la baisse du pH,
diminue le temps de C.V. les oesophagites diminuent le nombre et l’amplitude des
contractions péristaltiques et aggravent le RGO  !!! alcoolisme !!!
Dia 422-423 Reflux gastro Oesophagien (RGO)
FACTEURS MECANIQUES
Rôle du cardia :
1. sa position intra-abdominale favorise la fermeture
2. Flap Valve de l’angle de His
3. Rôle du diaphragme : la stimulation du nerf phrénique augmente la pression du S.I.O.
FACTEURS GASTRIQUES
Le volume du repas et sa composition peut faire varier l’importance et la durée du reflux
FACTEURS RESPIRATOIRES
Les troubles respiratoires sont souvent associés au RGO, conséquence ou cause du reflux
(pression abdominale ++, médicaments
REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN (R.G.O.)
Déglutition
Péristaltisme primaire
Salivation
Clairance acide oesophagienne
pH
Clairance de Volume oesophagienne
Péristaltisme secondaire
Aliments
Médicaments
Tonus du SOI
Distension oesophagienne
Facteurs mécaniques (diaphragme)
Stress émotionnel chronique
Tonicité posturale
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Dia 424-426 Conséquences du RGO
Oesophage
Jonction Gastro-Oesophagienne
Estomac
Oesophage normal
N
Short segment Barret Esophagus
(remaniement de la muqueuse
2cm au-dessus de la jonction)
Ce n’est pas l’acide qui provoque les lésions (H+Cl-) mais le suc
gastrique, c’est à dire la pepsine en milieu acide et/ou le reflux
basique des sels biliaires.
Oesophagite de reflux (oesophagite de Barret)
Adénocarcinome sur historique d’oesophagite de Barret et antécédent
de tabagisme et/ou d’alcoolisme
Dia 424-426 Syndrome de l’oesophagite de reflux
Manifestations respiratoires :
Toux; Laryngite; Asthme; Fibroses pulmonaires; Bronchites chroniques; Broncho-alvéolites;
apnées obstructives; (reflexe oeso-bronchique)
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Manifestations O.R.L. :
Paresthésie Pharyngée = mal de gorge de type brûlure, « boule dans la gorge, douleurs en
« coup de poignard (50% des cas); Fausses angines; Rhinopharyngite avec parfois otalgie
Manifestations Laryngées :
Dysphonie (25% des cas)
Manifestations Thoraciques :
Pyrosis = brûlure ascendante de l’épigastre à la partie sternale supérieure
Odynophagie = douleur lors de la déglutition
Angina-like chest pain
Dia 427 Algorithme simplifié du syndrome du RGO
1. RGO ? pHmétrie
2. Hypotonie du cardia ? reflux augmente en décubitus ?
FACTEURS ALIMENTAIRES ?
HERNIE HIATALE PAR GLISSEMENT ?
3. Hyperpression abdominale ? test quantitatif pression
Diaphragme thoracique ? Piliers du diaphragme ?
4. Hypotonie sangle abdominale ?
Dia 428-429 L’estomac
FONCTIONS
• Digestive
• Transport duodenum
• Brassage (solubilisation)
• Sélection alimentaire
Muqueuse (Epithelium simple prismatique)
Sécrète le Suc Gastrique ( = Eau + électrolytes + protéines)
Electrolytes = HCL ; NaCl ; KCl ; NaHCO3
Protéines = Pepsine ; Protéines plasmatiques ; glycoprotéines
Sécrète du mucus : mucines + facteur intrinsèque (fixe la vit. B12)
Dia 430-432 L’estomac- Sécrétion
ESTOMAC
Mucus = Mucines
(rôle protecteur)
Pepsinogène
SUC GASTRIQUE
H2O + électrolytes + protéines
Cellules à Mucus du collet
Cellules principales
Lipase gastrique
H+Cl-
E
X
O
C
R
I
N
E
Cellules pariétales
Facteur Intrinsèque
Cellules G (antre pylorique)
Gastrine
134
4 litres
Par
jour
E
N
D
O
C
R
I
N
E
Dia 433 L’estomac- Digestion
La Digestion dans l’estomac dure ± 5 heures en moyenne, en fonction de la quantité et de la
qualité de la nourriture ingérée.
pH 7 pH 3 en 2 heures !!! Anti-acides deux heures après les repas !!!
10 min après l’entrée de la nourriture dans l’estomac, des ondes de brassage (contractions
péristaltiques de faible amplitude) parcourent l’estomac toutes les 15 sec. du fundus à l’antre
pylorique. Formation du « Chyme »
Progressivement les contractions s’intensifient contribuant à la vidange gastrique
Le Pylore se ferme dès le début du brassage et ne laisse passer que quelques ml de chyme à la
fois
Dia 434-436 Contrôle de la sécrétion gastrique
3 Phases
Phase céphalique : vision, odorat, gout, hypoglycémie stimulation sensitivo-sensorielle du
nerf vague (X) stimulation hypothalamique Sécrétion gastrique +++
Phase gastrique : distension des parois de l’estomac stimulation sensitivo-sensorielle du
nerf vague stimulation hypothalamique Sécrétion gastrique +++
CPR PEPSINE +++
CPA GASTRINE +++ HCL (Histamine – H2)
STIMULATION X PEPSINE
GASTRINE HCL (protéines stimulent ; lipides inhibent)
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Histamine est sécrétée par les mastocytes du chorion de l’estomac
Effet synergique
Récepteurs H2
Cellules pariétales de proximité
Récepteurs Ach
Acétylcholine (PΣ)
HCl
Récepteurs Gastrine
Gastrine
Cellules G
Diminution du pH (2)
Agents alimentaires (caféine pure)
Distension gastrique
Augmentation du pH
Effet tampon des protéines augmente le pH
Lait, viande, bière
!!! Récepteurs H2 ≠ Récepteurs H1 !!!
Phase intestinale : distension duodénale (barorécepteurs) réflexe entéro-gastrique bulbe
rachidien inhibition PΣ stimulation OΣ gastrique Inhibition de la vidange gastrique et
de la sécrétion gastrique. Les chimiorécepteurs de l’intestin (protéines, acides gras, glucose)
ont une action identique sur le réflexe entéro-gastrique les acides gras stimulent la sécrétion
endocrine de VIP et de GIP qui inhibent la sécrétion gastrique ; les acides gras et le glucose
stimulent la sécrétion de Sécrétine qui inhibe la sécrétion gastrique et de CCK qui inhibe la
vidange gastrique
Le volume de la sécrétion gastrique est ÷ à la quantité de protéines ingérées
Pour un repas tradionnel évacuation gastrique en 5 heures
Dia 437 Hernie Hiatale
Deux types : par roulement ou par glissement
Dans les deux cas, le diaphragme thoracique et les piliers du diaphragme sont impliqués
Une distension du fascia phrénico-oesophagien est très souvent présente.
Les manœuvres ont pour but de diminuer la symptomatologie.
1. Vertèbres sonnettes Th 7, 8
2. Décongestion épigastrique (plexus solaire)
3. Relaxation directe diaphragmatique et indirecte au niveau des piliers (myotome)
4. Traction oesophagienne
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