iris - GrrrOH

SYNDROME DE RESTAURATION
IMMUNITAIRE (IRIS)
AU COURS DE PATHOLOGIES
INFECTIEUSES
Tuberculose, VIH, autres immunodéprimés
Dr Nathalie De Castro
Maladies Infectieuses
Cas 1
•  VIH, 40 CD4 : mise sous ARV au Cameroun
•  A 1 mois de la mise sous traitement diagnostic de méningite à
cryptoccoque : fluconazole
•  Aggravation : HTIC, sourde, aveugle
•  Rapatriement en France : Charge virale VIH contrôlée. Reprise d’un
traitement antifongique adapté.
•  Evolution :
•  absence d’amélioration malgré stérilisation LCR et PL soustractives. Pas
• 
• 
• 
• 
d’autre infection opportuniste. Feutrage méninges++++
Diagnostic d’IRIS=>dérivation, corticoïdes. Amélioration surdité, régression
signes méningés, petite récupération visuelle (atrophie optique…)
Evolution vers la cortico-dépendance avec rechute des symptômes à chaque
arrêt de la corticothérapie
Après 18 mois de traitement antifongique, 3 cures de corticoïdes fortes doses,
début anti-TNF pour faciliter sevrage en cortic
Amélioration inattendue de la vue. Pas de récidive des symptômes à 1 an de
l’arrêt des antiTNF. CD4>500 et VIH contrôlé
2011 08 24
2011 09 30
Cortic 1
2012 01 12
cortic 2
2012 12 04
Cortic 3
2012 12 18
2013 02 04
adalimumab
2014 02 26
2014 11 06
Cas 2
•  Transplantée rénale
•  A 5 ans de la transplantation sous MMF, tacrolimus et
corticoïdes : diarrhée à norovirus
•  5-6 mois plus tard : confusion, ataxie cérebelleuse
•  Diagnostic de cryptoccocose neuro-méningée :
antifongiques, PL soustractives, baisse de
l’immunosuppression : arrêt cellcept, diminution
tacrolimus et corticoïdes
•  J8 : aggravation clinique et IRM =>dérivation puis
corticoïdes
•  Pas d’amélioration (glasgow 8)=> antiTNF
•  Amélioration spectaculaire à J10 avec récupération
neurologique motrice
Scemla et al. American Journal of Transplantation 2015; 15: 560–564
Cas 3
Scemla et al. American Journal of Transplantation 2015; 15: 560–564
Cas 3
•  Camerounais 38 ans, AEG, polyadénopathie=> VIH+; CD4=30/
mm3
•  Diagnostic de tuberculose pulmonaire : quadrithérapie
•  Début ARV à J8-J10 des antituberculeux
•  M1 : fièvre, majoration adénopathies cervicales pré-fistulisées :
mise à plat chir (échec cortic). Amélioration état général.
Cas 3 : M6 anti-TB et ARV
Cholestase ictérique : stop RIF; FQ+EMB 6
mois puis ré-introduction INH=>INH+FQ 6
mois
Cas 3
Durée traitement anti-TB 18 mois
M12
M24
Cas 4
PCP/VIH
J0
J21
J60
IRIS
Introduction
•  Aggravation « paradoxale » sous traitement anti-infectieux
d’une pathologie infectieuse connue
•  dans la lèpre
•  dans la tuberculose, décrit depuis années 60-70 : tuberculomes et
pleurésie de l’enfant notamment
•  Chez les immunodéprimés pathologie peut-être
« démasquée » par la reconstitution immunitaire chez un
patient « asymptomatique »
•  Situations à risque :
•  VIH
•  Sortie d’aplasie : infections fongiques
•  diminution/arrêt de traitements immunosuppresseurs quels qu’ils
soient (cas particulier des biothérapies)
TUBERCULOSE
Hors infection VIH
IRIS
Tuberculose (non ID)
•  Tuberculoses extra-pulmonaires +++
•  Fréquence exacte? 10-25% selon type d’atteinte
•  TB ganglionnaire 20-25%
•  TB pleurale 15%
1
2
•  TB neurologique <10% mais pronostic++
3
•  Pas d’impact sur morbi-mortalité? (y compris
neurologique3) mais hospitalisations, examens
supplémentaires, prolongation traitement, complications
corticothérapie?
1-Hawkey et al. Clin Infect Dis 2005 May 1;40:1368-71
2- Jeon et al. Int J Tuberc Lung Dis. 2012 Jun;16(6):846-51
3- Garg et al. J Neurol Sci 2014 15;340:26-36
IRIS
Tuberculose (non ID)
•  Diagnostic plus simple que dans le cas des patients ID car
pas de doute sur diagnostic initial mais diagnostic
d’élimination
•  Inobservance thérapeutique
•  Souche résistante (antibiogramme pas toujours
disponible dans les premières semaines)
•  Efficacité de la corticothérapie1, ponctions/draînages, anti-
TNF dans atteintes neurologiques3
1-Hawkey et al. Clin Infect Dis 2005 May 1;40:1368-71
2- Jeon et al. Int J Tuberc Lung Dis. 2012 Jun;16(6):846-51
3- Garg et al. J Neurol Sci 2014 15;340:26-36
Cas 4
27 ans, VIH négatif, tuberculose méningée
M0
M1
M12
IRIS ET INFECTION VIH
IRIS /infection VIH
•  Incidence?? 10-45% selon séries et infections
•  Phénomène décrit dans les 6 mois suivant mise sous traitement
dès l’utilisation des premiers ARV (AZT), amplifié la fin des
années 90 (introduction trithérapies)
•  Aujourd’hui, indications de traitement ARV pour tous les patients
quel que soit le déficit immunitaire et en cas d’IO à J15
•  Décrit dans nombreuses pathologies infectieuses (ou non inf)
•  Mycobactéries tuberculose ou atypiques
•  Pneumocystose (rare car corticothérapie)
•  Leishmaniose, toxoplasmose
•  mycoses invasives (cryptoccocose, histoplasmose, penicilliose..),
Virus :VZV, CMV, EBV (lymphomes), HHV8 (kaposi), hépatites virales,
JC virus (LEMP)…
•  Maladies inflammatoires (sarcoïdose++)
HIV/AIDS – Research and Palliative Care 2015:7 49–6
IRIS /infection VIH
•  Problème : pas de critère permettant diagnostic de
certitude; diagnostic d’élimination
•  Pour pays à faibles ressources : proposition de liste de
critères majeurs/mineurs pour aider les cliniciens
•  Facteurs favorisants
•  Profondeur du déficit immunitaire initial++ (CD4<50+++)
•  Introduction précoce des ARV à J15 même au cours des infections
opportunistes (saut TB neurologique et cryptoccocose
neuroméningée)
•  Atteinte disséminée? (Inoculum élevé?)
HIV/AIDS – Research and Palliative Care 2015:7 49–6
Mécanismes IRIS/VIH
HIV/AIDS – Research and Palliative Care 2015:7 49–6
Mortalité IRIS/VIH?
•  Selon les études : 0 à 15%...jusqu’à 20% dans
cryptoccocose neuro-méningée et 75% dans méningite
TB !
•  Mortalité élevée dans atteintes neurologiques liée à
gravité initiale++
•  Essai ANRS Carinemo
•  Tuberculoses/VIH
•  Médiane CD4: 9/mm3
•  Mortalité globale 6%
•  9% IRIS
•  mortalité patients avec IRIS 9%
•  MDR TB?
•  Sous utilisation des corticoïdes?
Bonnet et al. PLoS One. 2013; 8(12): e84585.
Corticoïdes et IRIS
Pas de différence de mortalité
•  110 patients avec IRIS grave
•  0,75mg/kg/j prednisone 10j ou
placebo
•  Critère jugement: journées
d’hospitalisation ou nécessité
consultations/gestes en
ambulatoire
•  Pas de différence de mortalité:
placebo 4%vs prednisone 5%
Meintjes et al. AIDS 2010; 24:2381-90
Corticoïdes et IRIS
Meintjes et al. AIDS 2010; 24:2381-90
IRIS ET AUTRES
IMMUNODÉPRIMÉS
Hématologie (neutropénie)
Transplantation
IRIS et neutropénie
•  Aspergillose invasive (AI) et candidose hépatosplénique
(CHS)+++
•  Prophylaxies antifongiques et traitement pré-emptif en cas
de neutropénie prolongée=> très nette diminution de
l’incidence de ces 2 infections (sauf si résistance)
•  Comme dans le cas de l’infection VIH : « unmasking IRIS »
et aggravation (imagerie+++) sous traitement
•  Diagnostic IRIS sous traitement difficile à distinguer de
•  Échec du traitement
•  Résistance
•  Autre IFI (mucor…)
CHS
•  Maladie de reconstitution immune
•  Diagnostic microbiologique difficile/ mais tableau clinico-
radiologique typique et diagnostic différentiel des atteintes
hépatiques plus simple que pour AI
•  Mortalité élevée (mais peu de données récentes), surtout en
raison de la rechute de l’hémopathie
•  Intérêt du TEP pour le suivi
•  Traitement symptomatique par corticoïdes
•  Poursuite programme de chimiothérapie++ car pronostic lié à
la rechute de la maladie hématologique
Description CHS
Etude rétrospective
24 cas de CHS entre 2000-2007 (nck+sls)
De Castro et al. CMI 2012;18:E185-7.
Mortalité CHS
De Castro et al. CMI 2012;18:E185-7.
IRIS/Aspergillose invasive
•  Diagnostic AI plus difficile que CHS car beaucoup de
diagnostics différentiels dans le poumon => critères
EORTC
•  Aggravation lésions à l’imagerie sous traitement est
également « classique » : IRIS ou maladie non contrôlée?
•  Distinction majeure par rapport aux autres IRIS/IFI : pas
de corticothérapie+++
IRIS/ Aspergillose invasive
•  Séoul, rétrospectif, 2008 à
2013
•  AI selon EORTC
•  Définitions:
Compliqué!
•  Réponse complète
•  IRIS :sortie d’aplasie et
aggravation ou nouvelles
lésions avec « contrôle
microbiologique » et absence
d’autre dg…
•  Radiologie
•  Réponse complète
•  Réponse partielle : 25%
réduction
•  Stable : réduction 0-25%
•  Progression : augmentation ou
nouvelles lésions
Jung et al. J Infect Dis 2015
IRIS/Aspergillose invasive
Mortalité
•  Mortalité liée à persistance
de la neutropénie
•  Donc…patients avec IRIS ont
mortalité moindre!
•  à J30 : 11% vs 33%
(p=0,01)
•  À J90: 33% vs 58%
•  Problème =
•  définitions!
•  >90% d’aspergilloses
probables
•  >50% des patients sous
prophylaxie
Jung et al. J Infect Dis 2015
IRIS/transplantés d’organe solide
•  Fréquence exacte?
•  Mêmes infections que les patients VIH, mais surtout
cryptoccocose et autres mycoses invasives, tuberculose,
CMV et néphropathie BK virus
•  Y penser quand on diminue immunosuppresseurs++
•  Traitement par corticoïdes par analogie avec ce qui se
passe dans VIH
•  Mortalité?
Sun et al. CID 2011:53; 168-176
En conclusion
•  IRIS : entité bien décrite chez les patients VIH
•  Fréquent car initiation des ARV de plus en plus précoce
•  Pronostic et difficultés de prise en charge différents selon le pays
où on se trouve
•  « Spectaculaire » et traitement parfois difficile mais mortalité
directement imputable probablement faible en dehors des atteintes
neurologiques (et mortalité par autres causes diminue vite sous
ARV). Mais morbidité importante.
•  IRIS chez les patients neutropéniques
•  Rare : prophylaxies antifongiques
•  Mécanisme immunologique probablement différent
•  Probablement plus graves mais lié à la neutropénie++ et à la
maladie hématologique
IRIS : ce qui est important
•  Chez le VIH, l’anticiper
•  en recherchant de façon exhaustive infections opportunistes
« occultes » chez les patients avec CD4<50
•  Corticothérapie « facile » lors de l’aggravation de lésions connues dès
qu’on a éliminé une autre cause
•  On ne commence pas ARV à J15 en cas de cryptoccocose et
tuberculose neurologique
•  En hématologie
•  Traquer autre champignon++ et résistance dans le cas de l’AI
•  Suivi par TEP?
•  Ne pas décaler la chimiothérapie
•  Chez les transplantés très immunodéprimés
•  raisonner comme pour le VIH, penser aux mêmes infections : TB et
cryptoccocose
•  décaler baisse IS/traitement de l’infection?
Merci de
votre attention