Insuffisance cardiaque avec fraction d`éjection basse

Et ailleurs…?
Antoine de Torrenté
Insusance cardiaque avec fraction
d’éjection basse: un nouveau traite-
ment innovant?
La question
Le traitement médical de l’insusance car-
diaque a fait de très gros progrès ces dernières
années. Pourtant bien des patients continuent
inexorablement à se détériorer et sourent de
symptômes sévères; leur vie est ponctuée
d’hospitalisations et la mortalité est très éle-
vée. On sait que 90% des patients hospitalisés
avec des signes de congestion pulmonaire ont
une pression de l’oreillette gauche augmentée.
Les diurétiques sont le traitement de choix
mais la voie est étroite et la surveillance doit
être attentive. Il serait logique d’abaisser la
pression de l’oreillette par une valve unidirec-
tionnelle placée dans le septum interauricu-
laire pour créer un shunt gauche-droite. Une
telle valve existe (V-weave) et a été expéri-
mentée chez les ovins. Elle peut-être placée
par voie veineuse transfémorale. Quel est son
eet chez l’homme?
La méthode
L’étude canadienne est de type «preuve de
concept». Les patients étaient âgés de >18 ans,
avaient une insusance cardiaque grave
NYHA III à IV sous traitement médical optimal
avec une fraction d’éjection du ventricule
gauche ≤40% et sans dysfonction du ventricule
droit. La pression de l’oreillette gauche était
≥15mmHg. Avant l’introduction de la valve les
patient subissaient un test de marche de six
minutes, un test physique fonctionnel (DASI)
et un test de qualité de vie (KCCQ score 0 à
100). Le pro- BNP était mesuré à l’entrée dans
l’étude. Étaient exclus les patients avec un
ancien AVC, une insusance mitrale sévère
ou un foramen ovale perméable.
Les résultats
Dix patients ont reçu la valve placée sous
anesthésie générale en moins d’une heure.
Tous les patients avaient déjà un débrilla-
teur implanté. Après la mise en place les pa-
tients étaient anticoagulés au moins trois
mois et recevaient de l’acide acétylsalicylique
indéniment. Avant la mise en place la frac-
tion d’éjection était de 25% et l’index car-
diaque de 2,2 l/min/m2. Trois mois après la
mise en place de la valve 8 patients passent du
stade NYHA de III à IV à I–II. La pression capil-
laire pulmonaire bloquée (reet de la pression
de l’oreillette gauche) passe de 23 à 17mmHg
et l’index cardiaque de 2,1 à 2,6l/min/m2. La
distance de marche passe de 244 m à 319m. Le
test de qualité de vie s’est amélioré fortement
et passe de 45 à 80 de même que le score d’ac-
tivité DASI qui s’améliore signicativement.
Curieusement le pro-BNP ne change pas, pro-
bablement parce que 70% des patients étaient
en brillation auriculaire.
Les problèmes
L’étude est forcément très petite, non masquée.
Il n’y a pas de groupe contrôle avec une inter-
vention simulée. Le suivi est bref.
Commentaires
Cette étude marque peut-être une nouvelle
ère dans le traitement de l’insusance car-
diaque grave après échec d’un traitement mé-
dical maximal. A noter qu’à trois mois toutes
les valves étaient perméables. Il n’y a pas eu
de phénomènes thromboemboliques. A l’évi-
dence la brièveté du suivi ne permet pas de se
prononcer sur la mortalité à plus long terme.
Dans le même No du Lancet (p 1298) une étude
avec une autre valve mais chez des patients
avec une insusance cardiaque avec fraction
d’éjection conservée (insusance cardiaque
«diastolique») montre également des résultats
favorables. On en saura plus dans quelques
années mais cette technique innovante valait
bien un résumé!
Del Trigo M, et al. Lancet.
2016;387:1290–7.
Vaginite à candida:
attention chez lafemme enceinte!
La prise de  à mg de uconazole (Diu-
can®) pendant le premier trimestre de gros-
sesse augmente le risque de fausse couche
avec un ratio de risque de , selon une étude
danoise. Une dose élevée pendant le premier
trimestre pourrait aussi conduire à des eets
tératogènes.
Physician’s First Watch,  April , d’après
Mølgaard-Nielsen D, et al. JAMA. ;:–.
Age et risque d’AVC en relation
avec l’end ar tériectomie carotidienne
ou la pose de stent
Une métaanalyse de quatre études rapporte le
risque d’AVC post-intervention chez les pa-
tients avec une sténose carotidienne sympto-
matique. > patients ont été randomisés
pour un stent ou une endartériectomie. Le
suivi a été de , ans. Les patients âgés de  à
 ans avec un stent ont un ratio de risque
d’AVC ou de décès de , comparés aux patients
âgés de < ans et pour les patients de > ans
ce ratio est de . Par contre pour les patients
avec une endartériectomie il n’y a pas d’aug-
mentation du ratio lié à l’âge. Le ratio de risque
du stent vs l’endartériectomie est de , pour les
 à  ans et de , pour les  à ans. Mes-
sage: pour les patients âgés de  à  ans l’en-
dartériectomie est clairement supérieure…
Howard G, et al. Lancet. ;:–.
Gastroentérite chez l’enfant:
jus de pomme?
Une étude du JAMA montre que pour les en-
fants (n=) avec une gastroentérite peu
sévère le jus de pomme dilué de moitié est su-
périeur aux solution d’électrolytes. Un échec
de traitement a été de % pour les enfants
prenant du jus de pomme dilué vs % pour
les solutions d’électrolytes. Seul % des enfants
dans le groupe jus de pomme ont du être per-
fusés i-v vs %. En plus c’est moins cher…
Physician’s First Watch,  May , d’après
Freedman SB, et al. JAMA. ;:–.
Varénicline (Champix®) et bupropion
(Zyban®): problèmes psychiatriques?
 patients désireux d’arrêter de fumer ont
reçu  semaines de varénicline, de bupropion,
un patch de nicotine ou un placebo. L’étude
était nancée par l’industrie à la demande de
la FDA. L’issue primaire était la survenue
d’événements neuropsychiatriques. La varé-
nicline est le traitement le plus ecace suivi
ensemble par le bupropion et le patch, com-
paré au placebo. Il n’y a pas eu de diérence
sur la survenue d’événements psychiatriques
entre les groupes, ,% pour le placebo et
curieusement ,% pour la varénicline.
Physician’s First Watch,  April , d’après
Anthenelli RM, et al. Lancet. ;:–.
ET AILLEURS…? 808
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2016;16(39):808