Information sur la demande de communication de dossier médical

N. REF. : BG/MCG/2013
DOSSIER SUIVI PAR MME M.CELINE GOULIELMAKIS
 04 76 76 50 05
INFORMATION SUR LA DEMANDE DE COMMUNICATION DE DOSSIER MEDICAL
Madame, Mademoiselle, Monsieur,
Si vous êtes le patient ou le représentant légal d’un mineur ou d’un majeur
protégé, conformément aux dispositions de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits
des malades et à la qualité du système de santé, je vous informe que vous pouvez
obtenir communication des informations demandées selon deux modalités :
 soit en venant consulter gratuitement le dossier médical, sur place. Des
copies de documents pourront vous être délivrées à titre payant. Cette modalité
vous permet, si vous le souhaitez, de bénéficier pendant la consultation de votre
dossier, d’un accompagnement médical qui vous apportera une meilleure
compréhension du dossier et/ou de vous faire assister par une tierce personne
de votre choix, selon la recommandation que pourrait vous faire le médecin
dépositaire du dossier.
 soit en demandant que les pièces du dossier médical soient adressées
directement à votre domicile ou au médecin que vous aurez désigné à cet
effet. Nous tenons à souligner le caractère strictement personnel des
informations de santé contenues le dossier médical vis à vis des tiers.
Je souhaite attirer votre attention sur l’intérêt que vous avez à prendre connaissance
des informations concernant votre santé par l’intermédiaire d’un médecin qui saura
répondre aux interrogations que vous pourriez avoir.
Si vous choisissez la première solution, le ou les service(s) hospitalier(s) auprès
desquels vous devrez prendre rendez-vous, vous seront communiqués.
Si vous optez pour la deuxième solution, vous devez indiquer :
 les coordonnées précises du médecin que vous désignez en qualité de
destinataire du dossier médical, si vous souhaitez obtenir communication de
votre dossier par son intermédiaire.
 les pièces du dossier médical dont vous demandez la communication. Si vous
ne disposez pas de cette précision, vous pouvez demander que les pièces
essentielles du dossier vous soient adressées (ou au médecin désigné par vous).
Vous avez droit également à pouvoir disposer de la totalité du dossier médical.
Le tarif en vigueur à compter du 1er janvier 2013 est soit un forfait de 10€
(pour la reproduction des éléments essentiels) soit un forfait de 20€ (pour la
reproduction de l’ensemble du dossier), incluant les frais de port, à adresser en
même temps que votre demande définitive.

Si vous êtes ayant-droit d’une personne décédée vous pouvez obtenir, dans
certaines circonstances, communication des informations de santé la concernant,
sauf volonté contraire exprimée par la personne, de son vivant.
Vous avez la possibilité de recevoir ces informations directement ou par
l’intermédiaire d’un médecin que vous désignerez. Sauf cas particulier, aucun autre
destinataire n’est recevable.
Après analyse de votre demande et selon le motif indiqué, les pièces du
dossier médical qui vous sont nécessaires pourront vous être
communiquées. A défaut, un certificat médical pourra vous être délivré sur
demande.
Afin de compléter votre demande, vous devez adresser également :
 Le formulaire « COMMUNICATION D’INFORMATIONS DE SANTE » dûment
complété et signé.
 La photocopie lisible de votre carte d’identité RECTO VERSO,
 La photocopie de votre carte d’assurance maladie VITALE (ou à défaut
votre numéro de Sécurité Sociale),
 La photocopie de tout autre document attestant de votre qualité de
représentant légal ou de successeur légal.
Je vous rappelle que les informations contenues dans le dossier médical sont
strictement personnels et la communication des pièces du dossier est soumise à des
règles très strictes, qui ont pour finalité d’en assurer la confidentialité. C’est pourquoi,
ces informations ne pourront être accessibles qu’au patient ou à un tiers autorisé.
Dans l’attente de recevoir ces informations, je vous prie d’agréer, Madame,
Mademoiselle, Monsieur, l’expression de mes sincères salutations.
LE DIRECTEUR DE LA QUALITE ET DES USAGERS
B. GAREL