Samedi 18 octobre - Journées Francophones de Radiologie

le Samedi 18 octobre
jfr.radiologie.fr
des Journées Françaises de Radiologie
Membres d'honneur
Sarah
S. Donaldson
José Ignacio
BILBAO
États-Unis
Espagne
Radhi
Hamza
Carlos
Oulton
Tunisie
Argentine
La salle de radiologie interventionnelle de demain
Interviews pages 8 et 9
JM Bartoli1, JL Dehaene2, H Rousseau3, L Boyer4 • 1. Hôpital de la Timone, Marseille. 2. Imagerie médicale, Lille.
Médaillés d'honneur
Sylvia
NEUENSCHWANDER
Jean-Claude
Gaux
Yves-Sébastien
Cordoliani
Jean-Michel
Hervochon
4. Hôpital Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand.
3. CHU Rangueil, Toulouse.
P
endant de nombreuses années, les actes interventionnels
guidés par imagerie ont été réalisés dans des salles de
radiologie interventionnelle (RI) avec angiographie 3D, ou
dans des blocs opératoires avec un système radiologique
de contrôle par arceau mobile. L’évolution technologique
(guidage et fusion multimodale), les modifications du vocabulaire du marketing industriel (salle dite « hybride »), et
pour nous radiologues, la nécessité de pouvoir disposer de
salles de RI en y regroupant non seulement les actes endovasculaires mais aussi la RI viscérale et cancérologique,
comme par exemple les destructions tumorales percutanées
guidées par imagerie, nous obligent à redéfinir nos besoins
d’équipement pour la prise en charge de nos patients en
RI. Il faut pour cela tenir compte, sur chaque site mais
aussi à l’échelle d’un territoire de santé, de nos activités
respectives, de l’environnement opératoire et anesthésique,
de l’activité de consultation et de l’accessibilité à des lits
d’hospitalisation, et de l’organisation de la PDSES en RI. Il
apparaît donc important de définir ce que sera (doit être ?)
notre salle de RI et son environnement technique et logiciel,
pour répondre aux besoins croissants des patients et de nos
correspondants en RI.
La salle hybride à prépondérance radiologique doit nous
permettre de réaliser tous nos actes interventionnels percutanés et endo-vasculaires à partir du moment où la cible est
détectable en Cone Beam (CB)-CT ou repérable après ajustement des volumes (calcifications, repères osseux…). Elle
doit disposer de l’angiographie dynamique longitudinale
Fig. 1 - Embolisation d’un anévrysme de l’artère rénale par micro-coils
à détachement contrôlé sous road-mapping 3D par fusion du scanner préembolisation.
et rotationnelle 3D, de la possibilité d’acquisition en 3D
décalée sur toutes les régions anatomiques avec reconstructions vasculaires et CB-CT, du road-mapping 3D, des
logiciels de guidage depuis le point d’entrée jusqu’à la
cible, et de la fusion volumique (scanner, IRM et échographique pour le guidage per-thérapeutique). Elle doit
Suite page 2
Sommaire
La salle de radiologie interventionnelle de demain
1
Éditorial de la FNMR
2
État de la radiologie au Canada
3
Rôle de la radiologie interventionnelle
dans l’ischémie mésentérique
5
Rhumatologie de l’enfant et de l’adolescent
7
Cancer bronchique primitif non métastasique
7
Interviews des membres d'honneur
8
Programme du jour
10 -11
Cas du jour
10, 15
Téléradiologie : de l’organisation à la rémunération
11
Tomodensitométrie de la plaque coronarienne
13
Imagerie diagnostique en sénologie
15
Reportages
16, 19-20
Le point sur les vascularites pulmonaires
17
Formation radioprotection des patients
18
conférence
Antoine Béclère
Séance plénière
12h30 - 13h30
Amphithéâtre Bleu
Yvon Berland
Président de l’Observatoire National
de la Démographie des Professions
de Santé
Démographie des Professionnels de Santé,
sujet de préoccupation majeurpour l’organisation
à venir de la spécialitéd’imagerie médicale
Diagnostique &
Interventionnelle
Village de la Radiologie
Interventionnelle
Niveau 1, côté Paris
Venez à la rencontre des 17 industriels de
la radiologie interventionnelle présents au
VRI2014.
Vous pourrez ainsi voir, manipuler, essayer
sur « flowmodels » ou simulateurs le matériel
utilisé quotidiennement pour les actes
diagnostiques et thérapeutiques. Des logiciels
de guidage sont également présentés.
2
Journées Françaises de Radiologie
Diagnostique et interventionnelle
Le Quotidien des JFR • Vendredi
Samedi 1819octobre
octobre2014
2012
Pour en savoir +
sur le même thème
Suite de la page 1
Séance
pédagogique
La salle de radiologie
interventionnelle
de demain
8h30 – 9h45
Salle Passy
idéalement abriter un échographe mobile de
qualité.
Ce type de salle permet le contrôle thérapeutique immédiat (artério-scanner hépatique après
une chimio-embolisation par exemple) et la
réalisation de deux traitements en une seule
procédure sur la même table de RI multi-modale
(radiofréquence hépatique couplée avec une
chimio-embolisation par exemple).
Elle doit être équipée d’un plateau radiologique
radio-transparent, avec suppression de l’appui
de l’arceau au plafond ou au sol pour simplifier
l’accessibilité au patient. Seules les interventions chirurgicales « simples » (abord < à 10 cm
par exemple) peuvent en bénéficier.
Cet équipement simplifie le guidage jusqu’à la
cible thérapeutique et le contrôle per et postintervention, améliore la radioprotection des
patients et des opérateurs, tout en diminuant la
quantité de produit de contraste iodé nécessaire.
Il doit bénéficier d’un environnement anesthésique et d’asepsie répondant aux normes d’un
bloc interventionnel.
La rentabilité d’un équipement de ce type au sein
du service d’imagerie est permise par le regroupement en son sein de la majorité des actes de RI
avec l’activité d’angiographie interventionnelle,
le transfert à partir du scanner et de l’échographie d’actes de RI de la douleur et en oncologie,
en y associant les activités ambulatoires (accès
veineux, gastrostomies, infiltrations…).
Ce type de salle de RI nécessite un investissement important des radiologues et des
manipulateurs pour acquérir la compétence
nécessaire à la planification des actes. Il doit
être différencié de la salle hybride à prédominance chirurgicale, qui associe une installation
radiologique fixe (multimodale ou pas) et un
plateau chirurgical robotisé et couplé à l’arceau
permettant la réalisation de tous les actes chirurgicaux. ■
Editorial
Jean-Philippe Masson • Président de la FNMR
Le rôle du médecin radiologue dans le parcours de soins du patient
Les JFR sont, pour l’imagerie médicale et
notamment pour les médecins radiologues,
un moment de découverte des nouvelles
techniques et des nouvelles machines
proposées par les différents constructeurs.
Les radiologues, et particulièrement les
médecins libéraux, s’interrogent aussi,
hélas, sur les moyens de financement de ces
machines pour le bénéfice de leurs patients
alors que la valeur des actes d’imagerie
baisse depuis plusieurs années.
Certes, la situation des comptes sociaux
en France est mauvaise, et ce depuis
longtemps, mais ce n’est pas une raison
pour en rendre responsables et stigmatiser
les mêmes médecins radiologues libéraux
et, ainsi, fragiliser leurs structures.
À l’orée de la nouvelle loi de santé publique,
ces JFR doivent être l’occasion d’une prise
de conscience par les tutelles du rôle central
du médecin radiologue dans le parcours de
soins et la prise en charge de son patient
grâce à des outils de gestion de la qualité,
certains comme Labelix existant depuis
plusieurs années mais peu reconnus et mal
ou non valorisés.
Comme pour son action primordiale dans le
dépistage du cancer du sein, le radiologue
doit pouvoir assumer ses responsabilités
dans le choix du bon examen d'imagerie
à réaliser. Ce n'est pas le cas aujourd'hui,
faute des autorisations d'équipements
nécessaires. Sans parler de l'impact
économique fort (éviter les examens
redondants ou inutiles), la détermination
du bon examen radiologique nécessite
d'améliorer la coordination avec le médecin
demandeur (guides de bonnes pratiques,
formation des médecins demandeurs par
les radiologues, outils informatisés d'aide au
choix du bon examen comme le « Clinical
Decision Support (CDS) » de l’ACR Select.
La substitution de techniques utilisant les
rayons X au profit de l’IRM (à condition
d’avoir suffisamment de machines) fait
également partie de cette recherche de
qualité.
Cette excellence, dans laquelle les
radiologues français sont engagés depuis
de nombreuses années, doit être valorisée
afin d’être encouragée. Cette valorisation
indispensable doit faire l’objet d’études
économiques afin de trouver le ou les
meilleurs moyens pour en faire bénéficier
les médecins radiologues impliqués dans
cette démarche.
Cette évolution, indispensable, ne pourra
se faire qu’en renforçant les liens avec les
associations de patients.
Le médecin radiologue n'est plus seulement
un interprétateur d’images, mais aussi un
consultant et un contributeur dans la prise
en charge du patient. ■
RADIATION DOSE MONITOR :
LE BON RÉFLEXE POUR UNE OPTIMISATION DE LA DOSE.
Mesdquare, acteur majeur du marché du DACS (Dose Archiving
and Communication System), a été retenue par les groupements
Résah-IDF et UniHA pour sa solution de gestion de la dose patient :
Radiation Dose Monitor. Ainsi, RDM sera déployée dans de
nombreux CHU et CH durant les quatre années de marché.
Grâce à son interface conviviale et ses outils performants, RDM
répond parfaitement à la réglementation ainsi qu’aux attentes des
établissements publics comme privés.
Il s’inscrit naturellement dans leur démarche de collecte, de contrôle,
d’analyse et d’optimisation des doses délivrées aux patients lors
d’examens radiologiques.
RDM est en constante évolution !
Venez découvrir ses nouvelles fonctionnalités :
• La gestion spécifique des patients à risques
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• Des nouveaux indicateurs de pratiques
• La consolidation des données en radiologie interventionnelle
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Journées Françaises de Radiologie
Diagnostique et interventionnelle
3
Le Quotidien des JFR • Samedi 18 octobre 2014
État de la radiologie au Canada
Introduction
Comme partout ailleurs, les 2500 radiologues
canadiens sont confrontés aux contraintes des
limites budgétaires et vivent au quotidien le
défi de faire plus avec moins pour servir la
population du deuxième plus grand pays du
monde.
Le contexte démographique
Le Canada est constitué de dix provinces et
trois territoires. L’essentiel des 34 millions de
Canadiens vivent sur une bande de 200 km
étendue d’est en ouest au nord de la frontière avec les États-Unis. Les habitants des
Territoires (Nunavut, Northwest Territories et
Yukon) vivent souvent à plus de deux heures
de vol d’un centre hospitalier universitaire.
Comme dans tous les pays du G20, la génération des baby-boomers atteint l’âge de la
retraite et la population vieillit.
Le système de santé
Les Canadiens sont fiers de leur système de
santé qui offre une couverture universelle à
tous les citoyens et résidents.
Le régime de santé est financé par les impôts
fédéraux et provinciaux.
Le gouvernement fédéral est responsable
des grandes lignes de la politique de santé
incluant la prévention et l’évaluation des
nouvelles technologies, ainsi que des prestations à certains groupes sociaux : premières
Nations, anciens combattants admissibles,
demandeurs du statut de réfugié, détenus
des pénitenciers fédéraux et militaires actifs
des Forces canadiennes et de la Gendarmerie
royale du Canada.
Les gouvernements provinciaux sont en
charge de la gestion pratique du budget
santé, avec un système de régionalisation
mieux adapté à la gestion des besoins locaux.
La santé représente une part importante du
budget provincial, atteignant par exemple
46% en Ontario, et le gouvernement fédéral
redistribue une partie de son budget santé aux
provinces et territoires.
En 2010, les dépenses de santé représentaient 11,4% du produit national brut (PNB).
Le montant annuel moyen dépensé pour
l’imagerie médicale est de 55,29 dollars par
habitant.
L’équipement
L’imagerie médicale au Canada est numérique
à près de 100%. Tous les hôpitaux ont accès à
un « Picture Archiving and Communication
System » ou système d'archivage et de transmission d'images (PACS) local ou partagé, et les
gouvernements fédéraux et provinciaux ont mis
en place des « Diagnostic Imaging repositories
(DI-r) », ou dépôts d’imagerie diagnostique,
connectés au dossier patient électronique.
Au 1er janvier 2012, il y avait 308 appareils
d’IRM et 510 appareils de TDM en fonction
au Canada. 79% des IRM et 95% des TDM
sont en milieu hospitalier, les autres dans des
cliniques privées.
En 2012, les Canadiens ont passé 4,4 millions
d’examens de tomodensitométrie (TDM), une
augmentation de 2,7% par rapport à l’année
précédente, et 1,7 million d’examens d’imagerie par résonance magnétique (IRM), une
augmentation de 8,7% ; cela représente le
double du nombre d’examens effectués en
2003. En 2011-2012, il y a eu 62 668 examens
de tomographie par émission de positons
(TEP) et TEP / tomodensitométrie (TDM).
En 2011-2012, le taux d’examens TDM par
habitant était de 126 par 1 000 habitants, et 49 par
1 000 habitants pour l’IRM.
Les radiologues
Il y avait à peu près 2 300 radiologues en exercice au Canada en 2010, soit 67 radiologues
par million d’habitants. Ils se répartissent
entre hôpitaux publics, académiques et
communautaires, et cabinets privés. Les radiologues doivent être titulaires d’une licence
dans la province dans laquelle ils résident et
dans la province où les actes sont effectués.
Des opérateurs privés peuvent posséder des
cliniques et employer des radiologues, mais il y
a fort peu d’attributions de nouvelles licences
et le marché est rigoureusement contrôlé par
les gouvernements provinciaux.
Les 16 programmes académiques canadiens
(trois en français, 13 en anglais) forment
89 radiologues par an, qui pour la plupart
complètent leur formation par un fellowship.
Le marché du travail est peu favorable actuellement, avec nombre de jeunes diplômés ayant
des difficultés à trouver un emploi, ce qui peut
s’expliquer par l’abolition de la limite d’âge
pour le départ à la retraite.
Au Canada, 90% des radiologues travaillant
dans les secteurs public ou privé sont payés
à l’acte, et les 10% restants sont payés par
une combinaison de salaire, paiement à l’acte,
capitation et rémunération pour les gardes.
Les honoraires sont strictement réglementés
conformément à la Loi canadienne sur la
santé.
Alors que 50% de l’imagerie médicale est pratiquée dans des cabinets privés, il n’existe qu’un
petit nombre de TDM et IRM privées ; 42 en
2007 pour tout le pays, l’essentiel en Colombie
Britannique, Alberta et Québec. Ces cliniques
facturent des honoraires non remboursés par
la Sécurité sociale mais certains gouvernements provinciaux commencent à rembourser
les patients qui y ont recours, puisque ça allège
la pression sur le système public et réduit les
temps d’attente.
qui vise à aider les médecins et les patients
à engager un dialogue au sujet des examens, des traitements et des procédures
qui ne sont pas nécessaires et qui n’ajoutent
aucune valeur aux soins car ils exposent les
patients à des préjudices potentiels. Les
examens, traitements et procédures inutiles
mettent une pression accrue sur les ressources de notre système de soins de santé,
et les gouvernements sont à l’écoute.
Conclusion
Les radiologues canadiens ont actuellement
les moyens d’assurer une bonne couverture
radiologique du pays grâce à la numérisation
de l’ensemble du parc radiologique, l’implantation du Dossier Patient Électronique et de
dépôts d’imagerie diagnostique favorisant le
partage de la technologie et la collaboration
à distance. Ils pourront ainsi répondre à la
demande des autorités de santé provinciales
Défis et solutions
• La couverture radiologique d’un grand pays
par un petit nombre de radiologues est
facilitée par la numérisation quasi-totale
du parc radiologique et l’implantation du
Dossier Patient Électronique et des DI-rs
permettant le partage de la technologie et
la collaboration à distance.
• Les délais d’accès à l’imagerie constituent
une priorité pour les gouvernements provinciaux même s’ils limitent les attributions d’équipement lourd (le plus souvent
financées par des dons) car ils en financent
les frais de fonctionnement. La priorité est
donc mise sur l’optimisation des ressources
existantes. Dans cette optique, l’Association canadienne des radiologistes (CAR) a
produit des recommandations dans son rapport Cibles concernant les temps d'attente
maximum pour l'imagerie médicale (IRM
et TDM), ayant pour objectif de réduire les
délais d’accès.
• La qualité des comptes rendus de radiologues a été mise en question à plusieurs
reprises lors des dernières années. Cela a
résulté en une série de contrôles très médiatisés et la publication du rapport Cochrane
en Colombie-Britannique demandant la
mise en place d’un système de contrôle de
qualité par les pairs au niveau national.
• Certaines campagnes sur la pertinence ont
été lancées, telle que « Choisir avec soin »
qui ont fait de la diminution des délais d’accès
à l’imagerie médicale et du contrôle de qualité
leur priorité. ■
Références
1. Gouvernement du Canada, Loi canadienne sur la Santé C-6. Consulté le
22 septembre 2014. Internet : http://laws.justice.gc.ca/PDF/Loi/C/C-6.pdf
2. Inforoute Santé du Canada (Inforoute), Programme d’investissement
Systèmes d'imagerie diagnostique. Consulté le 22 septembre
2014.
Internet :
https://www.infoway-inforoute.ca/index.
php/fr/programmes-ser vices/programmes-dinvestissement/
systemes-dimagerie-diagnostique
3.Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), Les temps
d’attente au Canada – une comparaison par province – 2011. Consulté
le 22 septembre 2014. Internet : https://secure.cihi.ca/free_products/
Wait_times_tables_2011_fr.pdf
4. L’Association canadienne des radiologistes (CAR), Les cibles concernant
les temps d’attente maximum pour l’imagerie médicale (IRM et TDM).
Consulté le 22 septembre 2014. Internet : http://www.car.ca/uploads/
standards%20guidelines/CAR_Cibles_concernant_les_temps_dattente_maximum_IRM_et_TDM_2013_FR.pdf
5. Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), Les soins de santé au
Canada 2010. Consulté le 22 septembre 2014. Internet : https://secure.
cihi.ca/free_products/HCIC_2010_Web_f.pdf
6. L'Organisation de Coopération et de Développement Économiques
(OECD), Panoramas de la santé 2011 : Les indicateurs de l’OCDE.
Consulté le 22 septembre 2014. Internet : http://www.oecd.org/fr/els/
systemes-sante/49105873.pdf
Le Canada
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Journées Françaises de Radiologie
Diagnostique et interventionnelle
5
Le Quotidien des JFR • Samedi 18 octobre 2014
Rôle de la radiologie interventionnelle dans l’ischémie mésentérique
L
’ischémie mésentérique est un processus
potentiellement mortel qui nécessite une
détection précoce et un traitement approprié.
La mortalité liée à l’ischémie mésentérique reste
élevée. L’ischémie mésentérique peut être divisée
en 4 groupes :
• aiguë occlusive ;
• aiguë non occlusive ;
• chronique ;
• veino-occlusive.
Ischémie mésentérique
aiguë occlusive (IMAO)
Le rôle de la radiologie interventionnelle dans
le traitement de cette entité n’est pas bien
connu. Les principales causes des ischémies
mésentériques aiguës occlusives comprennent
les maladies thromboemboliques, les dissections, et les compressions extrinsèques. Bien
que la chirurgie ait été la norme en termes de
soins, plusieurs techniques endovasculaires ont
été rapportées, avec des résultats divers. Ces
techniques incluent la thrombolyse et la thromboaspiration en cas d’occlusion embolique de
l’artère mésentérique supérieure (AMS), ainsi
que la pose de stents pour les occlusions artérielles sous-jacentes. Plusieurs séries publiées ont
montré des résultats satisfaisants avec ces techniques. Cependant, la thrombolyse ne peut être
appliquée que chez une minorité de patients
présentant une ischémie mésentérique aiguë à un
stade précoce, sans aucun signe d’irritation péritonéale. La thrombolyse est contre-indiquée chez
les patients ayant déjà un infarctus de l’intestin.
L’impossibilité d’exclure en toute confiance l’hypothèse d’infarctus de l’intestin chez de nombreux
patients avec ischémie mésentérique a limité
l’utilisation généralisée de la thrombolyse. Chez
les patients présentant des signes d’infarctus de
l’intestin tels que des symptômes péritonéaux, un
pneumopéritoine, une pneumatose pariétale, l’intervention chirurgicale urgente est préférable à la
thrombolyse. En raison de la présence d’un vasospasme associé à l’ischémie mésentérique occlusive,
l’infusion de vasodilatateurs peut également être
utile chez certains patients, en particulier avant
un traitement plus définitif. Le traitement de
lésions coronariennes sous-jacentes ou occlusives
à l’aide de l’angioplastie transluminale percutanée
(PTA) ou la pose de stent peut être réalisé en
même temps que le diagnostic angiographique.
Les données américaines du NIS suggèrent que
dans le cadre de l’ischémie mésentérique aiguë,
la PTA et le stenting comportent un risque plus
faible de morbidité et de mortalité hospitalière
que le pontage coronarien. Toutefois, l’utilisation
des thérapeutiques endovasculaires dans le cadre
de l’ischémie mésentérique aiguë reste limitée.
Ischémie mésentérique aiguë
non-occlusive (IMNO)
L’ischémie mésentérique non-occlusive est associée à un taux de mortalité proche de 70%. Elle est
le résultat d’une vasoconstriction et d’une diminution du flux sanguin intestinal due à un collapsus,
une défaillance multiviscérale ou une ingestion
pharmacologique toxique. Les causes courantes
comprennent l’insuffisance cardiaque, le choc
cardiogénique, le choc septique, des vasopresseurs
à doses élevées ou l’ingestion de cocaïne. Chez
un patient présentant les signes et symptômes
d’ischémie mésentérique aiguë, l’angiographie
classique peut démontrer le rétrécissement ou une
alternance de rétrécissements et de dilatations des
vaisseaux mésentériques périphériques, évocatrice
d’une ischémie mésentérique non-occlusive. Elle
permet également le traitement par vasodilatateur. Des vasodilatateurs tels que la nitroglycérine,
la papavérine, le glucagon ou la prostaglandine de
type E1 par voie intraveineuse à forte dose ont été
utilisés avec une efficacité similaire.
Ischémie mésentérique chronique
L’ischémie mésentérique chronique est le plus
souvent due à une maladie sténo-occlusive athéromateuse des artères mésentériques. Les signes
et symptômes d’ischémie mésentérique chronique
comprennent une perte de poids, la sitophobie
(peur morbide de la nourriture) et des douleurs
abdominales postprandiales. Compte tenu de
l’apport relativement riche de sang dans l’intestin,
les signes et symptômes d’ischémie se produisent
généralement lorsqu'au moins deux artères (et
souvent les trois) sont touchées. Le traitement
endovasculaire, en particulier l’angioplastie avec
stent, a supplanté la réparation chirurgicale standard comme traitement de choix pour les sténoses
d’origine mésentérique chez les patients sans
infarctus de l’intestin. La mortalité et la morbidité
sont censées être plus faibles pour les interventions
endovasculaires comparativement à la chirurgie
standard ; cependant, davantage de patients développent des symptômes récurrents et nécessitent
une nouvelle intervention après traitement endovasculaire plutôt qu’après chirurgie ouverte.
Ischémie mésentérique veino-occlusive
La thrombose veineuse mésentérique (TVM)
représente 5 % à 15 % de tous les cas d’ischémie
mésentérique. Les principales causes de TVM
incluent la thrombophilie, des états d’hypercoagulabilité et des processus locaux ou extrinsèques.
Le diagnostic clinique est souvent difficile car les
symptômes abdominaux ne sont pas spécifiques.
Le diagnostic peut être établi par des moyens non
invasifs, comme le scanner multidétecteur ou la
veinographie par IRM. La base du traitement
est l’anticoagulation systémique par héparine ou
antivitamine K. Généralement, les patients maintenus sous anticoagulation systémique ont plus de
chances de recanalisation des veines obstruées et
moins de chances de récidive. L’anticoagulation
systémique à long terme est généralement requise.
Plus récemment, le traitement endovasculaire
a été de plus en plus utilisé dans la TVM. La
thrombolyse, avec ou sans thrombectomie mécanique, peut rétablir le flux veineux splanchnique
et empêcher l’infarctus de l’intestin dans le cadre
d’une thrombose veineuse aiguë ou subaiguë.
L’accès au système porte peut être obtenu par
ponction directe sous guidage par imagerie, par
approche transjugulaire après pose d’un TIPS
avec ou sans pose de stent ou par technique de
mini-laparotomie. Le taux de restauration du
flux sanguin après administration du thrombolytique dans l’artère mésentérique supérieure
(AMS) semble être inférieur à celui de l’administration directe du thrombolytique dans les veines
splanchniques.
Pour en savoir +
sur le même thème
J Golzarian • Radiologie interventionnelle et imagerie vasculaire, Université du Minnesota
Séance
pédagogique
Ischémie
mésentérique
16h00 – 17h15
Amphi Bordeaux
En résumé
Le rôle des procédures interventionnelles dans
le traitement de l’ischémie mésentérique est en
constante évolution. L’angioplastie et la pose de
stents ont montré des résultats prometteurs dans
le traitement de l’ischémie mésentérique chronique due au caractère proximal de l’atteinte
mésentérique occlusive et sont beaucoup moins
invasives que le pontage chirurgical. Pour l’IMAO
sans infarctus de l’intestin, la thrombolyse et la
thrombo-aspiration peuvent être utilisées en
toute sécurité, toutefois en cas d'infarctus intestinal suspecté, la chirurgie reste le traitement
de choix. Chez les patients atteints d’IMNO, le
diagnostic précoce avec angiographie et perfusion intra-artérielle de vasodilatateurs peut
être utile. Certains patients atteints d’ischémie
mésentérique occlusive aiguë peuvent également
bénéficier de la perfusion de vasodilatateurs avant
un traitement plus définitif.
Enfin, chez les patients symptomatiques avec
TVM, l’anticoagulation systémique doit être
administrée le plus tôt possible. La thérapie
thrombolytique avec ou sans thrombectomie
mécanique peut rétablir le flux et éviter l’infarctus de l’intestin chez les patients atteints
de thrombose veineuse mésentérique aiguë ou
subaiguë. ■
Madame et Monsieur le Pr Guy Pallardy
ont réuni une collection de plus de 500 cartes
postales concernant l’imagerie médicale.
Très variées, elles donnent un aperçu
de l’évolution technique
et des installations. Certaines montrent
avec humour la perception non médicale
de ces rayons mystérieux.
Un diaporama permet de découvrir
cette collection avant qu’elle ne soit accessible
sur le serveur de la SFR
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La magie des RX a fait fantasmer. Il ne faut pas méconnaître
que l’imagerie aujourd’hui est encore la source d’indiscrétions parfois difficiles à gérer !
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ESAOTE Medical ZA du Bel Air 10, rue de Témara, 78105 Saint-Germain-en-Laye Tel. +33 (0)1 82048900, Fax +33 (0)1 30617210
Plus d’informations sur : www.esaote.fr - [email protected]
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connaissance et respecter les conditions et recommandations d'utilisation figurant dans la notice fournie avec les dispositifs médicaux. Ces dispositifs sont des produits de santé réglementés qui portent au titre de cette réglementation le marquage CE051
Journées Françaises de Radiologie
Diagnostique et interventionnelle
7
Le Quotidien des JFR • Samedi 18 octobre 2014
Rhumatologie de l’enfant et de l’adolescent
C Adamsbaum1, A Feydy2 • 1. Service d’Imagerie Pédiatrique, CHU le Kremlin-Bicêtre. 2. Service de Radiologie B, CHU Cochin, Paris
I
l est essentiel de bien analyser les métaphyses :
les bandes claires orientent d’emblée vers une
leucémie, un élargissement fait évoquer une
ostéomyélite chronique multifocale récurrente.
Au stade initial d’une affection rhumatologique,
les radiographies sont très souvent normales chez
l’enfant. Les imageries corps entier (scintigraphie
osseuse et surtout IRM corps entier) permettent
de détecter des lésions infra-cliniques. En cas de
persistance de la symptomatologie pendant plus
de 4 à 6 semaines, le diagnostic de rhumatisme se
pose. Si une infiltration est envisagée, elle nécessite
une étude anatomique préalable de l’articulation
par échographie ou IRM avec injection IV. Le but
est de rechercher un épanchement intra-articulaire,
mesurer l’épaisseur de la synoviale et sa vascularisation témoignant de l’activité de la maladie.
Les spondylarthropathies juvéniles surviennent
souvent chez le garçon vers 8-10 ans. L’atteinte
est oligo-articulaire, asymétrique et prédomine aux membres inférieurs : genou, pied et
hanche. L’atteinte sacro-iliaque est retardée de
plusieurs années, et nécessite une IRM pour
un diagnostic précoce.
2. L’ostéomyélite chronique multifocale récurrente
(OCMR) est une maladie auto-inflammatoire
de l’enfant de reconnaissance récente et apparentée au syndrome SAPHO de l’adulte. Il
s’agit de foyers d’ostéite aseptique évoluant par
poussées avec un rôle diagnostique majeur de
l’imagerie (fig. 1). La présentation clinique est
très variable, les signes inflammatoires locaux
sont rares et il n’y a pas de marqueur biologique
spécifique. Les principaux diagnostics différentiels sont l’ostéomyélite et les tumeurs osseuses.
Un élargissement métaphysaire est très évocateur et l’aspect radiologique le plus fréquemment
observé est une lésion mixte lytique et condensante, souvent bilatérale. L’IRM corps entier
est la clé du diagnostic, en montrant des lésions
multiples, non spécifiques, dont le caractère
infraclinique et la localisation (métaphyse, rachis,
clavicule..) sont très suggestifs.
Fig. 1a
Fig. 1b
3.L’algodystrophie existe surtout chez la fille, à
partir de 8-10 ans, évoquée sur des douleurs
et troubles vasomoteurs. Radiologiquement, il
peut exister une déminéralisation, avec parfois
des bandes claires métaphysaires. Le diagnostic
différentiel majeur est la leucémie. L’IRM peut
montrer un aspect « ponctué » plus marqué qu’habituellement, évocateur mais non spécifique, à
replacer dans le contexte clinique, essentiel.
Pour en savoir +
sur le même thème
La rhumatologie pédiatrique
est un domaine passionnant
dans lequel l’imagerie a désormais
une place majeure. La connaissance
du contexte clinique permet de proposer
la bonne stratégie en imagerie.
Les radiographies constituent toujours
l’imagerie première car elles permettent
d’éliminer une tumeur, une leucémie
et une infection.
4.Les maladies auto-immunes (lupus érythémateux disséminé (LED) et syndrome des
antiphospholipides, dermatomyosite, sclérodermie) sont rares.
5. La sarcoïdose articulaire est responsable d’une
synovite atteignant surtout les poignets et les
chevilles. ■
Références
1. Falip C, Alison M, Boutry N, Job-Deslandre C, Cotten A, Azoulay R, Adamsbaum
C. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO): a longitudinal case series
review. Pediatr Radiol. 2013;43:355-75.
2. Jaramillo D, Laor T. Pediatric musculoskeletal MRI: basic principles to optimize
success. Pediatr Radiol. 2008;38:379-91.
3. Job-Deslandre C. Arthrites juvéniles idiopathiques. EMC, Appareil locomoteur
14-225-A-10.
4. Prieur AM (1999) Rhumatologie pédiatrique. Flammarion Médecine-Sciences.
Paris.
Fig. 1c
Séance
pédagogique
La rhumatologie
au quotidien :
de l'enfance
à l'adolescence
17h30 – 18h45
Salle 251
Fig. 1d
En pratique, les principales pathologies rencontrées
chez l’enfant et l’adolescent sont :
Tout le programme des JFR
à portée de doigts !
Avec l'application mobile JFR
Fig. 1 - Adolescent de 14 ans, douleurs dorsales. Tassements vertébraux T5 et T6 découverts sur les radiographies (a) et
confirmés en IRM (b, c). La découverte de lésions métaphysaires tibiales infracliniques sur la séquence corps entier STIR (d)
permet d’établir le diagnostic d’OCMR.
Cancer bronchique primitif non métastasique
F. Deschamps1, C. Caramella1, B. Besse1, O. Mercier2, A. Levy1, L. Tselikas1
• 1. Institut Gustave Roussy, Villejuif. 2. Centre chirurgical Marie Lannelongue, Le Plessis Robinson
L
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e cancer bronchique primitif (CBP) demeure
aujourd’hui un cancer fréquent et grave, découvert dans 65% des cas à un stade avancé. Il est donc
essentiel de faire un staging précis au diagnostic afin
de ne pas contre-indiquer une prise en charge curative d’une forme localisée. Le bilan doit comprendre
un scanner injecté thoraco-abdominopelvien, un
PET scanner à la FDG et une imagerie cérébrale.
La chirurgie est le traitement de choix des CBP. Elle
est indiquée dans les formes localisées. Elle repose
sur les règles communes à toutes les chirurgies carcinologiques : l’exérèse complète, en bloc. Pour les
petites tumeurs sans envahissement ganglionnaire,
les techniques mini-invasives chirurgicales ont
connu un essor considérable ces dernières années.
Pour les cancers localement avancés, l’évolution de
la chirurgie a permis leur exérèse en conservant au
maximum la fonction respiratoire.
Des options thérapeutiques mini-invasives, telles
que la radiothérapie stéréotaxique ou la radiofréquence percutanée, ont connu un essor important
ces dernières années et peuvent être proposées en
alternative à la chirurgie chez des patients non
opérables ou sur des formes très précoces du cancer.
La radiothérapie stéréotaxique délivre des doses
de rayonnement élevées, dites « ablatives», sur
un volume tumoral limité en taille par plusieurs
faisceaux convergents. Cela permet une décroissance rapide de la dose à la périphérie du volume
cible dans les tissus sains adjacents. La radiothérapie en condition stéréotaxique est la technique
d’irradiation préférentielle pour la prise en charge
des carcinomes bronchiques non à petites cellules
(CBNPC) de stade I chez les patientes inopérables.
Cette modalité thérapeutique trouve aussi sa place
dans la prise en charge des lésions secondaires cérébrales et extra-cérébrales des cancers bronchiques.
La radiofréquence consiste en l’insertion d’une électrode, sous guidage scannographique, au sein de la
tumeur. C’est une technique efficace pour les formes
localisées dont la taille n’excède pas 3 cm. La toxicité
sur le parenchyme pulmonaire est quasi inexistante,
permettant de réaliser cette technique chez des
patients dont la fonction respiratoire est altérée. ■
Pour en savoir +
sur le même thème
1.Les arthrites juvéniles idiopathiques avec,
par ordre de fréquence, les formes oligoarticulaires avec 4 articulations atteintes au
maximum (45%), polyarticulaires, avec plus
de 5 articulations atteintes (25%), les spondylarthropathies (15%), les formes systémiques
(10 %) et les rhumatismes psoriasiques (5%).
Les formes oligo-articulaires touchent essentiellement les filles (80%) entre 2 et 4 ans et
l’atteinte articulaire, souvent asymétrique,
prédomine aux membres inférieurs. L’atteinte
de la hanche ou de l’épaule au début doit faire
discuter un autre diagnostic.
Séance
pédagogique
Cancer bronchique
primitif
non métastasique
10h30 – 11h45
Salle Maillot
8
Journées Françaises de Radiologie
Diagnostique et interventionnelle
Le Quotidien des JFR • Vendredi
Samedi 1819octobre
octobre2014
2012
Interview de José Ignacio Bilbao, Espagne
José Ignacio Bilbao est né en 1956
à Bilbao. Docteur en médecine, il
se spécialise en radiologie. Après un
séjour au MD Anderson Cancer
Center (Houston), il découvre la
radiologie interventionnelle et
se spécialise par la suite dans ce
domaine, dont il devient responsable au sein de la Clinique
Universitaire de Navarre (CUN).
En étroite collaboration avec
l’équipe du CHU de Toulouse, il
participe au développement des
TIPS, et parallèlement, il travaille
avec des équipes de Moscou sur des
techniques de connexion porto-cave
extra-hépatique. Auteur de plus de
150 articles de revues internationales, il fonde la Société espagnole
de radiologie interventionnelle et
vasculaire, qu’il préside trois ans
d’affilée. Président de l’ECR 2013,
il a joué un rôle important dans
l’European Society of Radiology,
en particulier dans le domaine de
l’éducation. La Société française
de radiologie est particulièrement
fière d’accueillir le professeur Bilbao
comme membre d’honneur.
Quels sont vos liens, et plus généralement ceux de
la SERAM, avec la Société française de radiologie ?
Les relations entre les deux sociétés ont toujours
été étroites et productives, tant au niveau des structures centrales (SERAM et SFR) qu’au niveau des
membres des différentes sous-spécialités (CIRSE,
ESGAR…). Dans les années récentes, les bureaux
de la SFR et de la SERAM ont travaillé ensemble
et de façon étroite à la création et aux fondements
de l’ESR, ainsi que sur les grandes orientations de
celle-ci : programmes de formation de spécialité,
diplôme européen, guide des procédures…
Que représentent les JFR pour vous ?
Les JFR sont un point de référence pour la radiologie européenne et mondiale. C’est à l’évidence un
lieu de rencontre scientifique pour les pays francophones. Elles illustrent le développement de
la spécialité en France et l’influence énorme des
spécialistes français et de leurs structures académiques, scientifiques et professionnelles sur la
radiologie mondiale.
Pouvez-vous nous parler en quelques mots du
prochain congrès espagnol ?
Le prochain congrès national de la SERAM se
déroulera en mai 2016 à Bilbao, au pays basque.
À la différence des JFR, congrès annuel et fixé
à Paris, la SERAM organise son congrès tous
les deux ans, en un lieu variable dans une des
sociétés régionales, avec une organisation locale.
La compétition est donc importante entre les
différentes villes espagnoles qui souhaitent organiser ce congrès. L’objectif est de développer les
aspects et particularités les plus importants de
chaque région. Cependant, le programme général
du congrès est géré par un groupe national qui
cherche à inclure les aspects les plus divers et
actualisés en formation, en recherche et en vie
professionnelle, afin d’intéresser la majorité des
spécialistes nationaux et internationaux. Ce
programme comprend les points les plus actuels et
significatifs pour les spécialistes dans les secteurs
les plus variés de la discipline. Il cherche à être
le point de rencontre entre nous tous et à transmettre nos connaissances aux membres des autres
disciplines médicales, mais aussi à la communauté générale. En outre la SERAM, ainsi que
les diverses sociétés de sous-spécialité qui en font
partie, organisent de multiples réunions, congrès
et activités afin que l’offre de formation soit
continue, variée et homogène.
Qu’en est-il du développement de la radiologie en
Espagne ?
Durant la décennie 70-80, la radiologie espagnole
a connu une forte impulsion, en relation directe
avec le retour de spécialistes espagnols formés dans
d’autres pays (États-Unis, France et Allemagne) ;
ces radiologues furent progressivement reconnus
dans les structures hospitalières puis ensuite
universitaires. Nous sommes également très attentifs aux modifications que la multidisciplinarité
implique et nous cherchons à maintenir, actualiser
et améliorer notre action dans le soin des patients.
Par ailleurs, nous avons progressivement modifié
nos objectifs professionnels : non seulement nous
cherchons à offrir une excellente pratique clinique,
mais aussi nous faisons en sorte que celle-ci soit
connue et utilisée de la façon la mieux adaptée.
À quelques exceptions près, nous nous sommes
trouvés un peu éloignés des universités et nous
cherchons actuellement à enseigner notre discipline dans les facultés de médecine espagnoles.
Ainsi, les futurs médecins connaîtront et pourront apprécier à la source les fondements de la
spécialité, et sauront identifier et transmettre à
nos successeurs la connaissance de l’imagerie.
Quel est le niveau de la recherche en Espagne ?
Les indicateurs permettant d’évaluer la recherche
radiologique en Espagne sont variés. Les
programmes de notre congrès national et des
congrès de sous-spécialités sont toujours attractifs et innovants. La participation scientifique des
radiologues espagnols aux congrès internationaux
(ECR par exemple) est constamment élevée, et
cela traduit bien à mon sens les interrogations
scientifiques de la communauté radiologique espagnole. Il n’est pas facile d’avoir une image globale
des aspects les plus significatifs de la recherche
en imagerie espagnole, cependant je crois que la
présence constante d’articles scientifiques espagnols dans des revues prestigieuses est visible. Il
est possible de dégager quelques domaines particuliers : recherche en IRM, en imagerie hépatique,
en neuroradiologie et en radiologie du sein entre
autres. Nous participons activement à de multiples
projets, en coopération avec les autres spécialités
cliniques ; il paraît cependant nécessaire d’être plus
souvent à l’initiative de ce type de coopération.
Quelques mots sur la radiologie interventionnelle
dans votre pays ?
La radiologie vasculaire et interventionnelle a une
identité bien différenciée et reconnue au sein de
la radiologie espagnole. En 1986 a été créée la
Société Espagnole de Radiologie Vasculaire et
Interventionnelle (SERVEI), qui organise des
congrès tous les deux ans, en alternance avec la
SERAM. Les activités scientifiques qu’organise
régulièrement la SERVEI sont nombreuses et
variées ; elle a participé à l’organisation en Espagne
de trois congrès européens (CIRSE). Récemment,
la SERVEI a créé un groupe consacré au développement de la radiologie interventionnelle en
oncologie, ayant pour but de défendre et développer notre présence active dans les groupes
multidisciplinaires interhospitaliers, ainsi qu’avec
les autres sociétés scientifiques et les associations
de patients.
Quels sont d’après vous les enjeux pour les années
à venir ?
Les enjeux sont multiples et variés. En ce qui
concerne la durée et le contenu de la formation
des futurs spécialistes, le gouvernement national
a décidé de mettre en place une filiarisation pour
la formation des résidents. Le projet va probablement être approuvé prochainement.
En second lieu, et malgré l’existence depuis
plusieurs années de sociétés scientifiques (comme
la SERVEI), il n’y a pas de reconnaissance
administrative spécifique, ni de programme de
formation défini pour les sous-spécialités de la
radiologie. Ce manque peut être une des causes
de conflits potentiels avec les intérêts d’autres
spécialités médicales (chirurgie vasculaire, cardiologie, neurologie…).
Autre problème : la visibilité sociale du radiologue
est faible, et notre interaction vis-à-vis du patient
est rare, sauf exceptions. Il semble que notre
spécialité soit un « refuge » pour les médecins qui
ne souhaitent pas avoir un contact trop fort avec
l’activité clinique. Il est également possible que
nos gestionnaires de santé pensent que le travail
du radiologue se limite à réaliser et informer des
actes et examens à haute valeur ajoutée clinique :
ceci est à l’évidence très pratique pour le système,
mais ne laisse au radiologue qu’une position incertaine dans le développement des processus de soin
puisqu’il n’y a pas de responsabilité de soin directe
vis-à-vis du patient. L’imagerie médicale est très
attractive pour de nombreuses autres spécialités
qui, en plus, possèdent le privilège d’orienter et de
traiter leurs patients de la façon la plus adaptée à
leurs yeux. ■
Interview de Radhi Hamza, Tunisie
La Société Française de Radiologie
honore cette année le Professeur
Radhi Hamza. Ce médecin
rigoureux, travailleur forcené,
enseignant passionné, chef de
service admiré et respecté, est
aussi un grand amoureux de la
France et de la radiologie française. Inlassable promoteur de
l’enseignement, on ne compte plus
le nombre de résidents tunisiens
qu’il a conseillés, orientés et suivis
quand ils venaient compléter
leur formation en France. Il est à
l’origine de diplômes d’université
et d’un nombre considérable de
journées de formation, en particulier
en imagerie ORL, en imagerie
ostéoarticulaire et en oncologie. Son
dynamisme, sa clairvoyance et les
liens qu’il a su tisser avec de grands
noms de l’imagerie française lui
ont permis de développer des projets
ambitieux qui ont contribué à la
modernisation de la radiologie en
Tunisie et au rapprochement de nos
deux sociétés.
Pouvez-vous nous parler de votre relation avec la
SFR, et plus généralement des liens qu’entretiennent
la Société Tunisienne de Radiologie et la SFR ?
Les liens entre nos deux sociétés ont plusieurs
visages : tout d’abord des liens d’amitié, de respect
et de confraternité entre les radiologues de nos pays.
Ensuite, des liens d’ouverture au monde de la radiologie francophone. Enfin des liens scientifiques
d’échange d’expertise, de savoir-faire, d’enseignement et de recherche.
Que représentent les JFR à vos yeux ?
C’est un lieu de rencontre entre les maîtres, les
confrères et les élèves, un lieu de formation pluridisciplinaire et aussi un lieu pour être à jour quant
aux nouveautés des équipements et la polyvalence
des techniques.
Pourriez-vous nous dire quelques mots sur
les dernières Journées Franco-Tunisiennes de
Radiologie ?
Les dernières journées Franco-Tunisiennes de
Radiologie se sont déroulées au mois de mars 2014
à Monastir, où se sont rencontrés radiologues et
différents spécialistes pour débattre de thèmes variés
de l’imagerie médicale. Une attention particulière a
été accordée à l’imagerie oncologique et aux ateliers
pratiques d’échographie ostéoarticulaire.
La participation active et les conférences de qualité
présentées par les confrères francophones ont hissé
ces journées à un très haut niveau scientifique et
contribué à la formation des radiologues tunisiens.
Pouvez-vous nous dire quelques mots sur l’imagerie
médicale en Tunisie ? Qu’en est-il de la recherche ?
Notre spécialité a énormément évolué ces trente
dernières années, aussi bien en personnel médical,
paramédical qu’en équipements. Malheureusement,
plus de 90 % des radiologues pratiquent la radiologie
générale. La radiologie d’organe est peu représentée,
la radiologie interventionnelle encore peu développée. La formation médicale continue ne dispose
pas d'organisme indépendant.
Pour ce qui est de la recherche, elle reste très confidentielle : les mêmes thèmes de recherche se
retrouvent dans les différentes facultés et les différents services. En cause : l’absence de coordination,
de coopération et de collaboration pluridisciplinaire ;
à titre d’exemple, citons : macro et microarchitecture
osseuse de la femme tunisienne, le cancer du sein en
Tunisie et facteurs génétiques, etc.
Ces JFR 2014 sont centrées sur l’imagerie des
urgences. Quelle est la place de celle-ci en Tunisie ?
Actuellement, les examens de radiographie standard et l’échographie sont effectués aux services
des urgences, et les scanners au service de radiologie centrale, ceci pour la majeure partie des
centres universitaires et les cliniques privées. Pour
les hôpitaux régionaux, les examens sont le plus
souvent effectués par des techniciens supérieurs.
Au sujet de la radiologie interventionnelle, le
nombre de radiologues seniors formés est insuffisant pour assurer les gardes.
Pourriez-vous définir les enjeux des années à venir ?
Ces quarante dernières années, nous avons participé au développement et à l’évolution de la
radiologie : radiographie standard, scanner, échographie, IRM… Vers quoi se dirige-t-on ? Nous
devons nous attacher à développer les spécialités d’organe, les cabinets de radiologie, avec des
radiologues en plus grand nombre et des équipes
complémentaires. Nous devons également œuvrer
à la réduction des actes chirurgicaux, et pour ce
faire réduire la séparation entre la radiologie et
la clinique. Comme je vous le disais, la radiologie interventionnelle a également vocation à
être développée. Cela est tout aussi valable en ce
qui concerne l’IRM fonctionnelle et multimodale,
ainsi que la biomécanique. ■
Journées Françaises de Radiologie
Diagnostique et interventionnelle
9
Le Quotidien des JFR • Samedi 18 octobre 2014
Interview de Sarah S. Donaldson, États-Unis
Nous sommes très heureux de vous accueillir cette
année aux JFR : ce congrès est une première pour vous ?
C’est un immense plaisir pour moi de répondre à
cette interview, et d’avoir la possibilité de communiquer avec les participants de votre congrès !
Ceci est en effet mon premier congrès français, et
un rendez-vous professionnel d’une importance
extraordinaire pour moi. De fait, c’est un moment
fort de ma carrière professionnelle.
Pouvez-vous nous parler de votre relation avec
la SFR, et plus généralement du lien qui relie la
RSNA et la SFR ?
Ma relation avec le SFR remonte à l’époque où j’ai occupé
des responsabilités d’encadrement à la Radiological
Society of North America (RSNA). Grâce à la RSNA,
j’ai pris conscience pour la première fois du lien très fort
qui nous unissait à travers le monde : en effet, en tant
que membre du Conseil de la RSNA, puis directrice,
j’ai rencontré des leaders internationaux de la radiologie
issus d’Europe, d’Asie, d’Amérique du Sud, de tous les
coins du monde, et j’ai pu nouer de nouvelles amitiés.
Le plus intéressant pour moi était de constater à quel
point nous avions des intérêts communs, dont l’imagerie
bien sûr, mais pas uniquement ; de voir que ces intérêts
communs incluaient toujours la recherche, la formation, et le souci de fournir les meilleurs soins possibles
à nos patients. C’est pourquoi je me sens si privilégiée
de participer aux JFR cette année : je sais qu’une fois
de plus, j’aurai l’occasion de rencontrer et de communiquer avec d’anciens amis, mais aussi de nouveaux, et en
même temps d’être totalement immergée dans ce que la
recherche et la formation offrent de meilleur, en termes
de soins apportés aux patients.
Vous avez présidé le congrès de la RSNA l’année
dernière : pouvez-vous nous parler de cette expérience ?
En tant que présidente de la RSNA 2013, j’ai eu l’occasion de sélectionner la France, invitée à cette occasion
pour une session scientifique. Cette session française,
portant sur l’imagerie oncologique, a été un énorme
succès. Plus de 1200 participants sont venus de France,
et plus de 130 présentations scientifiques et conférences ont eu lieu ! Cette reconnaissance de la force et
de l’importance de la radiologie française a contribué
à rendre notre congrès plus riche et plus animé. En
mettant la France à l’honneur, j’ai aussi voulu rendre
une forme d’hommage à votre merveilleux pays, pour
vous dire combien j’étais reconnaissante de ce qui fut
l’expérience la plus enrichissante de ma vie professionnelle : cette expérience remonte à l’année que j’ai passée
en France pour un stage à l’Institut Gustave Roussy, il
y a plus de 40 ans ! Bien que la radiologie et l’oncologie fussent alors très différentes d’aujourd’hui, cette
année passée en France m’a appris des leçons capitales, qui ont façonné toute ma carrière en tant que
médecin-chercheur. C’est donc un immense plaisir
pour moi de pouvoir exprimer ma reconnaissance, et
de promouvoir la France et les Français de toutes les
manières possibles. Je suis également particulièrement
heureuse que la SFR ait invité à son tour la RSNA à
partager certains de ses posters, ici à Paris. C’est une
merveilleuse continuation de notre partenariat initié à
l’occasion de la RSNA l’année dernière.
Quelques mots sur votre spécialité, la radiooncologie ? Plus généralement, quels sont d’après
vous les enjeux pour les années à venir ?
En tant que radio-oncologue, je comprends l’importance du rôle de l’imagerie dans la réussite de
cette discipline, et la nécessité absolue pour les
radio-oncologues d’être en lien avec les radiologues
diagnostiques pour tout ce qui concerne les aspects
du soin aux patients. La médecine, et notamment la
radiologie, devient très sous-spécialisée, ce qui rend
difficile, pour chacun de nous, de connaître la gamme
complète de la radiologie. Les radiologues doivent
s’associer afin de fournir les meilleurs soins à nos
patients. En oncologie, cela suppose que des équipes
de soins multidisciplinaires travaillent ensemble sur
des sites anatomiques ou pathologiques spécifiques,
afin que chacun puisse aller au-delà du périmètre
restreint de sa sous-spécialité, et élargir son horizon
de connaissances. Quant à l’avenir, je crois que la clé
de la réussite sera de redéfinir notre travail en tant
que membres de ces équipes de soin, travail qui doit
être centré sur le soin aux patients, un soin intégré
et individualisé. C’était le thème du congrès de la
RSNA l’année dernière, et je crois que ce principe
est valable pour nous tous, en tant que médecins,
dans les années à venir.
Je profite de cette occasion pour inviter sincèrement tous les participants des JFR à venir au
prochain congrès RSNA 2014, qui aura lieu du 30
novembre au 4 décembre prochains, à Chicago.
Cette année, le thème du congrès sera « Un
siècle de transformations en médecine », comme
nous célébrons notre 100e anniversaire. Il y aura
une vitrine « spécial centenaire » pour explorer
l’équipement d’imagerie à travers les âges, voir et
entendre un Wilhelm Roentgen virtuel, et tenter
de diagnostiquer différents cas à travers le siècle.
Il existe donc une relation longue et riche entre les
radiologues français et américains. Nous reconnaissons que la radiologie est née en Europe, et pour
la radio-oncologie, en France, avec Marie et Pierre
Curie ! Notre histoire, nos connexions et notre amitié
sont fortes, et continueront de l’être. Merci encore
pour cette merveilleuse occasion qui m’est donnée
de participer à votre congrès. Je suis très honorée de
devenir membre d’honneur de la SFR. ■
Professeur de radio-oncologie
à la prestigieuse université de
Stanford, Sarah S. Donaldson
est également chef du service
de radiologie au Lucile Salter
Packard Children's Hospital.
Sa passion pour l’imagerie
oncologique, particulièrement
en pédiatrie, s’est incontestablement renforcée lors de son séjour
à l’Institut Gustave Roussy à
Villejuif. Son investissement
et la qualité de ses activités lui
ont valu un nombre important
de distinctions, et son activité scientifique est admirable
puisqu’elle est co-auteur de près
de 230 articles scientifiques
et de deux ouvrages. Pour
son œuvre et son attachement
à notre spécialité et à notre
pays, la Société Française de
Radiologie est fière d’honorer
cette année le Professeur Sarah
S. Donaldson.
Interview de Carlos Oulton, Argentine
Quels sont les liens entre les sociétés française et
argentine de radiologie ?
Depuis ses débuts, la radiologie française a eu une
grande influence sur l’Argentine, qui s’est manifestée
par la formation, à travers la littérature médicale et la
visite de différents professeurs français en Argentine.
À travers le temps et la création des sociétés scientifiques, les contacts furent permanents et les relations
entre la société française et la société argentine ont
commencé dès les premières années du siècle passé.
Dès 1973 s’est constituée en Argentine la Fédération
Argentine de Radiologie qui a une représentation
internationale, et qui réunit les organisations entre elles.
Avec l’objectif d’approfondir les relations et de resserrer
ponctuellement les liens avec la France, Gustavo
Saubidet, un groupe de collaborateurs et moi-même
avons fondé l’association franco-argentine de radiologie en 1990, avec édition régulière de la revue
« Sintesis » qui contenait constamment des articles par
des auteurs français.
Nous devons souligner les efforts réalisés par notre ami
Philippe Devred, dans la collaboration avec toutes les
sociétés argentines, et la promesse permanente d’une
collaboration française aux différents congrès qui
se déroulent dans différents endroits en Argentine.
Ces deux dernières années, plus de 15 professeurs de
différentes spécialités ont enrichi nos réunions, ce qui
montre bien que l’école de radiologie française continue
à renforcer les liens qui nous unissent, en particulier
dans le domaine de la transmission des connaissances
et des possibilités futures pour nos jeunes radiologues.
Que représentent pour vous les JFR ?
Pour avoir participé à plus de 20 reprises aux JFR, je
peux dire que celles-ci ont une grande signification
pour moi : la possibilité d’enrichir notre culture française
(nombreux sont ceux qui disent que Buenos Aires est le
Paris argentin !), à laquelle de nombreux argentins sont
très attachés, spécialement chez les médecins de différentes spécialités, et plus précisément en radiologie. Elles
permettent aussi de renouer les liens avec les nombreux
médecins radiologues qui ont contribué à notre formation, et nous continuons à voyager vers ce grand pont
d’amitié, de science, d’enseignement, d’attention, que
nous donnent généreusement les professeurs de toute
la France. Les JFR sont pour nous comme la mise au
point de toutes les avancées et progrès qui s’offrent au
monde. La somme des excellentes formations délivrées
par les différents cours des JFR permet aux radiologues
d’améliorer de façon significative leurs résultats dans leur
pratique diagnostique et thérapeutique. J’ajoute que cette
année encore, la session en espagnol facilitera encore
plus cet accès, dans la mesure où elle pourra s’adresser à
ceux qui maîtrisent imparfaitement le français.
Quel est le niveau de la recherche en imagerie en
Argentine ?
En réalité, en raison du faible apport financier du
secteur public et des différents laboratoires médicaux,
la recherche médicale en général est rare en Argentine.
Ponctuellement, grâce à l’existence de conventions
comme celle que notre fondation a signé avec l’Université de Cordoba, et à quelques bourses, nous travaillons
en neuroscience sur l’IRM fonctionnelle, en particulier sur l’étude des fonctions cognitives et la régulation
émotionnelle en neuropsychologie. En neuroradiologie interventionnelle, Cordoba participe à une étude
internationale sur le suivi des stents. Notre équipe est
particulièrement engagée dans ce programme.
Qu’en est-il de la radiologie interventionnelle ?
Cette nouvelle branche se développe progressivement
dans tous les domaines de la radiologie, et en particulier
à Cordoba. Dans notre groupe, nous sommes pionniers
en neuroradiologie interventionnelle, par exemple
dans le traitement des anévrismes, ceci étant accepté
par la majorité des neurochirurgiens. Plus encore
avec l’existence des nouveaux stents qui permettent
de meilleurs résultats. La thrombolyse précoce de
diverses malformations vasculaires fait également
partie des indications. Les différentes angioplasties
sont aussi effectuées. La vertébroplastie, comme nous
l’avons appris à Lyon auprès du Pr Dusquesnel, est
bien développée. L’interventionnel est également bien
développé en cardiologie, mais pratiqué par des cardiologues. En abdomen, sont pratiqués de façon courante
les drainages, biopsies, angioplasties, mises en place de
stents, traitements percutanés, radiofréquences, scléroses vasculaires… Mais dans ce secteur les indications
ne se sont pas autant développées qu’en neuroradiologie, en pathologie mammaire et cardiovasculaire.
Y a-t-il des problèmes éthiques en Argentine liés à
votre spécialité ?
En Argentine notre système de soins est universel
mais désorganisé, le secteur public ayant peu de
moyens. Les autorités doivent prendre connaissance
du diagnostic et travailler sur ces bases. Il faut probablement modifier les lois de l’offre et de la demande
qui contribuent en fait à détourner l’objectif primitif
de prévention vers celui d’assistance. Le système
tend à fonctionner avec des régulateurs économiques orientés pour la plupart vers le profit…
Pouvez-vous nous dire quelques mots sur le développement de la radiologie en Argentine ?
La radiologie s’est essentiellement développée pendant de
nombreuses années à Buenos Aires, avec des radiologues
de renom. Le développement dans les autres régions de
l’Argentine fut plus difficile mais plusieurs médecins y
ont développé l’imagerie. En 1949 fut créée la Société de
Radiologie de Cordoba, ce qui a induit la création de l’association de radiologie argentine regroupant les sociétés
existantes. Cela a été le germe de la création en 1971 de
la FAARDIT (Fédération argentine des associations
de radiologie, diagnostic par imagerie et thérapeutique).
Entre 1975 et 1980, grâce au développement technique
et aux ressources humaines, la radiologie s’est développée
dans tout le pays : Rosario, Mendoza, Cordoba, Jujuy,
Tucuman… avec des écoles qui ont permis la dissémination de centaines de radiologues compétents dans le
pays, qui s’ajoutent au développement assuré aujourd’hui
à Buenos Aires. Depuis 1980, l’Argentine a une double
représentation, en Argentine et au niveau international,
malgré les efforts généreux, loyaux et respectueux de réfléchir de façon définitive à une organisation unique. Il faut
également mentionner à ce propos la création d’une association franco-argentine de radiologie grâce aux efforts
conjugués de Gustavo Saubidet et de moi-même. ■
Le professeur Carlos Alberto
Oulton est né à Cordoba d’un
père médecin. Après quatre ans de
résidanat à Lyon, il va cumuler les
postes de responsabilité et poursuivre une carrière universitaire
brillante. Pendant plus de 30 ans,
grâce à l’association qu’il crée sous
l’égide de son père, il multiplie les
protocoles de coopération en Europe
et en Amérique du Sud. Cette
place d’ambassadeur de la radiologie argentine lui est reconnue
partout : membre de l’Académie
des Sciences Médicales de Cordoba,
président de l’Association FrancoArgentine de Radiologie, médaille
d’or de la Société Argentine de
Radiologie…. Il est en outre
reconnu dans les milieux économiques et de l’administration
pour son engagement politique en
faveur de son pays et de sa ville.
Enfin, il a cumulé, en près d’un
demi-siècle, les livres, les publications scientifiques, et les conférences
en Amérique du Nord et du Sud,
et en Europe en particulier. Pour
toutes ces raisons, la SFR est
particulièrement fière et heureuse
de lui décerner le titre de membre
d’honneur.
10
Journées Françaises de Radiologie
Diagnostique et interventionnelle
Le Quotidien des JFR • Vendredi
Samedi 1819octobre
octobre2014
2012
8h30
10h30
ATELIERS
ATELIERS
Echo-Doppler - Eléments
d'hémodynamique artérielle
Salle 341
P Chirossel
SÉANCE PLÉNIÈRE
Écho-Doppler des vaisseaux supra-aortiques
(perfectionnement)
Salle 341
JC Sadik
Echographie musculosquelettique Echographie musculosquelettique Cheville et avant-pied :
Parois du tronc
Salle 343
priorité aux manœuvres dynamiquesC Cyteval, JL Brasseur
ATELIERS
Conférence Antoine Béclère,
Membres d’Honneur
Amphi Bleu
Séance plénière
12h30 - 13h30 Amphithéâtre Bleu
J Borne, B Bordet
Salle 343
Multimodalité d'imagerie thoracique Diagnostic des kystes parenchymateux
G Ferretti Salle 353
Multimodalité du système nerveux central Imagerie de la pathologie vasculaire
Salle 361
C Rodriguez-Régent
Atelier de perfusion cérébrale
Salle 362
Imagerie cardiaque en pratique
Salle 364
M Lapeyre, D Colombier, E Bruguière
Imagerie interventionnelle en sénologie Microbiopsie et repérage
Salle 362
Atelier d'échographie - Le TI-RADS pour les
débutants
Salle 362
Prise en charge des réactions allergiques
aux produits de contraste
Salle 364
Imagerie anténatale - Analyse des dossiers
pluridisciplinaires
D Sirinelli, C Etard
Salle 361
S Cohen, A Scemama
Salle 242
Salle 252
SÉANCES PÉDAGOGIQUES
COURS THEMATIQUE : Intérêt de l’imagerie
de la perfusion en oncologie thoracique et
mammaire Salle Maillot
L’aspirine, les AVK, les héparines, les
nouveaux anti-coagulants : Comment s’en
sortir en radiologie interventionnelle ?
COURS THEMATIQUE : Imagerie des
urgences vasculaires - Autres urgences
vasculaires
Amphi Bordeaux
Surdité de l’adolescent et de l’adulte jeune
Séance organisée par La SFNR et La SFIPP Salle 242
Téléradiologie : de l’organisation à la
rémunération
Amphi Havane
M Fontanges, B Maugey-Laulom
Salle 364
Président de
l’Observatoire National de la Démographie
des Professions de Santé
Démographie
des Professionnels de Santé,
sujet de préoccupation majeur
pour l’organisation à venir
de la spécialitéd’imagerie médicale
SYMPOSIUMs
Embolisation ciblée des tumeurs
hypervascularisées : expériences et résultats
Salle Passy
Salle 241
Cancer bronchique primitif non métastasique
COURS D’INTERET GENERAL : Oncologie
interventionnelle du squelette axial :
bases anatomiques, trucs et astuces,
techniques mixtes
Salle 252
Séance organisée par La SIT
Amphi Bordeaux
Téléradiologie : points de vue
des manipulateurs, du juriste
et des téléradiologues
COURS D’INTERET GENERAL : Radiologie
interventionnelle du patient cirrhotique
De la réglementation de la radioprotection à sa
mise en pratique
Salle 242
Imagerie multi-paramétrique : quoi de neuf ?
Salle Maillot
Imagerie de la prostate
Imagerie multi-paramétrique : quoi de neuf ?
Salle 251
SÉANCES PÉDAGOGIQUES
SÉANCES SCIENTIFIQUES
La salle de radiologie interventionnelle de
demain
Radioprotection en milieu médical partie 2
Imagerie ORL
Imagerie des organes génitaux externes :
du courant à l’inhabituel
Amphi Havane
Salle Passy
Scanner cardiaque post-opératoire
Séance organisée par La SFICV et le groupe de travail
SFR Scanner
Salle 241
Séance organisée par La SIFEM
Salle 252
Torsion du testicule - crise de colique
néphrétique - Cas cliniques
Neuroradiologie post-mortem : une
sémiologie à part entière
Séance organisée par La SFNR
Salle 351
Les urgences : formation, organisation,
transversalité, un défi quotidien de
l’encadrement
Séance organisée par Le groupe SFR-Radioprotection
Salle 253
Salle Passy
COURS D’INTERET GENERAL : Agents de
contraste hépatobiliaires : physiologie,
indications et performance diagnostique
Séance organisée par La SIGU et La FIU
Salle Maillot
Séance organisée par L’AFPPE, L’IFMEM et la SFRJuniors
Amphi Havane
Salle 352
Salle 342
IRM mammaire : les clés pour une
interprétation optimale Actualité des maladies vasculaires
pulmonaires
COURS D’INTERET GENERAL : Comment
mieux faire un scanner thoracique
en 2014 ?
Salle 342
COURS D’INTERET GENERAL : Cervelet de
l’enfant : du normal au pathologique
Séance organisée par La FRI
Salle Maillot
Séance organisée par La FIC
COURS D’INTERET GENERAL : Urgences - Le
polytraumatisé qui saigne : du diagnostic
au traitement Amphi Bleu
Trucs et astuces en radiologie
interventionnelle ostéo-articulaire
Imagen urgencia y infección (session en
espagnol avec traduction simultanée)
Salle 251
COURS D’INTERET GENERAL : Comment
(bien) faire une IRM de l’abdomen et du
pelvis
Salle 243
COURS THEMATIQUE :
Nouvell
e
Imagerie des urgences vasculaires ­ programmat
ion
– Polytraumatisés et syndromes
hémorragiques Amphi Bordeaux
SÉANCES PÉDAGOGIQUES
Séance organisée par Le groupe SFR-Téléradiologie
Salle 243
COURS D’INTERET GENERAL : Imagerie en
cancérologie ORL
SÉANCES DE COURS
Salle Passy
Séance organisée par La FRI
COURS THEMATIQUE : Imagerie de la
Femme - Signes fonctionnels mammaires
J Tramalloni, G Russ
Yvon Berland
Séminaire AIRP : Ostéo-articulaire Salle 251
Séance organisée par L’AFPPE et L’IFMEM Salle 352
Communications orales en ultrasons
Séance organisée par Le groupe de travail
SFR-Ultrasons
Salle 342
Salle 351
Imagerie vasculaire
Séance scientifique
Séance organisée par La SFICV
L’articulation
Séance organisée par La SIMS
E Poncelet
L Henry
COURS D’INTERET GENERAL : Apport de l’IRM
COURS PRATIQUE : Imagerie Anténatale multimodale dans le diagnostic et le bilan
Fentes faciales à partir de la coupe CT d’opérabilité des tumeurs intra-crâniennes
Séance organisée par La SIGU
E Pluot, D Richarme
Dosimétrie patient - Radioprotection du
patient en radiologie conventionnelle
Séance de cours
Séance organisée par La FRI
Echographie musculosquelettique - Tarse
et avant-pied en 10 points
Salle 343
Echographie endocavitaire - Anus et
rectum
Salle 361
C Savoye-Collet
COURS APPROFONDI : IRM pratique en
imagerie digestive
Amphi Bleu
S Luong
Multimodalité du pelvis féminin - Imagerie
et ménométrorragies
Salle 353
E Schouman-Claeys, A Follin
Exploration écho-Doppler des thromboses
veineuses
Salle 341
Multimodalité d'imagerie digestive Cancer du canal anal en pratique
Salle 353
Séances de cours
14h00
12h30
Salle 253
Salle 351
WORKSHOP
SÉANCES SCIENTIFIQUES
L’échographie ultra-rapide et l’élastographie
ShearWave™ ouvrent de nouvelles perspectives
cliniques
Salle 252
Séance organisée par La SIMS
Salle 242
Imagerie pédiatrique et foetale
IRM mammaire
Séance organisée par La SIFEM
L’os et les tissus mous
Séance organisée par La SFIPP
Salle 352
Salle 243
Imagerie du CHC
Séance organisée par La SIAD
Séance de cas cliniques
Salle 251
Recherche en imagerie neurologique,
ostéo-articulaire et développements
technologiques
Métastases hépatiques et compte-rendu
Séance organisée par La FIC et la SIAD Amphi Bleu
Cas du jour N°3
Séance organisée par Le groupe SFR-Recherche
Salle 253
B. Dutouquet, J. Hodel, X. Leclerc • Service de Neuroradiologie, CHRU Lille
Enfant de 4 ans, céphalées d’apparition
rapidement progressive et évoluant depuis 4
jours. L’examen clinique ne retrouve pas de signes
d’hypertension intra-crânienne ni de focalisation
neurologique. Une IRM cérébrale est réalisée.
Quel est votre diagnostic ?
A. Craniopharyngiome
B. Kyste épidermoïde
C. Kyste dermoïde
D. Lipome
E. Tératome
Fig. 1 : Coupe coronale T2
Fig. 2 : Coupe sagittale T2
Fig. 3 : Coupe axiale Diffusion (b=1000s/mm2) (a)
– cartographie ADC (b)
Fig. 4 : Coupe sagittale T1
Fig. 5 : Coupe sagittale T1 après saturation
du signal de la graisse et injection
de chélate de gadolinium
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3a
Journées Françaises de Radiologie
Diagnostique et interventionnelle
Le Quotidien des JFR • Samedi 18 octobre 2014
17h30
16h00
ATELIERS
ATELIERS
Comment je fais un écho-Doppler des
Exploration écho-Doppler des varices Salle 341
S Luong
artères rénales (initiation)
Téléradiologie :
de l’organisation à la rémunération
JP Masson1, A Rahmouni2 • 1. Radiologie, Clinique Montréal, Carcassone.
O Hélénon
Salle 341
Echographie musculosquelettique F Lapegue, S Bianchi
Exploration des rhumatismes : anatomie
articulaire, protocoles d'explorations
Multimodalité d’imagerie digestive A Miquel, V Creteur
Salle 343
Stéatose hépatique : les pièges
Salle 353
C Aubé
Multimodalité des urgences abdominales
et pelviennes - Imagerie de la douleur
Densitométrie osseuse et approche de
pelvienne aiguë féminine
Salle 353
l’architecture osseuse en pratique courante
A Jalaguier-Coudray
L
Echographie musculosquelettique - Doigts
(pouce inclus)
Salle 343
2. Imagerie médicale, Hôpital Henri Mondor, Créteil
a téléradiologie est une
composante majeure de la télémédecine qui a été « officialisée »
lors de la publication de la Loi
Hôpital Patient Santé Territoires
(HPST) et de ses décrets.
R Dufour, JG Bloch
Salle 361
Elle fait d’ailleurs partie des cinq
Multimodalité de l'imagerie urologique chantiers prioritaires qui ont été
Imagerie interventionnelle en sénologie Voie excrétrice supérieure : pathologie non
retenus par la DGOS dans son
Microbiopsie et repérage
Salle 362
tumorale
Salle 361
S Cohen, A Scemama
F Lefêvre
« guide de déploiement de la télémédecine » destiné aux ARS.
Prise en charge des détresses vitales - Prise
Atelier de perfusion périphérique Salle 362
en charge de l’arrêt cardio-respiratoire Sans attendre ces textes, la profesB Vivien
Salle 364
Imagerie cardiaque en pratique
Salle 364
sion, sous l’égide du Conseil
A Redheuil, A Jacquier
National de la Radiologie (G4)
avait rédigé une charte de la téléraSÉANCES PÉDAGOGIQUES
diologie ainsi que des propositions
Séances de cours
Erreurs en radiographie thoracique
de protocoles de convention afin
Salle 241
COURS APPROFONDI : IRM pratique en
imagerie neurologique
Amphi Bleu
d’aider les médecins radiologues à
TDM et radioprotection en Suisse
développer sur leurs territoires, en
Séminaire AIRP : Neuroradiologie Salle 251
et en France
fonction des besoins des patients,
Séance organisée par La Société Suisse de Radiologie
COURS THEMATIQUE : Imagerie de la
des organisations médicales inté
Salle 243
Femme - Signes fonctionnels pelviens
grant la téléradiologie.
Amphi Havane
La rhumatologie au quotidien :
La multiplication des projets de
de l’enfance à l’adolescence
COURS D’INTERET GENERAL : ORL - Nodule
télémédecine dans les régions,
Séance organisée par La SIMS et La SFIPP Salle 251
cervical: corrélations écho-anatomotous comportant un volet télécliniques chez l’adulte
Salle 241
L’imagerie de susceptibilité magnétique :
radiologie, implique aussi pour
de l’artefact au biomarqueur
COURS D’INTERET GENERAL :
les médecins radiologues d’être
Séance organisée par La SFNR
Salle 253
L’angioscanner aortique au quotidien :
parfaitement informés des bonnes
comment bien faire en 2014 ?
Salle 242
pratiques à respecter.
Anatomie radiologique du genou
COURS D’INTERET GENERAL : Découverte
Récemment, une publication
Séance organisée par Le CMFPA
Salle 351
d’une masse abdominale chez l’enfant :
européenne inacceptable et des
démarche diagnostique en imagerie
Biopsies
thoraciques
en
oncologie
exemples malheureux en France
Salle 243
Séance organisée par La SIT
Salle 352
ont montré que la téléradiologie
COURS D’INTERET GENERAL : Urgences et
radiologie interventionnelle oncologique
Salle 252
COURS D’INTERET GENERAL :
Les anévrysmes et faux anévrysmes
digestifs
Salle 352
SÉANCES DE CAS CLINIQUES
Imagerie des urgences abdominales
Séance organisée par La SIAD
Mes difficultés en imagerie mammaire
Salle 342
Séance organisée par La SIFEM
Imagerie des traumatismes crâniens
Salle Maillot
Séance organisée par La SFNR
Céphalées aiguës
Salle 253
Séance organisée par La SFNR
Ischémie mésentérique
Imagerie neurologique en urgence
Imagerie de la tête et du cou
Séance organisée par Le CIREOL
Comptes rendus standardisés : prostate - rectum
Séance organisée par La FIC
Amphi Havane
SÉANCE DE CAS CLINIQUES
Radiologie interventionnelle périphérique :
hépato-biliaire et pelvis
Séance organisée par La FRI, la SIGU, la SIAD et la
SFR-Juniors
Salle Passy
Fig. 4
Salle 342
Imagerie pelvienne multimodalités et/ou
multiparamétrique
Séance organisée par La SIFEM
Amphi Bordeaux
Séance organisée par La SFICV, La SIAD et La SFRJuniors
Amphi Bordeaux
Fig. 3b
Amphi Bleu
Séance organisée par La SFNR et la SFR-Juniors
Salle Passy
SÉANCES PÉDAGOGIQUES
pouvait encore être considérée
non pas comme un exercice
médical à part entière, avec ses
contraintes déontologiques et de
qualité, mais comme un vulgaire
produit commercial très éloigné
des recommandations du G4 et du
référentiel métier des radiologues.
Enfin, si la loi et ses décrets prévoient
une rémunération, celle-ci n’est
toujours pas définie par les tutelles,
ouvrant ainsi la porte à des tentatives de téléradiologie « low cost »
là encore en contradiction complète
avec le code de déontologie français.
Les JFR sont donc le moment
parfait pour informer les médecins
radiologues de ces dangers et des
moyens pour mettre en œuvre des
organisations conformes à toutes
les recommandations et à la charte
du G4, aux textes du Conseil
national de l’Ordre des Médecins
et des Conseils Européens de
l’Ordre des Médecins ; sur un
projet médical partagé, une
organisation rigoureuse de téléradiologie pilotée par les radiologues
d’un territoire, contribue à pérenniser la qualité de prise en charge
du patient, à sécuriser l’exercice
du radiologue, et à répondre aux
besoins de santé. ■
Fig. 5
Stand 1T07
Niveau 1
Intuitive Solution
Solution
RIS PACS
PACS
RIS
Full WEB
11
gehealthcare.com
Revolution EVO
*
Plus que de la haute
technologie
Haute Définition
0,28mm de résolution spatiale avec
la nouvelle chaine image Clarity
Ultra basse dose
Jusqu’à 82% de réduction de dose
en routine avec les nouvelles
reconstructions itératives1
Efficacité optimisée
Jusqu’à 40% de gain
de productivité2
Advancing healthcare…
together
#
* Marque déposée de General Electric Company.
#
Faisons progresser la santé… ensemble.
1
En pratique clinique, l’utilisation d’ASiR-V* peut réduire la dose d’irradiation du patient en fonction de l’examen, de la taille du patient, et de la localisation anatomique.
Une consultation avec un radiologue et un physicien doit être faite pour déterminer la dose appropriée afin d’obtenir une qualité image diagnostique pour l’examen clinique.
2
Les résultats peuvent varier en fonction des circonstances, y compris mais sans s’y limiter, du type d’examen, de la pratique clinique et de la technique de reconstruction des
images. Cette information a été basée sur une simulation à l’aide du dispositif GE Healthcare Optima* CT660, et est présentée seulement à titre indicatif.
Marketing Communications GE Medical Systems. Société en Commandite Simple au capital de 85.418.040 Euros.
283 rue de la Minière – 78533 Buc Cedex France. RCS Versailles B315 013 359.
©2014 General Electric Company - Tous droits réservés. GE Healthcare une branche de General Electric Company.
Mentions obligatoires :
Revolution* EVO :
Le système est conçu pour produire des images en coupe du corps par reconstruction informatique des données de transmission des rayons X prises sous différents angles et selon différents plans,
y compris les acquisitions axiales, ciné, hélicoïdales (volumétriques), cardiaques et synchronisées. Ces images peuvent être obtenues avec ou sans produit de contraste. Ce système peut inclure l’analyse
des signaux et l’équipement d’affichage, les supports de l’équipement et du patient, les composants, et les accessoires. Il peut également inclure le traitement de données et d’images pour produire
des images dans différents plans transaxiaux et reformatés. Les images peuvent être ensuite post-traitées pour produire des plans d’imagerie ou des résultats d’analyse supplémentaires. Le système
est destiné aux applications de tomographie à rayons X de la tête, du corps entier, du cœur et du système vasculaire chez des patients de tous âges. Ces résultats sont précieux pour le diagnostic des
maladies, traumatismes ou anomalies, ainsi que pour la planification, les indications et le suivi thérapeutiques - Classe : IIb - Fabricant : GE Healthcare Japan Corporation - Représentant : GE Medical
Systems SCS - Buc-GMED #37618.
Toujours se référer aux instructions d’utilisation avant utilisation et lire attentivement toutes les instructions afin de s’assurer de la bonne utilisation de l’équipement médical.
JB23953FR
Journées Françaises de Radiologie
Diagnostique et interventionnelle
13
Le Quotidien des JFR • Samedi 18 octobre 2014
Tomodensitométrie de la plaque coronarienne
L
a coronaropathie est habituellement abordée
sous le paradigme du rétrécissement de la
lumière de l’artère coronaire, en particulier chez
le patient avec symptomatologie angineuse. En
parallèle aux développements technologiques des
dernières années en tomodensitométrie (TDM),
en particulier la résolution spatiale sous-millimétrique et les améliorations face aux artefacts cinétiques, plusieurs études ont démontré la valeur
diagnostique de la TDM quant à la détection de
la sténose coronarienne comparée à l’angiographie
conventionnelle. Néanmoins, nombre d’événements coronariens aigus (infarctus du myocarde,
mort d’origine cardiaque) surviennent sans avertissement chez des individus auparavant asymptomatiques. Des études post-mortem ont montré
que la plupart de ces événements aigus sont en lien
avec une thrombose de la lumière coronarienne
suite à la rupture d’une plaque athérosclérotique,
souvent en l’absence de sténose physiologiquement significative (1). C’est ainsi que les efforts
récents dans le domaine de la recherche clinique
en maladie coronarienne se sont appuyés non seulement sur le concept de la sténose coronarienne et
du défaut de perfusion myocardique conséquent,
mais également sur celui de la plaque vulnérable et
du risque de rupture.
Le Canada
à l'honneur
C Chartrand-Lefebvre, A S Chin • Radiologie, Centre Hospitalier de l’Université de Montréal, Montréal, Québec
Fig. 1
Fig. 1 - Homme de 51 ans asymtomatique, VIH-positif. TDM 256-coupe avec synchronisation ECG prospective. Coronaire
droite, long-axe. Plaque non calcifiée (flèches), avec sténose intermédiaire (a, b). Caractérisation tissulaire, en fonction du degré
d’atténuation (c).
Fig. 2
Les études en histologie et en échographie intravasculaire (intravascular ultrasound, IVUS) ont
montré que les plaques précurseurs de rupture
sont formées d’un noyau nécrotique riche en
lipides, d’une composante calcique d’importance
variable, et d’une fine couche fibreuse superficielle
protectrice (thin-cap fibroatheroma, TCFA) (1).
L’imagerie de la plaque coronarienne par
tomodensitométrie peut se limiter à la détection
et la quantification de la composante calcique
de celle-ci. Le calcium coronarien est un marqueur de risque d’événements coronariens, indépendant et additionnel par rapport aux facteurs
de risque traditionnels (2). Le protocole TDM
implique une synchronisation à l’ECG, sans utilisation de contraste iv. Le score calcique est
habituellement calculé au moyen de la méthode
d’Agatston-Janowitz, avec l’obtention d’un score
absolu (3). Le score peut aussi être converti en
percentile, situant le patient à l’intérieur de sa
catégorie âge-sexe.
L’angiographie coronarienne par TDM, avec
synchronisation à l’ECG et contraste iv, permet
de mieux caractériser la plaque, en particulier sa
portion non calcifiée. L’angiographie coronarienne par TDM permet de mesurer la charge
globale d’athérosclérose. Sa valeur pronostique
a été démontrée lors de l’étude internationale
CONFIRM (4). L’angiographie coronarienne
par TDM permet également d’obtenir un certain
nombre d’indices quant à la vulnérabilité de la
plaque. Ces indices TDM ont fait l’objet de descriptions récentes, bien que certains soient encore
à l’étape exploratoire.
D’abord, notons que la quantité de plaque non
calcifiée semblerait un meilleur prédicteur d’événements cardiaques futurs, en comparaison avec
la quantité totale de plaque ou de plaque calcifiée
(5). Ensuite, plus spécifiquement, les plaques avec
faible atténuation en TDM (notamment < 30 UH)
seraient significativement associées aux syndromes
coronariens aigus (6) (Figure 1). L’applicabilité de
ce marqueur de vulnérabilité est néanmoins limitée par l’impact de plusieurs paramètres techniques
(concentration de l’agent de contraste, bruit de
l’image, filtre de reconstruction, etc.), ainsi que par
un chevauchement entre les valeurs d’atténuation
des plaques lipidiques et fibreuses.
Fig. 2 - Napkin-rign sign. TDM 256-coupes avec synchronisation ECG prospective. Coronaire droite, court axe. Petit foyer
hypodense intraplaque (flèche blanche) entouré d’un liséré relativement hyperdense (flèches orange).
Le remodelage positif est l’augmentation compensatrice du calibre des parois de l’artère au site
de la plaque, avec préservation d’un diamètre normal ou presque normal de la lumière. On définit
habituellement l’indice de remodelage comme le
rapport de la surface de circonférence externe du
vaisseau au site de la plaque sur celle du segment
de référence (7). Quelques variantes de l’indice
ont été décrites. En général, un indice supérieur à
1,1 indique un remodelage positif en TDM, alors
qu’un seuil de 1,05 est utilisé en IVUS. Une étude
longitudinale récente a démontré qu’un remodelage positif en TDM était associé à l’incidence de
syndromes coronariens aigus (6).
Le napkin-rign sign est décrit comme la présence
d’une région hypodense dans la plaque coronarienne, en contact avec la lumière, entourée
d’une zone relativement hyperdense (Figure 2).
Ce signe, relativement nouveau, a été démontré
comme significativement associé à l’incidence de
syndromes coronariens aigus (8).
La relation entre le calcium coronarien et la
charge athéromateuse est bien connue. Par
contre, la relation du calcium à la vulnérabilité
de la plaque est plutôt controversée. Des données
IVUS suggèrent que la présence de calcifications
grossières serait associée à une stabilité de la
plaque, alors que les calcifications punctiformes
(spotty) seraient plutôt associées à sa vulnérabilité. La définition de la calcification punctiforme
varie. Certains la définissent comme > 3mm, ou
> 1mm (1), ou encore comme une calcification
dont la longueur équivaut à < 3/2 du diamètre de
l’artère et la largeur < 2/3 de ce même diamètre
(9). La présence de calcifications punctiformes en
TDM a été associée aux syndromes coronariens
aigus de façon assez claire dans au moins une
étude (10), alors qu’au contraire cette association
était plus modeste dans d’autres études (6, 9).
Ces différentes données concernant les marqueurs de vulnérabilité de la plaque coronarienne
en TDM ont été obtenues en général au moyen
d’échantillons sélectionnés de patients, et doivent
être accueillies avec circonspection, en particulier
à l’échelle d’un individu donné. Néanmoins, ces
informations acquises par méthode d’imagerie
non invasive sont d’un grand intérêt, étant donné
l’importance de détecter la lésion coronarienne
avant la survenue d’un événement cliniquement
significatif. Vu la qualité des images obtenues
au moyen des scanners modernes et la corrélation élevée avec les données IVUS, l’imagerie
non invasive de la coronaropathie par TDM a
rapidement dépassé le seul objectif de l’analyse
de la lumière. Les données que l’on peut obtenir
quant à la plaque en angiographie coronarienne
commencent à peine à être exploitées, et peuvent
éventuellement permettre une évaluation plus
complète chez le patient coronarien. ■
Références
1. Maurovich-Horvat P et al. Comprehensive plaque assessment by coronary CT
angiography. Nat Rev Cardiol. 2014 ;11:390-402
2. Greenland P et al. ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on
coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular
risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the
American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force.
J Am Coll Cardiol 2007; 49:378 – 402.
3. Agatston AS et al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast
computed tomography. J Am Coll Cardiol 1990;15:827–832.
4. Chow BJ et al. Incremental prognostic value of cardiac computed tomography in
coronary artery disease using CONFIRM: COroNary computed tomography
angiography evaluation for clinical outcomes: an InteRnational Multicenter registry.
Circ Cardiovasc Imaging. 2011; 4:463-72
5. Kristensen TS et al. Prognostic implications of nonobstructive coronary plaques
in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction: a multidetector
computed tomography study. J Am Coll Cardiol. 2011 ;58:502-9
6. Motoyama S et al. Computed tomographic angiography characteristics of
atherosclerotic plaques subsequently resulting in acute coronary syndrome. J Am
Coll Cardiol. 2009;54:49-57
7. Schoenhagen P et al. Arterial remodeling and coronary artery disease: the concept
of "dilated" versus "obstructive" coronary atherosclerosis. J Am Coll Cardiol.
2001;38:297-306
8. Otsuka, K. et al. Napkin-ring sign on coronary CT angiography for the prediction of
acute coronary syndrome. JACC Cardiovasc. Imaging 2013; 6: 448–457
9. Kitagawa T et al. Characterization of noncalcified coronary plaques and
identification of culprit lesions in patients with acute coronary syndrome by 64-slice
computed tomography. JACC Cardiovasc Imaging. 2009; 2:153-60
10-Motoyama S et al. Multislice computed tomographic characteristics of coronary
lesions in acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2007; 50:319-26
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l’organisme certifié TÜV SÜD (CE0123). Il est destiné au diagnostic médical par imagerie ultrasonore. Le système Samsung XGEO GC80 est un dispositif médical de classe IIb fabriqué
par Samsung Electronics Co. Ltd. (Corée du Sud) et dont l’évaluation de la conformité a été réalisée par l’organisme certifié SGS UK (CE0120). Il est destiné au diagnostic médical par
imagerie numérique. Ces dispositifs médicaux sont destinés à être utilisés dans le cadre d’examens d’imagerie générale, cardiologiques, vasculaires, obstétriques et gynécologiques.
Lisez attentivement la notice d’utilisation ainsi que les commentaires relatifs aux examens d’imagerie médicale du «Guide de bon usage des examens d’imagerie médicale» de la HAS,
actualisé en 2012. Pris en charge par l’assurance maladie. Ces dispositifs médicaux sont des produits de santé réglementés qui portent au titre de cette réglementation, le marquage CE.
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Date d’établissement : 15/09/2014. Référence : HME-AD5-092014
Journées Françaises de Radiologie
Diagnostique et interventionnelle
15
Le Quotidien des JFR • Samedi 18 octobre 2014
Imagerie diagnostique en sénologie : des règles toutes simples pour progresser
V Juhan-Duguet • Hôpital de la Timone, Marseille.
a séance pédagogique d’imagerie diagnostique sera orientée cette année sur trois sujets
choisis par des sénologues juniors et seniors. Une
question leur a été posée : quelles sont vos principales difficultés en sénologie quotidienne ?
La première partie proposera, sous la forme de cas
cliniques, des règles de sémiologie en mammographie, échographie et IRM. Il est par exemple
important de savoir utiliser les différentes incidences en mammographie, avant de se précipiter
sur l’échographie. Le cliché localisé, faut-il s’en
méfier ? Et quand l’utiliser ? Est-il nécessaire de
faire des agrandissements sur toutes les microcalcifications ? Comment repérer une lésion axillaire
haute visible sur un seul cliché ?
L’échographie mammaire doit être faite en suivant
les règles de bonnes pratiques, en appliquant la
sémiologie BIRADS. La localisation exacte des
anomalies suivant le rayon horaire et la distance
au mamelon n’est pas encore assez appliquée en
pratique quotidienne. La concordance (taille,
topographie) entre l’image mammographique,
échographique et IRM doit être vérifiée.
L’IRM est un outil très précieux en sénologie,
mais son utilisation parfois trop rapide devant un
problème diagnostique apportera plus d’interrogations que de solutions. Quelle est l’information
recherchée et son impact sur la prise en charge de la
patiente ? Quel est l’examen le plus adapté ? Dans
certains cas un cliché mammographique orienté,
une simple surveillance ou une biopsie suffiront...
Le radiologue sénologue doit faire la synthèse
de l’ensemble des examens qui ont été réalisés et
proposer une classification BIRADS, ainsi qu’une
conduite à tenir. Comment réagir quand il y a une
discordance entre les différents examens ?
La deuxième partie de cette session portera sur
l’étude des prothèses mammaires. Il y a environ
340 000 femmes en France porteuses (ou ayant
porté) des implants mammaires en silicone. Le
radiologue doit savoir évaluer l’état des prothèses
mammaires en connaissant les possibilités de nos
techniques, mais aussi nos limites. Y a-t-il des
signes spécifiques en échographie qui permettent
d’affirmer qu’une prothèse est rompue ? Comment
gérer un épanchement péri-prothétique ? Quelle
est la place de l’IRM mammaire pour l’étude des
prothèses (Fig. 1) ? Finalement, quelle est la vraie
demande de la patiente et du clinicien pour une
exploration de prothèse et quelles vont être les
conséquences du diagnostic posé pour la patiente ?
La troisième partie de cette session abordera
l’exploration des chaînes ganglionnaires dans le
bilan d’extension du cancer du sein. Il est important d’avoir des notions d’anatomie de cette
région pour pouvoir répondre au mieux au chirurgien. Connaissez-vous les différents étages de
Berg ? Est-il nécessaire d’explorer les aires sousclaviculaires et mammaires internes, et comment
procéder ?
L’échographie du creux axillaire est un examen peu
sensible pour évaluer l’atteinte ganglionnaire, mais
il existe des signes spécifiques d’envahissement. Il
faut connaître ces signes afin de réaliser un prélèvement radioguidé, qui permettra en cas de positivité
de surseoir à la technique du ganglion sentinelle
Fig. 1
Pour en savoir +
sur le même thème
L
Fig. 1 - IRM mammaire. Séquence spécifique pour étude du
silicone. À droite, petit siliconome interne (flèche blanche),
et présence de silicone au niveau de la chaîne mammaire
interne (astérisque). À gauche, pli prothétique.
Séance
pédagogique
pour faire directement un curage axillaire. Une
cytoponction positive est-elle suffisante ? Peut-on
faire des biopsies sur des adénopathies profondes ?
Avec quel type d’aiguille ?
La découverte en IRM d’un ganglion « mieux
visible » sur la chaîne mammaire interne est parfois
difficile à interpréter : quand faut-il le positiver ? Et
quelle est la valeur d’une adénopathie mammaire
interne dans la stratégie thérapeutique ?
Autant de questions qui seront discutées lors de
la session de pédagogie en sémiologie mammaire.
Alors si vous connaissez toutes les réponses,
filez vers d’autres horizons ; sinon, venez nous
rejoindre ! ■
Mes difficultés
en imagerie
mammaire
16h00 – 17h15
Salle 342
Cas du jour N°4
F. Legou1, F. Pigneur1, M. Le Roux1, L. Baranes1, C. Costentin2, A. Rahmouni1, A. Luciani1
• 1. Service d’imagerie Médicale, CHU Henri Mondor, Créteil. 2. Service d’Hépatologie, CHU Henri Mondor, Créteil.
Patiente de 40 ans, avec découverte fortuite
lors d’explorations systématiques avant
chirurgie bariatrique de deux lésions
focales hépatiques. Une IRM hépatique
avec injection de produit de contraste
hépatospécifique (Gd-BOPTA, Multihance,
Bracco®) est réalisée.
Quel est votre diagnostic ?
A. Carcinomes hépatocellulaires
B. Angiomes hépatiques scléreux
C. Adénomes hépatiques graisseux
D. Hyperplasies nodulaires focales
graisseuses
E. Adénomes hépatiques
inflammatoires
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 1 : Coupe axiale T2 Echo de Spin Rapide
avec suppression de graisse
Fig. 2 : Coupe axiale T1 Echo de Gradient
en opposition de phase
Fig. 3 : Coupe axiale T1 Echo de Gradient en
Phase
Fig. 4 : Coupe axiale T1 Echo de Gradient 3D
phase artérielle
Fig. 5 : Coupe axiale T1 Echo de Gradient 3D
phase portale
Fig. 6 : Coupe axiale T1, acquise à la phase
hépatobiliaire 1H après injection
TM
*
Solution intégrée
injection et exposition
TM
**
Optimisation, Traçabilité,
Partage de données d’injection(1)
*
Recueil, Suivi, et Analyse
de la dosimétrie patient(2)
Documentation
et optimisation
des protocoles
Suivi
et gestion
des données
d’injection
Traçabilité
et analyse
de l’exposition
TM
*
Fig. 3
Qualité et
amélioration
des pratiques
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Rapports
et alertes
personnalisables
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16
Journées Françaises de Radiologie
Diagnostique et interventionnelle
Le Quotidien des JFR • Vendredi
Samedi 1819octobre
octobre2014
2012
Reportage
Le radiologue et la maladie de Crohn : les réponses aux questions des cliniciens
A Venkatasamy • CHU Strasbourg
C
ette séance, sous l’égide de la SIAD, était
organisée en quatre parties : les attentes
du clinicien, les réponses du radiologue, le rôle
du radiologue dans le suivi et les attentes du
chirurgien.
La séance s’ouvre avec la présentation de
M. Flamant, gastroentérologue (Nantes).
La maladie de Crohn touche 9.3% de la
population française, avec une incidence en
augmentation de 10 nouveaux cas /100000
habitants. Il a notamment présenté les
indications et l’impact thérapeutique des
traitements anti-TNF alpha, en cas de
facteurs de sévérité de la maladie tels qu’une
atteinte grêlique longue, multiple ou en cas de
complications.
M. Zappa (Paris) nous a rappelé la place de
l’entéro-IRM comme examen de référence
pour la maladie de Crohn (fig. 1). Elle nous
proposait un protocole insistant notamment
sur la préparation du patient avec une
ingestion de 1200mL de mannitol 5% avec du
primpéran, 20 minutes avant l’examen, associée
à une injection IV de glucagon (limitant les
artefacts liés aux mouvements digestifs).
L’IRM permet une cartographie complète
de l’atteinte et est un bon outil pour évaluer
l’inflammation grêlique avec une sémiologie
globalement consensuelle : l’épaississement
pariétal, l’hypersignal T2 pariétal, le
rehaussement pariétal et le signe du peigne.
Néanmoins L’IRM ne permet pas de faire la
différence entre inflammation et sténose. Des
Fig. 1
Fig. 1 - Entéro-IRM en séquence T1 avec saturation de
graisse post-injection tardive (7 minutes) de gadolinium,
en coupe coronale. M. Zappa a souligné l’importance de
cette séquence dans le bilan par entéro-IRM de la maladie
de Crohn.
scores d’inflammation (MaRIA, CDMRIS)
sont en cours d’évaluation et permettraient
de tester l’efficacité des traitements et de
diminuer la nécessité d’examens invasifs.
E. Frampas (Nantes) a centré sa présentation
sur la place essentielle du radiologue dans le
long suivi de patients atteints de la maladie de
Crohn, souvent diagnostiqués à un âge jeune.
Il a insisté sur l’importance de l’entéro-IRM,
dont les performances sont comparables à la
TDM, tout en étant non irradiante. L’IRM
doit devenir un outil indispensable du suivi,
une étude de Cherigan et al. retrouvant jusqu’à
75% de modifications de traitement dans les
suites d’une IRM.
Enfin, E. Duchalais (Nantes) nous a fait
part des attentes spécifiques du chirurgien,
en vue d’une chirurgie conservatrice et
préservatrice, sachant que 60% des patients
étaient opérés, dont 25% dans les 5 ans. Dans
la maladie de Crohn sténosante, le chirurgien
a besoin, pour préparer une éventuelle
résection, d’une description du nombre de
sténoses, de la longueur des sténoses, de la
longueur du grêle sain restant et de l’aspect
fibreux ou inflammatoire du grêle. En cas de
maladie de Crohn perforante, la connaissance
préopératoire de la présence d’abcès, de l’état
inflammatoire du côlon en cas de fistule iléocolique, sont des éléments importants pour
la planification thérapeutique : choix de la
voie d’abord et préparation du patient à une
éventuelle iléostomie.
Cette séance pluridisciplinaire, orientée
autour de la maladie de Crohn, nous a permis
de faire le point sur nos connaissances et
de mieux comprendre les attentes de nos
correspondants, ce qui nous permettra
d’améliorer la prise en charge radiologique de
nos patients. ■
Exclusivités JFR 2014
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Journées Françaises de Radiologie
Diagnostique et interventionnelle
17
Le Quotidien des JFR • Samedi 18 octobre 2014
Le point sur les vascularites pulmonaires
Fig. 1 - Aspect TDM de fibrose pulmonaire chez un patient ayant des ANCA (type MPO) positifs. Ce patient a développé
secondairement une hémorragie alvéolaire et une insuffisance rénale amenant à poser le diagnostic de micropolyangéite.
L
es vascularites pulmonaires sont des
maladies rares (beaucoup plus rares que les
connectivites) définies par une inflammation
de la paroi vasculaire. Ce sont des maladies
graves qui mettent en jeu le pronostic vital (1).
La classification du consensus international de
Chapel Hill (2) prend en compte le type et la
taille des vaisseaux atteints, ainsi que la présence
de certains anticorps (anticorps anticytoplasme
des polynucléaires [ANCA]) ou de dépôts
d’immunoglobulines. Les formes pulmonaires
idiopathiques incluent a) les vascularites des
vaisseaux de grande taille (maladie de Horton et
de Takayasu), b) les vascularites des vaisseaux de
petite taille associées aux ANCA : granulomatose
avec polyangéite (GPA, anciennement Wegener),
micropolyangéite et granulomatose à éosinophiles
avec polyangéite (EGPA, anciennement angéite
de Churg et Strauss) et c) la maladie de Behçet
(classée à part car touchant des vaisseaux de
différentes tailles et types : artères, veines,
capillaires). Les éponymes Wegener et ChurgStrauss ont été abandonnés, notamment du fait
de la polémique (3, 4) autour du Dr. Friedrich
Wegener.
Le diagnostic de vascularite est difficile car la
symptomatologie est souvent non-spécifique,
pouvant mimer d’autres maladies de système, une
pathologie infectieuse, tumorale ou thromboembolique (5). Des critères pour retenir chacune
des vascularites ont été établis, entre autres, par
l’American College of Rheumatology (ACR),
incluant les données cliniques, biologiques et
d’imagerie. La symptomatologie pulmonaire
est souvent au premier plan des vascularites à
ANCA. Les autres points d’appel sont l’atteinte
sinusienne et rénale (glomérulaire), mais tous les
organes peuvent être touchés. Dans le cas des
vascularites des vaisseaux de grande taille, les
manifestations thrombotiques prédominent.
Les vascularites associées aux ANCA sont des
vascularites nécrosantes et granulomateuses des
petits vaisseaux, caractérisées par l’absence ou le
peu de dépôts immuns dans la paroi des vaisseaux
(1). Les ANCA sont détectés par une technique
d’immunofluorescence indirecte avec deux aspects
décrits : la fluorescence cytoplasmique (c-ANCA)
et la fluorescence périnucléaire (p-ANCA). Les
c-ANCA reconnaissent le plus souvent la protéinase
3 (PR3) et sont typiquement observés dans les GPA
(anciennement maladie de Wegener). Les p-ANCA
reconnaissent le plus souvent la myélopéroxydase
(MPO) et sont présents dans les micropolyangéites
et 40 % des EGPA (anciennement angéite de
Churg et Strauss). Leur présence (ou absence)
conditionne la présentation clinique. Par exemple,
les EGPA sans ANCA sont plus à risque d’atteinte
cardiaque (6).
Les principaux signes tomodensitométriques (TDM)
de GPA (anciennement Wegener) sont les nodules
et les condensations alvéolaires (7). Certains éléments
sémiologiques peuvent orienter vers le diagnostic,
comme le caractère angiocentrique des nodules
(centré sur une branche artérielle pulmonaire), la
présence d’un halo de verre dépoli périnodulaire
(traduisant la composante hémorragique) ou la
localisation périphérique des nodules. La présence
d’excavation est observée dans la moitié des cas. Les
condensations sont de signification variable. Elles
peuvent être liées à des lésions de granulomatose
nécrosante, à des pneumonies organisées ou à des
lésions d’infarcissement.Les nodules et condensations
sont une cible pour biopsie tranthoracique qui peut
permettre d’obtenir une preuve histologique du
diagnostic. D’autres atteintes sont possibles, comme
le verre dépoli isolé (en cas d’hémorragie intraalvéolaire) ou les atteintes trachéo-bronchiques.
Celles-ci ont une localisation élective sous-glottique et
peuvent se compliquer de sténoses circonférentielles.
Classiquement, l’EGPA (anciennement angéite de
Churg et Strauss) évolue en 3 phases : prodromale,
infiltration éosinophile puis vascularite. Le diagnostic
doit être évoqué en cas d’asthme avec éosinophilie,
sinusite, et/ou neuropathie périphérique. Les
anomalies sont d’abord des épaississements
bronchiques (liés à l’asthme), isolés (dans la moitié des
cas) ou associés au verre dépoli et aux condensations
(infiltrat éosinophile). Des condensations et des
épanchements pleuraux sont fréquents. L’atteinte
cardiaque est fréquente (50%) et de mauvais
pronostic. L’IRM permet de mettre en évidence des
aspects évocateurs de myocardite ou d’atteinte sousendocardique. Concernant les micropolyangéites,
les anomalies TDM évocatrices sont des plages de
verre dépoli à prédominance centrale en rapport
avec une hémorragie alvéolaire. Il a récemment été
décrit la possibilité d’association possible entre fibrose
pulmonaire et micropolyangéite (8). Dans ce cas, la
fibrose est associée à des ANCA (type MPO) et peut
précéder la survenue d’anomalies rénales (Fig. 1).
En TDM, la maladie de Behçet doit être évoquée
devant des anévrismes des artères pulmonaires
(proximales), parfois thrombosés (9). Ces
anévrismes peuvent être sacciformes ou fusiformes
et sont parfois difficiles à reconnaître. Une
prise en charge en radiologie interventionnelle
est souhaitable en cas d’hémoptysie (10). La
survenue de thrombose veineuse (par exemple
cave décrite dans le syndrome de Hughes-Stovin),
de complications cardiaques (risque de thrombus
intracardiaque) ou d’épaississement pariétal des
gros vaisseaux médiastinaux est possible. Les
maladies de Horton et Takayasu peuvent donner
des épaississements de la paroi aortique ainsi
que des sténoses (typiquement sous-clavière
dans la maladie de Takayasu, mais toutes les
artères peuvent être touchées). L’épaississement
inflammatoire des parois artérielles et les sténoses
peuvent être mis en évidence en TDM sur une
acquisition tardive (2 minutes) montrant une prise
de contraste de la paroi. Il existe une place pour la
tomographie par émission de positons montrant
une hyperfixation du Fluorodésoxyglucose (18F)
au niveau des épaississements pariétaux.
En conclusion, savoir évoquer en TDM une
vascularite devant une atteinte de l’aorte, du
poumon ou des artères pulmonaires peut
éviter une errance diagnostique et permettre
la mise en route précoce d’un traitement
adapté (corticostéroïdes, immunosuppresseurs).
L’imagerie permet également de guider un
prélèvement histologique, souvent nécessaire
pour poser le diagnostic et d’en diagnostiquer les
complications évolutives. ■
Pour en savoir +
sur le même thème
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Séance
pédagogique
Actualité
des maladies
vasculaires
pulmonaires
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Amphi Bordeaux
Références
1. Fain O, Mekinian A. Vascularites systémiques. Rev Prat. 2014;64:113-26.
2. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel
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2007;132:1723; discussion -4.
4.Rosen MJ. Dr. Friedrich Wegener, the ACCP, and History. Chest.
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vasculitis: radiologic and clinical clues. Radiographics. 2010;30:33-53.
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eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (formerly named Churg-Strauss
syndrome). J Autoimmun. 2014;48-49:99-103.
7. Martinez F, Chung JH, Digumarthy SR, et al. Common and uncommon
manifestations of Wegener granulomatosis at chest CT: radiologic-pathologic
correlation. Radiographics. 2012;32:51-69.
8. Ando M, Miyazaki E, Ishii T, et al. Incidence of myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody positivity and microscopic polyangitis in the
course of idiopathic pulmonary fibrosis. Respir Med. 2013;107:608-15.
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manifestations of Behcet disease at CT. Radiographics. 2004;24:801-8.
10.Pelage JP, El Hajjam M, Lagrange C, et al. Pulmonary artery interventions: an
overview. Radiographics. 2005;25:1653-67.
Rendez-vous
Les posters réalisés par la Fédération d’Imagerie d’Urgence (FIU), la Fédération de Radiologie Interventionnelle (FRI),
la Fédération d’Imagerie Cancérologique (FIC) et les sociétés d’organe mettent en évidence le rôle de l’imagerie
dans la prise en charge de l’urgence, aussi bien diagnostique qu'interventionnelle.
18
Journées Françaises de Radiologie
Diagnostique et interventionnelle
Le Quotidien des JFR • Vendredi
Samedi 1819octobre
octobre2014
2012
Formation radioprotection des patients 2.0 :
vers un renouveau de la formation
Y Le Faou • Responsable Commission Radioprotection AFPPE
S
uite à un audit des formations en
radioprotection, réalisé en 2012 à la
demande de l’Autorité de Sûreté Nucléaire
(ASN), la profession de manipulateur
d'électroradiologie médicale (MERM) a été
choisie pour débuter un travail de réingénierie
de la formation radioprotection des patients.
D’autres professions, tel que radiopharmacien,
cardiologue interventionnel, sont aussi en cours
de travail sur ce nouvel arrêté de formation.
L’ASN a souhaité une approche spécifique à
chaque profession : le parcours de formation
sera donc contextualisé à chaque profession.
Un groupe de travail mixte (AFPPE, CEPN,
ASN) a proposé cinq objectifs pédagogiques
spécifiques pour la profession MERM. Ces
objectifs pédagogiques sont définis en rapport
avec la pratique radiologique et correspondent
à un niveau opérationnel de la radioprotection
pour la profession manipulateur.
Voici les objectifs de formation, qui
composeront le futur arrêté de formation :
• Objectif 1 : « s’inscrire dans une démarche
de gestion des risques »
• Objectif 2 : « respecter la réglementation »
• Objectif 3 : « mettre en œuvre de façon
opérationnelle le principe de justification
des expositions »
• Objectif 4 : « mettre en œuvre de façon
opérationnelle le principe d’optimisation
des expositions »
• Objectif 5 : « analyser sa pratique professionnelle sous l’angle de la gestion des
risques, de la justification des expositions et
de l’optimisation de la radioprotection pour
l’améliorer ».
De par sa position d’association professionnelle
et de représentant officiel, l’AFPPE proposera
une formation, mettant en œuvre ce futur
référentiel de formation (Fig. 1). Ce dispositif
de formation, exclusivement à distance, se veut
ouvert à tous types et niveaux d’apprenant. Ce
dispositif mobilise des méthodes pédagogiques
en groupe (type MOOC : Massive Online Open
Courses), et les technologies d’apprentissage
social (forum, travaux collaboratifs, wiki). Cette
formation 2.0 prendra comme appui logistique
la plateforme MedZone, de la société ETICEO
(L.M.S. Moodle et portfolio Mahara).
La première session de formation débutera
en janvier 2015, avec une inscription dans le
dispositif pouvant se faire à partir du mois de
novembre 2014. Elle comportera une phase
de prérequis : l’apprenant pourra se tester et
revoir, si besoin, ses connaissances de base
en radioprotection, en radiobiologie, et en
physique des rayonnements, avant l’entrée
dans la formation. Le parcours se poursuivra
sur une période de 6 à 8 semaines, avec un
temps de travail estimé à 1h par semaine.
Un tuteur sera en charge de l’animation
du dispositif, dans le but de créer du lien à
travers la distance. L’apprenant trouvera, dans
cette formation, une alternance de phase
d’autoformation individuelle (lecture, étude
de cas, diaporama) et de travaux collaboratifs
Fig. 1 - Parcours modulaire de la formation radioprotection
patient 2.0 AFPPE.
en petits groupes (trois apprenants par groupe,
avec production d’un rendu collectif ). Le
parcours de formation est construit de manière
à favoriser l’échange et l’analyse des pratiques
individuelles, tout en utilisant les situations
propres des apprenants, collectées dans leurs
pratiques quotidiennes. ■
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Journées Françaises de Radiologie
Diagnostique et interventionnelle
19
Le Quotidien des JFR • Samedi 18 octobre 2014
Reportage
Dépistage organisé du cancer du sein : évolution ou révolution ?
A Devillers • CHU Rouen
F
. Lançon (Paris) a commencé par quelques
rappels sur le dépistage organisé du
cancer du sein (DOCS) : la mammographie
numérique a été autorisée pour le DOCS en
2008. En 2009, les structures de gestion ont
été alertées par l’hétérogénéité du taux de
détection par la mammographie numérique.
Pour cette raison, l’INCa a élaboré plusieurs
enquêtes. Celle réalisée en 2014 a conclu à :
une migration vers des dispositifs numériques
(93% du DOCS), une meilleure détection des
cancers par les systèmes numériques plein
champ (DR) par rapport aux plaques (CR),
elles-mêmes supérieures à la mammographie
analogique, avec en parallèle des résultats
inverses pour les clichés classés techniquement
insuffisants, ainsi qu’une variabilité interconstructeur des DR.
P. Heid (Marseille) a enchaîné sur un sujet
portant sur une technique prometteuse :
la tomosynthèse, entraînant un saut
technologique « monstrueux » (dixit).
Cette technique permettrait d’améliorer les
problèmes liés à la superposition d’image :
la sensibilité (visibilité des lésions dans une
zone dense) et la spécificité (séparations
des tissus pouvant créer de fausses lésions).
La tomosynthèse est un mammographe
numérique qui au cours de sa rotation réalise
n mammographies sous un certain angle, avec
secondairement une reconstruction 3D. Il
existe différent paramètres (angles, nombre et
répartition d’expositions, détecteurs, rotation
du tube à RX) qui vont directement influencer
la qualité de l’image et la dosimétrie. Ces
paramètres varient énormément selon les
marques et sont difficiles à évaluer par des
contrôles de qualité (CQ). L’INCa a permis
la rédaction d’un protocole de CQ qui sera
présenté au RSNA en décembre prochain,
avec l’idée d’une validation définitive au
printemps 2015.
M-O. Ribrag (Vannes) nous a présenté une
étude rétrospective réalisée dans le Morbihan,
sur 10 ans, reprenant le devenir des lésions
classées ACR 3 dans le DOCS. Ces lésions
ont un taux faible avec une probabilité de
malignité évaluée inférieure à 2%, nécessitant
une surveillance à court terme. Sur 343 327
dépistages, sans critère d’exclusion, 8492
mammographies (2,5%) ont été classées
ACR 3. Au final, les résultats sont bons, avec
277 cancers dépistés dans un délai moyen de
6 mois et un pronostic nettement meilleur par
rapport aux ACR4 et ACR5.
M. Deghaye (Lieusaint) nous a exposé une étude
rétrospective sur les échographies réalisées
pour les mammographies ACR 1 et 2 dans le
DOCS. Elle comprenait 607 062 dépistages
avec 92,6% de mammographies négatives. Les
indications d’échographies étaient : des seins
denses, une anomalie échographique ancienne,
des antécédents de néoplasie mammaire. 2,7 %
d’échographies ont été considérées comme
suspectes. Ceci a permis de révéler 2,2 % de
« cancers échographiques sur mammographie
Fig. 1
Fig. 1 - Images de tomosynthèse montrant des artefacts
liés à de nombreuses macrocalcifications pouvant
masquer une lésion sous-jacente (P. Heid).
négative ». Une modélisation réalisée à partir
de cette étude estime qu’une échographie
systématique réalisée au cours du DOCS
détecterait 9,6% de « cancers écho » (avec le
problème sous-jacent d’une augmentation du
taux de faux positifs, temps d’examens, coût).
Les modérateurs (L. Ceugnart, Lille et
B. Seradour, Marseille) concluent à un
dépistage validé mais améliorable, par des
fiches de lecture homologuées, par des
formations spécifiques ACR3 notamment
et par des avancées technologiques, avec la
tomosynthèse en plein essor. ■
Reportage
Évaluation de la réponse tumorale en imagerie : comment faire en pratique clinique ?
JC Lecomte • CHU Limoges
L
’imagerie joue un rôle majeur dans le
diagnostic, le suivi et même le traitement
en oncologie. Différents critères d’évaluation
de la réponse tumorale en imagerie sont
utilisés dans les essais cliniques, mais que faire
en pratique clinique « réelle » ? Sous l’égide de
la Fédération d’Imagerie du Cancer (FIC), A.
Luciani (Paris) et C. de Bazelaire (Paris) ont
organisé une séance pédagogique sur ce thème.
L. Fourier (Paris) a débuté la séance avec une
présentation sur l’évaluation de la réponse
d’une lésion tumorale solide par les critères
RECIST 1.1, en insistant sur le côté pratique.
Ainsi, en parallèle de rappels, elle a partagé
ses conseils pour bien définir et suivre les
lésions cibles et non cibles, tout en veillant à
ne pas méconnaître d’éventuelles nouvelles
lésions. Cette démarche rigoureuse aboutit à
l’évaluation de la réponse tumorale globale (fig.
1) à travers une conclusion structurée.
M. Ronot (Paris) a ensuite abordé l’évaluation
de la réponse d’une lésion hypervasculaire.
En effet, pour ces lésions, selon les options
thérapeutiques utilisées, les critères RECIST
1.1 peuvent sous-estimer la réponse. De fait,
d’autres critères ont été proposés comme les
mRECIST, EASL, CHOI (pour les GIST)
ou MASS (pour les tumeurs rénales). Selon
les critères utilisés, il existe d’importantes
variations dans les conclusions quant à la
réponse tumorale (exemple du carcinome
hépatocellulaire sous Sorafenib). Au-delà
de la technicité de ces critères, il faut donc
s’interroger sur leur signification clinique :
lorsque la réponse objective est affirmée, elle doit
réellement être corrélée à une meilleure survie.
Malgré quelques limites, les critères RECIST
1.1 demeurent ceux des essais cliniques et sont
pertinents pour évaluer la progression. Enfin,
l’imagerie
fonctionnelle
(principalement
perfusion et diffusion mais aussi élastographie,
spectroscopie et BOLD) peut être utile afin de
confirmer la morphologie, identifier la réponse
plus tôt et même la prédire.
Puis, E. Itti (Paris) a présenté l’évaluation
de la réponse thérapeutique par TEP-TDM
dans le lymphome. Remplaçant ceux de 2007,
les nouveaux critères Cheson (IHP) 2014
élargissent les indications de la TEP-TDM
dans l’évaluation thérapeutique du lymphome
en fin de traitement et pour la réponse précoce.
La réponse tumorale est alors évaluée en
comparant la fixation des cibles à celles du
médiastin et du foie selon une échelle en 5
points (échelle de Deauville) et par des mesures
quantitatives comme le SUVmax.
O. Lucidarme (Paris) a conclu la session sous
la forme d’un quiz pour une mise en pratique
dans le choix des cibles et dans la définition
de la réponse. Son intervention a permis de
confronter les participants à leurs difficultés
rencontrées dans la pratique quotidienne,
notamment dans le suivi des lésions inférieures
à 5 mm, des adénomégalies et des lésions non
cibles.
Initialement très théoriques car créés pour les
essais cliniques, les critères d’évaluation de la
réponse tumorale sont très utiles dans notre
Fig. 1
Fig. 1 - Évaluation de la réponse tumorale globale selon
RECIST 1.1 (L. Fournier).
pratique car ils améliorent la reproductibilité et
la fiabilité des conclusions. Malgré l’apparition
de nouveaux critères prometteurs, les critères
RECIST 1.1 demeurent très utiles.
Les implications majeures des conclusions des
examens en imagerie du cancer nécessitent
de faire preuve de rigueur, et que les bonnes
pratiques soient diffusées à l’ensemble de la
communauté radiologique. Harmonisons nos
pratiques ! Cette séance donnera lieu à des
fiches de recommandations, qui seront publiées
dans quelques semaines sur le site internet de la
Société Française de Radiologie. ■
20
Journées Françaises de Radiologie
Diagnostique et interventionnelle
Le Quotidien des JFR • Vendredi
Samedi 1819octobre
octobre2014
2012
Reportage
Quoi de neuf en perfusion et pathologie vasculaire cérébrale ?
L Legrand • Centre Hospitalier Sainte-Anne, Paris
Fig. 1
Fig. 1 - Homme de 60 ans ayant présenté brutalement une paralysie faciale, des paresthésies de l’hémicorps droit et une dysarthrie.
A, B, C : scanner de perfusion réalisé 3 heures après le début des symptômes (A : Temps de transit moyen, B : Volume sanguin
cérébral et C : Imagerie moyenne). Seule la cartographie d’imagerie moyenne (C) montre l’ischémie de la partie postérieure du
noyau lenticulaire gauche (flèche), confirmée par l’IRM de diffusion réalisée 3 jours plus tard (D, séquence b1000).
P
résidée par le Pr H. Desal et animée par
E. Auffray-Calvier et J-C. Ferré, cette session
nous a permis de découvrir 8 présentations variées
sur le thème de la perfusion et des pathologies
vasculaires cérébrales.
M. Rodallec (Saint-Denis) a ouvert la séance en nous
livrant les clés de l’interprétation des hypersignaux
sur la séquence de perfusion ASL (Arterial SpinLabelling) qui utilise les protons d’hydrogène du
sang artériel comme traceur endogène. Il convient
de différencier les hypersignaux physiologiques
(hypophyse par exemple), les hypersignaux
parenchymateux témoignant d’une pathologie
responsable d’une augmentation du flux sanguin
cérébral, et les hypersignaux vasculaires, qu’ils
soient artériels (artefacts de transit artériel en cas de
ralentissement circulatoire, stagnation des protons
marqués en cas d’anévrysme) ou veineux (par
exemple dans les malformations artério-veineuses,
où il n’existe pas de lit capillaire normal). Attention
à ne pas interpréter l’ASL seule mais toujours avec
l’aide des autres séquences.
Concernant la pathologie artérielle ischémique,
O. Heck (Grenoble) nous a montré que si la perfusion
basale continue de s’altérer au cours du temps dans
la zone péri-nécrotique, la vasoréactivité cérébrale
s’améliore, suggérant une restauration fonctionnelle de
la vascularisation périlésionnelle. N. Magne (Rouen) a
ensuite expliqué l’intérêt de la lecture des cartographies
d’image moyenne du scanner de perfusion réalisé pour
suspicion d’AVC ischémique <6 heures (somme des
densités du voxel/nombre d’acquisitions de la coupe,
soit le « rehaussement moyen du parenchyme »). Cette
image moyenne, fournie avec le logiciel constructeur,
permet en effet de diagnostiquer un certain nombre
de lésions ischémiques des noyaux gris centraux qui
passent inaperçues sur les autres cartographies de
perfusion « habituelles ».
Quid de la pathologie veineuse ? Le fameux signe
du sinus hyperdense est subjectif et peu sensible
pour le diagnostic de thrombose veineuse cérébrale.
D. Iancu (Ottawa, Canada) propose donc des seuils
objectifs pour améliorer la détection des thromboses
veineuses sur les scanners cérébraux sans injection
(atténuation absolue et ratio d’atténuation sinus
thrombosé/sinus normal).
Les signes IRM classiques d’hypotension
intracrânienne (déplacement cranio-caudal de
l’encéphale, prise de contraste pachyméningée
diffuse, aspect fin des ventricules, collections sousdurales) font parfois défaut. M. Brunet (Toulouse)
nous a montré l’intérêt de la séquence coronale T2,
sur laquelle les meilleurs signes à rechercher sont
l’aspect arrondi du sinus sagittal supérieur et des sinus
transverses, ainsi que la visibilité du sinus coronaire
inférieur (hypersignal linéaire sous l’hypophyse).
Selon F. Macri (Nîmes), le tenseur de diffusion
montre des signes précoces d’altération de
la substance blanche non visibles sur les
séquences conventionnelles chez les patientes
ayant un syndrome des antiphospholipides
non-thrombotiques à symptomatologie obstétricale
isolée. S. El Sankari (Bruxelles) a insisté sur
l’importance d’une database normative locale afin
de déterminer les flux de LCR hyperdynamique
et d’aider au diagnostic d’hydrocéphalie chronique
idiopathique de l’adulte, étant donné la variabilité
des mesures de flux en IRM en contraste de phase
selon le constructeur. Enfin, LD. Rivière (Toulouse)
a conclu la séance avec une analyse IRM de
l’hypophyse des macro-adénomes : les corticotropes
sécrétants ayant davantage un aspect original multimicrokystique, comparés aux macro-adénomes
silencieux. ■
Reportage
Dose en imagerie thoracique : on n’est jamais descendu aussi bas !
P Felloni • CHU Lille
Fig. 1 - Bronchiolite diffuse avec micro-nodulation centrolobulaire en arbre en bourgeons et condensations
parenchymateuses : exemple de reconstruction MBIR/Véo®
(à droite) à 0.28 mSv vs 6.7 mSv en rétroprojection filtrée (à
gauche).
Rédacteurs en chef :
Jean-Pierre Laissy, Samuel Merran
Rédacteurs adjoints :
Myriam Edjlali-Goujon,
Olivier Naggara, Isabelle Thomassin,
Marie Tisserand
Comité éditorial :
Louis Boyer, Philippe Devred,
Guy Frija, Eric de Kerviler,
Alain Luciani, Jean-François Méder,
Jean-Pierre Pruvo, Alain Rahmouni
Directeur de la publication :
Jean-Pierre Pruvo
Tirage : 5 000 exemplaires
Imprimé par : Barbou impressions
RCS Bobigny B572 188 357
© Société Française de Radiologie.
Tous droits de reproduction,
strictement réservés.
C
ette année, la séance conduite par le Pr G.
Ferretti consacrée aux nouveautés en imagerie
thoracique a présenté des solutions innovantes
pour réduire encore la dose, gommer les artefacts et
améliorer la lecture des examens : trois challenges
ambitieux…
Vers l’ultra-basse dose ?
La pratique de l’imagerie thoracique implique
l’exposition, parfois répétée, de tissus radiosensibles.
Partant de ce constat, une réduction de dose
s’impose… Pour y parvenir, plusieurs solutions
sont à l’étude.
X. Montet, AL. Hachulla et N. Angeliki (Genève)
aidés de leur scanner GE 750 HDCT et du logiciel
de reconstruction itérative MBIR/Véo®, ont évalué
un protocole dont les paramètres d’acquisition
sont 100kV et 20mA. Evalué en angioscanner et
en scanner sans injection, ce protocole permet des
réductions de doses drastiques. Par exemple, la dose
moyenne reçue par les patients de l’étude d’AL.
Hachulla fut en moyenne de seulement 0.27+/0.02 mSv (19.9 +/- 3.2 mGy.cm) vs 4.5+/-1.8 mSv
(319 +/- 127 mGy.cm) en rétroprojection filtrée
à 100kV 250mAs. Ces trois études promettent
également des images de qualité diagnostique non
inférieure.
M. Schaal (Strasbourg) testa la performance
diagnostique d’un protocole basse dose dans le
dépistage des pathologies pleuropulmonaires
liées à l’amiante (135kV 10mAs couplé à la
reconstruction itérative et à l’Acquilon One
de chez Toshiba). L’irradiation comparée au
protocole standard est 16 fois moindre ! Les images
obtenues, bien que différentes, n’altèreraient pas
la confiance diagnostique du praticien avec une
sensibilité de 90.8% et une spécificité de 100%
pour la détection des anomalies : ce protocole
pourrait être utilisé en dépistage, complété par un
scanner classique en cas de positivité.
Ces techniques baissant les mAs et utilisant la
reconstruction itérative ne sont pas les seules mises
en jeu pour réduire la dose, comme l’a précisé
M. Rémy-Jardin – modératrice de la séance avec
J-Y. Gaubert – qui utilise en pratique clinique au
CHRU de Lille le logiciel CareKv de Siemens
qui automatiquement module le kilovoltage en
fonction de la morphologie du patient.
Oui mais…
La plupart de ces technologies prometteuses
nécessitent encore des perfectionnements afin
d’être aisément utilisables en pratique clinique. La
reconstruction itérative Véo, nécessitant environ 30
minutes par examen, son utilisation systématique
pendant une vacation semble difficilement
applicable pour l’instant. Les images, bien que tout
à fait analysables, sont différentes de celles obtenues
avec les protocoles classiques : il faudra s’y habituer.
Il est également important de sélectionner les
patients bénéficiant de ces innovations : des limites
sont encore présentes chez les patients obèses ou
présentant des pathologies infiltratives.
Une image améliorée,
pour un meilleur diagnostic !
Vous avez toujours voulu savoir quel est le
kilovoltage (kV) optimal pour analyser le
parenchyme pulmonaire en double énergie ?
M. Ohana (Strasbourg) vous répond en double
lecture : 50-55kV !
Les artefacts métalliques sont votre pire
cauchemar… lors du suivi de vos patients embolisés
par exemple. L. Legrand (Lille) et le logiciel IMAR
de chez Siemens dompteront ces fausses images
qu’elles soient créées par le Nickel ou le Platine
afin de dépister de redoutées recanalisations.
Détecter les fractures costales n’est pas toujours une
tâche simple : P. Masset (Lille) a évalué sur 110
patients le logiciel CT Bone Reading de Siemens
qui permet de reconstruire la cage thoracique sur
un plan. Le résultat ? Une sensibilité accrue pour un
temps de lecture diminué en plein jour ! Imaginez
la même situation pendant un bodyscanner à 2h
du matin…
Toujours plus bas mais tout en restant informatif,
le cap est fixé ! ■