Intérêt de la tomodensitométrie hélicoïdale dans le

ARTICLE
ORIGINAL
Progrès en Urologie (2001), 11, 217-222
Intérêt de la tomodensitométrie hélicoïdale dans le diagnostic précoce
de l’infarctus rénal
Adrien VIDART
(1),
Christian PFISTER (1) , Hubert BUGEL (1), Céline SAVOYE-COLLET (2),
Denis THOUMAS (2), Philippe GRISE (1)
(1) S ervice
d’Urologie,
(2) Service
de Radiologie, CHU de Rouen, France
RESUME
Introduction : Le diagnostic d’infarctus rénal est rare et souvent difficile. Le but
de cette étude est de montrer, que la réali sation d’un examen tomodensitométrique
hélicoïdal avec injection lors d’un tableau de colique néphrétique, permet de
redresser le diagnostic et d’affirmer alors l’existence d’un infarctus du parenchyme rénal.
Materiel et Méthodes : Pendant une période de 10 mois, nous avons proposé pour
tout patient hospitalisé avec un tableau de coli que néphrétique, l’algorithme décisionnel sui vant : un abdomen sans préparation (ASP) et une échographie rénale de
première intention, qui en l’absence de diagnostic (lithiase ou dilatation des cavités) étaient complétés par une tomodensitométrie hélicoïdale sans i njection. En cas
de normalité de ces examens, une injection de produit de contraste était réalisée
dans le même temps.
Résultats : 300 patients ont été inclus dans cette étude, pour lesquels un examen
tomodensitométrique a été réalisé 40 fois. Cette prise en charge a permis le diagnostic d’infarctus du parenchyme rénal chez trois pati ents, dont nous rapportons
les observations. Lorsque les coupes sans injection ne montrent pas d'anomalie,
l’injection du produit de contraste est indispensable afin de visualiser la zone
infarcie, qui apparaît comme une lésion hypodense, triangulaire, à bords nets,
ayant une topographie vasculaire.
Conclusion : La tomodensitométrie hélicoïdale avec injection doit être aujourd’hui
considéré comme l’examen de référence devant un tableau de colique néphrétique
n'ayant pas fai t sa preuve. Cette prise en charge radiologique récente devrai t permettre de diagnostiquer un plus grand nombre d'infarctus du parenchyme rénal,
dont l'existence était autrefois méconnue.
Mots c lés : Rein, infarctus, tomodensitométrie hélicoïdale, colique néphrétique.
L’infarctus rénal est une pat hologie rare, dont le diagnostic précoce est souvent diffi cile. Il se caractérise
par une nécrose segmentaire ou complète du parenchyme rénal, souvent révélée par un tableau de
colique néphréti que, parfois accompagnée d'une
hémat urie et d'un épisode fébrile. La survenue de
trois épisodes récents d'infarct us rénal dans notre
expérience nous a amené à revoir les différents éléments cliniques qui doivent permettre d’évoquer le
diagnostic et surtout les examens complémentaires
qui sont nécessaires. La réalisation en urgence d'une
tomodensitométrie hélicoïdale est de plus en pl us
proposée, en particulier lors d'un tableau de coli que
néphrétique n'ayant pas fait sa preuve. Le but de ce
travail est de montrer, qu’en l'absence de dil atation
des cavités rénales, ou de l ithiase objectivée l ors d’un
tableau de colique néphrétique, cet examen avec
injection de produit de contraste peut permettre de
redresser le diagnostic en affirmant l’infarctus rénal
et de débuter sans t arder le bilan étiologique à la
recherche d'une cause emboligène.
Manuscrit reçu : juillet 2000, accepté : octobre 2000.
Adresse pour correspondance : Pr. C. Pfister, Service d’Urologie, CHU Rouen,
1, rue de Germont, 76031 Rouen Cedex.
e-mail : [email protected]
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tante. Ce patient, hypercholestérolémique, hypertendu,
présentant une surchage pondérale, avait quitté le service de cardiologie sous traitement anti agrégants plaquettaires et anti-vitamine K. Les explorations à visée
cardiaque (ECG, Troponine, Lactates) étaient normales, alors que les LDH étaient à 4 fois la normale à
la 48 ème heure. Devant la persistance de cette douleur
lombaire sans autre point d’appel clinique, la TDM
hélicoïdale injectée a trouvé un infarctus rénal droit
avec la persistance d’une petite zone de parenchyme
fonctionel vascularisé par une artère polaire inférieure
(Figures 2a, 2b, 2c et 2d). Après la mise en route de
l'héparinothérapie, une amélioration nette de la symptomatologie a été observée en quelques heures.
MATERIEL ET METHODES
Pendant une période de 10 mois (de septembre 1999
à juin 2000), l’algorithme décisionnel suivant a été
proposé pour tous les patients se présentant en urgence et hospitalisés avec un tableau de colique néphrétique : de première intention, un abdomen sans préparation (ASP) et une échographie rénale étaient réalisés. En cas de normalité de ces examens et de persistance de la symptomatologie douloureuse, au lieu
de la classique urographie intra-veineuse (UIV), l’exploration était complétée par une tomodensit ométrie
hélicoïdale sans inj ection. En l'absence de dilatation
des cavités rénales ou de lithiase objecti vée, une
injection de produit de contraste était alors systématiquement réalisée pour préciser l e diagnostic.
• B. Sébastien, sans antécédent personnel ou familial,
est hospitalisé dans le service d'Urologie pour un
tableau de colique néphrétique gauche hyperalgique
non fébrile. Le bilan radiologique de première intention comprenant un abdomen sans préparation et une
échographie rénale n'étant pas contributif, une TDM
hélicoïdale est réalisé quelques heures après l'admission du patient. Les clichés sans injection permettaient
d'éliminer un obstacle de la voie excrétrice, puis l'injection secondaire du produit de contraste confirmait
l'existence d'une zone de nécrose du parenchyme rénal.
Le bilan biologique ne trouvait pas d'anomalie lipidique mais il existait une élévation nette des LDH à
1800 UI/ml. Un traitement antalgique et anti-agrégant
plaquettaire a donc été institué avant de débuter le bilan
étiologique à la recherche d'une cause emboligène : la
normalité de l'ECG initial faisait pratiquer un holter et
une échographie cardiaque.
RESULTATS
Cette prise en charge radiologique a été proposée à une
cohorte de 300 patients, pour lesquels un examen
tomodensitométrique a été réalisé chez 40 d’entre eux
(13,3%). Cette courte expérience a permis le diagnostic d’infarctus du parenchyme rénal chez trois patients
(1% des cas), dont nous rapportons les observations :
• A. Bruno, présentant une importante surchage pondérale, est admis aux urgences avec une douleur intense,
brutale, de la fosse lombaire gauche irradiant en fosse
iliaque. Dans ses antécédents, il était noté une intoxication tabagique non sevrée et une hypercholestérolémie sévère associée à une coronaropathie familiale.
Les examens biologiques pratiqués en première intention ne trouvaient pas d’anomalie, en dehors d'une augmentation franche et massive des LDH (6860 UI/ml).
L’abdomen sans préparation et l’échographie rénale ne
trouvaient ni lithiase radio-opaque, ni dilatation des
cavités rénales. Devant la persistance d’une symptomatologie hyperalgique malgré un traitement antispasmodique et inflammatoire bien adapté, l'indication d'une
tomodensitométrie helicoïdale a été posée afin d'éliminer tout obstacle lithiasique (Figures 1a, 1b et 1c). Cet
examen a permis de visualiser, après injection de produit de contraste, un infarctus rénal gauche antérieur,
sans qu'il ne soit noté d’anomalie vasculaire du pédicule rénal ou de lésion anévrysmale aortique. L’ECG réalisé dans le cadre du bilan étiologique trouvait une
arythmie complète par fibrill at ion auriculaire.
L'échographie cardiaque pratiquée à distance a permis
d'éliminer un thrombus cardiaque sous-jacent.
DISCUSSION
La survenue d'un infarctus rénal reste un événement
urologique peu fréquent. Son incidence est de l'ordre
de 2% dans différentes séries comprenant une autopsie
[8, 10]. Plus récemment, DOMANOVITS a retrouvé une
incidence moins importante dans une cohorte de 248
842 patients admis au service des urgences, avec un
diagnostic d'infarctus rénal à l'examen tomodensitométrique chez seulement 17 patients [5]. Ces données épidémiologiques semblent être confirmées par les résultats préliminaires de notre série. La difficulté diagnostique de cette pathologie réside dans le manque de
symptomatologie spécifique, l’infarctus du rein se présentant le plus souvent comme une douleur du flanc
unilatérale, pouvant être associée à une douleur abdominale, une hématurie voire une fièvre. Cependant, le
plus souvent celle-ci est isolée, et le diagnostic suspecté est celui d'une colique néphrétique, d'une pyélonéphrite, d'un abdomen chirurgical voire d'un infarctus du
myocarde.
• S. Louis, hospitalisé 15 jours auparavant pour une
nécrose myocardique antérieure étendue, traitée par
cathétérisme cardiaque et pose d'un stent au niveau de
la coronaire inter-ventriculaire antérieure, se présentait
aux urgences pour une violente douleur de l’hypochondre et de la fosse lombaire droite morphino-résis-
Les antécédents et le terrain du patient peuvent être
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Figure 1a. Coupe axiale sans injection passant par les hiles
des reins. Absen ce de dilatation des cavités excrétrices.
Absence de remaniement de la graisse péri-rénale gauche.
Figure 2a. Coupe axiale sans injection. Absence de dilatation
des cavités excrétrices du rein droit. Calcifications ostiales
des artères rénales.
Figure 1b. Coupe axiale passant par les ostiums des artères
rénales en phase corticale. Artère rénale gauche perméable,
absence complète de néphrographie corticale de l’hémi-valve
antérieure du rein gauche.
Figure 2b. Coupe axiale temps corticale. Absence de néphro graphie rénale droite, absence d’opacification de l’artère
rénale droite traduisant sa thrombose.
Figure 1c. Coupe axiale à un temps excrétoire. Absence de
néphrographie, malgré l’absence de rehaussement du cortex
corticis. L’aspect est typique d’un infarctus rénal intéressant
l’artère pré-pyélique.
Figure 2c. Coupe axiale au temps néphrographique du pôle
inférieur du rein droit. Présence d’une artère polaire infé rieure droite de trajet précave opacifiée, avec la néphrogra phie corticale préservée de son territoire parenchymateux.
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Figure 2d. Coupe axiale à un temps excrétoire passant par le
pôle inférieur des reins. Visualisation d’une néphrographie du
segment antéro-inférieur correspondant à l’artère polaire
inférieure. Noter, là encore, l’absence de cortex corticis.
Figure 3. Coupe axiale avec injection. Absence de néphrogra phie corticale au niveau de la valve antérieure.
évocateurs et faciliter ainsi la démarche diagnostique,
notamment lorsqu'il existe une pathologie val vulaire
cardiaque [9, 11], un trouble du rythme, ou bien un
geste récent de cathétéri sme endo-vasculaire [8].
Différentes causes plus rares ont même été évoquées:
un traumatisme abdominal, le syndrôme des antiphospholipides, celui de Marfan ou d’Ehler-Danlos,
voire une toxicomanie intra-veineuse [10]. Sur le
plan biologique, une augmentat ion franche des LDH
sembl e êt re un critère diagnostique intéressant, fréquemment ret rouvé à la phase précoce [11 ] .
Cependant, cette enzyme étant un marqueur de la
nécrose cellulai re, son augmentation peut également
être retrouvée dans un infarctus mésentéri que ou cardiaque. Une valeur seuil de 2000 UI/ml pour les LDH
est proposée par certai ns auteurs comme étant fortement significative [15].
lymphome ou de métastase, mais ell es prennent le
plus souvent l'aspect d'un syndrome t umoral et sont
retrouvées dans un contexte cli ni que di ff é r e n t .
L'angiographie, compte-tenu des performances de la
TDM d'une part et de sa morbidi té d'autre part, n'a
désormais plus d'indication diagnostique. A l'heure
actuelle, deux autres examens radiologiques sont en
cours d'évaluation : l'échographie doppler couleur
(EDC) et l' imagerie par résonance magnéti que
nucléaire (IRM). L'EDC serait suscepti ble de mettre
en évidence des territoires hypovasculaires, comme
cela a été demontré dans la pyélonéphrite aigüe [4].
A l'avenir, l'i njection d'un produit de contraste échographique (micro-bulles) devrait permettre d'augmenter la sensibilité de cet examen [7]. L’IRM, également proposée dans cette indication, retrouve une
disparition du contraste corti co-médullaire sur les
séquences en T1 [9] et un hypersignal de l a zone
d’infarctus en T1 et T2 de façon précoce [3]. Les précisions apport ées par cet examen sont alors comparables aux données d’une TDM ou d'une angiographie, sans les inconvénients potentiels d’une injection de produi t de contrast e néphrotoxi que.
Malheureusement, les délais d' obtention de cet examen rendent difficile sa réalisation à visée diagnostique en première intention.
La place de l'imagerie dans l e diagnostic de l'infarctus rénal reste donc fondamentale. L' ASP et l’échographie abdominale, généralement demandés en première intention, sont le plus souvent normaux.
L'urographie intraveineuse va permettre de s'assurer
de la liberté des voies excrétices, sans pouvoir affirmer l'infarctus rénal [11]. L'examen tomodensitométrique est actuellement l'examen de référence dans le
cadre de l'infarctus rénal à sa phase aigüe [1, 2]. Si les
coupes sans inject ion ne montrent pas d'anomalie, la
zone infarcie apparaît, après injection du produi t de
contraste, comme une lésion hypodense, tri angulaire,
à bords nets, ayant une topographie vascul aire. Cette
lésion peut également faire évoquer une pyélonéphrite aigüe, cependant l'opacifi cation en périphéri e du
cortex corticis constitue un élément di agnostic déterminant en faveur de l'infarctus rénal [2]. De même,
les lésions ischémiques n'entraînent pas, contrairement aux lésions infectieuses, d'infiltration de la
graisse rénale, ni de syndrome de masse par oedème.
Les aspects tomodensitométriques des l ésions hypodenses peuvent aussi faire discuter des lésions de
La TDM helicoïdale sans inject ion est de plus en plus
utilisé dans l'investigation des calculs urinaires. Il
présente de nets avantages par rapport à l'urographie
intra-veineuse, tant au niveau de la rapidité de l'examen radiologique, que du risque anaphylacti que lié à
l'utilisati on d'un produit de contraste iodé [14]. Ainsi,
cet examen peut être proposé aujourd'hui en première intention devant un tableau de colique néphrétique
pour lequel l'ASP et l'échographie rénale ne sont pas
contributifs.Sa normalité doit faire réaliser dans le
même temps une injection de produit de contraste.
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6. FISCHER C.P., KONNAK J.W., CHO K.J., ECKHAUSER F.E.,
STANLEY J.C. Renal artery embolism therapy with intra-arterial
streptokinase infusion. J. Urol., 1981, 125, 402-404.
Dans le cas particulier de l'infarctus rénal, cette prise
en charge radiologique nous a permis de redresser le
diagnosti c dans les trois cas que nous rapportons. La
facilité de réalisation et la rapidité d’exécution de cet
examen permett ent de diminuer l e retard diagnostique, et de ce fait le temps maximal d’ischémie
chaude rénale. En effet , du fait de la symptomatologie non spécifique de l’infarctus rénal, le délai diagnostic moyen est de 64,5 heures [11].
7. GIRARD M.S., MATTREY R.F., BAKER K.G., PETERSON T.,
DEIRANICH L.H., STEINBACH G.C. Comparison of standard
and second harmonic B-mode sonography in the detection of segmental renal infarction with sonographic contrast in a rabbit model.
J. Ultrasound Med., 2000, 19, 185-192.
8. HOXIE H.J., COGGIN C.B. Renal infarction : statistical study of
two hundred and five cases and detail report of an unusual case.
Arch. Intern. Med., 1940, 65, 587-594.
La prise en charge thérapeutique de l 'infarctus rénal,
compte tenu du faible nombre de cas diagnostiqués,
est encore mal définie. Ainsi, le traitement médical
dominé par les anticoagulants permet une préservation de la fonction rénale dans 80% des cas [12].
L'indication d'une embolectomie chirurgicale semble
réservée à des cas bien particuliers comme une
thrombose artériell e bilatérale ou l'existence d'un
rein uni que. L'al ternative d'une thrombolyse par
streptokinase a été proposé mais est encore anecdotique [13]. Le ri sque de complicati on à distance d’un
infarctus rénal est dominé par l'hypertension artérielle, qui semble plus fréquente en cas d’infarctus rénal
segmentaire [6].
9. KIM S.H., PARK J.H., HAN J.K., HAN M.C., KIM S., LEE J.S.
Infarction of the kidney : role of contrast enhanced MRI. J. Comput.
Assist. Tomogr., 1992, 16, 924-928.
10. LESSMAN R.K., JONHSON S.F., COBURN J.W., KAUFMAN J.J.
Renal artery embolism : clinical features and long-term follow-up
of 17 cases. Ann. Intern. Med., 1978, 89, 477-482.
11. LUMERMAN J.H., HOM D., EILEY D., SMITH A.D. Heightened
suspicion and rapid evaluation with CT for early diagnosis of partial renal infarction. J. Endourol,. 1999, 13, 209-214.
12. MITCHELL W., VENABLE D. Segmental renal infarction : a case
report with computerized tomography scan and angiographic correlation. J. Urol., 1987, 137, 93-94.
13. MOYER J.D., RAO C.N., WILDRICH C., OLSSON C.A.
Conservative management of renal artery embolus. J. Urol., 1973,
109, 138-141.
CONCLUSION
La TDM hélicoïdale sans injection prend une place de
plus en plus importante dans le diagnostic d'une
colique néphrétique. Sa normalité doit faire réaliser
dans le même temps une injection de produits de
contraste, susceptible de faire alors le diagnostic d'infarctus rénal, ce d'autant que le patient présente des
facteurs de risques cardiovasculaires ou thromboemboliques. Cette prise en charge radiologique récente
devrait permettre à l'avenir de diagnostiquer un plus
grand nombre d'infarctus du parenchyme rénal, dont
l'existence était autrefois méconnue.
14. THIBEAU J.F., SOURTZIS S., BELLEMANS M.A., VANDENDRIS M.: Comparaison du scanner spiralé sans contraste et de l'urographie intraveineuse dans le diagnostic de la colique néphrétique.
Prog. Urol., 1999, 9, 233-238.
15. WINZELBERG G.G., HULL J.D., AGAR J.W., ROSE B.D.,
PLETKA P.G.: Elevation of serum Lactate DesHydrogenase levels
in renal infarction, J.A.M.A., 1979, 242, 268-269.
Commentaire de Jacques Hubert, Service d’Urologie, CHU
de Nancy.
Si l’on se réfère à l’enquête réalisée lors du congrès de l’AFU
de 1999, les urologues français sont loin d’avoir adopté la TDM
hélicoïdale sans injection comme examen d’urgence dans la
colique néphrétique.
REFERENCES
Outre sa rapidité et son innocuité, il comporte de nombreux
avantages parmi lesquels la possibilité :
1. AMILINENI V., LACKNER D.F., MORSE W.S., SRINIVAS N.
Contrast-enhanced CT for acute flank pain caused by acute renal
artery occlusion. A.J.R., 2000, 174, 105-106.
- d’une injec tion iodée pour affiner le diagnostic dans ce rtaines pathologies rénale s comme la pyé lonéphrite ou l’infar ctus rénal, et c et article est un exe mple de son utilisation à bon
escient;
2. BLUM A., HUBERT J., RENOULT E., CLAUDON M., REGENT
D. Exploration de l'appareil urinaire : infections et infarctus du
parenchyme rénal. Scanner hélicoîdal : principes et modalités pratiques d'utilisation (Masson). Chapitre 15: 217.
- de mettre en évidence des pathologies extra-rénales lorsque le
diagnostic n’est pas typique.
3. CHOO S.W., KIM S.H., JEONG Y.G., SHIN Y.M., KIM J.S., HAN
M.C. MR Imaging of segmental renal infarction : an experimental
study. Clin. Radiol., 1997, 52, 65-68.
Cette injection iodée ne doit cependant pas être systématique
si l’ on veut garder ses avantages à la TDM hélicoïdale.
Celle -ci doit donc être réalisé «à la car te» en fonction des
donné es cliniques et ra diologiques initiales sans injection, c e
qui néc essite une information éc hangée entre urologues et
radiologues.
4. DACHER J.N., PFISTER C., MONROC M., EURIN D., LE DOSSEUR P. Acute pyelonephritis in children : comparison of power
ultrasound and enhanced CT. A.J.R., 1996, 166, 1451-1455.
5. DOMANOVITS H., PAULIS M., NIKFARDJAM M., MERON G.,
KURKCIYAN I., BANKIER A., LAGGNER A. Acute renal infarction. Clinical characteristics of 17 patients. Baltimore, Medicine,
1999, 78, 386-394.
Cet article reprend les notions de sémiologie tomodensitomé-
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trique et souligne l’intérêt de la collaboration uro-radiologique
en raison de la constante et rapide évolution des méthodes d’imagerie et de leurs indications, ce qui nécessite de la part des urologues une mise à jour régulière de leurs connaissances dans ce
domaine.
and first-line renal ultrasound, which, in the absence of a dia gnosis (stones or dilatation of cavities), were completed by
unenhanced spiral CT scan. When these examinations were
normal, contrast-enhanced spiral CT scan was then performed.
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SUMMARY
Value of spiral CT in the early diagnosis of renal infarction.
Introduction: Renal infarction is a rare and often difficult dia gnosis. The objective of this study was to demonstrate that
contrast-enhanced spiral CT in patients presenting features of
renal colic, can establish the diagnosis by confirming the pre sence of infarction of the renal parenchyma.
Material and Methods: Over a 10-month period, the authors
proposed the following decision flow-chart for all patients admit ted with clinical features of renal colic: plain abdominal x-ray
Results: 300 patients were included in this study, and CT was
performed in 40 cases. This management allowed the diagnosis
of infarction of the renal parenchyma in three patients, who are
described here. When unenhanced CT sections do not reveal
any abnormality, contrast-enhanced sections are essential to
visualize the infarcted zone, seen as a triangular low density
lesion with clearly defined margins and a vascular topography.
Conclusion: Contrast- enhanc ed spiral CT should now be
considered to be the reference examination for the assess ment of non-documented renal colic. This rec ent imaging
modality should allow the diagnosis of a greate r number of
infarctions of the renal parenchy ma, which formerly remai ne d undiagnosed.
Key-Words: Kidney, infarction, spinal CT, renal colic.
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