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EPREUVE DE PATHOLOGIE CARDIOVASCULAIRE DCEM1 Session de janvier 2015 Durée de l’épreuve : 90 mn Nombre de pages : 19 Nombre de questions : 60 Recommandations à l’étudiant : Vous avez entre les mains l’épreuve de Cardiologie. Cette épreuve contient 60 questions. Chaque question est notée sur 1 point, la question rédactionnelle sur 5 points. Prenez le temps de lire attentivement l’énoncé puis répondez dans l’espace prévu à cet effet. Notez bien que les abréviations ne sont pas acceptées. N’oubliez pas de vérifier votre identité et le contenu du fascicule dans les 5 premières minutes de l’épreuve. Bon travail Anatomo-pathologie Cardiologie Chirurgie Cardiovasculaire Pharmacologie Radiologie Total 1 QCM PARMI LES PROPOSITIONS SUIVANTES LAQUELLE (LESQUELLES) EST (SONT) JUSTE (S) ? Question N° 1 La plaque d’athérome : A. Touche les artères de petit et de moyen calibre B. C’est une lésion réversible C. Comporte un centre lipidique et une chape fibreuse D. Disparaît après traitement hypolipémiant E. Peut se compliquer d’une embolie pulmonaire Réponse :………C……………… Question N° 2 Concernant les lésions qui caractérisent l’endocardite infectieuse A. Elles résultent d’une réaction d’hypersensibilité de type III B. Elles peuvent survenir sur des valves déjà altérées C. Le nodule d’Aschoff représente la lésion pathognomonique D. Les végétations sont irrégulières et friables E. Elles peuvent se compliquer d’embolisation systémique Réponse :……… B, D, E …………. Question N° 3 Concernant la radiographie du thorax de face réalisée en position debout A. Chez le sujet âgé l’arc supérieur droit peut être convexe. B. Chez le nourrisson l’index cardio-thoracique est inférieur à 0,5 C. La vascularisation pulmonaire est équivalente aux apex et aux bases D. L’arc moyen gauche est formé par le tronc de l’artère pulmonaire en haut et par l’auricule droit en bas. E. Les vaisseaux pulmonaires sont visibles jusqu’à la plèvre Réponse :…………A……………… Question N°4 L’angioscanner de l’aorte abdominale A. Nécessite une hospitalisation de 24 heures B. Peut se compliquer d’une embolie distale C. Est suffisant pour le diagnostic d’une dissection de l’aorte abdominale. D. Est aussi irradiant qu’une artériographie E. Permet le diagnostic d’un anévrysme de l’aorte abdominale Réponse :……………C-E………… 2 Question N°5 A propos de l’index de pression systolique A. Sa mesure fait partie de l’examen clinique d’un patient atteint d’un artériopathie B. C’est le rapport de la pression artérielle brachiale sur celle mesurée à la cheville C. Chez le sujet normal, sa valeur est de 2 D. Il définit l’artériopathie sévère lorsqu’il est inférieur à 0,4 E. Il peut être faussement élevé dans l’artériopathie diabétique Réponse :………… A-D-E ………… Question N°6 Au cours de l’ischémie aigue du membre inférieur, quel (s) est (sont) le (les) signe (s) clinique (s) de gravité parmi les suivants A. Une douleur du membre intense à type de broiement B. Une pâleur du pied C. Une paralysie du membre D. Une rigidité des muscles du mollet E. Une oligo-anurie Réponse :………… C-D-E ……………… Question N°7 La circulation extra-corporelle A. Permet de pomper le sang vers les poumons B. Nécessite un oxygénateur. C. Permet de récupérer le sang veineux au niveau des veines caves D. Permet d’injecter le sang au niveau de l’aorte ascendante E. N’est nécessaire que pour la réparation des lésions valvulaires Réponse :……… B-C-D …………… Question N°8 Un anévrysme de l’aorte abdominale sous rénale A. Est perçu à la palpation comme une masse battante et expansive B. Ne laisse pas passer le tranchant de la main de l’examinateur entre son pôle supérieur et le rebord costal gauche C. Se rompt rarement dans le rétro-péritoine D. Doit être opéré si son diamètre dépasse 55 mm, même s’il n’est pas compliqué E. Impose la recherche d’autres localisations anévrismales Réponse :………A-D-E…………… 3 Question N° 9 Les effets nicotiniques de l’acétylcholine A. Apparaissent à forte dose. B. S’expliquent par la stimulation des terminaisons post-ganglionnaires parasympathiques C. Sont supprimés par l’atropine D. Sont supprimés par les ganglioplégiques. E. Se traduisent par un effet inotrope et chronotrope négatif au niveau du cœur Réponse :……………………………… Question N°10 La stimulation des récepteurs alpha adrénergiques, provoque une A. Tachycardie B. Bronchodilatation C. Contraction des muscles pilomoteurs (phénomène d’horripilation) D. Relaxation de l’utérus E. Lipolyse Réponse :……………………………… Question N° 11 Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion A. Bloquent les récepteurs de l’angiotensine II B. Augmentent l’activité de la rénine plasmatique C. Inhibent la dégradation de la bradykinine D. Diminuent la post charge du ventricule gauche E. Diminuent le taux de l’angiotensine I Réponse :……………………………… Question N° 12 Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont indiqués dans le traitement de l’insuffisance cardiaque car ils A. Diminuent le débit cardiaque. B. Empêchent l’action néfaste de l’angiotensine sur le développement de la fibrose C. Inhibent l’ATPase Na+/K+ dépendante D. Améliorent la pré charge et la post charge E. allongent la survie par diminution des troubles du rythme. Réponse :……………………………….. 4 Question N°13 Le furosémide (Lasilix®) A. Agit au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé B. A une action diurétique faible C. Entraine un hyper-aldostéronisme secondaire D. Est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale E. Est indiqué dans l’œdème aigu des poumons Réponse :……………………………… Question N°14 Les Bêtabloquants A. Réduisent la fréquence cardiaque B. Ont un effet dromotrope positif C. Diminuent l’activité du système rénine angiotensine D. Diminuent le débit coronarien E. Augmentent la sécrétion de l’humeur aqueuse Réponse :……………………………… Question N° 15 La clonidine (Catapressan®) A. Peut être administré dans le traitement d’urgence d’un pic hypertensif B. Peut être responsable de tachycardie C. Est contre-indiqué chez la femme enceinte D. Stimule les récepteurs alpha 2 adrénergiques présynaptiques E. Augmente l’activité du système sympathique Réponse :……………………………… Question N° 16 Parmi les effets indésirables de la Digoxine®, on peut citer : A. Les troubles digestifs B. Les bocs auriculo-ventriculaires C. Les extrasystoles auriculaires D. La somnolence E. La cupule digitalique à l’électrocardiogramme Réponse :……………………………… 5 Question N°17 Parmi les effets indésirables des inhibiteurs calciques on peut citer A. Les palpitations B. La sédation C. La toux D. La protéinurie E. Les œdèmes malléolaires Réponse :……………………………… Question N°18 Parmi les patients (lesquels) nécessite suivants suivis et traités pour hypertension artérielle, lequel (ent) une intensification de son (leur) traitement anti hypertenseur ? A. Un patient diabétique ayant une tension à 140/80 mm Hg au cabinet médical B. Un patient ayant à la mesure ambulatoire de pression artérielle une tension artérielle moyenne à 145/96 mmHg C. Un patient ayant une tension artérielle à 160/90 après 3 mois de traitement par mesures hygiéno-diététiques seules D. Un patient âgé de 88 ans ayant une tension artérielle à 150/90 mmHg E. Un patient âgé de 62 ans, insuffisant rénal, ayant une tension artérielle à 145/90 mmHg et une protéinurie 0,7g/24h Réponse :… B-C-E ………………… Question N°19 Quelle(s) mesure(s) vous semble (ent) adaptée(s) pour un patient âgé de 63 ans hypertendu, diabétique, aux antécédents d’infarctus du myocarde et ayant une clairance de la créatinine à 56 ml/mn ? A. Marche quotidienne pendant 30-45 mn B. Traitement antihypertenseur visant une pression artérielle cible à 120/70 mmHg C. Traitement par statines au long cours visant un LDL cholestérol ≤ 0.7g/l D. Traitement au long cours par un inhibiteur de l’enzyme de conversion E. Traitement à vie par un antagoniste de P2Y12 ; clopidogrel (Plavix®) Réponse :………A-C-D……………… 6 QROC ECRIVEZ VOS REPONSES DANS L’ESPACE PREVU A CET EFFET Question N°20 Décrivez le nodule d’Aschoff à la phase d’état Il s’agit d’une lésion inflammatoire granulomateuse spécifique, composée d’un centre nécrotique entouré de cellules histiocytaires dont les plus caractéristiques sont : - Cellules d’Aschoff : cellules volumineuses à cytoplasme basophile et à noyaux souvent multiples - Cellules d’Anitchkoff : cellules de petite taille à cytoplasme basophile et à noyau vésiculeux Question N° 21 Décrivez les aspects macroscopiques de l’infarctus du myocarde au 2ème jour Il s’agit d’un foyer d’infarctus blanc correspondant à une masse nécrotique blanc-jaunâtre, plus ou moins bien limitée, de forme pyramidale (base vers la périphérie de l'organe), molle, entourée d’un liseré congestif rouge. Question N°22 Citez trois signes visibles sur la radiographie du thorax évoquant une coarctation de l’aorte Absence de bouton aortique, dilatation de l’artère sous clavière+dilatation post sténotique : « aspect en 3 » de l’arc supérieur gauche Convexité de l’arc inférieur gauche (hypertrophie ventriculaire gauche) Encoches costales aux bords inférieurs des côtes Question N°23 Quels sont les éléments de la triade clinique du syndrome de Leriche ? 1. Absence des pouls fémoraux 2. Claudication intermittente bilatérale et haute 3. Dysfonction érectile. Question N°24 7 Enumérez Les principales complications aigues des varices des membres inférieurs - rupture variqueuse - thrombose veineuse superficielle - thrombose veineuse profonde Question N°25 Justifiez l’indication des inhibiteurs calciques dans l’Angor de Prinzmetal ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Question N°26 Expliquez pourquoi les Digitaliques exposent à un risque d’intoxication ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. Question N°27 Quel est le risque est lié à l’association d’un inducteur enzymatique à un antivitamine K? ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Question N°28 Quels arguments cliniques sont en faveur de la sévérité d’une sténose aortique ? - Présence de signes fonctionnels - AbolitionB2 Question N°29 Chez un patient asthmatique âgé de 65 ans qui a un rétrécissement aortique serré, une indication de remplacement valvulaire par prothèse mécanique est posée. Quel bilan pré-opératoire faut-il réaliser ? coronarographie, exploration fonctionnelle respiratoire, bilan infectieux (examen stomatologique , ORL) , Doppler des troncs supra aortiques 8 Question N°30 Enumérez trois diagnostics différentiels à éliminer devant un souffle de cardiomyopthie hypertropique Incuffisance mitrale Rétrecissement aortique Rétrecissement pulmonaire Communication interventriculaire 9 CAS CLINIQUES Cas clinique 1 Une femme âgée de 72 ans, hypertendue irrégulièrement traitée, se présente aux urgences pour une douleur thoracique rétrosternale aigue évoluant depuis trois heures de façon continue. L’examen trouve une patiente angoissée, une tension artérielle à 200/110 mmHg aux deux membres supérieurs et une hémiplégie droite. L’auscultation cardiaque est normale, les pouls périphériques sont présents et symétriques. L’électrocardiogramme est normal, la radiographie du thorax montre un élargissement du médiastin supérieur. Question N°31 Quel diagnostic faut-il évoquer en premier? A. Embolie pulmonaire. B. Hémorragie cérébrale. C. Infarctus du myocarde. D. Dissection aigue de l’aorte. E. Epanchement péricardique aigu. Réponse :………D………………… Question N°32 Quels examens complémentaires doivent être pratiqués en urgence pour confirmer le diagnostic ? A. Aortographie B. Scintigraphie myocardique C. Coronarographie D. Echocardiographie E. Angio-tomodensitométrie Réponse :…D-E…………………… Question N°33 Le diagnostic positif ayant été posé, quels moyens thérapeutiques peuvent être utilisés ? A. Fibrinolytiques B. Antihypertenseurs C. Antalgiques D. Traitement chirurgical E. Héparinothérapie Réponse :……B-C-D…………… 10 Cas clinique 2 Madame AM, âgée de 69 anss consulte aux urgences pour une dyspnée d’installation d brutale. Dans ses antécédents, on not ote une hypertension artérielle et un diabète.. L’examen physique trouve une patiente orthopné néique, la fréquence respiratoire est à 28 8 cycles /minutes, la tension artérielle est à 170/10 100 mmHg aux deux bras. Il existe un bruitt d de galop gauche et des râles crépitants diffus auxx deux champs pulmonaires. Question N°34: Quelle urgence clinique évo oquez-vous chez cette patiente ? Œdème aigu du poumon Question N°35: Vous réalisez un ECG en urg rgence chez cette patiente. Relevez les anomalies sur cet ce ECG Tachycardie sinusale sin Bloc de branche he gauche complet 11 Question N°36: Quels traitements allez-vous prescrire en urgence chez cette patiente ? (précisez les molécules et leur voie d’administration) 02 par sonde nasale Dinitrate d’isosorbide intraveineux (ou autre dérivé nitré sublingual ou transdermique (trinitrine) Diurétique de l’anse : Furosémide (Lasilix®) intraveineux, Dinitrate d’isosorbide intraveineux (ou autre dérivé nitré sublingual ou transdermique (trinitrine)) Question N°37: Citez deux étiologies pouvant être responsable de ce tableau clinique Un pic hypertensif, un syndrome coronarien aigu….. Cas clinique 3 Mme AB âgée de 35 ans (poids = 60 kg) consulte, une semaine après un accouchement par césarienne, pour une douleur du mollet gauche d’installation brutale. L’examen révèle une fièvre à 38°C et un œdème du mollet gauche qui est augmenté de taille, douloureux et chaud. Vous suspectez une thrombose veineuse profonde. Question N°38 Quelle est la probabilité clinique de ce diagnostic ? Justifiez votre réponse probabilité forte arguments : Chirurgie datant de moins de 4 semaines Tuméfaction du mollet unilatérale Œdème Douleur à la palpation (wells=4 Question N°39 Quelle est votre prescription médicamenteuse dans l’immédiat ? Enoxaparine 0.1ml/10kg/12h sc ( autre héparines pouvant être utilisées : héparine non fractionnée 3-5mg/kg/j IV adapté en fonction TCA 1,5 à 2,5 * témoin, fondaparinux 7.5mg/j sc, tinzaparine175u/kg/j. Question N°40 Quel examen paraclinique demandez-vous en urgence pour confirmer le diagnostic ? Echodoppler veineux 12 Question N°41 La patiente vous demande quelle sera la durée totale de traitement, quelles autres mesures pourraient l’aider à se rétablir et si elle pourra ou non allaiter son enfant? que lui répondez-vous ? Durée de traitement 3 mois (pouvant aller jusqu’à 6 mois) Autres mesures thérapeutiques ; lever précoce, contention élastique L’anticoagulation ultérieure orale pourra se faire par l’acénocoumarol (Sintrom®) ne contrindique pas l’allaitement (des précautions sont toutefois nécessaires ; supplémentation du nouveau né en vitamine K) Cas clinique 4 Le jeune SR âgé de 18 ans consulte pour une dyspnée d’effort. L’examen trouve une pression artérielle à 140/30 mmHg, un souffle cardiaque et des pouls amples et bondissants. Question N°42 Quelle cardiopathie suspectez-vous chez ce patient ? Insuffisance aortique Question N°43 Relevez les signes en faveur de la sévérité de cette cardiopathie. Présence de symptômes (dyspnée d’effort), PAD à 30 ou élargissement de la différentielle, Pouls amples et bondissants La surveillance de SR révèle un état subfébrile intermittent avec des clochers à 37,8 °C. Par ailleurs, des points rouge-violacés et douloureux sont retrouvés sur la pulpe des gros orteils ainsi qu’une tuméfaction battante au creux poplité. Question N°44 Quelle complication doit être évoquée devant ces signes ? Endocardite infectieuse 13 Question N°45 Que représentent Les lésions des orteils et la tuméfaction poplitée ? Nodosités (ou faux panaris) d’Osler Anévrysme mycotique de l’artère poplitée. Question N°46 Comment complèteriez-vous l’examen physique pour étayer votre diagnostic ? -Recherche d’autres signes d’endocardite infectieuse : examen des phanères (hippocratisme digital, hémorragies sous unguéales…) examen des muqueuses (purpura et hémorragies conjonctivaux ou bucco-dentaires), fond d’œil (nodules de Roth), examen de la rate (splénomégalie), examen articulaire (arthrites), examen neurologique (syndrome méningé, signes de localisation), bandelette urinaire (protéinurie, hématurie). -Recherche de porte d’entrée (buccodentaire, cutanée…) Cas clinique 5 A la fête de fin d’année au jardin d’enfants, le petit Iheb âgé de 4 ans, alors qu’il présentait une chorale avec ses camarades, est devenu très cyanosé, a perdu connaissance et a convulsé. Le médecin scolaire, présent dans la salle, l’a rapidement secouru et lui a injecté un médicament par voie intraveineuse lente qui l’a amélioré. L’interrogatoire de la maman, a révélé chez Iheb : un retard staturo-pondéral modéré et une cyanose des extrémités qui s’accentue à l’effort. Elle rapporte aussi qu’il « s’accroupit souvent quand il joue pour se reposer ». Le médecin lui a fait pratiquer le lendemain une échographie cardiaque qui a montré: une sténose de l’infundibulum pulmonaire, une hypertrophie ventriculaire droite, une aorte à cheval sur le septum inter ventriculaire et une communication inter ventriculaire haute. Question N°47 Les anomalies décrites sont elles acquises ? Quelle est la cardiopathie de cet enfant? Anomalies congénitales, il s’agit de la tétralogie de Fallot. Question N°48 Quelle est l’explication réelle à la position accroupie adoptée souvent par l’enfant au jeu ? Accroupissement à l’effort ou squatting ; réaction instinctive pour augmenter les résistances vasculaires périphériques, diminuer ainsi le shunt droite-gauche et diminuer l’hypoxie. 14 Question N°49 Quel est l’incident qu’a présenté Iheb au cours du spectacle et quel est son mécanisme? Malaise anoxique par spasme infundibulaire Question N°50 Quel est d’après vous le produit injecté par le médecin sclolaire? Bétabloquant Question N°51 La maman demande comment son enfant pourra-t-il être traité de sa cardiopathie. Que lui répondez vous ? Réparation chirurgicale; fermeture de la Communication interventriculaire et élargissement de la voie infundibulo-pulmonaire sous circulation extracorporelle. Cas clinique 6 Un patient âgé de 28 ans a présenté une syncope. Il a été secouru et amené par le service d’aide médicale urgente (SAMU). A son arrivée l’état de conscience était normal, son interrogatoire ne révèle pas d’antécédent personnel pathologique. Il rapporte, tout de même, des palpitations et malaises survenant aux efforts depuis une année et une mort subite inexpliquée chez le père à l’âge de 45 ans. Sa tension artérielle est à 120/80 mmHg, sa fréquence cardiaque est à 80 bpm et son auscultation cardiaque est normale. L’électrocardiogramme A vous est fourni par le SAMU, l’électrocardiogramme B est enregistré à l’admission du patient. 15 B Question N°52 D’après le tracé A , quelle est es la cause de la syncope ? Tachycardie Ventriculaire Question N°53 Quelle est l’anomalie princip ipale que vous constatez sur l’électrocardiiogramme B? Hypertrophie Ventriculaire gau auche (de type surcharge systolique) Question N°54 Quelle cardiopathie suspect ctez-vous en premier chez ce patient ? Cardiomyopathie hypertrophiq ique 16 Question N°55 Citez deux mesures non pharmacologiques indiquées chez ce patient pour éviter la récidive de la syncope. Eviction des activités sportives Défibrillateur automatique implantable Cas clinique 7 Mlle RG, âgée de 21 ans, aux antécédents de rhumatisme articulaire aigu dans l’enfance et suivie pour une sinusite chronique, consulte le médecin de famille pour une fièvre. Elle se plaint aussi d’arthralgies et d’asthénie et rapporte des maux de gorge survenus dix jours auparavant. Le médecin note une fièvre à 38°C et un souffle systolique au foyer mitral. L’électrocardiogramme et la radiographie pulmonaire pratiqués sont normaux. Le bilan biologique montre : des globules blancs à 18200/mm3 à prédominance polynucléaire neutrophile, une CRP à 180 mg/l, une vitesse de sédimentation à 142 à la 1ère heure, une hémoglobine à 10 g/dl et des antistreptolysines O (ASLO) à 980 U/mI. Le médecin décide de lui prescrire de l’Amoxicilline 3 g par jour per os pendant 7 jours. Cependant, au bout du 5ème jour de traitement, Mlle RG est transportée en urgence et opérée pour ischémie aigue du membre inférieur droit Question N°56 L’attitude du médecin de famille est-elle appropriée ? justifiez.votre réponse Conduite inappropriée car prescription ambulatoire d’antibiothérapie orale avant d’avoir éliminé une endocardite infectieuse (EI) chez une patiente à risque d’EI Question N°57 Quel diagnostic auriez-vous évoqué en premier chez cette patiente ? Relevez les arguments en faveur de ce diagnostic. Endocardite infectieuse subaigue Arguments : Terrain suspect d’être à risque (RAA) Association fièvre et souffle cardiaque Biologie : élévation des GB, syndrome inflammatoire ; CRP, VS, anémie 17 Question N°58 Quels examens complémentaires demandez-vous pour confirmer votre diagnostic et quelles sont leurs modalités? Hémocultures avec adjonction de pénicillinases Les hémocultures sont réalisées sur milieux aérobie et anaérobie, Plusieurs prélèvements 6 à 10 espacés sur 48-72h Echographie cardiaque transthoracique et transoesophagienne. Question N°59 Précisez l’origine et le mécanisme de l’ischémie aigue du membre. Origine : Végétation valvulaire Mécanisme : Embolique Cas Clinique 8 Vous êtes de garde aux urgences d’un hôpital périphérique (situé à 90 minutes d’un centre de tertiaire avec salle de cathétérisme). Vous recevez Mr RC âgé de 68 ans, hypertendu et diabétique qui se plaint de douleur médio-thoracique intenses constrictives l’ayant réveillé de son sommeil et évoluant d’un seul tenant depuis 2 heures. A votre examen, Mr RC est toujours algique, sa pression artérielle est à 150/80 mm Hg, sa fréquence cardiaque est à 100 bpm, son examen est par ailleurs normal. Voici son électrocardiogramme : 18 QuestionN°60: Précisez votre diagnostic et détaillez votre conduite à tenir immédiate*. (*Si vous indiquez un traitement médicamenteux, précisez sa dénomination commune internationale, la dose et la voix d’administration) 1. Diagnostic : Infarctus du myocarde inférieur et apico latéro basal. 2. Conditionnement et surveillance : Repos, 02 si sa02 ≤95%, surveillance au scope, surveillance régulière tension artérielle, pouls et Sa02, surveillance auscultation cardiaque et pulmonaire 3. Prélèvements pour bilan d’urgence : Groupe sanguin, Troponines (ou autre marqueur de nécrose si troponines non disponibles : créatine phospho kinase (CPK), CPK MB, myoglobine), créatininémie, glycémie, ionogramme, numération formule sanguine, TCA. 4. 1er choix thérapeutique : angioplastie primaire vu le délai de transfert < 2heures a. Traitement médicamenteux immédiat : - Aspirine : 80-150 mg IV ou 150-300 mg per os - Héparine non fractionnée: 70-100U/Kg IV ou bien Enoxaparine : 0.5mg/Kg IV - Clopidogrel : 600 mg per os (ou bien Prasugrel 60 mg per os ou bien Ticagrelor 180 mg per os) - Dinitrate d’isosorbide: 2 à 5 mg/h perfusion IV - chlorhydrate de morphine : 5-10mg IV b. Transfert médicalisé en centre tertiaire pour revascularisation par angioplastie primaire 5. 2ème choix : thrombolyse intraveineuse vu la présentation précoce : 2h a. Traitement médicamenteux immédiat : - Aspirine 150-500 mg per os ou 250 mg IV - Héparine non fractionnée: 60U/Kg IV (bolus <4000 U) puis perfusion 12U/Kg (max 1000U/h) ou bien Enoxaparine : 30 mg IV en bolus puis (apres 15 mn) 1mg/kg en sous cutané ou bien Fondaparinus 2.5mg IV - Clopidogrel : 300 mg per os - Dinitrate d’isosorbide: 2 à 5 mg/h perfusion IV - Chlorhydrate de morphine : 5-10mg IV b. Thrombolyse intraveineuse : Streptokinase 1.5millions unités en 30-60 mn IV (injection préalable de 100mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone) ou bien tenecteplase en bolus unique (30mg si < 60kg, 35mg si [60-70Kg[, 40mg si [7080kg[, 45mg si [80-90kg[, 50mg si > ou = 90 kg) ou bien rétéplase 10 unité en 19 bolus + 10 unités en 30 mn. c. Transfert médicalisé immédiatement après thrombolyse en centre tertiaire (si echec de fibrinolyse : angioplastie de sauvtage en urgence, si succès de fibrinolyse : coronarographie dans les 24heures). 20
