Les frais cachés des affections longue durée (ALD) En moyenne

COMMUNIQUEDEPRESSE‐25octobre2016
Lesfraiscachésdesaffectionslonguedurée(ALD)
Enmoyenne752€/andereste‐à‐chargepourlespatientsenALD
UnFrançaissursixbénéficiedudispositifdesaffectionsdelonguedurée(ALD)parmilesquelleslescancers,
lediabète,l’insuffisancerénalechronique,l’infectionauVIHnotamment...Malgréledispositifdepriseen
chargeà100%delaSécuritésociale,desfraisrestentàleurcharge.
Desrestes‐à‐chargemoyensplutôtbiencontenus
Acaractéristiquesd’âgeetdesexeéquivalentes,notreenquêterévèlequ’en2013lesdépensesdesanté
totalespeuventêtreévaluées,enmoyenne,à6300€parpersonneenALDetà1800€parpersonnesans
ALD.Cesdépensessontrespectivementprisesenchargeà88%parl’Assurancemaladielorsqu’ils’agitdes
personnesenALD,età63%pourlesautres.Ilrestedoncàlachargedespremiersenmoyenne752€contre
673€auxseconds,cequiprouvequecedispositifjoueglobalementsonrôle.
Jusqu’à1700€dereste‐à‐chargemoyenpour10%desmaladesenALD,malgréle«100%»
Soinsmaloupasremboursés(certainssoinsdentaires,optique,prothèsesauditives…),dépassements
d’honoraires,franchises…Commepourtouslesassuréssociaux,lesremboursementsdel’assurancemaladie
necorrespondentpastoujoursauxtarifspratiqués.D’oùundifférentielsuruncertainnombredesoinsqui
reste,chaqueannée,àlachargedespatientset/oudeleurcomplémentairesanté.Pourles10%des
personnesenALDayantlesplusgrossesdépensesdesanté,cereste‐à‐chargemoyenestde1700euros/an
etpeutatteindreplusieursdizainesdemilliersd’euros.
Pluslamaladies’aggrave,pluslacomplémentairesantépeutêtreutile
Notreétudemontrequelescomplémentairessantépermettentdeprendreencharge36à89%dureste‐à‐
chargemoyenaprèsremboursementdel’assurancemaladieobligatoire,selonletypedecontratsouscrit.
Or,l’accèsàcescontratsreprésenteaussiuncoûtpourlesusagersqu’ilfautconsidérer.Aussi,pourceux
n’ayantpasaccèsàuncontratcollectif,lechoixdesacomplémentairesantédoitêtreétudiéparchacunen
fonctiondesbesoinsdesoinsliésàsonétatdesanté(optique,prothèsesdentaires,audioprothèses,
fréquencedeshospitalisations…),desescontraintesouexigencesenmatièredepriseencharge(chambre
individuelleencasd’hospitalisation,dépassementsd’honorairesauprèsdesmédecinsconsultés…)etdes
soinsetprestationsnonprisesenchargeparlaSécuritésocialequepeuventpartiellementrembourserles
complémentaires(parodontieenparticulier).
Leslimitesdelapriseenchargeautitredel’ALD
LespersonnesenALDsubissentlesmêmeslimitesdepriseenchargedecertainssoinsquel’ensembledela
population.Maisleursituationestaggravéeparlefaitqu’ellesdoiventplusfréquemmentavoirrecoursàces
soins,etdoncêtreconfrontéesauxrestes‐à‐chargecorrespondants.Ceciestd’autantplusimportantquela
maladieatrèssouventunimpactsurleurscarrièresprofessionnellesetleursrevenus.
NotreétudesuggèreainsiquelespersonnesenALDsontmoinsnombreusesàavoirrecoursàcertainssoins
parmiceuxgénérantlesplusgrosrestes‐à‐charge.
Parailleurs,lesystèmedel’ALDapparaitcomplexeauxyeuxdebeaucoupdepatientsquinesaventsouvent
pasavecprécisioncequifaitl’objetd’unepriseenchargeà100%oupas.
Uneétudedel’Observatoirecitoyendesrestes‐à‐chargeensantécomposéduCollectifinterassociatifsurlaSanté(CISS),
dumagazine60MillionsdeconsommateursetdelasociétéSantéclair.
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Collectifinterassociatifsurlasanté(Ciss)
MarcParis
0140569442/0618136695
[email protected].
60Millionsdeconsommateurs
AnneJulietteReissier
0145662035/0610630216
[e-mail]
Santéclair
CélineTamalet
0147612136
[e-mail]

2
SOMMAIRE
Lesfraiscachésdesaffectionslonguedurée(ALD)
‐ SYNTHESEDESRESULTATSETANALYSES/TOUTESAFFECTIONSLONGUEDUREECONFONDUES(p.3)
‐ NOTEMETHODOLOGIQUE(p.7)
‐ CANCERDUSEIN/REALITECHIFFREEETVECUEPARLESPERSONNESATTEINTES(p.11)
‐ DIABETE/REALITECHIFFREEETVECUEPARLESPERSONNESATTEINTES(p.17)
‐ INSUFFISANCERENALECHRONIQUE/REALITECHIFFREEETVECUEPARLESPERSONNESATTEINTES(p.25)
‐ VIH/REALITECHIFFREEETVECUEPARLESPERSONNESATTEINTES(p.33)
‐ ANNEXE:PRESENTATIONDUSYSTEMEALD(p.38)

3
SYNTHESEDESRESULTATSETANALYSES
TOUTESAFFECTIONSLONGUEDUREECONFONDUES
Lesystèmed’assurancemaladiesolidaire,piècecentraledenotreSécuritésociale,apourobjectiflapriseen
chargedesfraisdesantépouréviterdesrestes‐à‐chargetropconséquents.Pourcellesetceuxquisont
atteintsdemaladieschroniquesentraînantdessoinsparticulièrementcoûteux,c’estledispositifdes
«affectionsdelonguedurée»quijouepourempêcherquecesrestes‐à‐chargen’explosentgrâceàuneprise
enchargedessoinsdite«à100%».
UnFrançaissursixbénéficiedudispositifdesaffectionsdelonguedurée(ALD)parmilesquelleslescancers,
lediabète,l’insuffisancerénalechronique,l’infectionauVIHnotamment...Lesdépensessupportéespar
l’assurancemaladieobligatoire(AMO)enrelationaveccedispositifsontbienconnues,elless’élevaientà
89,3milliardsd’eurosen2013etconstituaient60,8%dutotaldesesremboursements.SelonlaCourdes
Comptes,danssonrapport2016surl’applicationdesloisdefinancementdelaSécuritésociale,lesdépenses
supplémentairespourl’assurancemaladieobligatoireliéesaurégimespécifiquedesALD,parrapportàune
priseenchargededroitcommun,sesontélevéesen2014à15Md€.
Malgréledispositifdepriseenchargeà100%delasécuritésociale,desfraissubstantielsrestentàlacharge
despatientsenALD.C’estcesurquoiportecetteenquêtedel’Observatoirecitoyendesrestes‐à‐chargeen
santécomposéduCollectifinterassociatifsurlaSanté(CISS),dumagazine60Millionsdeconsommateurset
delasociétéSantéclair,quis’esticiassociéaucabinetCemkaEvalafind’étudierleschiffresissusdesbases
dedonnéesdel’Assurancemaladieetplusspécifiquementdel’échantillongénéralistedesbénéficiaires.
L’Observatoireaégalementfaitappelàdestémoignagesd’usagersdusystèmedesantérecueillispardes
associationsdepatients:Aides,laFédérationfrançaisedesdiabétiques,laLiguecontrelecancer,LaNote
roseetRenaloo.
Cetteétudeadoncpourobjetd’aideràcomprendreenquoiconsistentlerestes‐à‐charge,letypedefraisde
santéquilescomposentenparticulierpourlespersonnesenALD,afindepermettreauxpersonnesdemettre
enplacelameilleurestratégiepourlesconteniraumaximumnotammentenayantleplusd’élémentsen
mainpourfaireintervenirdelafaçonlapluspertinenteuneéventuelleassurancecomplémentairesanté.
Unsystèmequicontientlesrestes‐à‐chargepourlamajoritédesmalades
LedispositifdesALDfonctionneplutôtbienpourramenerlereste‐à‐chargeaprèsremboursementde
l’assurancemaladieobligatoireàdesniveauxcomparablesàceuxobservéspourlesassuréshorsALD.En
effet,en2013,àcaractéristiquesd’âgeetdesexeéquivalentes,notreenquêterévèle:
‐ Qu’unepersonneayant«aumoinsuneaffectionlonguedurée»avuenmoyennesesdépenses
desantéêtreprisesenchargeà88%pourunreste‐à‐chargeannuelde752€,après
remboursementdelasécuritésocialeetsurlabasedesdépensesenregistréesparcelles‐ci.
‐ Qu’unepersonnesansaffectiondelongueduréea,quantàelle,étéenmoyennerembourséepar
l’assurancemaladieàhauteurde63%desesdépensesdesanté,cequiluiaoccasionnéunreste‐
à‐chargeannuelde673€.
Lameilleurepriseencharged’uncertainnombredesdépensesdesantédespersonnesenALDpermet
globalementàcedispositifdejouersonrôle.
1700€dereste‐à‐chargeannuelmoyenparmiles10%despersonnesenALDconfrontéesauxplusgrosses
dépensesdesanté:un«100%»quiselimiteauxtarifsdesprestationsremboursablesparlaSécurité
sociale,etenthéorierelevantexclusivementdelapathologieàl’originedel’ALDetdesescomplications
Cettesommemoyennecache,pourlespersonnesétantlesplusconfrontéesauxsoins,desrestes‐à‐charge
pouvantexploserdanscertainscaspouratteindreplusieursmilliers,voiredizaine(s)demilliers,d’euros.En

4
effet,commepourtouslesassuréssociaux,lesremboursementsdel’assurancemaladienecorrespondpas
forcémentauxtarifsfacturés:soinsmaloupasremboursés(certainssoinsdentaires,optique,prothèses
auditives,soinsnonrépertoriésparl’assurancemaladie…),dépassementsd’honoraires,franchises
médicales…Orc’estbiensurle«tarifSécu»ques’appliquelapriseenchargeà100%autitredel’ALD,et
nonpassurlesprixeffectivementpratiqués…d’oùundifférentielsuruncertainnombredesoinsquiresteà
lachargedespatientset/oudeleurcomplémentairesanté.
Suspiciond’unmoindrerecoursauxsoinsetauxéquipementsdesantélaissantlesplusfortsrestes‐à‐
chargechezlespersonnesenALDconfrontéesauxplusgrossesdépensesdesanté
Si,surlespostesdesantéidentifiéscommeceuxentraînanttraditionnellementlesplusfortsrestes‐à‐charge,
lepourcentagedepersonnesyayantrecoursetlesmontantsmoyensdesrestes‐à‐chargesontsensiblement
similairespourl’ensembledeséchantillonsALDetsansALD,leschiffresci‐dessousmontrentunmoindre
recoursauxprothèsesdentaires,prothèsesauditivesetoptiquelorsqu’oncomparelesdécilesdespersonnes
confrontéesauxplusgrossesdépensesdesanté.Parailleurs,pourlespersonnesenALDquiengagentdes
soinssurcespostesdesanté,leursrestes‐à‐chargemoyenssontmoinsélevésquechezlespersonnessans
ALD.Unconstatquilaissesupposerunrenoncementoul’orientationversdessoinsouéquipementsmoins
onéreux.
4postesdesantéparmiceuxlaissantlesplusgrosRAC
Prothèses
dentaires
Prothèses
auditivesOptiqueHospitalisation de+24h
Aumoins1ALD‐%consommants/ensemble
échantillon(80897pers.)
12,2%
(784€*)
3,7%
(732€*)
21,8%
(437€*)
22,6%
(636€*)
Aumoins1ALD‐%consommants/déciledes
plusgrossesdépenses(8079pers.)
13%
(1088€*)
4,4%
(963€*)
22%
(439€*)
64,1%
(1132€*)
SansALD‐%consommants/ensemble
échantillon(59340pers.)
13,2%
(864€*)
2,4%
(852€*)
24,6%
(475€*)
8,9%
(360€*)
SansALD‐%consommants/déciledesplus
grossesdépenses(5929pers.)
28,3%
(1737€*)
8,5%
(1794€*)
33,8%
(543€*)
100%
(244€*)
*Montantmoyendureste‐à‐chargepourlespersonnesayanteurecoursàcessoins
L’interventiondescomplémentairessanté
Quandlespatientsontcontractéuneassurancemaladiecomplémentaire,unepartiedureste‐à‐chargeaprès
assurancemaladieobligatoire(RACaprèsAMO)peutleurêtreremboursé.Letauxderemboursement
dépenddirectementdutypedecontratdecomplémentairequiaétésouscrit:contratcollectifouindividuel,
contratd’entrée/milieu/hautdegamme.Lesoldeaprèsinterventiondelacomplémentairesantéestappelé
«reste‐à‐chargeaprèsassurancemaladiecomplémentaire(RACaprèsAMC).
Notreétudeapermisdesimulerlesremboursementsparlescomplémentairessantésurlabasedureste‐à‐
chargemoyenaprèssécuritésociale,enfonctionde3contratstype«entréedegamme»,«milieude
gamme»et«hautdegamme».
RACmoyen
aprèsAMO
Sécuritésociale
RACmoyen
aprèsAMC
Complémentaire
entréedegamme
RACmoyen
aprèsAMC
Complémentaire
milieudegramme
RACmoyen
aprèsAMC
Complémentaire
hautdegramme
Aumoins1ALD‐moyenneensemble
échantillon(80897pers.)
752€467€
(38%*)
227€
(43%*)
111€
(85%*)
Aumoins1ALD‐moyennedéciledes
plusgrossesdépenses(8079pers.)
1697€ 1085 €
(36%*)
483€
(71%*)
187€
(89%*)
SansALD‐moyenneensemble
échantillon(59340pers.)
673€390 €
(42%*)
210€
(69%*)
107€
(84%*)
SansALD‐moyennedéciledesplus
grossesdépenses(5929pers.)
2160€ 1 364€
(37%*)
826€
(62%*)
415€
(81%*)
*%dureste‐à‐chargeaprèsSécuritésocialeprisenchargeparlacomplémentairesanté

5
Tenantcomptedesesrevenus,leniveaudecontratlepluspertinentdoitêtreétudiéparchacunenfonction
desbesoinsdesoinsliésàsonétatdesanté(optique,prothèsesdentaires,audioprothèses,fréquencedes
hospitalisations…)etdesescontraintesouexigencesenmatièredepriseencharge(chambreindividuelleen
casd’hospitalisation,dépassementsd’honorairesauprèsdesmédecinsconsultés…),sachantquelemontant
descotisationsdépendleplussouventdel’âgedel’assuré.
PrimeTTC
(incluantTVAetparticipationaufondCMU)
Entréede
gamme
Milieude
gamme
Hautde
gamme
Contratcollecti
f
(avantpriseenchargepartielle
–
au
moins50%‐parl’employeurpourlespersonnes
étantsalariées)
36€/mois
(432€/an)
59€/mois
(708€/an)
110€/mois
(1320€/an)
Contratindividuelpourunassuréde65ans
(prochedel’âgemoyendespersonnesenALD)
42€/mois
(504€/an)
105€/mois
(1260€/an)
182€/mois
(2184€/an)
Leprincipedemutualisationpermetlacouverturedeniveauxdedépensesparticulièrementélevés,
notammentlorsdesphasesaiguesdelamaladieoùlesdépensespeuvents’envoler(populationsdudernier
centile,c’est‐à‐direle1%despersonnesenALDconfrontéesauxplusgrossesdépensesdesanté,environ
110000maladesparan).
Ilestànoterquelesdépensesduchampnonremboursableparl’assurancemaladieobligatoiren’ontpasété
iciprisesencomptedanslescalculsdelapriseenchargecomplémentaire.C’estlecas,pourlescontratsde
complémentairesquilesprévoient,desdépensesd’implantsdentairesetdechirurgieparodontologique,de
mêmequelerecoursauxmédecinesdoucesouauxconsultationsdediététiciennes.
Ilestaussidéterminantquelespersonnesayantdefaiblesrevenussoientmieuxinforméessurleurdroitsà
l’aideàl’acquisitiond’unecomplémentairesantéouàlaCMU‐C,etaccompagnéespourlesmettreenœuvre.
Pourquelerégimedel’ALDjoueencoremieuxsonrôledeneutralisationdesrestes‐à‐chargedetousles
maladeschroniques
Entermesdelimitationdesdépensesrestantàlachargedespatients,lerégimedel’ALDlaisselespersonnes
quienbénéficientconfrontéesauxmêmestrousdanslaraquettedesremboursementsqueceuxdela
populationgénérale…maisaggravésparlefaitquelespersonnesétantplusmalades,ellessontaussi
potentiellementplusfréquemmentexposéesàcesrestes‐à‐chargeetontsouventdesrevenusimpactéspar
lamaladie(parcoursprofessionnelsheurtés,nonemploi,etc…).
L’exempledessoinsdentairesmalremboursésestemblématique:denombreusespathologiesontdes
conséquencessurlasantébuccodentaire,dufaitdesmaladieselles‐mêmesoudeseffetssecondairesdes
traitements,etdoncunrisqueaccrudevoirlespersonnesconfrontéesauxrestes‐à‐chargeliésauxsoinsmal
oupasremboursésenlamatièrenotamments’agissantdelaparodontie.
Ainsi,àmontantségaux,cetypedesoinsprovoquantdesrestes‐à‐chargeconséquentsontunimpact
différentselonlerevenudesusagers,dontonavuqueceuxdespersonnesenALDsontinfluencésàlabaisse
parlamaladie.Parexemple,unresteàchargede1700euros/anpourunepersonnede65ansbénéficiant
duminimumvieillesse,soit8256euros/an1,n’apaslesmêmeseffetsquelemêmeresteàchargechezun
cadresupérieursalarié(quigagneenmoyenne48000euros/anen2013).
C’estcertainementunedespistespourexpliquercequenotreétudesuggèreentermesdemoindrerecours
auxsoinsimpliquantdegrosrestes‐à‐chargeparmilespersonnesenALDétantconfrontéesauxplusfortes
dépensesdesanté.
Parailleurs,lesystèmedel’ALDapparaîtcomplexeauxyeuxdebeaucoupdepatientsquinesaventsouvent
pasavecprécisioncequifaitl’objetd’unepriseenchargeà100%oupas.Ilsn’ontdoncquetrèspeude
1minimumcontributifdevieillesse=688euros/moisaprèsunecarrièreprofessionnellecomplète(42,5ans)