Endocardite, millésime 2016 - Évaluation des présentations

ENDOCARDITE, MILLÉSIME 2016
Véronique Cyr, Cardiologue
CHUM
CONFLIT D’INTÉRÊTS
➤
Aucun conflit d’intérêts en lien avec cette présentation.
OBJECTIFS DE LA PRÉSENTATION
➤
Connaître le rôle de l’échocardiographie dans l’évaluation et le suivi des patients
avec endocardite avérée ou suspectée.
➤
Reconnaître une multitude de présentations échocardiographiques de l’endocardite
et de ses complications.
L’ENDOCARDITE INFECTIEUSE: SON PROFIL
➤
Demeure un défi diagnostique et thérapeutique
➤
Incidence stable
➤
Évolution de son profil épidémiologique
➤
➤
Staph Aureus: Agent pathogène le plus communément identifié dans le monde
industrialisé
Modification des caractéristiques des patients:
➤
Augmentation de l’âge moyen
➤
Augmentation de la proportion des cas de valves prothétiques et de corps étrangers
intra-cardiaques
➤
Diminution de la proportion des cas de maladie rhumastismale
Baddour, Larry M. Circulation. 2015;132:00-00
L’ENDOCARDITE INFECTIEUSE: SON DIAGNOSTIC
➤
Innovations diagnostiques:
➤
Échographie cardiaque 3D
Dans
cette
mer
de
nouveautés,
➤ Résonance magnétique cardiaque
quelle
est
la
place
de
l’ETT
et
➤ Tomodensitométrie pancorporelle
de
l’ETO
dans
le
diagnostic
et
le
➤ FDG-TEP/CT
suivi des patients avec
endocardite?
Baddour, Larry M. Circulation. 2015;132:00-00
2015 ESC Guidelines for the management of infective
endocarditis. European Heart Journal.
Table 3. Definition of Terms Used in the Modified Duke
Criteria for the Diagnosis of IE*
Downloaded from
also be emphasized that ful
requires detailed clinical, m
echocardiographic
queries.
Major criteria
disease with highly variable
Blood culture positive for IE
these criteria alone will ne
Typical microorganisms consistent with IE from 2 separate blood cultures:
add sensitivity often do so
Viridans streptococci, Streptococcus bovis, HACEK group, Staphylococcus
vice
versa.
The
Duke
criteri
aureus; or community-acquired enterococci in the absence of a primary
nosing IE and must not rep
focus, or microorganisms consistent with IE from persistently positive blood
may appropriately and wise
cultures defined as follows: at least 2 positive cultures of blood samples
drawn >12 h apart or all 3 or a majority of ≥4 separate cultures of blood (with
an individual patient, regard
first and last sample drawn at least 1 h apart)
or fails to meet the criteria
Single positive blood culture for Coxiella burnetii or anti–phase 1 IgG
Duke criteria. We believe, h
antibody titer ≥1:800
the Duke criteria (Tables 2 a
Evidence of endocardial involvement
wish to examine the clinica
Echocardiogram positive for IE (TEE recommended for patients with
IE and will serve as a guide
prosthetic valves, rated at least possible IE by clinical criteria, or
ficult diagnostic problems.
complicated IE [paravalvular abscess]; TTE as first test in other
ther validation among patie
patients) defined as follows: oscillating intracardiac mass on valve or
community-based and tertia
supporting structures, in the path of regurgitant jets, or on implanted
attention
to
longer-term
foll
material in the absence of an alternative anatomic explanation; abscess;
ing IELarry
because
or new partial dehiscence of prosthetic valve or new valvular regurgitation Baddour,
M. they did not
possible IE.
(worsening or changing or pre-existing murmur not sufficient)
Circulation. 2015;132:00-00
The diagnosis of IE mu
Minor criteria
initiate appropriate empiric
Major criteria
1. Blood cultures positive for IE
a. Typical microorganisms consistent with IE from 2 separate blood
cultures:
• Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus (Streptococcus
bovis), HACEK group, Staphylococcus aureus; or
• Community-acquired enterococci, in the absence of a primary
focus; or
b. Microorganisms consistent with IE from persistently positive blood
cultures:
• ≥2 positive blood cultures of blood samples drawn >12 h apart; or
• All of 3 or a majority of ≥4 separate cultures of blood (with
and last samples drawn ≥1 h apart); or
c. Single positive blood culture for Coxiella burnetii or phase I IgG
antibody titre >1:800
2. Imaging positive for IE
a. Echocardiogram positive for IE:
• Vegetation;
•Abscess, pseudoaneurysm, intracardiac
• Valvular perforation or aneurysm;
• New partial dehiscence of prosthetic valve.
b. Abnormal activity around the site of prosthetic valve implantation
detected by 18F-FDG PET/CT (only if the prosthesis was implanted
for >3 months) or radiolabelled leukocytes SPECT/CT.
paravalvular lesions by cardiac CT.
Minor criteria
1. Predisposition such as predisposing heart condition, or injection
drug use.
as temperature >38°C.
2. Fever
3. Vascular phenomena (including those detected by imaging only):
major arterial emboli, septic pulmonary infarcts, infectious (mycotic)
aneurysm, intracranial haemorrhage, conjunctival haemorrhages, and
Janeway’s lesions.
4. Immunological phenomena: glomerulonephritis, Osler’s nodes, Roth’s
spots, and rheumatoid factor.
5. Microbiological evidence: positive blood culture but does not meet
a major criterion as noted above or serological evidence of active
infection with organism consistent with IE.
Possible/rejected IE but
high suspicion
Definite IE
Native
valve
Rejected IE
Low suspicion
Prosthetic
valve
Downloaded from http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on October 26, 2016
Table 14 Definitions of the terms used in the
European Society of Cardiology 2015 modified criteria
for the diagnosis of infective endocarditis
Modified Duke criteria (Li)
En résumé, l’échographie cardiaque
(ETT et ETO), les hémocultures et les
trouvailles cliniques demeurent la pierre
angulaire du diagnostic de l’endocardite
infectieuse.
1 - Repeat echo
(TTE + TOE)/microbiology
2 - Imaging for embolic eventsa
3 - Cardiac CT
1 - Repeat echo (TTE + TOE)/microbiology
2 - 18 F-FDG PET/CT or Leucocytes labeled SPECT/CT
3 - Cardiac CT
4 - Imaging for embolic eventsa
ESC 2015 modified diagnostic criteriab
Definite IE
Possible IE
Rejected IE
CT = computed tomography; FDG =
IE = infective endocarditis;
PET = positron emission tomography; SPECT = single photon emission computerized tomography;
TOE = transoesophageal echocardiography;TTE = transthoracic echocardiography.
a
May include cerebral MRI, whole body CT, and/or PET/CT.
b
See Table 14.
La sensibilité des critères de Duke peut
Figure
3 European
Society of Cardiology
2015 algorithm
for
être
améliorée
par
les
nouvelles
diagnosis of infective endocarditis.
modalités d’imagerie lorsque les
Finally,
F-FDG PET/CTàandl’ETT/ETO
radiolabelled leucocytesont
SPECT/CTnégatives
trouvailles
have proven their role in the diagnosis of cardiovascular electronic
implanted
devices,concluantes.
but the data are not sufficient for them to be
ou
non
included in the diagnostic criteria of the specific topic of IE on pace18
108
maker or defibrillator leads.
2015 ESC Guidelines for the management of infective
endocarditis. European Heart Journal.
In summary, echocardiography (TTE and TOE), positive blood cultures and clinical features remain the cornerstone of IE diagnosis.
When blood cultures are negative, further microbiological studies
are needed. The sensitivity of the Duke criteria can be improved
by new imaging modalities (MRI, CT, PET/CT) that allow the diag-
L’ÉCHOGRAPHIE CARDIAQUE: SES INDICATIONS
➤
Diagnostique
➤
Suivi du traitement médical
➤
Péri-opératoire
➤
À la fin de l’antibiothérapie
QUESTION 1
➤
Il est vendredi 14:30 et le laboratoire d’échographie est survolté. Vous recevez un appel du résident
de l’unité d’enseignement qui vous demande une échographie cardiaque pour un patient admis dans
le contexte d’une infection cutanée. Il n’a aucun antécédent cardiaque et aucun signe à l’examen
physique suspect d’une endocardite infectieuse. Il vient cependant de recevoir un appel du
laboratoire de microbiologie l’informant que son patient a des hémocultures positives (2
hémocultures/2) à Staph. Aureus. Vous lui répondez:
A. Tu aurais dû y penser avant !
B. Étant donné qu’il n’y a aucun signe évocateur d’une endocardite infectieuse à l’histoire et à l’examen
physique, il n’y aucune indication de procéder à une échographie cardiaque pour le moment.
C. Compte tenu qu’il s’agit d’une bactériémie à Staph Aureus, il est effectivement indiqué de procéder à
une ETT ou à une ETO.
D. L’ETT sera indiquée s’il y a persistance d’hémocultures positives après 3 à 5 jours d’une
antibiothérapie adéquate et ce, même en l’absence des trouvailles typiques d’endocardite infectieuse.
of S. aureus bacteraemia.
† Intraoperative echocardiography is
recommended in all cases of IE
requiring surgery.
I
B
64,73
Recommendations
Classa Levelb Ref.c
A. Diagnosis
† TTE is recommended as the
first-line imaging modality in
suspected IE.
I
B
64,65
† TOE is recommended in all
patients with clinical suspicion
of IE and a negative or
non-diagnostic TTE.
I
B
64,
68 – 71
† TOE is recommended in patients
with clinical suspicion of IE,
when a prosthetic heart
valve or an intracardiac device is
present.
I
B
64,71
† Repeat TTE and /or TOE within
5 –7 days is recommended in case
of initially negative examination
when clinical suspicion of IE
remains high.
D. Following completion of therapy
† TTE is recommended at completion
of antibiotic therapy for evaluation
of cardiac and valve morphology and
function.
I
C
Dans le contexte d’une scepticémie à Staph.
Aureus, l’échographie est justifiée:
HF ¼ heart failure; IE ¼ infective endocarditis; TOE ¼ transoesophageal
echocardiography; TTE ¼ transthoracic echocardiography.
a
Class of recommendation.
b
Level of evidence.
c
Reference(s) supporting recommendations.
*
Fréquence des endocardites infectieuses
dans ce contexte
*
Virulence de l’organisme
Clinical suspicion of IE
*
I
Effets dévastateurs potentiels
TTE
C
Prosthetic valve
Intracardiac device
† Echocardiography should be
considered in Staphylococcus
aureus bacteraemia.
IIa
B
† TOE should be considered in
patients with suspected IE, even
in cases with positive TTE,
except in isolated right-sided
native valve IE with good
quality TTE examination and
unequivocal echocardiographic
findings.
IIa
C
Downloaded from http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on October 26, 2016
ÉCHOGRAPHIE CARDIAQUE: SES INDICATIONS (VOLET DIAGNOSTIQUE)
Table 10 Role of echocardiography in infective
endocarditis
Non-diagnosis
TTE
66,67
Positive
TTE
Negative
TTE
Clinical suspicion
of IE
Rassmussen, Rasmus V. et al. European Journal of
Stop
TOE
Echocardiography,
2011
High
a
Low
L’ÉCHOGRAPHIE CARDIAQUE: SES INDICATIONS
➤
DIAGNOSTIQUE:
➤
L’échographie cardiaque est la méthode de référence pour le diagnostic de
l’endocardite. Doit être réalisée le plus rapidement possible dès que le diagnostic
est énoncé (< 12 heures).
➤
ETO chez tous les patients avec suspicion d’endocardite en présence d’une ETT
négative ou non concluante.
➤
ETO après une ETT positive chez les patients avec un haut risque de complications.
Baddour, Larry M. Circulation. 2015;132:00-00
2015 ESC Guidelines for the management of
infective endocarditis. European Heart Journal.
POUR DÉBUTER:
ETT, ETO OU LES DEUX ?
64,71
Clinical suspicion of IE
TTE
C
Prosthetic valve
Intracardiac device
B
Non-diagnosis
TTE
66,67
Positive
TTE
Negative
TTE
org/ by guest on October 26, 2016
B
Clinical suspicion
of IE
High
C
TOEa
Low
Stop
If initial TOE is negative but high suspicion for IE remains,
repeat TTE and/or TOE within 5–7 days
IE = infective endocarditis; TOE = transoesophageal echocardiography; TTE = transthoracic
2015 ESC Guidelines for the
management of infective
endocarditis. European Heart
Journal.
PROTHÈSE VALVULAIRE: ETT, ETO OU LES DEUX?
Circulation
October 13, 2015
re. An approach to the diagnostic use of echocardiography (echo). Rx indicates prescription; TEE, transesophageal
Baddour,
*
Études coût-efficacité
milite en faveur d’une
ETO d’emblée.
*
Cependant,
l’accessibilité à l’ETO
est souvent limitée.
*
L’ETT permet
l’identification des
patients à très hauts
risques, d’établir un
diagnostic chez
plusieurs patients et de
guider la prise
décisionnelle.
Larry M. Circulation. 2015;132:00-00
QUESTION 2:
➤
Un homme de 57 ans s’est présenté avec un tableau fébrile et une douleur
abdominale. Quarante-huit heures après son admission des hémocultures a cocci
gram plus en amas ont été objectivées. Une masse mobile de 15 mm a été décrite au
niveau la valve aortique et est associée avec une insuffisance aortique légère à
l’échographie transthoracique et transoesophaghienne. Dans quel contexte une
échographie transoesophagienne ne devrait-elle pas être répétée?
A. Progression inexpliquée des signes et symptômes d’insuffisance cardiaque
B. Un changement des caractéristiques du souffle à l’auscultation cardiaque
C. L’apparition d’un bloc auriculo-ventriculaire ou d’une nouvelle arythmie
D. Le laboratoire de microbiologie vous informe qu’il s’agit d’un SARM
L’ÉCHOGRAPHIE CARDIAQUE: SES INDICATIONS
➤
Péri-opératoire:
➤
Importance capitale de documenter les trouvailles en post-opératoire (exemple: fuite
péri-valvulaire résiduelle)
➤
Évite d’associer incorrectement des anomalies pré-existantes à une récurrence
d’infection
➤
À la fin de l’antibiothérapie:
➤
Échographie de référence illustrant la morphologie valvulaire en fin de thérapie
(végétation résiduelle ou non, sévérité de la régurgitation, etc)
➤
ESC recommande des échographies à 1, 3, 6 et 12 mois pendant la première année
post-antibiothérapie
Baddour, Larry M. Circulation. 2015;132:00-00
2015 ESC Guidelines for the management of
infective endocarditis. European Heart Journal.
QUE DOIT-ON RECHERCHER?
TROUVAILLES ÉCHOCARDIOGRAPHIQUES: LES VÉGÉTATIONS
➤
Masse oscillatoire ou non prenant attache sur une valve, une autre structure de l’endocarde ou
un corps étranger implanté en intra-cardiaque.
➤
Trouvaille la plus fréquente.
➤
Taille de la végétation, mobilité et évolution de la végétation sous antibiothérapie
➤
Sensibilité ETT:
➤
➤
Valve native: 70%
➤
Prothèse valvulaire: 50%
Sensibilité ETO:
➤
➤
➤
Valve native: 96%
Prothèse valvulaire: 92%
Spécificité: 90% pour ETT et ETO
Baddour, Larry M. Circulation. 2015;132:00-00
2015 ESC Guidelines for the management of infective
endocarditis. European Heart Journal
TROUVAILLES ÉCHOCARDIOGRAPHIQUES: LES ABCÈS
➤
Épaississement périvalvulaire non-homogène avec une apparence hyperéchogène ou
hypoéchogène (“echodense or echolucent”)
➤
Incidence: 10 à 40% (deuxième trouvaille la plus commune)
➤
Valve aortique la plus fréquemment impliquée
➤
Portion la plus faible de l’anneau; i.e.: Près du septum membraneux et du noeud
auriculo-ventriculaire.
➤
Sous l’influence des pressions intramusculaires systémiques, les abcès peuvent former des
fistules.
➤
Sensibilité:
➤
ETT: 50%
➤
ETO: 90%
2015 ESC Guidelines for the management of infective
endocarditis. European Heart Journal.
Brunn, Niels Eske et al. EHJ 2014
TROUVAILLES ÉCHOCARDIOGRAPHIQUES: LES FISTULES
➤
Mise en évidence d’une
communication entre deux
cavités avoisinantes via le
doppler couleur
2015 ESC Guidelines for the management of
infective endocarditis. European Heart Journal
TROUVAILLES ÉCHOCARDIOGRAPHIQUES: PERFORATION
Interruption de la continuité du
tissu endocardique mise en
évidence par le doppler couleur
2015 ESC Guidelines for the management of
infective endocarditis. European Heart Journal
TROUVAILLES ÉCHOCARDIOGRAPHIQUES: DÉHISCENCE VALVULAIRE
Régurgitation paravalvulaire avec ou
sans mouvement de balancement
(“rocking”) de la prothèse
2015 ESC Guidelines for the management of
infective endocarditis. European Heart Journal
FAUSSES RÉASSURANCES: LES FAUX NÉGATIFS
➤
Pour les végétations:
➤
➤
Jusqu’à 15% des cas
➤
Lésion valvulaire sévère pré-existante
➤
Prolapsus de la valve mitrale
➤
Lésion dégénérative
➤
Prothèse valvulaire
Pour les abcès:
➤
Peut être manqué si échographie est réalisée trop précocement
➤
Calcification de l’anneau mitral postérieur 2015 ESC Guidelines for the management of
infective endocarditis. European Heart Journal.
Brunn, Niels Eske et al. EHJ 2014
LES IMITATEURS: LES FAUX POSITIFS
➤
Thrombus
➤
Prolapsus d’un feston la valve mitrale
➤
Tumeur cardiaque
➤
Dégénérescence myxomateuse
➤
Excroissance de Lambl
2015 ESC Guidelines for the management of
infective endocarditis. European Heart Journal.
Brunn, Niels Eske et al. EHJ 2014
UNE QUESTION QUI POURRAIT VOUS ÊTRE POSÉE…
➤
Quel est le risque embolique de mon patient?
➤
Prédiction difficile…
➤
Embolisation systémique : 22 à 50% des cas d’endocardite infectieuse
➤
➤
Les meilleurs prédicteurs:
➤
➤
>65% implique le système nerveux central
Taille (> 10 mm) et mobilité de la végétation
Autres éléments à considérer à l’échographie:
➤
Localisation: Feuillet antérieur > postérieur de la valve mitrale
➤
Évolution de la taille de la végétation sous antibiothérapie
➤
Autre atteinte valvulaire concomitante
Brunn, Niels Eske et al. EHJ 2014
LES ENDOCARDITES ET LES SONDES VENTRICULAIRES
LES ENDOCARDITES ET LES SONDES VENTRICULAIRES
➤
Haute mortalité
➤
Pathophysiologie:
➤
➤
Infection au niveau de la pochette au moment de l’implantation —>
ensemencement de la portion intracardiaque des électrodes
➤
Ensemencement hématogène secondaire à un foyer distant
Sensibilité de l’ETO significativement supérieure à celle de l’ETT: 70-90% vs 20-30%
➤
Cependant, l’ETT et l’ETO ont des rôles complémentaires
➤
20% de faux positifs
➤
Considérer d’autres modalités d’imagerie (scintigraphie aux globules blancs marqués,
Rouzet, F et al. J Nucl Med 2011
F-FDG TEP/CT)
San Romàn, Jose A et al. JACC 2011
ET L’ÉCHOGRAPHIE 3 DIMENSIONS DANS TOUT ÇA?
L’ENDOCARDITE ET L’ÉCHOGRAPHIE CARDIAQUE 3 DIMENSIONS
➤
➤
➤
Utiles dans l’évaluation des complications de l’endocardite.
➤
Abcès paravalvulaire
➤
Régurgitation paravalvulaire
➤
Perforation
➤
Déhiscence
Limitations:
}
Meilleure visualisation de leur relation avec
les structures avoisinantes
➤
Surestimation de la taille des végétations
➤
Techniquement difficile d’imager des structures bougeant à haute vélocité
Actuellement considéré comme un supplément à l’échographie cardiaque en 2
dimensions
Brunn, Niels Eske et al. EHJ 2014
Liu, YW et al. Scand Cardiovasc J 2009
CONCLUSION
➤
L’endocardite demeure un défi diagnostique et thérapeutique
➤
L’échographie cardiaque transthoracique et transoesophagienne demeurent une des
pierres angulaires de son diagnostic
➤
La sensibilité des critères de Duke peut être améliorée par les nouvelles modalités
d’imagerie lorsque les trouvailles à l’ETT/ETO sont négatives ou non concluantes
QUESTIONS ?
MERCI POUR VOTRE
ATTENTION !
BIBLIOGRAPHIE
➤
Baddour, Larry M.et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial therapy and Management of
complications. Circulation;132:00-00.
➤
Habib, Gilbert et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. European Heart Journal do:
10.1093.
➤
Rassmussen, Rasmus V. et al. Prevalence of infective endocarditis in patients with Staphylococcus aureus bacteraemia: the
value of screening with echocardiography. European Journal of Echocardiography (2011) 12, 414-420.
➤
Brunn, Niels Eske et al. Cardiac imaging in infectious endocarditis. European Heart Journal (2014) 35, 624-632.
➤
San Romàn, Jose Alberto et al. Transoesophageal Echocardiography in right-sided endocarditis. JACC Vol 21, No 5. April
1993: 1226-1230.
➤
Rouzet F etal. Respective performance of 18F-FDG PET and radiolabeled leukocyte scintigraphy for the diagnosis of
prosthetic valve endocarditis. J Nucl Med 2011;55:1980-1985.
➤
Erba PA et al. Added value of 99mtc-HMPAO-labeled leukocyte SPECT/CT in the characterization and management of
patients with endocarditis. J Nucl Med 2012;53:1235-1243.
➤
Liu, YW et al. Usefulness of real-time three-dimensional echocardiography for diagnosis of infective endocarditis. Stand
Cardiovasc J 2009;43:318-323.