Obturation d`une molaire avec une substance ORMOCER

Pr Dr Jürgen Manhart, Munich
Obturation d’une molaire avec une
substance ORMOCER nanohybride
entièrement nouvelle
Rapport d’un cas clinique
Les restaurations composites directes dans la zone latérale font partie des traitements standard en odontologie
restauratrice conservatrice moderne. Compte tenu d’une prise de conscience esthétique accrue au cours de ces
deux dernières décennies, aujourd’hui, une grande partie des patients accepte de moins en moins les restaurations
métalliques et exige des alternatives reproduisant la teinte dentaire naturelle. Outre les inlays en céramique, les patients
ont maintenant la possibilité de choisir comme restauration permanente des restaurations composites directes. Ce type
d’obturation est très apprécié autant par les patients que par les praticiens. De nombreuses études cliniques également
ont entre-temps confirmé ses performances dans la zone latérale soumise aux contraintes de la mastication. Outre les
composites à base de méthacrylate classique, l’offre des produits plastiques pour obturation s’est maintenant enrichie
d’une variante purement ormocère nanohybride sans addition de monomères classiques.
Introduction
différentes couleurs des restaurations
à savoir la simplification et, en même
directes hautement esthétiques qui ne
temps, la sécurisation de l’utilisation
L’offre dans le domaine des matériaux
se distinguent pratiquement plus de la
de ces matériaux pour les molaires et
composites plastiques s’est considé-
substance dentaire dure et font concur-
les prémolaires [6 à 12]. Avec l’arrivée
rablement élargie au cours de ces der-
rence à ce niveau aux restaurations tout-
des composites « bulk fill », il devint
nières années [1 à 3]. Les exigences des
céramique. Certains de ces systèmes
possible d’atteindre cet objectif et, en
patients en matière d’esthétique ayant
comprennent plus de 30 masses com-
même temps, de rendre plus écono-
connu une énorme poussée, le marché
posites différentes dans des nuances
mique la mise en œuvre des produits en
a vu arriver, outre les matériaux compo-
et des translucidités différentes. Il est
augmentant les épaisseurs de couches
sites universels classiques, un nombre
donc indispensable d’être familiarisé
photopolymérisables (de 2 mm jusqu’ici
important de matériaux composites
avec le maniement de ces matériaux
à 4 ou 5 mm) tout en raccourcissant les
dits « esthétiques » qui se caractérisent
dont la mise en œuvre, notamment
temps d’exposition [13 à 17].
par des masses composites avec des
dans la zone antérieure, par le biais
teintes variées et différents niveaux de
d’une technique de stratification néces-
La plupart des matériaux composites
translucidité / d’opacité dont le choix
site l’emploi de 2 ou 3 opacités et/ou
contient des matrices monomères
couvre les besoins [4]. Ces produits,
translucidités différentes [4, 5].
organiques à base de méthacrylate
existant en teintes de dentine opaques,
classique [18]. Mais il existe d’autres
en masses émail translucides et, le cas
D’autre part, on observe au cours de
approches avec des résines à base de
échéant, en teintes Body, permettent
ces dernières années une autre ten-
silorane [19 à 24] et des produits à base
d’obtenir par application de couches de
dance dans l’évolution des composites,
d’ORMOCER [25 à 32]. Les produits
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« ORMOCER » (« organically modified
pigments et des charges inorganiques)
ciales) et peut ainsi être utilisé selon
ceramics ») sont des matériaux com-
[37]. C’est pourquoi il est plus juste de
les besoins aussi bien avec la tech-
posites inorganiques non métalliques
parler ici de matériaux composites à
nique monochrome simplifiée, par ex.
organo-modifiés [33]. Les ormocères
base d’ormocères.
dans la zone latérale, qu’avec la tech-
se situent entre les polymères inorga-
nique polychromatique multicouches
niques et les polymères organiques et
Le nouveau matériau d’obturation
pour les situations requérant des cri-
possèdent un réseau aussi bien orga-
ormocère Admira Fusion (VOCO) ne
tères esthétiques exigeants.
nique qu’inorganique [30, 34 à 36].
comprend plus dans sa matrice de
Ce groupe de matériaux a été mis au
monomères classiques en plus des
point par l’Institut Fraunhofer pour la
ormocères. Il comporte des charges
recherche sur les silicates de Würzburg
nanohybrides avec un pourcentage
et commercialisé, en coopération avec
de charges inorganiques de 84 %m.
Une patient âgée de 51 ans se présenta
des partenaires de l’industrie dentaire,
Le produit présente une rétraction
à notre cabinet pour faire remplacer
comme matériau d’obturation pour la
à la polymérisation de seulement
son obturation en amalgame dans la
première fois en 1998 [27, 28]. Depuis,
1,25 %vol. avec un faible stress de
dent 16 par une restauration ayant la
les composites à base d’ormocères ont
rétraction (3,87 MPa). Grâce à sa com-
teinte naturelle de la dent (Ill. 1). La dent
connu un perfectionnement considé-
position, Admira Fusion dispose d’une
réagit immédiatement à l’épreuve du
rable. Pour améliorer la mise en œuvre
grande biocompatibilité et d’une bonne
froid et le test de percussion ne révéla
des
utilisés
stabilité de teinte. Admira Fusion pro-
aucune anomalie. Après avoir été infor-
jusqu’ici et le réglage de la viscosité de
pose une large palette de teintes avec
mée par nos soins sur les différentes
la matrice, on a ajouté à la substance
trois degrés de translucidité / d’opacité
possibilités de traitement et sur leurs
ormocère d’autres monomères (outre
(10 teintes Vita universelles, 4 teintes
coûts, la patiente opta pour une obtura-
des initiateurs, des stabilisateurs, des
de dentine opaques, 4 teintes spé-
tion plastique avec le produit ormocère
ormocères
dentaires
Ill. 1 : Situation de départ : vieille obturation
en amalgame dans la dent 16.
Ill. 4 : Sélection de la teinte adéquate sur la
dent humide.
Ill. 2 : Situation une fois l’obturation en
amalgame retirée avec précautions.
Cas clinique
Ill. 3 : Après élimination de la carie, la finition
de la cavité est achevée.
Ill. 5 : Isolation de la zone de traitement avec
une digue.
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Admira Fusion (VOCO) par technique
d’une digue qui assèche inévitablement
adhésif). Par conséquent, la digue est
de stratification monochrome.
la substance dentaire dure (Ill. 4). Nous
une solution essentielle pour faciliter
avons ensuite isolé la zone de traite-
le travail et assurer la qualité de la tech-
Le traitement consista tout d’abord à éli-
ment par la mise en place de la digue
nique adhésive. Le peu de temps passé
miner entièrement les dépôts externes
(Ill. 5). Le caoutchouc de serrage permet
à positionner la digue est compensé par
sur la dent concernée au moyen d’une
d’isoler le champ opératoire de la cavité
le fait qu’un changement de tampon est
pâte prophylactique exempte de fluor
buccale, de faciliter un travail efficace et
inutile et que le patient ne ressent pas le
et d’une cupule en caoutchouc. Nous
propre et de garantir en outre l’absence
besoin de se rincer la bouche.
avons, après administration d’une anes-
de substances contaminantes (sang,
thésie locale, éliminé l’amalgame avec
fluide du sillon gingivo-dentaire, salive)
Après quoi, nous avons isolé la cavité
précaution (Ill. 2). La présence d’une
dans la zone de travail. Une contamina-
avec une matrice partielle métallique
carie nous obligea à élargir la cavité
tion de l’émail et de la dentine entraî-
que nous avons ajustée au niveau cer-
côté mésial. Après excavation, nous
nerait une dégradation sensible de
vical à l’aide d’une clavette plastique
avons terminé la préparation avec un
l’adhérence du matériau d’obturation
(Ill. 6). L’anneau de serrage du système
outil diamanté à grains fins (Ill. 3). La
aux substances dentaires dures, et nui-
de matrice assure une séparation suf-
teinte adaptée fut recherchée à l’aide du
rait donc à la durabilité de la restaura-
fisante entre la dent et la dent voisine
teintier correspondant au programme
tion et à l’intégrité marginale optimale.
mésiale et garantit un contact étroit de
du produit d’obturation alors que la
En outre, la digue protège le patient des
la nouvelle obturation avec les dents
dent était encore humide, avant la pose
substances irritantes (p. ex. système
adjacentes (Ill. 7).
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Nous avons choisi l’adhésif universel
un adhésif universel moderne com-
conditionnement à base d’acide phos-
Futurabond U (VOCO) pour le traite-
patible avec toutes les techniques de
phorique (mordançage sélectif ou trai-
ment préparatoire adhésif de la subs-
conditionnement, à savoir l’automor-
tement préparatoire par mordançage
tance dentaire dure. Futurabond U est
dançage et les deux techniques de
et rinçage de l’émail et de la dentine).
Ill. 6 : Isolation proximale de la cavité à l’aide
d’une matrice partielle et d’une clavette
plastique.
Ill. 7 : Mise en place d’un anneau de serrage
pour séparer des dents voisines.
Ill. 8 : Application de gel d’acide phosphorique
à 35 % d’abord de façon sélective sur l’émail
des parois cavitaires pour le laisser agir
pendant 15 s.
Ill. 9 : Au bout de 15 s, remplissage également
de la partie dentinaire de la cavité avec du gel
de mordançage et conditionnement pendant
15 s supplémentaires (total etch).
Ill. 10 : Situation après élimination de l’acide
par vaporisation et séchage prudent de la
cavité.
Ill. 12 : Soufflage prudent du solvant pour
l’éliminer du système adhésif.
Ill. 13 : Photopolymérisation pendant 10 s de
l’agent de pontage.
Ill. 14 : La cavité entièrement scellée présente
après application de l’adhésif une surface
brillante.
Ill. 15 : La première couche d’Admira Fusion
reconstitue la surface proximale jusqu’à
hauteur de l’arête marginale.
Ill. 16 : Photopolymérisation pendant 20 s du
matériau d’obturation.
Ill. 17 : La cavité de la classe II à l’origine est
devenue une « cavité effective de la classe I ».
Ill. 11 : Application sur l’émail et la dentine
de l’agent de pontage Futurabond U à l’aide
d’une mini-brossette.
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Dans le cas présent, nous avons eu
sur l’émail et la dentine d’une bonne
rence de l’obturation dans les zones
recours au traitement préparatoire par
quantité d’agent de pontage universel
concernées et nuire au scellement
mordançage total à l’acide phospho-
Futurabond U à l’aide d’un micro-appli-
dentinaire, et le cas échéant, entraîner
rique de l’émail et de la dentine. Nous
cateur. Nous avons soigneusement
également des hypersensibilités post-
avons pour cela déposé tout autour sur
massé l’adhésif pendant 20 s avec l’ap-
opératoires. Si de telles insuffisances
les bords de l’émail de l’acide phos-
plicateur pour le faire pénétrer dans la
sont détectées lors du contrôle visuel,
phorique à 35 % (Vococid, VOCO) que
substance dentaire dure. Ensuite, nous
une quantité supplémentaire d’agent
nous avons laissé agir pendant 15 s
avons prudemment soufflé le solvant
de pontage doit être de nouveau appli-
(Ill. 8). Nous avons ensuite recouvert
avec de l’air comprimé sec et sans
quée de manière sélective dans les
l’ensemble de la dentine de la cavité
huile (Ill. 12), puis polymérisé l’agent
zones concernées.
avec du gel de mordançage (total etch)
de pontage avec une lampe pendant
(Ill. 9). Après avoir laissé agir encore
10 s (Ill. 13). Il en résulta une surface de
L’étape suivante consistait à reconsti-
15 s, nous avons ensuite vaporisé géné-
cavité brillante mouillée entièrement
tuer entièrement la surface proximale
reusement pendant 20 s de l’eau sous
de manière homogène par l’adhésif
mésiale jusqu’à hauteur de l’arête
pression pour éliminer l’acide et les
(Ill. 14). La brillance doit être contrôlée
marginale avec Admira Fusion ;
substances qu’il avait détachées de la
avec soin, la présence de zones d’as-
nous avons pour cela réparti l’ormo-
substance dentaire dure en soufflant
pect mat dans les cavités indiquant une
cère avec soin à l’aide d’un nouveau
avec précaution l’eau excédentaire de
quantité d’adhésif insuffisante. Dans le
micro-applicateur
la cavité avec de l’air comprimé (Ill. 10).
pire des cas, cela pourrait avoir pour
instrument à modeler (Ill. 15). Le
L’illustration 11 montre l’application
conséquence une réduction de l’adhé-
matériau d’obturation fut photopoly-
utilisé
comme
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mérisé pendant 20 s sous une lampe
le contrôle visuel lors de la mise en
(Ill. 19), puis les cuspides mésio-pala-
(intensité lumineuse > 500 mW/cm²)
place des couches de produits sui-
tines (Ill. 20) et, pour finir, le volume
(Ill. 16). La cavité étant, à l’origine,
vantes. La deuxième couche d’Admira
restant des cuspides disto-palatines
de la classe II, la reconstitution de la
Fusion permit de lisser le fond de la
et disto-buccales (Ill. 21). Cette tech-
surface proximale mésiale a produit
cavité afin de garantir ensuite, pour la
nique consistant à reconstruire les
une « cavité effective de la classe I »
finition des structures anatomiques
différentes cuspides les unes après
(Ill. 17) et l’on a pu retirer le système
occlusives, une épaisseur de couche
les autres permet de modeler l’ana-
de matrice devenu superflu. Dans la
maximale régulière de 2 mm de maté-
tomie occlusive simplement et de
poursuite des soins, l’accès à la cavité
riau d’obturation (Ill. 18). Avec la
façon prévisible et de se rapprocher
avec les instruments manuels s’en
technique d’application successive
de très près de la forme naturelle. Le
trouva facilité pour réaliser les struc-
pratiquée pour les cuspides, nous
matériau d’obturation a été polymé-
tures occlusives et la meilleure visi-
avons ensuite commencé par recons-
risé pendant 20 s après le modelage
bilité du site de traitement améliora
tituer les cuspides mésio-buccales
séparé de chaque cuspide (Ill. 22).
Une fois les applications terminées,
nous avons consolidé la polymérisation du matériau de restauration
pendant encore une fois 20 s côté
mésio-palatin (Ill. 23) et mésio-buccal (Ill. 24) afin d’être sûr que toutes
les surfaces cervicales proximales,
cachées auparavant par la matrice
Ill. 18 : Situation après retrait de la matrice
et nivellement du fond de la cavité avec la
deuxième couche d’Admira Fusion.
Ill. 19 :Reconstitution de la cuspide mésiobuccale et photopolymérisation pendant 20 s.
métallique, soient suffisamment poly-
Ill. 20 :Reconstitution de la cuspide mésiopalatine et photopolymérisation pendant 20 s.
Ill. 21 :Reconstitution des cuspides distopalatine et disto-buccale.
Ill. 22 :Photopolymérisation pendant 20 s de
la cuspide reconstituée en dernier.
Ill. 23 :Postpolymérisation pendant 20 s de
la zone proximale mésio-palatine cachée
auparavant par la matrice métallique.
Ill. 24 :Postpolymérisation pendant 20 s de
la zone proximale mésio-buccale cachée
auparavant par la matrice métallique.
Ill. 25 :Situation finale : restauration ormocère
terminée au poli spéculaire. La fonction et
l’aspect esthétique de la dent sont rétablis.
mérisées.
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Nous avons, après avoir retiré la digue, dégrossi soigneusement l’obturation avec des instruments rotatifs et des
mini-disques abrasifs, puis ajusté l’occlusion au niveau
statique et dynamique. Les polissoirs en silicone imprégnés de poudre de diamant (Dimanto, VOCO) ont donné
à la restauration une surface lisse et brillante. L’illustration 25 montre la restauration directe en ormocère achevée qui rétablit la forme originale de la dent avec une
anatomie fonctionnelle de la surface occlusive, un contact
proximal physiologique et un aspect esthétique de très
grande qualité. Pour finir, nous avons appliqué un vernis
au fluorure (Bifluorid 12, VOCO) sur les dents à l’aide
d’une boulette en mousse.
Conclusions
Les matériaux d’obturation directs à base de composites
ne cesseront de gagner en importance à l’avenir. Ces restaurations permanentes de haute qualité pour la zone
latérale soumise aux contraintes de la mastication sont
basées sur des données scientifiques fondées, et leur fiabilité est documentée dans des publications spécialisées
[38 à 43]. Les résultats de travaux comparatifs d’envergure ont montré que, statistiquement, les taux annuels
de perte d’obturations composites dans la zone latérale
(2,2 %) ne s’écartent pas de celui des obturations en
amalgame (3,0 %) [40]. En outre, le taux de survie de ces
restaurations est positivement influencé par des procédés
mini-invasifs et par la possibilité de dépister de plus en
plus tôt les lésions carieuses. Toutefois, une restauration
composite directe de haute qualité avec bonne adaptation marginale suppose encore aujourd’hui une technique
de matrice soignée (en cas d’intervention proximale), un
adhésif dentinaire efficace appliqué selon les spécifications, une mise en œuvre correcte du matériau d’obturation et un degré de polymérisation suffisant du matériau
composite. Outre les composites à base de méthacrylate
classique, l’offre des produits plastiques pour obturation
s’est maintenant enrichie d’une variante d’ormocères
nanohybrides sans addition de monomères classiques.
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