Présentation PDF - ITC Montreal 2016

Stratégies et plans d’action prioritaires spécifiques à
la phase hospitalière pour améliorer l’offre de
services en santé mentale des patients traumatisés
crâniens québécois
ELAINE DE GUISE Ph.D.
UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL
CONGRÈS CIT MONTRÉAL 2016
MONTRÉAL, 29 SEPTEMBRE 2016
DÉCLARATION DE CONFLITS D’INTÉRÊT RÉELS OU POTENTIELS
_____________
Je n’ai aucun conflit d’intérêt réel ou
potentiel en lien avec le contenu de
cette présentation
LES OBJECTIFS
 Identifier les troubles de santé mentale les plus fréquents en traumatologie;
 Identifier les priorités d’action pour améliorer l’offre de services en santé mentale
suite à un TCC: Forum TCC et santé mentale Février 2014.
LES TROUBLES DE SANTÉ MENTALE ET LA TRAUMATOLOGIE
Les troubles anxieux
• Trouble panique
• Trouble d’anxiété sociale
• Agoraphobie
• Phobie spécifique
• Trouble d’anxiété généralisée
Les troubles liés à des
traumatismes ou stresseurs
- Le stress aigu
- État de stress posttraumatique
- Le trouble d’adaptation
• Consommation
excessive
• Troubles de
comportement
• Les troubles
dépressifs
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (Fifth ed.)
Persistance de 3 jours à
1 mois après l’exposition
ÉTAT DE STRESS AIGU
 Exposition à la mort, à des blessures graves, ou à la violence sexuelle, effectives ou
potentielles, d'une (ou plusieurs) des façons suivantes :
 Vivre directement l'événement traumatique.
 Être témoin, en personne, de l'événement vécu par d'autres.
 Apprendre que l'événement traumatique a été vécu par un membre de la famille
proche ou un ami proche.
 Vivre une exposition répétée ou extrême aux détails pénibles de l'événement
traumatique (par exemple, les premiers intervenants ou les policiers).
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (Fifth ed.)
Symptômes d'intrusion
9 symptômes
ou plus
1. Souvenirs pénibles récurrents, involontaires, et envahissants de l'événement
traumatique.
2. Rêves répétitifs pénibles dans lesquels le contenu et/ou l'affect sont liés à l'événement
traumatique.
3. Réactions dissociatives (ex. flash-backs) dans lesquelles l'individu se sent ou agit comme
si l'événement traumatique se reproduisait.
4. Détresse psychologique intense ou prolongée ou réactions physiologiques marquées
en réponse à des indices internes ou externes symbolisant ou ressemblant à un aspect
de l'événement traumatique.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (Fifth ed.)
Humeur négative
5. Incapacité persistante de ressentir des émotions positives (par exemple, incapacité à
éprouver du bonheur, de la satisfaction ou des sentiments affectueux).
Symptômes dissociatifs
6. Altération du sens la réalité de son environnement ou de soi-même (par exemple, se
voir à partir de la perspective de quelqu'un d'autre, être dans un état second, ralentissement du
temps).
7. Incapacité de se rappeler un aspect important de l'événement traumatique
(typiquement en raison d'une amnésie dissociative et non d'autres facteurs tels que blessure à la
tête, alcool ou drogues).
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (Fifth ed.)
Symptômes d’évitement
8. Efforts pour éviter les souvenirs, les pensées ou les sentiments pénibles à propos de,
ou étroitement associés à l'événement traumatique.
9. Efforts pour éviter les rappels externes (personnes, lieux, conversations, activités, objets,
situations) qui éveillent des souvenirs, des pensées ou des sentiments pénibles à propos
de, ou étroitement associés à l'événement traumatique.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (Fifth ed.)
Symptômes d’activation
10. Perturbation du sommeil (par exemple, difficulté à s'endormir ou à rester endormi ou sommeil
agité).
11. Comportement irritable et crises de colère (avec peu ou pas de provocation),
généralement exprimés sous forme d'agression verbale ou physique envers des
personnes ou des objets.
12. Hypervigilance.
13. Problèmes de concentration.
14. Réaction de sursaut exagérée.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (Fifth ed.)
Symptômes
persistants au-delà
d’un mois après
l’exposition
ÉTAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
 Exposition à la mort, à des blessures graves, ou à la violence sexuelle, effectives ou
potentielles, d'une (ou plusieurs) des façons suivantes :
 Vivre directement l'événement traumatique.
 Être témoin, en personne, de l'événement vécu par d'autres.
 Apprendre que l'événement traumatique a été vécu par un membre de la famille
proche ou un ami proche.
 Vivre une exposition répétée ou extrême aux détails pénibles de l'événement
traumatique (par exemple, les premiers intervenants ou les policiers).
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (Fifth ed.)
Altérations négatives des cognitions et de l'humeur associées à l'événement
traumatique, ayant débuté ou s'étant aggravées après ce dernier :
1. Croyances ou attentes négatives persistantes ou exagérées à propos de soimême, des autres, ou du monde (par exemple, « Je suis mauvais », « On ne peut faire
confiance à personne », « Le monde est complètement dangereux », « Mon système nerveux
entier est définitivement ruiné »).
2. Cognitions persistantes et déformées concernant la cause ou les
conséquences de l'événement traumatique qui amènent l'individu à se blâmer
ou à blâmer autrui.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (Fifth ed.)
3. État émotionnel négatif persistant (par exemple, peur, horreur, colère, culpabilité ou
honte).
4. Diminution marquée de l'intérêt ou de la participation à des activités
significatives.
5. Sentiment de détachement ou d'éloignement des autres.
6. Incapacité persistante de ressentir des émotions positives (par exemple,
incapacité à éprouver du bonheur, de la satisfaction ou des sentiments affectueux).
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (Fifth ed.)
TROUBLE D’ADAPTATION
• Lorsque la réponse à un événement traumatique ne rencontre pas tous les
critères de l'état de stress aigu ;
• ou lorsque l'exposition à un événement stressant ne correspond pas aux
critères de l'exposition à un événement traumatique
• Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en
témoignent:
1. soit une souffrance marquée, plus importante qu'il n'était attendu en
réaction à ce facteurs de stress
2. soit une altération significative du fonctionnement social ou professionnel
(ou scolaire).
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (Fifth ed.)
Trouble
d’adaptation
humeur dépressive:
des pleurs, des
sentiments de
désespoir, etc.
Aigu
Humeur anxieuse:
nervosité,
inquiétude,
agitation
6 mois
Chronique
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (Fifth ed.)
ÉTUDE DE CAS: ALEXANDRE P.
ÉVALUATION MÉDICALE
 Score à l’Échelle de Glasgow: 12
 Fracture de C2
 Fractures de la clavicule droite, des côtes et du sternum
 Contusion pulmonaire
 Intubation
 Hypertension intracrânienne
 Hématome sous-dural fronto-temporal
 Amnésie post-traumatique de 3 jours
ÉVALUATION PSYCHOSOCIALE
 24 ans
 Étudiant en droit
 Travail à temps partiel dans une épicerie
 Habite avec sa copine depuis 2 années
 Consommation régulière d’alcool de cannabis et parfois cocaïne
ÉVALUATION COGNITIVE, COMPORTEMENTALE ET AFFECTIVE










Capacité réduite à maintenir et diriger son attention
Pensée désorganisée
Perturbation des fonctions exécutives
Colère explosive et comportements parfois agressifs
Impulsivité
Imprévisible
Hyperactivité motrice
Désinhibition
Labilité
Anxiété et dépression
RÉINTÉGRATION SOCIO-VOCATIONNELLE ET COMMUNAUTAIRE






Incapacité à réintégrer ses études en droit
Perte d’emploi
Retourne habiter chez ses parents
Isolement social
Sédentarité
Augmentation de sa consommation
Trouble dépressif majeur
Attaques de paniques et agoraphobie
Idées paranoïaques
2 années
Centre tertiaire de
traumatologie
(Réadaptation
précoce)
Réadaptation
intensive à l’interne
Consortium de traumatologie
Réseau de santé mentale
Réadaptation
externe
(Réintégration
communautaire)
COMMENT AMÉLIORER L’OFFRE DE SERVICES DES
PATIENTS TCC QUI SOUFFRENT DE TROUBLES DE SANTÉ
MENTALE?
Objectifs de ce forum:
 Déterminer les priorités d’action pour améliorer l’offre de services en santé
mentale suite à un TCC.
 Identifier des solutions concrètes pour optimiser la prise en charge des troubles
de santé mentale dont souffrent les patients ayant subi un TCC au Québec.
CONTEXTE THÉORIQUE
Limitations suite à un TCC
Physiques et
fonctionnelles
Cognitives
Émotionnelles
Comportementales
 Plusieurs études ont démontré qu’en dépit d’améliorations sur le plan physique et fonctionnel, les patients
éprouvent des problèmes d’ajustements cognitifs, comportementaux et psychosociaux.
Dikmen SS. et al. 2003; Hoofien D,. Et al. 2001; Colantonio A,. et al. 2004; 4. Wood RL
and Rutterford NA., 2006; de Guise E, et al. 2008
• Les troubles de santé mentale à la suite d’un TCC sont
complexes à traiter car ils nécessitent une offre de services
systémique, intégrant différents acteurs du réseau de la santé.
• L’accès aux services spécialisés en santé mentale est difficile pour les
patients ayant subi un TCC (Pichelsimer E. et al. 2007; Andelic et al., 2014).
• Des études menées aux États-Unis et au Royaume-Uni ont démontré le
manque de services de santé mentale et de soutien disponible pour les
patients TCC et leur famille. Cette situation augmente le risque de
dépression, de frustration, d’anxiété et de la charge pour les familles (Chronister J,
Chan F. A, 2006; Degeneffe CE. et al. 2011).
• Une étude récente menée au Québec a d’ailleurs souligné l’urgence de
mettre en place des plans d’action pour implanter une meilleure offre de
services en santé mentale pour les victimes de TCC (Swaine et al. 2013).
GESTIONNAIRES DES ÉTABLISSEMENTS DU
CONSORTIUM QUÉBÉCOIS (SWAINE ET AL. 2013)
 Environ 75 % des centres n'utilisent pas de procédure
systématique de dépistage des troubles de santé mentale chez
leur clientèle TCC (17/23).
 Environ la moitié (52 %) trouvent leurs programmes TCC bien
ou relativement bien équipés pour diagnostiquer les problèmes
de santé mentale tandis que 48 % pensent qu'ils sont mal
équipés.
GESTIONNAIRES DES ÉTABLISSEMENTS DU
CONSORTIUM QUÉBÉCOIS (SWAINE ET AL. 2013)
 Tous les programmes font des références pour des troubles de
santé mentale à l'extérieur de leur programme au besoin, mais
seulement 30 % ont des partenariats ou des ententes officiels.
 84 % des centres ne font pas de suivi systématique post congé
auprès des patients aux prises avec des troubles de santé
mentale.
GESTIONNAIRES DES ÉTABLISSEMENTS DU
CONSORTIUM (SWAINE ET AL. 2013)
 Inégalité d'accès et délais très longs de prise en charge par
les médecins spécialistes (psychiatres, par exemple).
 Aucun mécanisme systématique de référence et sous-
développement des partenariats et ententes avec les autres
services en santé communautaire.
INTERVENANTS DU CONSORTIUM (SWAINE ET AL. 2013)
 Gestionnaires de cas non présents dans tous les
programmes.
 Besoin de formation en santé mentale et TCC.
Participants
68 intervenants du consortium de traumatologie
7 décideurs
5 représentants de la communauté
Participants
Contenu des ateliers: Comment améliorer?
Dépistage,
évaluation et
traitement
Partenariats et
ententes avec les
milieux spécialisés
Accessibilité aux
soins
psychiatriques
Transfert de
connaissances et
formation
Figure 1. Nombre d’énoncés produits par groupe et par thème et taux de participation pour l’évaluation des
énoncés après l’atelier
Priorité de l'ensemble des énoncés: L’urgence d’agir!
Incontournable
15%
Nécessaire
25%
60%
Souhaitable
Priorités thématiques
19,3
TRANSFERT DES CONNAISSANCES-FORMATION
28,3
52,4
10,2
PARTENARIAT-ENTENTE
30,5
59,3
10,2
ACCESSIBILITÉ
30,5
59,3
18,7
14,7
DÉPISTAGE-ÉVALUATION-TRAITEMENT
66,7
0
Souhaitable
10
20
Nécessaire
30
40
50
Incontournable
60
70
80
Dépistage-évaluation-traitement
1. Promouvoir l’utilisation d'un
même outil de dépistage et
d’évaluation dans tous les
établissements par les
professionnels concernés dans
le consortium.
2. Établir une procédure
de dépistage des troubles
de santé mentale
systématique dans tous
les établissements.
OUTILS DE DÉPISTAGE
 PC-PTSD
(Prins et al. 1999)
 Patient Health Questionnaire 2” (PHQ-2)
(Koenke et al. 2003)
 PHQ – 9 (Fann et al. 2005)
 Échelle d’anxiété de Hamilton (Hamilton, 1959)
 HADS-D
(Zigmond A.S., Snaith R.P, 1983)
 Beck depression and anxiety inventories (Beck AT, Ward C, Mendelson M, 1961; Beck, A. T., & Steer, R. A.,1990)
Avez eu des
cauchemars du
traumatisme où
vous y avez pensé
quand vous ne
vouliez pas?
Avez essayé fort de
ne pas y penser ou
vous avez fait tout
votre possible pour
éviter des situations
qui vous rappelle le
traumatisme?
Étiez
constamment sous
vos gardes, attentif
ou facilement
surpris?
Vous sentiez-vous
tristes ou
détachés des
autres, activités ou
alentours?
Le Primary Care PTSD (PC-PTSD)
¾= PTSD
•Prins, A. et al. (1999). The Primary Care PTSD Screen (PC-PTSD). Paper presented at the 15th annual meeting of the International Society for Traumatic
Stress Studies, Miami, FL.
•National Center for PTSD, http://www.ncptsd.va.gov/facts/disasters/fs_screen_disaster.html
Cut-off=3
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The Patient Health Questionnaire-2: Validity
of a Two-Item Depression
Screener. Medical Care 2003, (41) 1284-1294.
The PHQ-9 is adapted from PRIME MD TODAY®,
developed by Drs. Robert L. Spitzer, Janet B.W.
Williams, Kurt Kroenke , and colleagues with an
educational grant from Pfizer Inc.
HADS
14 items cotés
de 0 à 3
Pour dépister des
symptomatologies anxieuses
et dépressives:
 7 ou moins : absence de
symptomatologie
 8 à 10 : symptomatologie
douteuse
 11 et plus : symptomatologie
certaine.
Zigmond A.S., Snaith R.P.
The Hospital Anxiety and Depression Scale. Acta Psy
chiatr. Scand., 1983, 67, 361-370.
Dépistage-évaluation-traitement
3. Mandater le psychologue ou
neuropsychologue pour émettre
les hypothèses diagnostiques de
troubles mentaux de la personne
ayant subi un TCC.
4. Amorcer le plus tôt
possible, en prévention,
les activités
thérapeutiques.
Reconnaître
Dépister
Référer
Partenariat-Entente
1. Établir une entente
formelle/alliance de prise en
charge et des corridors de
services entre les directeurs
d'établissements et de santé
mentale
Partenariat-Entente
2. Signer des ententes de partenariats
entre le consortium TCC, les
associations, les établissements de santé
mentale et de toxicomanie, les CSSS
ainsi que les cliniques médicales afin de
faciliter les références.
Accessibilité
1. Présence systématique
du service social ou de la
psychologie dans les
équipes.
Avoir accès à des consultations
psychiatriques auprès des
équipes pour les guider dans
leurs approches auprès du client
(ex. viséo, conférence téléphonique,
télémédecine etc….)
Transfert des connaissances et formation en TCC et santé mentale
Les intervenants des CSSS
Futurs médecins et médecins de famille
Nouveaux employés
Tous les intervenants des établissements
du consortium de traumatologie
Figure 2. Répartition (en pourcentage), des agents de changement proposés par les participants
et identifiés par les experts pour les quatre grands thèmes de discussion
Suggestions spécifiques aux centres hospitaliers de traumatologie
Créer des ententes particulières
pour la clientèle TCC ayant des
troubles de santé mentale dans
les cliniques spécialisées de
première ligne.
Possibilité d'hospitalisation
dans les hôpitaux ou
programmes de psychiatrie en
phase aiguë, pour un court
délai.
Aide d’une infirmière
liaison en psychiatrie.
de
Le patient avec trouble de
santé mentale devait être
systématiquement transféré à
la première ligne au congé de
la réadaptation.
CONCLUSIONS
 Cet atelier réflexif provincial a permis d’identifier les agents de
changement clés à tous les niveaux pour améliorer l’offre de services en
soins de santé mentale pour les patients ayant subi un TCC au Québec.
 Ces résultats favoriseront la mise en place d’un plan d’action intégratif et
systémique au Québec.
CONCLUSIONS
 Bien que les résultats soient basés sur la perception des participants et non sur
l’observation directe ou l’analyse complète de la situation actuelle, la démarche
rigoureuse de ce projet représente de solides assises vers la prise de décisions
concrètes pour prioriser cette problématique.
 Les données recueillies permettront aux décideurs de connaître les
propositions des différents acteurs sur les stratégies et plans d’action à
adopter pour les patients victimes d’un TCC qui souffrent de troubles de santé
mentale.
MERCI!
Équipe de recherche
Monique Desjardins
Marie-Christine Ouellet
Frédéric Banville
Simon Beaulieu-Bonneau
Hélène Audrit
Yvonne Richard
Stéphane Gagnier
Debbie Feldman
Bonnie Swaine
Participants du consortium
de traumatologie