Obturation d`une molaire avec une substance ORMOCER

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Introduction
L’offre dans le domaine des matériaux
composites plastiques s’est considé-
rablement élargie au cours de ces der-
nières années [1 à 3]. Les exigences des
patients en matière d’esthétique ayant
connu une énorme poussée, le marché
a vu arriver, outre les matériaux compo-
sites universels classiques, un nombre
important de matériaux composites
dits « esthétiques » qui se caractérisent
par des masses composites avec des
teintes variées et différents niveaux de
translucidité / d’opacité dont le choix
couvre les besoins [4]. Ces produits,
existant en teintes de dentine opaques,
en masses émail translucides et, le cas
échéant, en teintes Body, permettent
d’obtenir par application de couches de
différentes couleurs des restaurations
directes hautement esthétiques qui ne
se distinguent pratiquement plus de la
substance dentaire dure et font concur-
rence à ce niveau aux restaurations tout-
céramique. Certains de ces systèmes
comprennent plus de 30 masses com-
posites différentes dans des nuances
et des translucidités différentes. Il est
donc indispensable d’être familiarisé
avec le maniement de ces matériaux
dont la mise en œuvre, notamment
dans la zone antérieure, par le biais
d’une technique de stratification néces-
site l’emploi de 2 ou 3 opacités et/ou
translucidités différentes [4, 5].
D’autre part, on observe au cours de
ces dernières années une autre ten-
dance dans l’évolution des composites,
à savoir la simplification et, en même
temps, la sécurisation de l’utilisation
de ces matériaux pour les molaires et
les prémolaires [6 à 12]. Avec l’arrivée
des composites « bulk fill », il devint
possible d’atteindre cet objectif et, en
même temps, de rendre plus écono-
mique la mise en œuvre des produits en
augmentant les épaisseurs de couches
photopolymérisables (de 2 mm jusqu’ici
à 4 ou 5 mm) tout en raccourcissant les
temps d’exposition [13 à 17].
La plupart des matériaux composites
contient des matrices monomères
organiques à base de méthacrylate
classique [18]. Mais il existe d’autres
approches avec des résines à base de
silorane [19 à 24] et des produits à base
d’ORMOCER [25 à 32]. Les produits
Obturation d’une molaire avec une
substance ORMOCER nanohybride
entièrement nouvelle
Pr Dr Jürgen Manhart, Munich
Rapport d’un cas clinique
Les restaurations composites directes dans la zone latérale font partie des traitements standard en odontologie
restauratrice conservatrice moderne. Compte tenu d’une prise de conscience esthétique accrue au cours de ces
deux dernières décennies, aujourd’hui, une grande partie des patients accepte de moins en moins les restaurations
métalliques et exige des alternatives reproduisant la teinte dentaire naturelle. Outre les inlays en céramique, les patients
ont maintenant la possibilité de choisir comme restauration permanente des restaurations composites directes. Ce type
d’obturation est très apprécié autant par les patients que par les praticiens. De nombreuses études cliniques également
ont entre-temps confirmé ses performances dans la zone latérale soumise aux contraintes de la mastication. Outre les
composites à base de méthacrylate classique, l’offre des produits plastiques pour obturation s’est maintenant enrichie
d’une variante purement ormocère nanohybride sans addition de monomères classiques.

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Ill. 4 : Sélection de la teinte adéquate sur la
dent humide.
Ill. 5 : Isolation de la zone de traitement avec
une digue.
Ill. 1 : Situation de départ : vieille obturation
en amalgame dans la dent 16.
Ill. 2 : Situation une fois l’obturation en
amalgame retirée avec précautions.
Ill. 3 : Après élimination de la carie, la finition
de la cavité est achevée.
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« ORMOCER » (« organically modified
ceramics ») sont des matériaux com-
posites inorganiques non métalliques
organo-modifiés [33]. Les ormocères
se situent entre les polymères inorga-
niques et les polymères organiques et
possèdent un réseau aussi bien orga-
nique qu’inorganique [30, 34 à 36].
Ce groupe de matériaux a été mis au
point par l’Institut Fraunhofer pour la
recherche sur les silicates de Würzburg
et commercialisé, en coopération avec
des partenaires de l’industrie dentaire,
comme matériau d’obturation pour la
première fois en 1998 [27, 28]. Depuis,
les composites à base d’ormocères ont
connu un perfectionnement considé-
rable. Pour améliorer la mise en œuvre
des ormocères dentaires utilisés
jusqu’ici et le réglage de la viscosité de
la matrice, on a ajouté à la substance
ormocère d’autres monomères (outre
des initiateurs, des stabilisateurs, des
pigments et des charges inorganiques)
[37]. C’est pourquoi il est plus juste de
parler ici de matériaux composites à
base d’ormocères.
Le nouveau matériau d’obturation
ormocère Admira Fusion (VOCO) ne
comprend plus dans sa matrice de
monomères classiques en plus des
ormocères. Il comporte des charges
nanohybrides avec un pourcentage
de charges inorganiques de 84 %m.
Le produit présente une rétraction
à la polymérisation de seulement
1,25 %vol. avec un faible stress de
rétraction (3,87 MPa). Grâce à sa com-
position, Admira Fusion dispose d’une
grande biocompatibilité et d’une bonne
stabilité de teinte. Admira Fusion pro-
pose une large palette de teintes avec
trois degrés de translucidité / d’opacité
(10 teintes Vita universelles, 4 teintes
de dentine opaques, 4 teintes spé-
ciales) et peut ainsi être utilisé selon
les besoins aussi bien avec la tech-
nique monochrome simplifiée, par ex.
dans la zone latérale, qu’avec la tech-
nique polychromatique multicouches
pour les situations requérant des cri-
tères esthétiques exigeants.
Cas clinique
Une patient âgée de 51 ans se présenta
à notre cabinet pour faire remplacer
son obturation en amalgame dans la
dent 16 par une restauration ayant la
teinte naturelle de la dent (Ill. 1). La dent
réagit immédiatement à l’épreuve du
froid et le test de percussion ne révéla
aucune anomalie. Après avoir été infor-
mée par nos soins sur les différentes
possibilités de traitement et sur leurs
coûts, la patiente opta pour une obtura-
tion plastique avec le produit ormocère

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Admira Fusion (VOCO) par technique
de stratification monochrome.
Le traitement consista tout d’abord à éli-
miner entièrement les dépôts externes
sur la dent concernée au moyen d’une
pâte prophylactique exempte de fluor
et d’une cupule en caoutchouc. Nous
avons, après administration d’une anes-
thésie locale, éliminé l’amalgame avec
précaution (Ill. 2). La présence d’une
carie nous obligea à élargir la cavité
côté mésial. Après excavation, nous
avons terminé la préparation avec un
outil diamanté à grains fins (Ill. 3). La
teinte adaptée fut recherchée à l’aide du
teintier correspondant au programme
du produit d’obturation alors que la
dent était encore humide, avant la pose
d’une digue qui assèche inévitablement
la substance dentaire dure (Ill. 4). Nous
avons ensuite isolé la zone de traite-
ment par la mise en place de la digue
(Ill. 5). Le caoutchouc de serrage permet
d’isoler le champ opératoire de la cavité
buccale, de faciliter un travail efficace et
propre et de garantir en outre l’absence
de substances contaminantes (sang,
fluide du sillon gingivo-dentaire, salive)
dans la zone de travail. Une contamina-
tion de l’émail et de la dentine entraî-
nerait une dégradation sensible de
l’adhérence du matériau d’obturation
aux substances dentaires dures, et nui-
rait donc à la durabilité de la restaura-
tion et à l’intégrité marginale optimale.
En outre, la digue protège le patient des
substances irritantes (p. ex. système
adhésif). Par conséquent, la digue est
une solution essentielle pour faciliter
le travail et assurer la qualité de la tech-
nique adhésive. Le peu de temps passé
à positionner la digue est compensé par
le fait qu’un changement de tampon est
inutile et que le patient ne ressent pas le
besoin de se rincer la bouche.
Après quoi, nous avons isolé la cavité
avec une matrice partielle métallique
que nous avons ajustée au niveau cer-
vical à l’aide d’une clavette plastique
(Ill. 6). L’anneau de serrage du système
de matrice assure une séparation suf-
fisante entre la dent et la dent voisine
mésiale et garantit un contact étroit de
la nouvelle obturation avec les dents
adjacentes (Ill. 7).
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Ill. 15 : La première couche d’Admira Fusion
reconstitue la surface proximale jusqu’à
hauteur de l’arête marginale.
Ill. 12 : Soufflage prudent du solvant pour
l’éliminer du système adhésif.
Ill. 9 : Au bout de 15 s, remplissage également
de la partie dentinaire de la cavité avec du gel
de mordançage et conditionnement pendant
15 s supplémentaires (total etch).
Ill. 16 : Photopolymérisation pendant 20 s du
matériau d’obturation.
Ill. 13 : Photopolymérisation pendant 10 s de
l’agent de pontage.
Ill. 10 : Situation après élimination de l’acide
par vaporisation et séchage prudent de la
cavité.
Ill. 17 : La cavité de la classe II à l’origine est
devenue une « cavité effective de la classe I ».
Ill. 14 : La cavité entièrement scellée présente
après application de l’adhésif une surface
brillante.
Ill. 11 : Application sur l’émail et la dentine
de l’agent de pontage Futurabond U à l’aide
d’une mini-brossette.
Ill. 6 : Isolation proximale de la cavité à l’aide
d’une matrice partielle et d’une clavette
plastique.
Ill. 7 : Mise en place d’un anneau de serrage
pour séparer des dents voisines.
Ill. 8 : Application de gel d’acide phosphorique
à 35 % d’abord de façon sélective sur l’émail
des parois cavitaires pour le laisser agir
pendant 15 s.
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Nous avons choisi l’adhésif universel
Futurabond U (VOCO) pour le traite-
ment préparatoire adhésif de la subs-
tance dentaire dure. Futurabond U est
un adhésif universel moderne com-
patible avec toutes les techniques de
conditionnement, à savoir l’automor-
dançage et les deux techniques de
conditionnement à base d’acide phos-
phorique (mordançage sélectif ou trai-
tement préparatoire par mordançage
et rinçage de l’émail et de la dentine).

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Dans le cas présent, nous avons eu
recours au traitement préparatoire par
mordançage total à l’acide phospho-
rique de l’émail et de la dentine. Nous
avons pour cela déposé tout autour sur
les bords de l’émail de l’acide phos-
phorique à 35 % (Vococid, VOCO) que
nous avons laissé agir pendant 15 s
(Ill. 8). Nous avons ensuite recouvert
l’ensemble de la dentine de la cavité
avec du gel de mordançage (total etch)
(Ill. 9). Après avoir laissé agir encore
15 s, nous avons ensuite vaporisé géné-
reusement pendant 20 s de l’eau sous
pression pour éliminer l’acide et les
substances qu’il avait détachées de la
substance dentaire dure en soufflant
avec précaution l’eau excédentaire de
la cavité avec de l’air comprimé (Ill. 10).
L’illustration 11 montre l’application
sur l’émail et la dentine d’une bonne
quantité d’agent de pontage universel
Futurabond U à l’aide d’un micro-appli-
cateur. Nous avons soigneusement
massé l’adhésif pendant 20 s avec l’ap-
plicateur pour le faire pénétrer dans la
substance dentaire dure. Ensuite, nous
avons prudemment soufflé le solvant
avec de l’air comprimé sec et sans
huile (Ill. 12), puis polymérisé l’agent
de pontage avec une lampe pendant
10 s (Ill. 13). Il en résulta une surface de
cavité brillante mouillée entièrement
de manière homogène par l’adhésif
(Ill. 14). La brillance doit être contrôlée
avec soin, la présence de zones d’as-
pect mat dans les cavités indiquant une
quantité d’adhésif insuffisante. Dans le
pire des cas, cela pourrait avoir pour
conséquence une réduction de l’adhé-
rence de l’obturation dans les zones
concernées et nuire au scellement
dentinaire, et le cas échéant, entraîner
également des hypersensibilités post-
opératoires. Si de telles insuffisances
sont détectées lors du contrôle visuel,
une quantité supplémentaire d’agent
de pontage doit être de nouveau appli-
quée de manière sélective dans les
zones concernées.
L’étape suivante consistait à reconsti-
tuer entièrement la surface proximale
mésiale jusqu’à hauteur de l’arête
marginale avec Admira Fusion ;
nous avons pour cela réparti l’ormo-
cère avec soin à l’aide d’un nouveau
micro-applicateur utilisé comme
instrument à modeler (Ill. 15). Le
matériau d’obturation fut photopoly-