Radiothérapie métabolique antalgique des métastases osseuses

J.M. Broglia
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2006 - vol.30 - n°3 177
Correspondance : Jean-Marc Broglia
Médecine Nucléaire - Centre Hospitalier - 84902 Avignon
Radiothérapie métabolique antalgique des métastases osseuses.
Principes, moyens et pratique clinique
Jean-Marc Broglia Médecine Nucléaire - CH Avignon
Résumé
La radiothérapie métabolique (RTM), est un moyen de prise en charge des métastases
osseuses douloureuses dont la diffusion reste modeste. On fait ici un bilan du principe du traite-
ment et des moyens disponibles.
Radiothérapie métabolique / Métastase osseuse / Chlorure de strontium 89Sr / Samarium 153Sm lexidronam.
INTRODUCTION
!La radiothérapie métabolique des
métastases osseuses a une cinquan-
taine d’années. Initiée aux Etats Unis
avec de l’iode 131 puis le phosphore
32 les radiopharmaceutiques dispo-
nibles en France sont le chlorium de
strontium 89Sr et le samarium 153Sm
lexidronam. Malgré cette ancienneté
ces traitements sont peu diffusés.
PRINCIPE
!C’est réaliser une irradiation in situ,
à faible débit de dose (de l’ordre du
centiGray), des métastases osseuses
diffuses douloureuses grâce à un
radiopharmaceutique à tropisme os-
seux émettant un rayonnement β-
La métastase osseuse
!Evolution fréquente de la maladie
cancéreuse, elle est souvent à elle
seule, par sa multiplication et ses
complications, à l’origine du décès.
Ses mécanismes physiopathologi-
ques sont complexes. Elle est pré-
sente dans 40 à 70 % des cancers évo-
lués.

Radiothérapie métabolique antalgique des métastases osseuses.
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La douleur
!Les causes de la douleur métasta-
tique sont multiples, à la fois mécani-
que, inflammatoire, œdémateuse,
fracturaire, compressive, avec la par-
ticipation de médiateurs tumoraux.
Cette douleur s’exprime chez un pa-
tient en fin de vie pour lequel les di-
mensions de la douleur vont être
multiples, physique, psychologique,
morale, compliquant sa prise en
charge.
MOYENS
Les radiopharmaceutiques
!Actuellement deux radiopharma-
ceutiques sont disponibles en prati-
que clinique (TT
TT
Taa
aa
abb
bb
bleau Ileau I
leau Ileau I
leau I) [1-9].
Le chlorure de strontium Le chlorure de strontium
Le chlorure de strontium Le chlorure de strontium
Le chlorure de strontium 8989
8989
89SrSr
SrSr
Sr
(Metastron(Metastron
(Metastron(Metastron
(Metastron®®
®®
®))
))
)
C’est un analogue calcique, émetteur
bêta pur, d’énergie bêta maximale 1,46
MeV, d’énergie moyenne 580 keV et
de parcours moyen de 2,4 mm. Il ne
permet pas d’imagerie scintigraphi-
que de contrôle. Sa demi-vie physi-
que est de 50,5 jours. Son élimination
urinaire lente n’impose pas de pré-
caution vis-à-vis des urines. Il est pres-
crit par injection IV, l’activité habi-
tuelle est de 1,5 à 2,2 MBq/kg.
Le samarium Le samarium
Le samarium Le samarium
Le samarium 153153
153153
153Sm – lexidronamSm – lexidronam
Sm – lexidronamSm – lexidronam
Sm – lexidronam
(Quadramet(Quadramet
(Quadramet(Quadramet
(Quadramet®®
®®
®))
))
)
Le samarium 153 couplé à un éthy-
lène diamine tétra-méthylène phos-
phonate est un émetteur bêta d’éner-
gie maximale 810 keV, d’énergie
moyenne 230 keV et de parcours
moyen 0,6 mm. L’émission d’un pho-
ton de 103 keV autorise la réalisation
d’une scintigraphie. Sa demi-vie est
de 1,9 jours. L’élimination rapide dans
les urines impose de recueillir les
urines des six premières heures après
l’injection. Associée à une bonne hy-
dratation la procédure peut être réali-
sée en ambulatoire. Il est prescrit par
injection IV, l’activité habituelle est
de 37 MBq/kg.
TT
TT
Taa
aa
abb
bb
bleau I - Prleau I - Pr
leau I - Prleau I - Pr
leau I - Principales carincipales car
incipales carincipales car
incipales caractéractér
actéractér
actéristiques et indications des ristiques et indications des r
istiques et indications des ristiques et indications des r
istiques et indications des radiopharadiophar
adiopharadiophar
adiopharmaceutiquesmaceutiques
maceutiquesmaceutiques
maceutiques
Main radiopharmaceutical characteristics and indications
Indication
!Les atteintes osseuses poly-métasta-
tiques algiques ostéocondensantes
chez un patient dont l’espérance de
vie est supérieure à six mois. En gé-
néral patient score OMS 1,2 ou score
de Karnofsky supérieur ou égal à
60%. (TT
TT
Taa
aa
abb
bb
bleau IIleau II
leau IIleau II
leau II)
TT
TT
Taa
aa
abb
bb
bleau II - Scorleau II - Scor
leau II - Scorleau II - Scor
leau II - Score de Kare de Kar
e de Kare de Kar
e de Karnofsknofsk
nofsknofsk
nofskyy
yy
y
Karnofsky scoreKarnofsky score
Karnofsky scoreKarnofsky score
Karnofsky score

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Bilan
!Le bilan comporte une scintigra-
phie osseuse de moins de 2 mois,
un contrôle hématologique (plaquet-
tes, numération, formule sanguine),
une calcémie, et une évaluation de la
fonction rénale de moins d’une se-
maine. Le taux des plaquettes doit être
au moins égal à 100 000/µL, celui des
leucocytes supérieur à 3 000/µL et
l’hémoglobine supérieure à 10 g/dL.
Contre indications, précautions
!Les effets myélo-suppressifs font res-
pecter un délai de 4 à 8 semaines
après un traitement par chimiothéra-
pie et de deux à trois mois après une
radiothérapie hémicorporelle.
La myélo-suppression additionnelle
engendrée par la RTM doit être esti-
mée car elle peut générer des com-
plications délétères : saignements, in-
fections.
Les métastases compressives médul-
laires ne sont pas une indication et
doivent bénéficier d’un traitement
spécifique complémentaire.
Les biphosphonates, s’ils n’altèrent
pas les résultats de la scintigraphie
osseuse indiquant le traitement, peu-
vent être poursuivis. On respectera
un délai de 48 h après la RTM pour
une nouvelle injection.
Un rebond algique transitoire peut
être constaté ; il impose le renforce-
ment des traitements antalgiques.
La répétition des traitements est pos-
sible avec un espacement habituel
d’au moins 4 mois [10-14].
PRATIQUE CLINIQUE
ET EXPÉRIENCE
Indication
La sélection du patient est essentielle,
elle est la clef de la réussite thérapeu-
tique de la technique. La RTM est trop
souvent proposée chez des patients
en bout de course sujets à toutes les
complications, sans bénéfice visible
et donc avec un mauvais retour
auprès des cliniciens.
La scintigraphie osseuse initiale reste
la clef. On ne peut définir des sché-
mas types d’infiltrats métastatiques
multiples bons répondeurs, mais une
atteinte trop diffuse, trop intense, est
plutôt le gage de moins bonne ré-
ponse et de complications dans no-
tre expérience personnelle.
Evaluation
!L’évaluation de la douleur est fon-
damentale et doit permettre d’appré-
cier les composantes multiples de la
douleur, retentissement physique,
psychologique, sur la qualité de vie
et la vie sociale. Il est important que
le médecin nucléaire puisse évaluer
ses pratiques et estimer l’efficacité du
traitement. Ceci afin de parfaire les
indications et orienter les indications
de retraitement. Le recours à un ou
plusieurs questionnaires simples est
souhaitable. Nous faisons remplir par
le patient le questionnaire concis sur
la douleur [15] (Annexe 1Annexe 1
Annexe 1Annexe 1
Annexe 1) à J0, J15,
J30, et J60. C’est un test simple, aisé-
ment compréhensible et peu fasti-
dieux pour un patient fragile. Une
quantification en score est possible.
Un retour par courrier autorise une
gestion simple des dossiers et un
suivi en parallèle des patients avec
leur clinicien par le médecin nu-
cléaire.
Résultats
!Ils restent conforme aux rares pu-
blications existantes et sont principa-
lement des impressions cliniques
des praticiens réalisant ces traite-
ments.
Sous couvert de bonne indication les
effets indésirables sont rares, essen-
tiellement une baisse transitoire de
la lignée plaquettaire de 30% en
moyenne.
La technique est facilement mise en
place ; elle est bien supportée par le
patient, ne nécessite qu'une seule
journée d’immobilisation et une sim-
ple injection IV lente.
Le rebond douloureux répond habi-
tuellement bien aux traitements
usuels.
L’efficacité est plus difficile à appré-
cier, essentiellement par le caractère
complexe de l’évaluation d’un traite-
ment pour la douleur chez un patient
en fin de vie. Dans notre expérience
on peut considérer que 30 à 60 % des
patients bénéficient du traitement
selon le niveau d’efficacité que l’on
définit (amélioration partielle ou com-
plète de score OMS, Karnofsky, résul-
tats des QCD).
Cette amélioration porte autant sur la
diminution du score douloureux que
sur la reprise d’une autonomie du
patient malgré un fond douloureux
résiduel qui devient supportable et
n’entache plus la vie quotidienne.
CONCLUSION
!Si l’impression clinique d’efficacité
pour nombre de praticiens de Méde-
cine Nucléaire est bien réelle, l’ab-
sence de développement de la tech-
nique de RTM de la douleur métasta-
tique impose un constat. Le faible
nombre de centres de Médecine Nu-
cléaire, l’historique appréhension de
la radioactivité et surtout la mécon-
naissance par les cliniciens semblent
en grande partie responsables de cet
état des lieux.
En pratique clinique la place du Mé-
decin Nucléaire dans l’indication de
ces traitements est centrale. C’est lui
qui a le moyen, au moment de la scin-
tigraphie osseuse d’un patient algi-
que avec une scintigraphie "positive",
d’orienter vers la RTM. La contre-par-
tie de cette nouvelle responsabilité
est la nécessaire authentification de
résultats validés par des études clini-
ques. Résultats qui, sur bien des plans,
sont encore à évaluer ou à confirmer,
notamment dans le champ de l’antal-
gie et d’un potentiel rôle adjuvant à
d’autres thérapeutiques.

Radiothérapie métabolique antalgique des métastases osseuses.
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2006 - vol.30 - n°3
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Annexe 1 - Questionnaire concis sur la Douleur (QCD)Annexe 1 - Questionnaire concis sur la Douleur (QCD)
Annexe 1 - Questionnaire concis sur la Douleur (QCD)Annexe 1 - Questionnaire concis sur la Douleur (QCD)
Annexe 1 - Questionnaire concis sur la Douleur (QCD)
Brief Pain Inventory

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