Intérêt de la tomodensitométrie hélicoïdale dans le

ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (2001), 11, 217-222
217
Intérêt de la tomodensitométrie hélicoïdale dans le diagnostic précoce
de l’infarctus rénal
Adrien VIDART(1), Christian PFISTER(1), Hubert BUGEL (1), Céline SAVOYE-COLLET (2),
Denis THOUMAS (2), Philippe GRISE (1)
(1) Service d’Urologie, (2) Service de Radiologie, CHU de Rouen, France
L’infarctus rénal est une pathologie rare, dont le dia-
gnostic précoce est souvent difficile. Il se caractérise
par une nécrose segmentaire ou complète du paren-
chyme rénal, souvent révélée par un tableau de
colique néphrétique, parfois accompagnée d'une
hématurie et d'un épisode fébrile. La survenue de
trois épisodes récents d'infarctus rénal dans notre
expérience nous a amené à revoir les différents élé-
ments cliniques qui doivent permettre d’évoquer le
diagnostic et surtout les examens complémentaires
qui sont nécessaires. La réalisation en urgence d'une
tomodensitométrie hélicoïdale est de plus en plus
proposée, en particulier lors d'un tableau de colique
néphrétique n'ayant pas fait sa preuve. Le but de ce
travail est de montrer, qu’en l'absence de dilatation
des cavités rénales, ou de lithiase objectivée lors d’un
tableau de colique néphrétique, cet examen avec
injection de produit de contraste peut permettre de
redresser le diagnostic en affirmant l’infarctus rénal
et de débuter sans tarder le bilan étiologique à la
recherche d'une cause emboligène.
Manuscrit reçu : juillet 2000, accepté : octobre 2000.
Adresse pour correspondance : Pr. C. Pfister, Service d’Urologie, CHU Rouen,
1, rue de Germont, 76031 Rouen Cedex.
e-mail : [email protected]
RESUME
I n t r o d u c t i o n : Le diagnostic d’infarctus rénal est rare et souvent difficile. Le but
de cette étude est de montre r, que la réalisation d’un examen tomodensitométrique
hélicoïdal avec injection lors d’un tableau de colique néphrétique, permet de
re d resser le diagnostic et d’affirmer alors l’existence d’un infarctus du pare n c h y-
me rénal.
Materiel et Méthodes : Pendant une période de 10 mois, nous avons proposé pour
tout patient hospitalisé avec un tableau de colique néphrétique, l’algorithme déci-
sionnel suivant : un abdomen sans préparation (ASP) et une échographie rénale de
p r e m i è re intention, qui en l’absence de diagnostic (lithiase ou dilatation des cavi-
tés) étaient complétés par une tomodensitométrie hélicoïdale sans injection. En cas
de normalité de ces examens, une injection de produit de contraste était réalisée
dans le même temps.
R é s u l t a t s : 300 patients ont été inclus dans cette étude, pour lesquels un examen
tomodensitométrique a été réalisé 40 fois. Cette prise en charge a permis le dia-
gnostic d’infarctus du parenchyme rénal chez trois patients, dont nous rapport o n s
les observations. Lorsque les coupes sans injection ne montrent pas d'anomalie,
l’injection du produit de contraste est indispensable afin de visualiser la zone
i n f a rcie, qui apparaît comme une lésion hypodense, triangulaire, à bords nets,
ayant une topographie vasculaire .
C o n c l u s i o n : La tomodensitométrie hélicoïdale avec injection doit être aujourd’hui
considéré comme l’examen de référence devant un tableau de colique néphrétique
n'ayant pas fait sa preuve. Cette prise en charge radiologique récente devrait per-
m e t t r e de diagnostiquer un plus grand nombre d'infarctus du parenchyme rénal,
dont l'existence était autrefois méconnue.
Mots clés : Rein, infarctus, tomodensitométrie hélicoïdale, colique néphrétique.

218
M ATERIEL ET METHODES
Pendant une période de 10 mois (de septembre 1999
à juin 2000), l’algorithme décisionnel suivant a été
proposé pour tous les patients se présentant en urg e n-
ce et hospitalisés avec un tableau de colique néphré-
tique : de première intention, un abdomen sans pré-
paration (ASP) et une échographie rénale étaient réa-
lisés. En cas de normalité de ces examens et de per-
sistance de la symptomatologie douloureuse, au lieu
de la classique urographie intra-veineuse (UIV), l’ex-
ploration était complétée par une tomodensitométrie
hélicoïdale sans injection. En l'absence de dilatation
des cavités rénales ou de lithiase objectivée, une
injection de produit de contraste était alors systéma-
tiquement réalisée pour préciser le diagnostic.
R E S U LTAT S
Cette prise en charge radiologique a été proposée à une
cohorte de 300 patients, pour lesquels un examen
tomodensitométrique a été réalisé chez 40 d’entre eux
(13,3%). Cette courte expérience a permis le diagnos-
tic d’infarctus du parenchyme rénal chez trois patients
(1% des cas), dont nous rapportons les observations :
• A. Bruno, présentant une importante surchage pondé-
rale, est admis aux urgences avec une douleur intense,
brutale, de la fosse lombaire gauche irradiant en fosse
iliaque. Dans ses antécédents, il était noté une intoxi-
cation tabagique non sevrée et une hypercholestérolé-
mie sévère associée à une coronaropathie familiale.
Les examens biologiques pratiqués en première inten-
tion ne trouvaient pas d’anomalie, en dehors d'une aug-
mentation franche et massive des LDH (6860 UI/ml).
L’abdomen sans préparation et l’échographie rénale ne
trouvaient ni lithiase radio-opaque, ni dilatation des
cavités rénales. Devant la persistance d’une symptoma-
tologie hyperalgique malgré un traitement antispasmo-
dique et inflammatoire bien adapté, l'indication d'une
tomodensitométrie helicoïdale a été posée afin d'élimi-
ner tout obstacle lithiasique (Figures 1a, 1b et 1c). Cet
examen a permis de visualiser, après injection de pro-
duit de contraste, un infarctus rénal gauche antérieur,
sans qu'il ne soit noté d’anomalie vasculaire du pédicu-
le rénal ou de lésion anévrysmale aortique. L’ECG réa-
lisé dans le cadre du bilan étiologique trouvait une
arythmie complète par fibrillation auriculaire.
L'échographie cardiaque pratiquée à distance a permis
d'éliminer un thrombus cardiaque sous-jacent.
• S. Louis, hospitalisé 15 jours auparavant pour une
nécrose myocardique antérieure étendue, traitée par
cathétérisme cardiaque et pose d'un stent au niveau de
la coronaire inter-ventriculaire antérieure, se présentait
aux urgences pour une violente douleur de l’hypo-
chondre et de la fosse lombaire droite morphino-résis-
tante. Ce patient, hypercholestérolémique, hypertendu,
présentant une surchage pondérale, avait quitté le ser-
vice de cardiologie sous traitement anti agrégants pla-
quettaires et anti-vitamine K. Les explorations à visée
cardiaque (ECG, Troponine, Lactates) étaient nor-
males, alors que les LDH étaient à 4 fois la normale à
la 48 ème heure. Devant la persistance de cette douleur
lombaire sans autre point d’appel clinique, la TDM
hélicoïdale injectée a trouvé un infarctus rénal droit
avec la persistance d’une petite zone de parenchyme
fonctionel vascularisé par une artère polaire inférieure
(Figures 2a, 2b, 2c et 2d). Après la mise en route de
l'héparinothérapie, une amélioration nette de la symp-
tomatologie a été observée en quelques heures.
• B. Sébastien, sans antécédent personnel ou familial,
est hospitalisé dans le service d'Urologie pour un
tableau de colique néphrétique gauche hyperalgique
non fébrile. Le bilan radiologique de première inten-
tion comprenant un abdomen sans préparation et une
échographie rénale n'étant pas contributif, une TDM
hélicoïdale est réalisé quelques heures après l'admis-
sion du patient. Les clichés sans injection permettaient
d'éliminer un obstacle de la voie excrétrice, puis l'in-
jection secondaire du produit de contraste confirmait
l'existence d'une zone de nécrose du parenchyme rénal.
Le bilan biologique ne trouvait pas d'anomalie lipi-
dique mais il existait une élévation nette des LDH à
1800 UI/ml. Un traitement antalgique et anti-agrégant
plaquettaire a donc été institué avant de débuter le bilan
étiologique à la recherche d'une cause emboligène : la
normalité de l'ECG initial faisait pratiquer un holter et
une échographie cardiaque.
DISCUSSION
La survenue d'un infarctus rénal reste un événement
urologique peu fréquent. Son incidence est de l'ordre
de 2% dans différentes séries comprenant une autopsie
[8, 10]. Plus récemment, DOMANOVITS a retrouvé une
incidence moins importante dans une cohorte de 248
842 patients admis au service des urgences, avec un
diagnostic d'infarctus rénal à l'examen tomodensitomé-
trique chez seulement 17 patients [5]. Ces données épi-
démiologiques semblent être confirmées par les résul-
tats préliminaires de notre série. La difficulté diagnos-
tique de cette pathologie réside dans le manque de
symptomatologie spécifique, l’infarctus du rein se pré-
sentant le plus souvent comme une douleur du flanc
unilatérale, pouvant être associée à une douleur abdo-
minale, une hématurie voire une fièvre. Cependant, le
plus souvent celle-ci est isolée, et le diagnostic suspec-
té est celui d'une colique néphrétique, d'une pyéloné-
phrite, d'un abdomen chirurgical voire d'un infarctus du
myocarde.
Les antécédents et le terrain du patient peuvent être
A. Vidart et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 217-222

219
Figure 1a. Coupe axiale sans injection passant par les hiles
des reins. Absence de dilatation des cavités excrétrices.
Absence de remaniement de la graisse péri-rénale gauche.
Figure 2a. Coupe axiale sans injection. Absence de dilatation
des cavités excrétrices du rein droit. Calcifications ostiales
des artères rénales.
Figure 2b. Coupe axiale temps corticale. Absence de néphro -
graphie rénale droite, absence d’opacification de l’artère
rénale droite traduisant sa thrombose.
Figure 2c. Coupe axiale au temps néphrographique du pôle
inférieur du rein droit.Présence d’une artère polaire infé -
rieure droite de trajet précave opacifiée, avec la néphrogra -
phie corticale préservée de son territoire parenchymateux.
Figure 1b. Coupe axiale passant par les ostiums des artères
rénales en phase corticale. Artère rénale gauche perméable,
absence complète de néphrographie corticale de l’hémi-valve
antérieure du rein gauche.
Figure 1c. Coupe axiale à un temps excrétoire. Absence de
néphrographie, malgré l’absence de rehaussement du cortex
corticis. L’aspect est typique d’un infarctus rénal intéressant
l’artère pré-pyélique.
A. Vidart et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 217-222

évocateurs et faciliter ainsi la démarche diagnostique,
notamment lorsqu'il existe une pathologie valvulaire
cardiaque [9, 11], un trouble du rythme, ou bien un
geste récent de cathétérisme endo-vasculaire [8].
D i fférentes causes plus rares ont même été évoquées:
un traumatisme abdominal, le syndrôme des anti-
phospholipides, celui de Marfan ou d’Ehler- D a n l o s ,
voire une toxicomanie intra-veineuse [10]. Sur le
plan biologique, une augmentation franche des LDH
semble être un critère diagnostique intéressant, fré-
quemment retrouvé à la phase précoce [11 ] .
Cependant, cette enzyme étant un marqueur de la
nécrose cellulaire, son augmentation peut également
être retrouvée dans un infarctus mésentérique ou car-
diaque. Une valeur seuil de 2000 UI/ml pour les LDH
est proposée par certains auteurs comme étant forte-
ment significative [15].
La place de l'imagerie dans le diagnostic de l'infarc-
tus rénal reste donc fondamentale. L'ASP et l’écho-
graphie abdominale, généralement demandés en pre-
mière intention, sont le plus souvent normaux.
L'urographie intraveineuse va permettre de s'assurer
de la liberté des voies excrétices, sans pouvoir aff i r-
mer l'infarctus rénal [11]. L'examen tomodensitomé-
trique est actuellement l'examen de référence dans le
cadre de l'infarctus rénal à sa phase aigüe [1, 2]. Si les
coupes sans injection ne montrent pas d'anomalie, la
zone infarcie apparaît, après injection du produit de
contraste, comme une lésion hypodense, triangulaire,
à bords nets, ayant une topographie vasculaire. Cette
lésion peut également faire évoquer une pyélonéphri-
te aigüe, cependant l'opacification en périphérie du
cortex corticis constitue un élément diagnostic déter-
minant en faveur de l'infarctus rénal [2]. De même,
les lésions ischémiques n'entraînent pas, contraire-
ment aux lésions infectieuses, d'infiltration de la
graisse rénale, ni de syndrome de masse par oedème.
Les aspects tomodensitométriques des lésions hypo-
denses peuvent aussi faire discuter des lésions de
lymphome ou de métastase, mais elles prennent le
plus souvent l'aspect d'un syndrome tumoral et sont
retrouvées dans un contexte clinique diff é r e n t .
L'angiographie, compte-tenu des performances de la
TDM d'une part et de sa morbidité d'autre part, n'a
désormais plus d'indication diagnostique. A l'heure
actuelle, deux autres examens radiologiques sont en
cours d'évaluation : l'échographie doppler couleur
(EDC) et l'imagerie par résonance magnétique
nucléaire (IRM). L'EDC serait susceptible de mettre
en évidence des territoires hypovasculaires, comme
cela a été demontré dans la pyélonéphrite aigüe [4].
A l'avenir, l'injection d'un produit de contraste écho-
graphique (micro-bulles) devrait permettre d'aug-
menter la sensibilité de cet examen [7]. L’IRM, éga-
lement proposée dans cette indication, retrouve une
disparition du contraste cortico-médullaire sur les
séquences en T1 [9] et un hypersignal de la zone
d’infarctus en T1 et T2 de façon précoce [3]. Les pré-
cisions apportées par cet examen sont alors compa-
rables aux données d’une TDM ou d'une angiogra-
phie, sans les inconvénients potentiels d’une injec-
tion de produit de contraste néphrotoxique.
Malheureusement, les délais d'obtention de cet exa-
men rendent difficile sa réalisation à visée diagnos-
tique en première intention.
La TDM helicoïdale sans injection est de plus en plus
utilisé dans l'investigation des calculs urinaires. Il
présente de nets avantages par rapport à l'urographie
intra-veineuse, tant au niveau de la rapidité de l'exa-
men radiologique, que du risque anaphylactique lié à
l'utilisation d'un produit de contraste iodé [14]. Ainsi,
cet examen peut être proposé aujourd'hui en premiè-
re intention devant un tableau de colique néphrétique
pour lequel l'ASP et l'échographie rénale ne sont pas
contributifs.Sa normalité doit faire réaliser dans le
même temps une injection de produit de contraste.
220
Figure 2d. Coupe axiale à un temps excrétoire passant par le
pôle inférieur des reins. Visualisation d’une néphrographie du
segment antéro-inférieur correspondant à l’artère polaire
inférieure. Noter, là encore, l’absence de cortex corticis. Figure 3. Coupe axiale avec injection. Absence de néphrogra -
phie corticale au niveau de la valve antérieure.
A. Vidart et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 217-222

Dans le cas particulier de l'infarctus rénal, cette prise
en charge radiologique nous a permis de redresser le
diagnostic dans les trois cas que nous rapportons. La
facilité de réalisation et la rapidité d’exécution de cet
examen permettent de diminuer le retard diagnos-
tique, et de ce fait le temps maximal d’ischémie
chaude rénale. En effet, du fait de la symptomatolo-
gie non spécifique de l’infarctus rénal, le délai dia-
gnostic moyen est de 64,5 heures [11 ] .
La prise en charge thérapeutique de l'infarctus rénal,
compte tenu du faible nombre de cas diagnostiqués,
est encore mal définie. Ainsi, le traitement médical
dominé par les anticoagulants permet une préserva-
tion de la fonction rénale dans 80% des cas [12].
L'indication d'une embolectomie chirurgicale semble
réservée à des cas bien particuliers comme une
thrombose artérielle bilatérale ou l'existence d'un
rein unique. L'alternative d'une thrombolyse par
streptokinase a été proposé mais est encore anecdo-
tique [13]. Le risque de complication à distance d’un
infarctus rénal est dominé par l'hypertension artériel-
le, qui semble plus fréquente en cas d’infarctus rénal
segmentaire [6].
CONCLUSION
La TDM hélicoïdale sans injection prend une place de
plus en plus importante dans le diagnostic d'une
colique néphrétique. Sa normalité doit faire réaliser
dans le même temps une injection de produits de
contraste, susceptible de faire alors le diagnostic d'in-
farctus rénal, ce d'autant que le patient présente des
facteurs de risques cardiovasculaires ou thrombo-
emboliques. Cette prise en charge radiologique récente
devrait permettre à l'avenir de diagnostiquer un plus
grand nombre d'infarctus du parenchyme rénal, dont
l'existence était autrefois méconnue.
REFERENCES
1. AMILINENI V., LACKNER D.F., MORSE W.S., SRINIVAS N.
Contrast-enhanced CT for acute flank pain caused by acute renal
artery occlusion. A.J.R., 2000, 174, 105-106.
2. BLUM A., HUBERT J., RENOULT E., CLAUDON M., REGENT
D. Exploration de l'appareil urinaire : infections et infarctus du
parenchyme rénal. Scanner hélicoîdal : principes et modalités pra-
tiques d'utilisation (Masson). Chapitre 15: 217.
3. CHOO S.W., KIM S.H., JEONG Y.G., SHIN Y.M., KIM J.S., HAN
M.C. MR Imaging of segmental renal infarction : an experimental
study. Clin. Radiol., 1997, 52, 65-68.
4. DACHER J.N., PFISTER C., MONROC M., EURIN D., LE DOS-
SEUR P. Acute pyelonephritis in children : comparison of power
ultrasound and enhanced CT. A.J.R., 1996, 166, 1451-1455.
5. DOMANOVITS H., PAULIS M., NIKFARDJAM M., MERON G.,
KURKCIYAN I., BANKIER A., LAGGNER A. Acute renal infarc-
tion. Clinical characteristics of 17 patients. Baltimore, Medicine,
1999, 78, 386-394.
6. FISCHER C.P., KONNAK J.W., CHO K.J., ECKHAUSER F.E.,
STANLEY J.C. Renal artery embolism therapy with intra-arterial
streptokinase infusion. J. Urol., 1981, 125, 402-404.
7. GIRARD M.S., MATTREY R.F., BAKER K.G., PETERSON T.,
DEIRANICH L.H., STEINBACH G.C. Comparison of standard
and second harmonic B-mode sonography in the detection of seg-
mental renal infarction with sonographic contrast in a rabbit model.
J. Ultrasound Med., 2000, 19, 185-192.
8. HOXIE H.J., COGGIN C.B. Renal infarction : statistical study of
two hundred and five cases and detail report of an unusual case.
Arch. Intern. Med., 1940, 65, 587-594.
9. KIM S.H., PARK J.H., HAN J.K., HAN M.C., KIM S., LEE J.S.
Infarction of the kidney : role of contrast enhanced MRI. J. Comput.
Assist. Tomogr., 1992, 16, 924-928.
10. LESSMAN R.K., JONHSON S.F., COBURN J.W., KAUFMAN J.J.
Renal artery embolism : clinical features and long-term follow-up
of 17 cases. Ann. Intern. Med., 1978, 89, 477-482.
11. LUMERMAN J.H., HOM D., EILEY D., SMITH A.D. Heightened
suspicion and rapid evaluation with CT for early diagnosis of par-
tial renal infarction. J. Endourol,. 1999, 13, 209-214.
12. MITCHELL W., VENABLE D. Segmental renal infarction : a case
report with computerized tomography scan and angiographic corre-
lation. J. Urol., 1987, 137, 93-94.
13. MOYER J.D., RAO C.N., WILDRICH C., OLSSON C.A.
Conservative management of renal artery embolus. J. Urol., 1973,
109, 138-141.
14. THIBEAU J.F., SOURTZIS S., BELLEMANS M.A., VANDEN-
DRIS M.: Comparaison du scanner spiralé sans contraste et de l'uro-
graphie intraveineuse dans le diagnostic de la colique néphrétique.
Prog. Urol., 1999, 9, 233-238.
15. WINZELBERG G.G., HULL J.D., AGAR J.W., ROSE B.D.,
PLETKA P.G.: Elevation of serum Lactate DesHydrogenase levels
in renal infarction, J.A.M.A., 1979, 242, 268-269.
Commentaire de Jacques Hubert, Service d’Urologie, CHU
de Nancy.
Si l’on se réfère à l’enquête réalisée lors du congrès de l’AFU
de 1999, les urologues français sont loin d’avoir adopté la TDM
hélicoïdale sans injection comme examen d’urgence dans la
colique néphrétique.
Outre sa rapidité et son innocuité, il comporte de nombreux
avantages parmi lesquels la possibilité :
- d’une injection iodée pour affiner le diagnostic dans cer-
taines pathologies rénales comme la pyélonéphrite ou l’infarc-
tus rénal, et cet article est un exemple de son utilisation à bon
e s c i e n t ;
- de mettre en évidence des pathologies extra-rénales lorsque le
diagnostic n’est pas typique.
Cette injection iodée ne doit cependant pas être systématique
si l’on veut garder ses avantages à la TDM hélicoïdale.
Celle-ci doit donc être réalisé «à la carte» en fonction des
données cliniques et radiologiques initiales sans injection, ce
qui nécessite une information échangée entre urologues et
r a d i o l o g u e s .
Cet article reprend les notions de sémiologie tomodensitomé-
221
A. Vidart et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 217-222