GROUPE P O LY C L I N I Q U E D E P O I T I E R S MAGAZINE PÔLE CARDIO VASCULAIRE La Chirurgie innovante de l’Aorte La Chirurgie des Varices par Radiofréquence Centre Plaie et Cicatrisation La Cardiologie Interventionnelle - Polyclinique L'OFFRE DE SOINS EN OPHTALMOLOGIE Pôle de référence à la Clinique du Fief de Grimoire INNOVATION TECHNOLOGIQUE La Chirurgie Robotique CANCEROLOGIE La prise en charge en Cancérologie MATERNITE Que signifient les niveaux de maternité : 1, 2 et 3 ? N°3 Éditorial L e Groupe Polyclinique de Poitiers (Polyclinique et Clinique du Fief de Grimoire) est classé au tableau d'honneur des 50 meilleures cliniques de France (Magazine Le Point 20 Août 2015) et se situe pour la Polyclinique de Poitiers au 14ème rang du palmarès général progressant de 9 places par rapport à 2014. Le classement honore toutes les spécialités des deux établissements : la chirurgie viscérale et digestive, la chirurgie vasculaire, l'orthopédie, l'urologie, l'ORL, la gynécologie... Les cliniques sont également mises à l'honneur pour la chirurgie des cancers (colon, intestin, gynécologique, prostate...). Cet excellent classement est la résultante de la dynamique des projets médicaux portés par les équipes médicales au sein des deux établissements. Sur la Clinique du Fief de Grimoire, un des projets a consisté début 2015 à mettre en œuvre un véritable pôle de référence dans le traitement des pathologies de la vision. En effet, en créant un fast track, parcours rapide et dédié pour la chirurgie ophtalmologique, la clinique s’est inscrite dans une prise en charge ambulatoire qualitative avec la mise à disposition de matériels les plus innovants et les plus performants. Sur la Polyclinique, nous avons créé en mars 2015 un Centre de Plaie et Cicatrisation, véritable lieu pour une prise en charge coordonnée des plaies chroniques sous l'égide des chirurgiens et médecins vasculaires en collaboration avec les praticiens du service de Médecine Polyvalente. Vous l’avez compris, l’innovation est au centre de nos réflexions et de nos actions, innovation tant dans la prise en charge des patients avec la mise en œuvre de parcours dédiés par filière de soins que dans la politique d’investissements menée par le Groupe. Le Groupe Polyclinique de Poitiers a particulièrement investi cette année en matériels de dernière génération et vient de se doter d’un Robot, le ROBOT CHIRURGICAL DEX, véritable innovation technologique française permettant à la Polyclinique et la Clinique du Fief de Grimoire d’être les premiers établissements de la Vienne à bénéficier de cette technologie de pointe. Couplé à une COLONNE DE COELIOSCOPIE 3D, les chirurgiens bénéficient d’une vision chirurgicale en trois dimensions et d’une grande précision du geste chirurgical. Cette fin d’année 2015 verra également se concrétiser la mise en place d’une consultation de Médecine et Traumatologie du sport ainsi que deux programmes d’éducation thérapeutique, en gériatrie et en diabétologie. Nous aurons l’occasion dans le prochain magazine de développer plus avant ces derniers points. Vous pouvez également d’ores et déjà nous suivre et retrouver toutes les actualités des établissements du Groupe (Polyclinique, Clinique du Fief de Grimoire, Clinique Saint Charles et l'HAD Privée) sur les sites internet et les réseaux sociaux. Nous vous souhaitons une bonne lecture. Bien cordialement Isabelle Gagneux Directrice Générale DIRECTEUR DU MAGAZINE du Groupe Polyclinique de Poitiers : Isabelle Gagneux REDACTION : Stéphanie Josso, Dr Christophe Brillu, Dr Jérôme Cau, Dr Mikhaël Kassab, Dr Bernard Bacha, Dr Bernard Cadet, Dr JeanPatrick Maillard, Dr Eugénie Apedjinou, Dr Boris Caillault, Dr Eric Lamy, Dr Philippe Boutaud, Dr Jérôme Ferrandis, Dr Philippe Hainaut, Dr Thierry Barthes, Dr Philippe Benand, Dr Imad Beydoun, Dr Richard Mallet, Mme Isabelle Bielli-Nadeau, Dr François Bobin, Dr Vincent Guillard, Dr Arnaud Junqua, Dr Jean-Christophe Letard. DIRECTION ARTISTIQUE & REGIE PUBLICITAIRE : Artlinéa Communication 01 46 67 11 16. COUVERTURE : © istockphoto.com La reproduction, même partielle, des créations et illustrations à des fins commerciales est interdite. 10-31-1300 Magazine Septembre. 2015 3 Somma Sommaire p. 6 LE GROUPE VEDICI p. 8 LA CHIRURGIE INNOVANTE DE L'AORTE p. 10 CHIRURGIE DES VARICES Retour d'expérience du traitement par radiofréquence p. 14 CENTRE PLAIE ET CICATRISATION Le Centre Plaie et Cicatrisation une réalité depuis le premier mars 2015 p. 18 COOPÉRATION PUBLIC PRIVÉ : LA CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE p. 20 CHIRURGIE VISCÉRALE Prise en charge chirurgicale de la pathologie hémorroïdaire p. 22 INNOVATION TECHNOLOGIQUE La chirurgie robotique p. 26DIABÈTE Ouverture d'un centre d'éducation thérapeutique p. 32 FIBROSCOPIE DU SOMMEIL Un examen innovant pour les apnées du sommeil et les ronflements p. 34 MÉDECINE ET TRAUMATOLOGIE DU SPORT Ouverture d'une consultation p. 36OPHALMOLOGIE Pôle de référence à la Clinique du Fief de Grimoire p. 40 LA PRISE EN CHARGE CANCÉROLOGIE A la Polyclinique et à la Clinique du Fief de Grimoire p. 44 MATERNITÉ DU FIEF DE GRIMOIRE Que signifient les niveaux de maternité 1, 2 et 3 ? p. 46 RÉGIME SANS GLUTEN p. 50ROCH'ATIC Magazine Septembre. 2015 5 www.vedici.com Le Groupe 36 Établissements de Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Soins de suite & réadaptation, HAD, ainsi que le Groupe Seny spécialisé dans le diagnostic et le traitement du cancer. Localisation de nos établissements de santé 6700 Praticiens associés 1800 Collaborateurs En 10 ans, le groupe Vedici est devenu un acteur de référence de l’offre de soins en France. Chaque année plus de 665 000 patients sont accueillis avec attention et professionnalisme dans ses établissements. La volonté d’offrir à chacun des soins personnalisés est au cœur de l’engagement quotidien des collaborateurs et praticiens du groupe. Vedici met au centre de ses préoccupations l’amélioration continue des soins et services aux patients. www.polycliniquepoitiers.fr 6 Groupe Polyclinique de Poitiers Magazine Septembre. 2015 7 La chirurgie vasculaire mini-invasive et la chirurgie laparoscopique se développent depuis quelques années, et se sont imposées comme une révolution dans le traitement des anévrysmes de l’aorte abdominale et des occlusions des artères. L’avantage de ces techniques mini-invasives est de diminuer la durée de séjour en soins intensifs et la durée d’hospitalisation. Elles permettent d’obtenir une reprise précoce du transit, une diminution de la douleur et de la fréquence des complications secondaires. La chirurgie innovante de l'aorte 8 Groupe Polyclinique de Poitiers Le service de Chirurgie Vasculaire de la Polyclinique de Poitiers, en se dotant de la vidéochirurgie, est devenu l’un des rares services français à proposer l’éventail complet des techniques chirurgicales innovantes dans le traitement des anévrismes et des occlusions de l’aorte, pour le meilleur confort du malade. La chirurgie conventionnelle, nécessite l’ouverture de l’abdomen, pour aborder l’aorte, et remplacer directement le segment malade de celleci. Cette technique donne de bons résultats à long terme, mais au prix d’un taux relativement élevé de complications, lié directement à l’ouverture de l’abdomen et une période de récupération longue, ce qui en fait une chirurgie lourde. Deux alternatives à cette chirurgie lourde : Le traitement endovasculaire repose sur le principe du traitement d’un anévrisme par le déploiement, à travers des petites cicatrices dans l’aine, d’une prothèse dans l’aorte afin d’éviter la rupture artérielle. Cependant, cette technique reste dépendante de l’anatomie de l’aorte malade et nécessite un suivi par scanner. Elle est primordiale chez les patients à risque chirurgical élevé. La récupération est beaucoup plus rapide et les complications post-opératoires sont moins nombreuses. Néanmoins, des retouches peuvent s’avérer nécessaires dans le temps pour le maintien du bon résultat obtenu. La chirurgie laparoscopique, représente une troisième voie qui combine les avantages de la chirurgie endovasculaire en terme de confort post opératoire, et les bons résultats de la chirurgie conventionnelle à long terme. La chirurgie laparoscopique ou video chirurgie se pratique en introduisant dans l’abdomen une caméra et des instruments par des incisions de 1 cm. Le chirurgien effectue la même opération que la chirurgie conventionnelle mais sans ouvrir le ventre ni extérioriser les viscères. Les résultats de cette technique innovante qui nécessite une haute technicité et un équipement adapté et qui est réalisée par notre équipe de chirurgie vasculaire, ont fait l’objet de publications dans les revues scientifiques par l’un d’entre nous (Dr J. CAU), et de communications dans les congrès les plus renommés de chirurgie vasculaire internationale. Notre équipe entend poursuivre le développement de cette technique innovante, au sein du laboratoire de recherche de l’Inserm et du département de robotique du CNRS, afin de mettre au point et de perfectionner les outils robotisés de demain. En plus de la chirurgie classique et endovasculaire, l’apport de la chirurgie laparoscopique permet à notre équipe de chirurgie vasculaire de proposer à nos patients parmi la gamme complète de techniques dont nous disposons, celle qui sera la plus optimale et la plus adaptée à leur pathologie. Dr J. CAU Dr Ch. BRILLU Dr M. KASSAB L’apprentissage de ces méthodes nécessite un entraînement spécifique rigoureux de la dissection vasculaire vidéoscopique et des techniques de sutures laparoscopiques. Magazine Septembre. 2015 9 CHIRURGIE DES VARICES Retour d’expérience Chaque année, en France, plus de 110.000 interventions chirurgicales pour traitement des varices sont effectuées. La technique la plus souvent utilisée est le stripping, ou éveinage, qui consiste à retirer la veine dilatée. Depuis juillet 2013, le NICE, l'équivalent britannique de la Haute Autorité de Santé recommande pour la prise en charge des varices, en premier lieu, le traitement par radiofréquence. En France, la Haute Autorité de Santé a émis un avis favorable pour la radiofréquence. En plus de la chirurgie classique d'éveinage - retrait des parties de veines malades, les chirurgiens vasculaires de la Polyclinique de Poitiers proposent à leurs patients, quand c'est possible, une alternative de haute technologie. C'est la technique d'occlusion des varices par radiofréquence. Plus de deux cent patients depuis plus d’un an ont ainsi pu bénéficier de cette technique à la Polyclinique de Poitiers. Cette expérience et ce savoir faire sont l’objet de cet article. 10 Groupe Polyclinique de Poitiers par Radiofréquence à la Polyclinique de Poitiers Ce qu’il faut savoir L es varices sont le résultat d'une altération fonctionnelle de certaines veines, notamment les veines dites saphènes internes et externes des membres inférieurs. Outre les conséquences esthétiques au niveau des jambes, elles peuvent entraîner des douleurs, des lourdeurs et au pire des ulcères, voire des phlébites. Dans certains cas, des médicaments ou encore des bas de contention peuvent suffire. Mais souvent il faut une intervention chirurgicale. La technique la plus ancienne, le stripping, consiste à retirer la veine, à partir d'une incision au niveau de l'aine. Bien que réalisée en ambulatoire, elle nécessite en moyenne trois semaines d'arrêt de travail en raison des hématomes sous cutanés à l’endroit de la veine retirée. Depuis une dizaine d'années sont apparues des techniques dites endovasculaires dont l’ablation thermique par radiofréquence : la veine est détruite « sur place » - et non plus retirée. Alors que le stripping nécessite une anesthésie générale ou péridurale, l'application d'une sonde de radiofréquence à l'intérieur de la veine saphène par le biais d'un cathéter peut s'effectuer sous anesthésie locale. Comment ça marche ? Par une ponction ou une petite ouverture au niveau de la jambe, on monte une sonde dans la veine malade jusqu'à la crosse située au niveau du pli de l’aine à l’endroit où le reflux dans la veine prend sa source. La sonde est positionnée sous contrôle échographique. On fait passer à l'intérieur un courant par radiofréquence qui chauffe la veine et lui permet de se rétracter. La veine est laissée en place mais n'est plus fonctionnelle. Au cours de l’intervention, le chirurgien pratiquera une tumescence périveineuse qui consiste à injecter autour de la veine du sérum physiologique pour atténuer les effets de la chaleur sur les structures avoisinantes, éloigner la veine de la peau et obtenir ainsi un affaissement de la paroi autour de la sonde, condition nécessaire à l’efficacité thérapeutique de la technique. Figure 1 : transformation de la veine après Radiofréquence A : avant traitement ; B : à 6 mois ; C : à 24 mois Noter la réduction de la lumière et l’épaississement de la paroi pour ne plus devenir qu’un cordon plein et fibreux Magazine Septembre. 2015 11 Quand peut-on proposer la radiofréquence ? La veine saphène ou encore « le tronc crural de la saphène» doit répondre à certains critères anatomiques qui assurent la sécurité et l’efficacité de la technique : trajet rectiligne pour une montée aisée de la sonde jusqu’à l’aine, situation à distance de la peau (> 1cm) pour éviter les hyperpigmentations cutanées inesthétiques, position dite « interfaciale » pour que l’affaissement de la veine autour de la sonde au cours de la procédure soit maximal, et enfin un diamètre n’excédant pas 15mm. Toutes ces caractéristiques sont déterminées lors de l’examen échographique entrepris par l’angiologue et précisés au cours du marquage qui précède l’intervention. Exemples de varices C’est seulement en évoluées : noter le tronc rectiligne qui présence de ces critères parcourt la jambe que le chirurgien portera de bas en haut et les branches qui en sont l’indication d’un traitement tributaires par radiofréquence. Que faire des branches ? Figure 2 La plupart du temps il faut associer à la radiofréquence qui ne s’adresse qu’au tronc veineux, l’ablation des branches les plus volumineuses qui sont naturellement plus superficielles et sinueuses. Ce sont elles qui sont visibles et déterminent le préjudice esthétique. Or pour des raisons anatomiques évidentes le traitement de ces branches ne peut se faire que par « phlébectomies » qui comportent l’ablation des branches à travers plusieurs micro incisions et viennent ainsi compléter la procédure, voir figure 2. Quels avantages ? Contrairement à l'éveinage, pas besoin d'inciser au niveau du pli de l'aine pour ligaturer au niveau de la crosse de la veine. L'occlusion des varices peut être faite sous anesthésie locale. « Pas de douleurs, aucun hématome ou cicatrice (en dehors de celles des phlébectomies) : le patient reprend une activité normale dès le lendemain ou le surlendemain de l'opération. » Une vraie révolution face aux trois à quatre semaines d'arrêt maladie, selon qu'on opère une ou deux jambes, après un éveinage, car les suites sont bien plus confortables qu'après la chirurgie par stripping. Y-a-t-il des échecs ? Y-a-t-il des complications ? Elles sont beaucoup moins fréquentes qu’après stripping et surtout moins graves: nous n’avons observé chez nos patients traités aucune phlébite et aucun hématome, notamment en cuisse en dehors des zones de phlébectomies. On a relevé en revanche des erythèmes (rougeurs), des paresthésies (fourmillements le long de la veine traitée), des ecchymoses au point d’injection de sérum et quelques pigmentations cutanées en cas de veine superficielle. Quels sont les résultats à moyen et long terme ? Le suivi à 3 et 5 ans après radiofréquence a montré un grand et durable succès d’ablation, ainsi qu’une efficacité clinique durable. En effet, les résultats à long terme montrent un taux d’occlusion à 5 ans de 92 % et une absence de reflux au niveau de la veine traitée de 95%. Malgré ces bons résultats, nous recommandons vivement une prise en charge à moyen et long terme en phlébologie dans le but de prévenir les récidives et de contrôler l’évolution de la veine ainsi traitée. Aujourd'hui, le traitement par radiofréquence à la Polyclinique de Poitiers est une intervention bien codifiée avec des indications bien précises et objet d’une prise en charge optimale par l’ensemble des acteurs. Seul son coût reste plus élevé comparativement à la chirurgie du stripping en raison de l’équipement nécessaire pour sa réalisation. Grâce à l’expérience acquise dans ce domaine, les chirurgiens vasculaires de la Polyclinique, en collaboration avec les angéiologues, sont actuellement à même d’aider leurs patients dans l’évaluation de l’efficience de cette technique et leur assurer la meilleure prise en charge globale possible de cette pathologie bénigne mais chronique que sont les varices. Dans certains cas (5 à 6 %), la veine ne se rétracte pas totalement à certains endroits de son trajet. Les causes en sont multiples. On peut citer à titre indicatif une énergie fournie insuffisante (calculée automatiquement par le générateur), ou bien l’abouchement d’une branche tributaire importante restée « ouverte » entretenant ainsi un flux dans le tronc. SEP CFV GSV Une sclérothérapie précoce est souvent nécessaire et suffisante pour obtenir l’occlusion. C’est la raison pour laquelle nous recommandons un contrôle échographique précoce dans les 10 à 15 jours pour orienter vers une prise en charge précoce en phlébologie. Toutefois, sur le plan clinique et fonctionnel nous n’avons constaté à ce jour aucune récidive de symptômes ou de varices et ce avec plus d’un an de recul. Figure 3 : Résultat échographique et diagramme d'une veine saphène occluse avec absence de reflux 12 Groupe Polyclinique de Poitiers Magazine Septembre. 2015 13 Centre Plaie et Cicatrisation … Dans le numéro précèdent de cette revue nous vous annoncions notre projet de créer un centre de plaie et cicatrisation à la Polyclinique de Poitiers afin de mieux répondre aux besoins de la population de la Vienne et des zones limitrophes et d'améliorer la prise en charge de cette pathologie chronique et complexe en mettant en place une consultation pluri-disciplinaire qui corresponde aux standards et recommandations les plus récents. Une réalité depuis le 1er mars 2015 C’EST CHOSE FAITE DEPUIS LE 1er MARS 2015 ! Les locaux spacieux sont situés au 3éme étage et sont facilement accessibles. Ils se composent de deux salles de soins, de bureaux de consultation pour recevoir les patients, leurs familles et y réaliser les explorations nécessaires : écho Doppler, prise de la pression transcutanée en oxygène, la pression artérielle distale au niveau des extrémités, etc… 14 Groupe Polyclinique de Poitiers COMMENT ÇA MARCHE ? Un numéro d’appel unique 05 49 61 71 00 est mis à la disposition des médecins généralistes, spécialistes libéraux, des infirmières libérales et des patients. Il a pour but de simplifier la démarche et de planifier la consultation. Au cours de cet appel, l’interlocutrice a la charge de récolter toutes informations nécessaires pour planifier au mieux cette consultation. Un bilan biologique préalable en prévision de cette consultation peut parfois s’avérer nécessaire. Magazine Septembre. 2015 15 APRÈS LA PREMIÈRE CONSULTATION, QUELLES SONT LES ÉTAPES SUIVANTES ? Une simple convocation pour une visite de suivi dont les délais sont fonction de l’importance de l’atteinte et des perspectives de guérison. Le protocole de soins initial peut ainsi être ajusté en permanence en fonction de l’évolution constatée. Cet ajustement peut se faire aussi en collaboration avec l’équipe soignante de ville. LA PREMIÈRE CONSULTATION PEUT DURER DEUX HEURES EN MOYENNE : POURQUOI ? ET QUEL EN EST LE DÉROULEMENT ? Un examen écho Doppler dans les locaux du centre est quasi systématique pour rechercher ou éliminer une atteinte artérielle et/ou veineuse et évaluer leurs rôles dans la genèse des troubles cutanés. Mise en place du dossier patient : toutes les informations sont colligées concernant les différents antécédents pathologiques et les facteurs de risque du patient, l’histoire évolutive de la plaie, les différents traitements déjà instaurés ou les explorations déjà entreprises. Elles sont indispensables pour construire le dossier patient et déterminer les étapes suivantes de son parcours de soins. Une ou plusieurs consultations spécialisées (chirurgie vasculaire, cardiologie, anesthésiologie, nutritionniste, etc.) peuvent être réalisées au cours de ce premier passage en fonction du projet thérapeutique retenu, de l’éloignement géographique du patient, du contexte urgent potentiel. L’acte de soin de l’ulcère est souvent long et nécessite une analgésie locale ou par voie générale adaptée : nettoyage, lavage, détersion, excision, méchage, etc. Chaque plaie est photographiée et archivée après accord du patient afin de pouvoir en suivre l’évolution au cours des passages successifs. 16 Groupe Polyclinique de Poitiers Un protocole de soins est établi à l’issue de cette première consultation, remis au patient et transmis à son médecin traitant ainsi qu'à l’équipe soignante de ville qui le prend habituellement en charge, et avec laquelle il nous parait essentiel d’échanger constamment pour le bénéfice du patient : appels téléphoniques et courriels sont encouragés. La relation ville/clinique est privilégiée. Une convocation regroupant des démarches diagnostiques complémentaires ◗ Des explorations plus invasives telles qu’un angio-scanner ou angio-IRM, ◗ Des consultations spécialisées en fonction de l’orientation diagnostique et thérapeutique : chirurgien vasculaire, cardiologue, anesthésiste en cas d’intervention envisagée ou un soin particulièrement douloureux, nutritionniste, podo-orthésiste, etc. ◗ Ce bilan peut être réalisé dans le service de médecine en Hospitalisation de jour. Une prise en charge en Hospitalisation à domicile (HAD) peut être sollicitée à l’issue de cette première consultation. Cette demande est facilitée par la présence au sein de la Polyclinique des locaux de l’HAD qui permet une coordination optimale des soins en constituant le lien entre les soins de ville et la polyclinique : ◗ Planifier les passages suivants dans le centre Plaie et Cicatrisation en fonction de l’évolution. ◗ Permettre une prise en charge en kinésithérapie de ville ◗ Permettre une prise en charge de certaines techniques de soin (TPN) ◗ Permettre la prise en charge de certains traitements lourds ◗ Mais aussi organiser et regrouper les démarches diagnostiques Une hospitalisation en service de médecine en cas de polypathologies et / ou d’une autonomie limitée après avis et accord des médecins responsables du service. Nous souhaitons apporter à travers ce Centre Plaie et Cicatrisation une accessibilité, une optimisation du parcours de soins et une limitation des contraintes à nos patients. Notre ambition est de construire un partenariat ville-hôpital et concourir ainsi à une meilleure prise en charge de ces pathologies récidivantes et invalidantes et participer à l’amélioration de leur pronostic. Médecins vasculaires référents : Dr Bernard Bacha, Dr Bernard Cadet, Dr Jean-Patrick Maillard. Chirurgiens vasculaires référents : Dr Christophe Brillu, Dr Jérôme Cau, Dr Mickael Kassab Infirmière spécialisée : Mme Béatrice Bornerie HAD : Mme Laurence Taillandier, Dr Alexis Mazoyer, Dr Eric Lamy Médecine polyvalente : Dr Eugénie Apedjinou, Dr Boris Caillault, Dr Eric Lamy Centre Plaie et Cicatrisation Traitement des plaies chroniques 05 49 61 71 00 [email protected] Magazine Septembre. 2015 17 CARDIOLOGIE INTERVEN COOPÉRATION LA CARDIOLOGIE PUBLIC PRIVÉ : INTERVENTIONNELLE Par ailleurs, un patient ponté peut bénéficier ultérieurement de revascularisations par angioplasties / stentings sur les pontages, à travers ou directement sur le vaisseau natif. Une technique de revascularisation mixte (pontages ou angioplasties) est maintenant possible et diffusée dans beaucoup de centres. Enfin, la chirurgie valvulaire peut être couplée avec un pontage. Interview du Docteur Philippe Hainaut - Cardiologue Interventionnel - Polyclinique de Poitiers. La Polyclinique de Poitiers, les Docteurs Philippe Boutaud, Jérôme Ferrandis, Philippe Hainaut et le CHU de Poitiers ont arrêté un mode de coopération efficient concernant la cardiologie interventionnelle. Cette coopération repose en particulier sur l’utilisation du plateau technique du CHU permettant aux 3 Cardiologues Interventionnels de la Polyclinique de Poitiers de disposer de vacations dédiées pour leurs patients. inter view Magazine Polyclinique de Poitiers : Quelles sont les techniques de la cardiologie interventionnelle ? Dr Philippe HAINAUT : Il est possible d’explorer les artères coronaires, de pratiquer une angioplastie et un stenting. La cardiologie interventionnelle a subi de profondes améliorations. Les matériels de plus en plus perfectionnés (désilets, taille et hydrophilie, guides...) nous permettent de manière usuelle des cathétérismes non envisagés il y a 20 ans. Les voies d’abord ont totalement changé. 98% des patients sont coronarographiés par voie radiale droite ou gauche ce qui permet une déambulation rapide et surtout un taux de saignement moindre. Pour la voie fémorale, celle-ci demeure dans nos pratiques pour des angioplasties complexes, de rares voies radiales non cathétérisables mais sa pratique a considérablement changé avec la fermeture 18 Groupe Polyclinique de Poitiers percutanée par différents systèmes par collagène (« colle biologique ») ou par fils. La déambulation est elle aussi rapide. Les stents de nouvelles générations ont permis de limiter le taux de resténose à moins de 7% avec surtout la possibilité de stenter des lésions longues et des artères de petit calibre. P.D.P. Reste t-il des indications aux pontages ? Dr P.H. Il s’agit de techniques complémentaires. Le pontage peut apporter de meilleurs résultats que l’angioplastie au long cours dans certaines indications. Bien que l’angioplastie coronaire soit largement diffusée, l’indication de pontages est basée sur des critères bien identifiés (diabétique pluritronculaire, lésions complexes non accessibles bien que rarement à l’angioplastie ou accessibles mais dont le résultat en terme de morbimortalité favorise le choix du pontage). P.D.P. Reste t-il une place pour la coronarographie diagnostique ? Dr P.H. D’autres techniques se sont développées mais n’ont pas suppléées la coronarographie. Le scanner, notamment, est gêné par les calcifications donc pour bon nombre de patients au delà de 60 ans. Il est satisfaisant dans des « niches » c’est à dire, des sujets jeunes sans calcifications coronaires majeures voire pour des contrôles de pontages essentiellement. Néanmoins, nous développons sur la Polyclinique au sein du pôle d’imagerie, la possibilité d’allier imagerie scannographique et fusion d’images avec la scintigraphie. La simple visualisation d’une lésion coronaire n’est pas suffisante en terme pronostique pour nécessiter une angioplastie. La scintigraphie permet aussi une évaluation fonctionnelle d’une lésion semblant serrée ou non. Seules les lésions fonctionnellement obstructives améliorent le pronostic du patient et dilater une artère de manière exclusivement basée sur son pourcentage (« reflexe occulo-sténotique ») peut même être délétère. Durant une coronarographie, à l’aide d’un guide ressemblant à un guide d’angioplastie avec capteur de pression, il est aussi possible de rapporter le caractère sténosant d’une lésion coronaire par la méthode FFR (fractional flow reserve) qui permet d’établir une « perte de charge » en mesurant les pressions moyennes de part et d’autre de la sténose. Le guide de FFR, onéreux, a été reconnu par les autorités de santé, par publication au journal officiel, comme de haut intérêt en terme de service médical rendu. Un remboursement partiel inclus dans le forfait coronarographique semble être la tendance. La coronarographie diagnostique demeure indis- pensable car ayant la meilleure résolution et étant capable d’évaluer le caractère fonctionnel de la lésion. Nous pouvons offrir ces 2 évaluations anatomofonctionnelles actuellement aux patients, de manière courante. P.D.P. Qu’en est-il du TAVI ? Dr P.H. Cette technique de valve percutanée peut devenir le standard de la prise en charge de la valvulopathie aortique faisant jeu égal avec la chirurgie et l’indication pourrait, à l’avenir, s’étendre au delà des patients récusés à la chirurgie. Ce qui est enthousiasmant est de pouvoir travailler en équipe multidisciplinaire, comprenant chirurgiens, anesthésistes et cardiologues interventionnels. La mise en place d’une nouvelle valve dans une valve biologique, chirurgicalement implantée ou dans une valve aortique percutanée ancienne est possible, ouvrant les possibilités. En tant que cardiologue interventionnel, je vais développer cet axe de pratique. P.D.P. En tant que Cardiologue Interventionnel, avezvous une expérience en angioplasties périphériques ? Dr P.H. J’ai commencé l’angioplastie au CHU de Lille dans l’équipe de Jean-Paul Bérégi, cardiologue et radiologue interventionnel hors pair, me formant aux angioplasties rénales, systématiques à l’époque, fenestration aortique sur dissection et j’ai participé avec Jean-Paul et le Dr Rousseau de Toulouse à la mise en place des premiers stent-graft aortiques percutanés, les radiologues interventionnels se faisaient rares à l’époque. A la clinique, les angioplasties périphériques sont réalisées par nos Chirurgiens vasculaires mais une équipe multi-disciplinaire va se mettre en place dans le cadre des plaies et cicatrisation (angioplasties des artères très distales des membres inférieurs et recanalisation de l’arcade plantaire). Nous avons réalisé une technique récente et innovante peu développée, une angioplastie carotidienne ambulatoire par voie transradiale et désilet 5 ou 6F. Peu de centres s’y sont essayés et une seule équipe étrangère a publié 300 cas en rétrospectif environ mais l’alliance cardiologue-chirurgien vasculaire de notre structure est un plus. C’est l’avenir. Magazine Septembre. 2015 19 Prise en charge de la pathologie chirurgicale hémorroidaire Dr Thierry BARTHES - Dr Philippe BENAND - Dr Imad BEYDOUN Le traitement chirurgical de la pathologie hémorroidaire n’est généralement proposé qu’en cas d’échec des traitements médicaux et instrumentaux (sclérose, ligature élastique). Le traitement chirurgical s’adresse à un patient symptomatique (le rétablissement d’une anatomie normale n’est pas un objectif en soit) ; 20 Nous disposons schématiquement de 3 méthodes principales : 1 L’hémorroidectomie (technique de Milligan et Morgan), c’est à dire l’exérèse complète ou semicomplète du tissu hémorroidaire ; cette technique conventionnelle, ancienne (décrite en 1937) peut garder dans quelques rares cas désormais son intérêt ; toutefois, ses modalités techniques et la prise en charge péri-opératoire ont évolué, assurant ainsi un meilleur confort post-opératoire. La décision opératoire est prise après un interrogatoire rigoureux, un examen clinique spécifique comportant une anuscopie afin d’apprécier au mieux la situation anatomique ; 2 En cas de rectorragies, il convient de réaliser préalablement une coloscopie pour éliminer une pathologie colique, à partir de 40 ans, quelque soit l'âge. En cas de symptômes digestifs d’apparition récente, et chez la femme, il faut tenir compte des antécédents obstétricaux et rechercher un trouble de la statique pelvienne (prolapsus génital ou rectal). Cette technique, très utilisée à la Polyclinique, n’est pas toujours adaptée au cadre de la chirurgie ambulatoire, en raison de ses risques propres postopératoires immédiats. L’indication chirurgicale retenue, le choix de la méthode à employer reste à déterminer et à proposer à un patient toujours inquiet de devoir subir une intervention dont la réputation, supportée par la rumeur, est d’être douloureuse. Groupe Polyclinique de Poitiers Hémorroides externes L’anopexie circulaire (intervention de Longo) développée dans le courant des années 1990 est une nouvelle approche, moins invasive, plus "respectueuse" du canal anal, officiellement reconnue en France en 2007. 3 Toujours dans le but de progresser en terme de confort post-opératoire et de permettre ainsi au patient une meilleure réhabilitation après chirurgie, il nous est apparu intéressant de pouvoir proposer également une technique mini-invasive, respectant les tissus, permettant ainsi de réduire encore la douleur et les risques éventuels post-opératoires. • Cette technique (communément appelée THD ou HAL RAR DOPPLER) requérant un matériel spécifique, a pour principe simple d’effectuer un repérage endo-anal par Doppler Hémorroides internes des branches terminales des artères hémorroidales cheminant à la partie basse de la paroi rectale et irrigant le réseau hémorroidaire interne, puis de réaliser une ligature au fil résorbable des artères ainsi détectées, éventuellement associée à une plicature de la muqueuse hémorroidaire prolabée assurant un repositionnement du tissu hémorroidaire sans résection tissulaire. • Ainsi le respect des tissus dont on connaît le rôle fonctionnel dans la continence est une réalité qui différencie cette approche de l’hémorroidectomie conventionnelle et du Longo. • Il s’agit véritablement d’un principe technique mini-invasif, réalisé dans le cadre de la chirurgie ambulatoire en raison de la diminution de la douleur post-opératoire et du risque de complications immédiates ; il n’y a aucun soin infirmier postopératoire nécessaire (comme pour l’intervention de Longo), la reprise des activités peut être très précoce. Le chirurgie proctologique hémorroidaire est ainsi évolutive, grâce à de nouvelles approches physiopathologiques et stratégiques, au développement de moyens techniques précis et adaptés, dans le soucis de simplification des soins post opératoires, de réduction de la douleur et des risques afin de permettre une prise en charge ambulatoire ; Cette dernière technique ne peut être proposée qu’après analyse du cas du patient et la technique de Longo particulièrement garde toute sa pertinence. Magazine Septembre. 2015 21 à la Polyclinique de Poitiers 22 Groupe Polyclinique de Poitiers I N N O VAT I O N La Chirurgie Robotique Le Groupe Polyclinique de Poitiers vient de se doter du ROBOT CHIRURGICAL DEX véritable innovation technologique française de la société Dextérité Surgical. La Polyclinique et la clinique du Fief de Grimoire sont les premiers établissements de la Vienne à bénéficier de cette technologie de pointe. Principalement utilisé en urologie, en chirurgie viscérale, en chirurgie vasculaire et en gynécologie, le ROBOT CHIRURGICAL est couplé à une COLONNE DE COELIOSCOPIE 3D offrant une vision chirurgicale en trois dimensions et permettant une grande précision du geste chirurgical. Magazine Septembre. 2015 23 interview P.D.P. En quoi la 3D est -elle une véritable innovation technologique ? Dr R.M. La laparoscopie est née avec la 2D et nous nous sommes habitués à opérer comme cela. L’apport de la 3D nous offre une profondeur de champ et un confort visuel inespéré. Cet apport permet à l’opérateur de mieux appréhender les rapports anatomiques et de faciliter les temps opératoires nécessitant une suture. P.D.P. Avez-vous pu mesurer un bénéfice pour les patients ? Retour d'expérience du Dr Richard Mallet Chirurgien Urologue et Cancérologue Clinique les Cèdres - Brive (Groupe Vedici). Polyclinique de Poitiers : Qu'est-ce que la technologie du robot DEX a apporté à votre spécialité ? Dr Richard Mallet : Il s’agit d’un robot, tenu en main, facile et rapide à installer lors de l’intervention. Son utilisation privilégiée reste la chirurgie carcinologique avec la prostatectomie radicale (ablation de la prostate) et la néphrectomie partielle (ablation élective de la tumeur rénale). Nous pouvons également l’utiliser parfois dans la chirurgie du prolapsus (descente d’organe) ou des malformations des voies excrétrices urinaires. Ce robot facilite le geste et améliore le confort opératoire. 24 Groupe Polyclinique de Poitiers réel Dr R.M. La laparoscopie évolue grâce à l’utilisation combinée de la colonne 3D et du robot DEXTERITE. Dans mon expérience, après 18 mois d’utilisation, cela a permis d’améliorer les résultats carcinologiques dans la chirurgie prostatique et de diminuer la durée d’hospitalisation. De manière totalement subjective, il me semble qu’il y a une récupération plus rapide de la continence. Concernant les résultats érectiles, le recul n’est pas suffisant. Enfin, concernant la chirurgie rénale, cela a permis de réaliser par laparoscopie des chirurgies partielles qui aurait nécessité dans le passé une chirurgie ouverte, beaucoup plus lourde. Dr Richard Mallet Le point de vue de Mme Isabelle BIELLINADEAU, Directrice Générale de la clinique les Cèdres-Brive. P.D.P. En quoi le ROBOT DEX constituet-il une réponse adaptée pour la chirurgie robotique ? I.B.N. La haute technologie a investi en quelques années nos blocs opératoires mais avec parfois une débauche de coûts et une folle surenchère à l’investissement. L’enjeu pour une gestion pérenne de l’établissement était de permettre à des jeunes chirurgiens de talents d’accéder à ces technologies innovantes avec suffisamment de recul par rapport aux impacts en termes de qualité pour le patient. Les récentes études publiées sur la chirurgie robotique ont démontré que les bénéfices pour le patient n’étaient pas aussi systématiques que le vantaient les services de communication de certains fabricants (notamment sur la fonction érectile). Nous avons donc mené avec les chirurgiens une analyse bénéfice-risque sur le plan médical couplée à une étude médico-économique. Le choix d’investir dans le couple « bras robotisé » (production française qui plus est) et colonne 3D nous a permis d’entrer dans l’ère robotique au bloc opératoire tout en restant efficient au regard des coûts pour la sécurité sociale. Mme Isabelle Bielli-Nadeau Magazine Septembre. 2015 25 GROUPE P O LY C L I N I Q U E D E P O I T I E R S OUVERTURE D'UN CENTRE D'ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU DIABÈTE 26 Comprendre le DIABÈTE Le diabète est une maladie chronique qui apparaît lorsque le pancréas ne produit pas suffisamment d’insuline ou que l’organisme n’utilise pas correctement l’insuline qu’il produit. L’insuline est une hormone qui régule la concentration de sucre dans le sang. L’hyperglycémie, ou concentration sanguine élevée de sucre, est un effet fréquent du diabète non contrôlé qui conduit avec le temps à des atteintes graves de nombreux systèmes organiques et plus particulièrement des nerfs et des vaisseaux sanguins. 10% des diabétiques hospitalisés le sont pour une plaie du pied et 25% des séjours en diabétologie sont dédiés à une prise en charge d'une plaie du pied. 10 000 amputations par an en France sont dues au diabète et 50% pourraient être évitées. Le diabète est une pandémie silencieuse, chronique et grave, en constante évolution avec en 2014, 4 millions de diabétiques en France et 700 000 qui s'ignorent. La prévalence du diabète dans le monde entier, pour tous les groupes d'âge confondus, a été estimée à 2,8% en 2000 et 4,4% en 2030. Le nombre total de personnes atteintes de diabète devrait augmenter de 171 millions en 2000 à 366 millions en 2030. Le nombre de diabétiques va au moins doubler dans les 25 prochaines années du fait du vieillissement de la population et de la progression de l'obésité. Les complications de cette affection chronique sont dramatiques et riment avec précarité, amputations, cécité, désocialisation, insuffisance rénale... Groupe Polyclinique de Poitiers Magazine Magazine Septembre. janv. 2015 27 Diabète de type 1 Le diabète de type 1 (précédemment connu sous le nom de diabète insulino-dépendant ou juvénile) est caractérisé par une production insuffisante d’insuline et exige une administration quotidienne de cette dernière. La cause de diabète de type 1 n'est pas connue, et en l'état des connaissances actuelles, il n'est pas évitable. Les symptômes sont les suivants : excrétion excessive d’urine (polyurie), sensation de soif (polydipsie), faim constante, perte de poids, altération de la vision et fatigue. Ces symptômes peuvent apparaître brutalement. Diabète de type 2 Le diabète de type 2 (précédemment appelé diabète non insulino-dépendant ou diabète de la maturité) résulte d’une mauvaise utilisation de l’insuline par l’organisme. Le diabète de type 2 représente 90% des diabètes rencontrés dans le monde. Il est en grande partie le résultat d’une surcharge pondérale et de la sédentarité. Ses symptômes peuvent être les mêmes que ceux du diabète de type 1 mais sont souvent moins marqués. De ce fait, la maladie peut être diagnostiquée plusieurs années après son apparition, une fois les complications déjà présentes. Récemment encore, ce type de diabète n’était observé que chez l’adulte mais on le trouve désormais aussi chez l’enfant. Diabète gestationnel Il se caractérise par une hyperglycémie, c’est-à-dire une élévation de la teneur en sucre du sang, avec des valeurs supérieures à la normale, mais inférieures à celles posant le diagnostic de diabète, apparaissant pendant la grossesse. Les femmes ayant un diabète gestationnel ont un risque accru de complications pendant la grossesse et à l’accouchement. Leur risque d’avoir un diabète de type 2 à un stade ultérieur de leur vie augmente également. Il est très souvent diagnostiqué au cours du dépistage prénatal et non pas suite à des symptômes. 28 Groupe Polyclinique de Poitiers Altération de la tolérance au glucose et de la glycémie à jeun L’altération de la tolérance au glucose et de la glycémie à jeun sont des affections intermédiaires qui font la transition entre normalité et diabète. Les personnes qui en sont atteintes sont exposées à un risque élevé d’évolution vers un diabète de type 2, même si ce dernier n’est pas inévitable. • La rétinopathie diabétique est une cause importante de cécité et survient par suite des lésions des petits vaisseaux sanguins de la rétine qui s’accumulent avec le temps. Un pour cent de la cécité dans le monde peut être attribuée au diabète. • Le diabète figure parmi les principales causes d’insuffisance rénale. • La rétinopathie diabétique est une cause importante de cécité et survient par Quelles sont les des lésions des petits vaisseaux conséquences habituelles Les mesures de- suite sanguins de la rétine qui s’accumulent vraient être accom- avec le temps. Un pour cent de la du diabète ? pagnées d’un régime cécité dans le monde peut être Avec le temps, le diabète peut alimentaire sain, de attribuée au diabète. endommager le cœur, les vaisseaux la pratique régulière sanguins, les yeux, les reins et les nerfs. • Le risque général de décès chez les d’une activité physique, • Le diabète augmente le risque de cardiopathie et d’accident vasculaire cérébral. Selon une étude conduite dans plusieurs pays, 50% des diabétiques meurent d’une maladie cardio-vasculaire (principalement cardiopathie et accident vasculaire cérébral). • Associée à une diminution du débit sanguin, la neuropathie qui touche les pieds augmente la probabilité d’apparition d’ulcères des pieds, d’infection et, au bout du compte, d’amputation des membres. diabétiques est au minimum deux fois plus important que chez leurs pairs qui n’ont pas de diabète. Comment réduire la charge de morbidité du diabète ? Les mesures devraient être accompagnées d’un régime alimentaire sain, de la pratique régulière d’une activité physique, du maintien d’un poids normal et de l’arrêt du tabac. Magazine Septembre. 2015 29 3 Objectifs : 1 2 3 Prévention On a montré que des mesures simples modifiant le mode de vie pouvaient être efficaces pour prévenir ou retarder le diabète de type 2. Pour prévenir ce diabète et ses complications, les personnes doivent : • parvenir à un poids corporel normal et le maintenir ; • faire de l’exercice physique - au moins 30 minutes par jour d’un exercice régulier d’intensité modérée. Une activité physique plus intense est nécessaire pour perdre du poids; • avoir un régime alimentaire sain composé de 3 à 5 fruits et légumes par jour et réduire l’apport en sucre et en graisses saturées ; • arrêter le tabac - la cigarette augmente le risque de maladie cardio-vasculaire. Diagnostic et traitement On peut poser un diagnostic précoce à l’aide d’un test sanguin relativement peu coûteux. Le traitement du diabète impose l’abaissement de la glycémie et la réduction des autres facteurs de risque de lésion des vaisseaux sanguins. L’arrêt du tabac est également important pour éviter les complications. 30 Groupe Polyclinique de Poitiers Prise en charge du patient diabétique à la Polyclinique de Poitiers Doté d’un diabétologue, le service de médecine se donne, entre autres missions, de réaliser un bilan complet métabolique, clinique, étiologique, poly vasculaire, dermatologique et social des patients hospitalisés pour découverte récente d’un diabète, déséquilibre glycémique ou complications en rapport avec l’hyperglycémie chronique. S’appuyant sur les compétences d’une équipe pluridisciplinaire (gériatres, cardiologues, diabétologue, angiologues, chirurgiens vasculaires, ophtalmologues, radiologues interventionnels, infirmière de plaies et cicatrisation, diététicien, psychologue et assistante sociale…), le service de médecine offre une prise en charge globale du patient et permet un séjour de courte durée avec si nécessaire des relais vers les services de Suites de Soins et Réadaptation, l’Hospitalisation à Domicile, le Centre de Plaie et Cicatrisation de la Polyclinique et très prochainement vers le Centre d’Education Thérapeutique du Diabète. Centre d’éducation thérapeutique du diabète - Polyclinique L’éducation thérapeutique consiste à enseigner aux patients diabétiques de type 1 les principes de l’insulinothérapie fonctionnelle c'est-à-dire la capacité pour le patient d’adapter au mieux sa dose d’insuline en fonction de son activité quotidienne (vie courante, sports, situations particulières…). La sécurité : prévention des complications du diabète et HbA1C< ou égale à 7%. L’autonomie : absence d’hypoglycémie sévère et jusqu'à maximum 3 hypoglycémies modérées par semaine. La qualité de vie : professionnelle, sportive, repas de fête, familiale, sociale… Elle repose sur l’acceptation d’un schéma insulinique intensifié (basal/bolus), des objectifs de normoglycémie, des techniques d’injection correctes, des contrôles de glycémie capillaire nombreux, des connaissances diététiques. On procède à un diagnostic éducatif initial qui mesure le niveau de connaissance du patient, son degré de motivation, son niveau compréhension afin d’établir des objectifs individualisés. Six questions essentielles doivent trouver une réponse individuelle après formation : - Quelle est la quantité de glucides de mes repas ? - Quelle est ma dose basale d’insuline ? - Comment varie ma glycémie après injection d’une unité d’insuline ? - De combien se majore ma glycémie après ingestion de 10 g de glucides ? - Quelle corrélation entre une ration de 10 g de glucides et le nombre d’unités d’insuline ultrarapide nécessaire ? - Comment adapter ma dose d’insuline pendant une activité sportive ? On découvre la fonction de chaque type d’insuline, sa réponse au resucrage, comment adapter son activité physique. L’apprentissage comporte, en hôpital de semaine, un jeûne glucidique de 36 h, une épreuve de marche, l’essai de repas tests. Les séances de groupes permettent d’aborder avec l’infirmière d’éducation : l’auto surveillance glycémique, les techniques d’injection, l’analyse du carnet de suivi glycémique, la notion d’HbA1c. Avec le diététicien : le réajustement des connaissances diététiques, le travail sur les volumes, la découverte de la table des calories et du semainier alimentaire. Avec le médecin diabétologue : les objectifs pédagogiques individualisés (glycémie post prandiale, glycémie à jeun, sport, resucrage, causes de variations de la glycémie…). A travers la dynamique du groupe, les objectifs sont analysés et ajustés individuellement. Le patient devient expert de sa maladie et acquiert : confiance, assurance, liberté, souplesse de gestion, agilité pour supplémenter, la maitrise des excès. L’éducation thérapeutique proposée dans le centre vise à permettre à nos diabétiques de devenir des patients experts de leur maladie, d’apprendre à identifier les glucides dans leur ration alimentaire, à adapter leurs doses d’insulines lors des situations exceptionnelles (jeûn, sport, repas familiaux…), prendre en compte les résultats d’une auto mesure, réaliser des gestes techniques (injection d’insuline…), prévenir les complications, faire face aux problèmes occasionnés par la maladie, repérer des signes d’alerte (hypoglycémie...) impliquer leur entourage. Ouverture du Centre d’Education Thérapeutique du patient diabétique le 9 novembre 2015 Renseignement auprès d’un médecin du service de Médecine Polyclinique de Poitiers - Dr Eugénie Apedjinou : - Dr Boris Caillault : - Dr Eric Lamy : 05 49 61 71 45 05 49 61 71 63 05 49 61 71 38 [email protected] Magazine Septembre. 2015 31 LA FIBROSCOPIE LA FIBROSCOPIE DU SOMMEIL DU SOMMEIL Un examen innovant pour les apnées Dr François BOBIN / Service ORL / Polyclinque de Poitiers Patient porteur d'un P.P.C nocturne du sommeil et les ronflements L a prise en charge des ronchopathies, apnées obstructives du sommeil (SAHOS) et ronflements, est de plus en plus efficace et répandue, grâce aux techniques d'enregistrement du sommeil (polygraphie et polysomnographie) couramment pratiquées à la Polyclinique de Poitiers qui aboutissent fréquemment à la mise en route, en cas d'apnées pathologiques, d'une PPC (pression positive continue), généralement très efficace. Cependant la PPC peut être mal tolérée, malgré un masque adapté, bucco-nasal ou nasal, tandis que dans le cas de ronflements sans apnée, la PPC n'est pas indiquée. Des alternatives thérapeutiques doivent donc être proposées, OAM (orthèse d'avancée mandibulaire), chirurgie du voile (UVV, UPPP, amygdalectomie), ou d'avancée mandibulaire, toutes réalisées à la Polyclinique de Poitiers. Il est alors important d'identifier la partie obstructive et vibrante des voies aéro-digestives supérieures responsable de la ronchopathie, pour proposer un traitement adapté au site anatomique concerné. Quatre structures sont identifiées et notées suivant la classification de Kezirian dite VOTE (voile, oropharynx, tongue / langue, epiglotte), souvent méconnues par l'examen clinique, voire ignorées jusque là comme les parois latérales de l'oropharynx, l'épiglotte, et pour le voile une obtruction parfois concentrique, ou bien l'association de plusieurs structures vibrantes obstructives. L'apport clinique de la fibroscopie du sommeil est donc très important, l'examen est reproductible, fiable pour déclencher des ronflements et apnées à enregistrer, et prédictif du résultat du traitement choisi. Cependant, il ne concerne pas tous les patients car il ajoute une étape supplémentaire à leur prise en charge, et il sera plus spécialement proposé : - en cas d'échec ou de souhait d'interruption de la PPC, - avant une OAM, - avant une chirurgie du voile ou d'avancée mandibulaire, - et d'une façon générale lorsque la prise en charge de la ronchopathie n'est pas satisfaisante. L'examen clinique n'étant pas suffisant dans plus de la moitié des cas, il faut recourir à la fibroscopie du sommeil ou DISE (drug induced sleep endoscopy) qui consiste à créer un sommeil anesthésique artificiel, déclenchant un ronflement et des apnées, et d'enregistrer au vidéo-fibroscope les vibrations des structures aéro-digestives supérieures. L'examen est simple, indolore, réalisé en ambulatoire et donne lieu à un enregistrement vidéo commenté au patient pour lui expliquer les différentes possibilités thérapeutiques qui en découleront. Fibroscopie du sommeil 32 Groupe Polyclinique de Poitiers Magazine Septembre. 2015 33 Médecine et traumatologie DU SPORT e r u t r uve tion O ta l u s n o c e n d'u Médecine ie g o l de o t a m ue u q a i r n T i l et de à la Polyc rt e r o p b S o t c du o 5 e l 15 20 Le Docteur Vincent Guillard et le Dr Arnaud Junqua débutent une consultation de Médecine et de Traumatologie du sport au sein de la Polyclinique de Poitiers. Bénéficiant du plateau technique de l'établissement et en coordination avec les équipes médicales (radiologie, cardiologie, orthopédie, ...) l'unité de Médecine et de traumatologie du sport prend en charge tous les sportifs : sportifs de haut niveau mais aussi sportifs occasionnels et les personnes souhaitant reprendre ou débuter une activité sportive. Concernant la traumatologie du sport, l'unité prend en charge les traumatismes de l'appareil musculo-squelettique comme les entorses, les claquages ou les douleurs chroniques que sont les tendinopathies et les douleurs articulaires. En lien avec le service de Médecine Physique et de Réadaptation de la Clinique Saint Charles les sportifs pourront bénéficier d'un programme personnalisé de soins et de consultations de tests isocinetiques. 34 Groupe Polyclinique de Poitiers Contact, Prise de rendez-vous, Lieu de consultation Le secrétariat est ouvert du lundi au vendredi (sauf le mercredi) de 9h à 12h et de 14h à 17h 05 49 61 71 57 Vous pouvez également faire une demande de rendez-vous par mail à l'adresse suivante : [email protected] Les consultations ont lieu au 3e étage de la Polyclinique de Poitiers - Service Gauguin Magazine Septembre. 2015 35 PÔLE DE RÉFÉRENCE EN OPHTALMOLOGIE À LA CLINIQUE DU FIEF DE GRIMOIRE : UN PARCOURS DÉDIÉ POUR UNE PRISE EN CHARGE INNOVANTE 36 Groupe Polyclinique de Poitiers Magazine Septembre. 2015 37 Enfin, grâce aux opérations de travaux et de rénovation de la clinique, nous disposons au sein du service de chirurgie ambulatoire de locaux dédiés à l’ophtalmologie : salon d’attente, box de repos permettant d’offrir aux patients une structure des plus confortables. Le service d’Anesthésie Réanimation Depuis Avril 2015, les ophtalmologues de la Polyclinique de Poitiers interviennent sur la Clinique du Fief de Grimoire pour les interventions chirurgicales. Grace aux investissements soutenus de la clinique du Fief de Grimoire, les équipes médicales peuvent se consacrer aux patients dans les meilleures conditions possibles. A leur disposition sur la Clinique du Fief de Grimoire : • Un plateau technique opératoire constitué de deux salles d’opérations ISO5 disposant des équipements les plus performants et les plus récents. • Une salle dédiée aux injections intra-vitréennes (IVT) et petits actes de chirurgie. 38 Groupe Polyclinique de Poitiers • De plus, la qualité de la prise en charge des patients est garantie grâce aux techniques les plus innovantes (renouvellement de l’ensemble des équipements en 2015) de la chirurgie ophtalmologique permettant de réaliser les interventions de la cataracte et de la rétine avec : • Système de guidage par imagerie Verion, technologie de planification, d’imagerie et de guidage, peri et peropératoire ; • Système de phaco-émulsification CENTURION® ; • Et, microscopes opératoires Luméra Tous les équipements cités représentent la quintessence de ce qui se fait de mieux en termes d’innovation, de qualité et de sécurité. Tél. 05 49 42 14 71 Dr Didier LAHITTE Dr Alain MAILLARD Dr Alessandro MARINELLI Dr Laurent RICHARD assurent la prise en charge anesthésique des patients : consultations préopératoires, suivi au bloc opératoire et visites post-opératoires. URGENCES A noter que les Urgences ophtalmologiques se font sur le site de la Polyclinique de Poitiers disposant d’un service d’urgences ouvert 24/24h et 7 jours/7, la Polyclinique de Poitiers jouant un rôle majeur dans la permanence des soins avec plus de 15 000 passages chaque année. Trois médecins urgentistes : • Dr Pierre TANDONNET • Dr Son TRAN DUY • Dr Gérard VICENS Pour Prendre rendez-vous en consultations avec un ophtalmologue Dr Frédéric BAUDOIN Tél. 05 49 41 21 10 Dr Christian CHRISTOPHE Tél. 05 49 45 81 52 Dr Chloé DE BEKETCH Tél. 05 49 88 99 31 Dr Annick DUDOGNON DE MARTINO Tél. 05 49 55 45 45 Dr Carine GOMEZ-FAUX Tél. 05 49 61 42 01 Dr David MAROTTE Tél. 05 49 88 99 31 Dr Yves PAPILLON Tél. 05 49 55 33 84 Dr Hany RIAD Tél. 05 49 41 21 10 Dr Hélène TOURE-MANIC Tél. 05 49 46 14 80 Dr Rodica VISOIU MISTRIH Tél. 05 49 38 16 97 URGENCES 24h/24 et 7j/7 05 49 61 73 33 Magazine Septembre. 2015 39 LA PRISE EN CHARGE DES CANCERS AU SEIN DE LA POLYCLINIQUE ET DE LA CLINIQUE DU FIEF DU GRIMOIRE En France, chaque jour 1000 nouveaux cas de cancers sont diagnostiqués et 400 personnes décèdent quotidiennement. 40 Groupe Polyclinique de Poitiers GROUPE P O LY C L I N I Q U E D E P O I T I E R S Magazine Septembre. 2015 41 Si l'incidence des cancers a augmenté au cours des trente dernières années, la mortalité par cancer a reculé grâce aux progrès thérapeutiques et à l'impact des diagnostics plus précoces. Six mesures de qualité ont été définies et sont appliquées dans les établissements du Groupe Polyclinique de Poitiers : Les perspectives de guérison s'ouvrent de plus en plus mais les pronostics de survie sont encore inégaux selon les types de cancer. • la mise en place des Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) Face à l'ampleur de l'enjeu, 3 plans cancer se sont succédés depuis 2003 : • le suivi des référentiels de bonnes pratiques cliniques • le plan cancer 2003-2007 • la mise en place du dispositif d'annonce • la remise d'un Programme Personnalisé de Soins (PPS) • l'accès pour les personnes malades à des soins de support • l'accès pour les personnes malades aux traitements innovants et aux essais cliniques. • le plan cancer 2009-2013 • le plan cancer 2014-2019 La clinique du Fief de Grimoire et la Polyclinique disposent des autorisations spécifiques délivrées par l'Agence Régionale de Santé du Poitou Charentes pour la prise en charge des chirurgies des cancers suivants : • chirurgie carcinologique mammaire (Fief de Grimoire) • chirurgie carcinologique digestive (Polyclinique) Sur le territoire de santé de la Vienne, les RCP sont organisées par le Centre de Coordination en Cancérologie (3C), instance créée par les établissements publics et privés de la Vienne ; la Polyclinique et le Fief de Grimoire faisant partie du comité de pilotage représentant le niveau décisionnel du 3C. PRINCIPAUX OBJECTIFS DU PLAN CANCER 2014-2019 -1Favoriser les diagnostics plus précoces : Promouvoir des diagnostics précoces est un levier majeur d'amélioration de la prise en charge des patients atteints de cancer. A cet effet, la clinique du Fief de Grimoire, acteur incontournable de la prise en charge des cancers du sein, détentrice de l'autorisation de chirurgie du cancer du sein participera à Octobre rose afin d'inciter les femmes à partir de 50 ans et tous les 2 ans à faire une mammographie. La Polyclinique et la Clinique du Fief de Grimoire adhérent également au Réseau Régional de Cancérologie dont l'objectif principal est la coordination des établissements de la région ayant une activité de cancérologie. • chirurgie carcinologique urologique (Polyclinique) • chirurgie carcinologique gynécologique (Fief de Grimoire et Polyclinique) • chirurgie ORL et cervico-facial et maxillo-facial (Polyclinique) LE SAVIEZ VOUS ? Activité minimale annuelle fixée pour être autorisé Chirurgie cancer du sein Chirurgie cancers digestifs Chirurgie cancer urologique Chirurgie cancers gynécologiques Chirurgie cancers ORL et maxillo-facial 42 Groupe Polyclinique de Poitiers 30 30 30 20 20 Un autre objectif important du dernier plan cancer concerne la qualité et la sécurité des prises en charge en particulier le développement d'une politique active de maîtrise des délais de prise en charge. Les cliniques de Poitiers sont très attentives à cet objectif et sont à l'initiative de la demande auprès du 3C de suivre les délais de prise en charge. -3L'objectif n°3 concerne l'accompagnement des évolutions technologiques et thérapeutiques en particulier la réorganisation des services pour le développement de la chirurgie ambulatoire avec une phase d'expérimentation et d'aide à la conduite du changement dans les sites pilotes dans un premier temps. A cet effet, les Cliniques de Poitiers ont répondu à l’appel à projets de l’ARS Poitou Charentes afin d’être sites pilote pour développer des prises en charge chirurgicales ambulatoire innovantes dans le cadre d’un parcours de soins construit avec l’ensemble des acteurs de la filière cancérologie. -4- Ce dispositif d'autorisation par l'ARS vise à garantir la qualité et la sécurité des prises en charge. -2- Activité de la Polyclinique et du Fief (2014) 220 162 152 55 50 Pour accompagner les patientes, de la prise d'un simple RDV de mammographie à la coordination des différents spécialistes en cas de maladie, les médecins libéraux de la clinique du Fief de Grimoire ont créé l'Institut Privé Poitevin Du Sein (IPPDS) ippds.fr ou secrétariat dédié au 05 49 42 11 98 L'objectif suivant concerne le programme national de réduction du tabagisme. Le tabac est responsable de près de 30% des décès par cancer et à l'origine de près de 90% des cancers du poumon, plus de 50% des cancers par voies aerodigestives supérieures selon les localisations (bouche, larynx, pharynx, œsophage), 40% des cancers de la vessie et 30% des cancers du pancréas. Il est aussi impliqué dans les cancers des voies urinaires, du rein, de l'estomac, du colon et du rectum, des cancers de l'ovaire, du col de l'utérus et du sein. Face à cet enjeu, les cliniques de Poitiers ont décidé de pérenniser une consultation de tabacologie. Magazine Septembre. 2015 43 Que signifient les ? niveaux de maternité 1,2 et 3 Les niveaux 1, 2 et 3 ne sont pas des critères de qualité mais ont été mis en œuvre en 1998 au cours d’une réorganisation nationale de la prise en charge des bébés à la naissance afin qu’ils naissent dans le lieu le plus adapté à leur âge de naissance. En effet, le transfert d’un nouveau-né prématuré après sa naissance lui est parfois préjudiciable, et on sait depuis longtemps qu’il est idéal qu’il naisse dans l’endroit où il sera pris en charge par le service de prématuré. • Les établissements de niveau 1 ne disposent pas d’un service de néonatalogie et ne peuvent accueillir que des patientes accouchant à terme, c’est à dire après 8 mois. Si le bébé nait malgré cela, il doit être transféré secondairement dans un service de prématuré. • Les maternités de niveau 2 possèdent un service de néonatalogie sur place. Elles peuvent accueillir des enfants dont la prématurité est supérieure à 33 semaines. • Les établissements de niveau 3 disposent d'un service de réanimation néonatale et peuvent accueillir tous les prématurés, et en particulier les grands prématurés, ceux dont le terme est inférieur à 34 semaines. Il en existe qu’un dans la région Poitou Charentes, le CHU de Poitiers. Quel que soit le niveau de maternité, le bloc obstétrical est le même partout. Et, les trois niveaux de maternité disposent des mêmes ressources médicales : anesthésisteréanimateur, pédiatre et sages-femmes. L'équipe médicale n'est donc pas réduite dans les maternités de niveau 1 et de niveau 2. Toutes les futures mamans rêvent d’une maternité avec un personnel compétent et d’un environnement sécurisé. Tous les futurs parents ont entendu parler de maternité de niveau 1, 2 ou 3, ce qui les interroge beaucoup. Le niveau 1 est-il moins performant que les autres ? Faut-il accoucher dans une maternité de niveau 3 ? 44 Groupe Polyclinique de Poitiers La Clinique du Fief de Grimoire est un établissement de niveau 2 et possède quatre lits de néonatalogie avec un pédiatre disponible 24/24. La proximité du service de maternité permet aux mamans d’être proches de leur bébé quand celui-ci est hospitalisé en néonatalogie. La Clinique du Fief de Grimoire est intégrée au réseau périnatal Poitou Charentes depuis sa création, et elle peut accueillir des mamans dont l’accouchement menace d’arriver trop tôt à 34 semaines ou plus, ou des bébés nés à 34 semaines ou plus en niveau 1. Inversement, les obstétriciens de la Clinique du Fief de Grimoire organisent, à chaque fois que cela est nécessaire, en collaboration avec le site de niveau 3, le transfert d’une maman dont l’accouchement menace avant 34 semaines (perte des eaux par exemple). Il en est de même des bébés qui seraient nés trop rapidement pour avoir le temps de transférer la maman avant la naissance. Il y a en moyenne sept à huit consultations au cours d'une grossesse et on souvent le temps de détecter une pathologie qui justifierait l’orientation vers la structure de niveau 3. Choisir d’accoucher et se faire suivre à la Clinique du Fief de Grimoire ne ferme pas les possibilités d’être orientée si cela est utile à la maman ou au bébé. C’est le principe du fonctionnement en réseau. Le Pédiatre à la Clinique du fief de Grimoire maternité de niveau 2 Le pédiatre est présent lors de l'accouchement en cas de difficultés obstétricales (prématurité, césarienne, forceps, jumeaux...) afin de parer immédiatement aux éventuelles détresses néo-natales en effectuant les manœuvres de réanimation nécessaires. Il dispose d’un matériel adapté au sein d’une salle de réanimation et le matériel indispensable : table chauffante, matériel d’aspiration, oxygène et appareil de surveillance de l’oxygène, du pouls, de la pression artérielle, de la fréquence respiratoire, masque et ballon d’oxygène, matériel d’intubation, etc. Il organise dans les cas les plus graves le transfert du nouveau-né, vers le service de réanimation néonatale du site de recours. Ne perdons pas le sens de la naissance, conseille l’ensemble des acteurs de la naissance de la maternité du Fief de Grimoire, être enceinte n'est pas une maladie, et tout est fait pour que la grossesse, l’accouchement et le séjour à la maternité soient des moments d’épanouissement pour la maman, le papa et le bébé. L’accompagnement fait appel à différents intervenants (médecins, sages-femmes, pédiatres) dont les rôles sont complémentaires mais toujours au service du couple. Magazine Septembre. 2015 45 Régime sans GLUTEN Dr Jean-Christophe LETARD / Gastro-Entérologue / Polyclinique de Poitiers Alimentation sans gluten 1) Principe de l’alimentation sans gluten Il consiste en l’exclusion totale du gluten de l’alimentation. Le gluten est une protéine que l’on trouve principalement dans le blé (froment, épeautre, kamut®…), le seigle, l’orge et l’avoine*. Sont donc à supprimer tous les aliments qui en contiennent, même à l’état de traces. 2) Liste des aliments autorisés et interdits Cas de l’avoine * : L’autorisation de l’avoine dans l’alimentation sans gluten reste, à ce jour, encore discutée (rapport bénéfice/risque). Il appartient au médecin d’autoriser ou non l’avoine*, et ce, au cas par cas. A noter toutefois qu’il est préférable, pour la période initiale de mise au régime sans gluten (1ère année au moins), de ne pas introduire l’avoine pour ne pas risquer de fausser la réponse au régime. (*Avoine et dérivés tels farines, bouillies, et toute autre préparation contenant de l’avoine, riz sauvage). Tableaux des aliments Vianna Costil, Marie-Christine Morin et l’équipe diététique de l’Hôpital Lariboisière, Jean-Christophe Létard, Anne-Laure Tarrerias, Franck Devulder, Philippe Houcke, Gérard Gay, Jean Marc Canard, Pierre Coulom, Marie-Pierre Pingannaud, Guillaume Bonnaud, Christian Boustière, Denis Constantini, Thierry Helbert, Jean Lapuelle, Patrick Lévy, Arsène Papazian, Bruno Richard-Molard. Cette fiche de régime sans gluten est élaborée par la Commission de Nutrition du CREGG. Elle a pour but d’aider les gastroentérologues dans leur pratique quotidienne. Elle est disponible dans cette version sur le site du CREGG (www.cregg.org) avec des informations plus détaillées. Ce document est un support aux explications plus détaillées qui pourraient être données par un(e) diététicien(ne). Groupes Autorisés sans restriction Autorisés après contrôle de la composition (étiquettes, A.F.D.I.A.G Laits, produits laitiers Entier, demi écrémé, écrémé liquide, concentré, frais, pasteurisé en poudre stérélisé UHT lait de chèvre et brebis, lait fermenté nature préparation à base de soja nature Laits parfumés Préparations à base de soja parfumé Céréales et dérivés légumineuses et pommes de terre Légumes secs : frais en conserve au naturel, surgelés au naturel, farine de légumes secs (pure) – soja et farine de soja (pure) – châtaignes et leurs farines (pures) maïs et dérivés : fécule de maïs, flan de maïs, semoule, grains –sarrasin (blé noir) et farine pure, galettes pures faites maison – millet et dérivés : semoule – manioc et dérivés : tapioca, tapiocaline, crème de tapioca, sorgho – arrowroot (dictame) – igname – patate douce – topinambour – fruits à pain – quinoa Céréales soufflées à base de maïs, de riz (pétales de maïs, riz soufflé …) Légumes Tous les légumes verts : frais, surgelés nature, en conserve nature - légumes verts cuisinés : du traiteur, en conserve ou surgelés – potage et soupe en sachet ou en boite Fruits frais Tous autorisés : frais, en conserve nature, surgelés nature - fruits confits – figues sèches en vrac – desserts à base de fruits Fruits oléagineux - noix, noisettes, cacahuètes, amandes, pistaches, sésame : frais ou grillés « nature » - olives, avocat - fruits oléagineux autres que « nature » mélange de fruits secs Corps gras - beurre, huile, crème fraiche, saindoux, suif, graisse d’oie - matières grasses allégées – margarine – sauces Sucres et produits sucrés - sucre de betterave de canne (blanc et roux), caramel liquide – miel, confiture et gelées pur fruit, pur sucre cacao pur sorbets de fruits - sucre glace, sucre vanillé – crèmes de marrons, pâtes de fruits – dragées – nougats – bonbons, chewing-gums – poudres instantanées pour petits-déjeuners – pâtes à tartiner – pâtes d’amandes – autres chocolats et friandises Sucres et produits sucrés 46 Groupe Polyclinique de Poitiers Incompatibles Préparations pour pâtisserie, chapelure, pain azyme, pâtes surgelées ou en boite pour tarte, galettes du commerce et des crêperies à base de blé – orge et ses dérivés : farine, orge perlé, orge mondé, malt – seigle et ses dérivés : farine, pain, pain d’épices – céréales soufflées contenant des céréales incompatibles (muesli, blé soufflé …) – épeautre, kamut, triticale – avoine * et ses dérivés : flocons, céréales… - cornets de glace - desserts glacés – préparations industrielles en poudre pour desserts lactés (crème, flan, entremets) - entremets en boite – décorations pour gâteaux – autres produits sucrés Magazine Septembre. 2015 47 Boissons - eau du robinet – eaux minérales ou de source – jus de fruits, sodas aux fruits, sirops de fruits, limonade, tonic, soda au cola … - vins, alcools (apéritifs, digestifs) y compris les alcools à base de céréales (whisky, vodka, gin) - bière – panaché – boissons déshydratées Divers Condiments nature – fines herbes – épices pures sans mélange – levure de boulanger – thé, café, chicorée, infusions, - café lyophilisé, mélange café-chicorée. - condiments préparés – aides-culinaires (bouillon de légumes déshydratés, fond de sauce …) – moutarde – levure chimique – autres épices - hosties Dérivés du lait - yaourts, suisses » nature » et aromatisés – fromage blanc « nature » et aromatisé – fromages : pâte molle, pâte cuite, fermentés … Yaourts aux fruits – yaourts au soja – desserts frais lactés – fromages à tartiner – fromages à moisissures - desserts lactés à base de céréales et muesli – fromages panés Viandes -fraiches – surgelées au naturel – conserves au naturel - cuisinées : du traiteur, surgelées ou en conserve – viandes hachées - quenelles – viandes panées, en croute Charcuteries - jambonneau non pané, bacon – poitrine salée fumée ou non – lardons – industrielles : rillettes de canard, d’oie, confit de foie gras au naturel. - jambon blanc (ou épaule) de porc, jambon cru – pâtés et galantines – chorizo, cervelas, salami – farce charcutière boudin noir et blanc – purée et mousse de foie gras – saucissons, saucisses séchées – autres rillettes – charcuteries de volailles – autres charcuteries Jambonneau pané – pâté en croute, friand, quiche, bouchées la reine – charcuteries panées Produits de la mer - poissons frais, salés, fumés – tous les poissons surgelés au naturel – poisons en conserve au naturel, à l’huile au vin blanc – crustacés, mollusques « naturel » - tous les œufs de poisson Surimi – poissons, mollusques ou crustacés cuisinés (du traiteur, commerce ou surgelés) – beurre de poisson et de crustacés, tarama Poissons panés, fumés et panés – quenelles – bouchées, crepes, quiches au fruits de mer Oeufs Tous autorisés - omelette du commerce – œufs en gelée - pommes de terres : fraiches, précuites, sous vide – fécule de pommes de terre – riz et ses dérivés, crème de riz, semoule de riz – farine, pain, biscottes, biscuits, viennoiseries, pâtes et autres spécialités SANS GLUTEN - pommes de terre cuisinées du commerce, en boite ou surgelées – pommes dauphines – pommes noisettes, frites (surgelés) ragout et gratin de pommes de terre – autres préparations à base de pommes de terre (traiteur, surgelées ou en conserve) – chips, purée en flocons – galette du commerce et des crêperies à base de riz, millet et sarrasin Céréales et dérivés, légumineuses et pomme de terre Les différentes adresses utiles aux patients : - blé (froment) et ses dérivés : farine, fécule de blé, gnocchis, semoule, couscous, pates alimentaires, cannelloni, ravioli, pain ordinaire, complet au son, pains fantaisies (au lait, aux raisins, aux noix, au chocolat, viennois … ), tous les produits de boulangerie, pain de mie, biscottes, pain grillé, croûtons etc… gâteaux secs sucrés, gâteaux salés (biscuits apéritif), pâtisseries. ASSOCIATION FRANCAISE DES INTOLERANTS AU GLUTEN (A.F.D.I.A.G.) VALPIFORM-ALLERGOSHOP..................................................................... Site Internet : www.valpiform.com www.allergoshop.fr DOCTEUR SCHAER DIETETIQUE S.r.l............................................. Site Internet : www.schaer.com PARALLERG.................................................................................................................... Site Internet : www.parallerg.com LABEL VIE......................................................................................................................... Site internet : www.labelviesansgluten.com AUX BISCUITS D’ANTOINE........................................................................... Site Internet : www.biscuits-antoine.com ALLERGORA................................................................................................................... Site Internet : www.allergoora.fr DISTRIBORG PLENIDAY NATURE ET COMPAGNIE................................................................................ Site Internet : www.natureetcompagnie.fr LA BOUTIQUE DIET’ETHIQUE................................................................... Site Internet : [email protected] SOREDA-DIET : PRODUITS GLUTABYE......................................... Site internet : www.glutabye.com MAISON POETTO..................................................................................................... Site Internet : www.maisonpoetto.com NATAMA............................................................................................................................... Site Internet : www.natama.fr GOURMET SANS-GENE................................................................................... Site Internet : www.gourmetsansgene.com CERTAINS SUPERMARCHES sont dépositaires de produits sans gluten PHARMACIE CENTRALE DES HOPITAUX LIVRES Les patients doivent apprendre à lire les étiquettes AUTORISES (ne contiennent pas de gluten) AcidifiantsAgar-agar Alginates Amidon (sans autre précision) Amidon modifié Amidon transformé AntioxygènesAromes Arome de malt Bétacarrotène CarraghénanesCollagène ColorantsConservateurs Dextrines, dextrose Emulsifiants Exhausteurs de gout Extrait de levure Extrait de malt Extrait d’algues Farine de guar et de caroube Fécule de pommes de terre Ferments lactiques Fructose Gélatine alimentaire Glucose et sirop de glucose Glutamate Gomme arabique Gomme de guar Gomme de xanthane Gomme d’acacia Graisse animale Graisse végétale Inuline, lécithine MaltodextrinesOligofructose PectinePolyols PolydextroseQuinoa Sarrasin ou bléé noir, stabilisants INTERDITS (Contiennent du gluten) Amidon de blé Amidon issu des céréales interdites Acides aminés végétaux Assaisonnement (sans autre précision) Avoine Blé ou froment Epeautre (blé ancestral) Fécule de blé Fécule (sans autre précision) Gélifiants non précisés Kamut® (blé ancestral) Malt Matières amylacées Orge Pain azyme (farine de blé non levée) Polypeptides Protéine végétales Seigle Triticale (hybride de blé et de seigle) Gruau Liant protéinique « 230 recettes spéciales pour allergiques au gluten » Pénélope Lefers Duparc - éditions Jacques Grauchet 98, rue de Vaugirard - 75 006 PARIS « Cuisine facile sans gluten » Maison d’édition Buchet/Castel 18, rue de Condé 75 006 PARIS Cette fiche va aider vos patients à s’éduquer au régime sans gluten, à dépister sa présence dans les aliments et à trouver des produits dans les magasins spécialisés et sur Internet. Elle a été élaborée par les membres du CREGG en partenariat avec l’équipe des diététiciennes de l’hôpital Lariboisière et le laboratoire AXCAN La liste d’aide à la lecture des étiquettes n’est pas exhaustive. 48 Groupe Polyclinique de Poitiers Magazine Septembre. 2015 49 Chacune de nos réalisations est différente et reste la traduction littérale de cette alchimie. Philip C ASTELA IN architectes Fort d’une expérience dans le domaine de la santé depuis 11 ans, Philip CASTELAIN a créée l’agence ROCH’ATIC architectes avec son associé Anthony MICHAUD. Autour d'eux, une équipe de 7 personnes les accompagnent pour réaliser les missions de maîtrise-d’œuvre et de conseils dans le cadre de la construction, d'extension et de restructuration de bâtiments, particulièrement dans le secteur de la santé. 50 Groupe Polyclinique de Poitiers Notre engagement : ROCH ATIC architectes repose sur les fondamentaux d’ECOUTE, d’ECHANGE et d’ENGAGEMENT dans notre métier d’architecte. Nous abordons notre mission comme un PARTENARIAT avec la maîtrise d’ouvrage. Partenariat qui est un ENGAGEMENT profond dans le suivi des projets et une assistance toute particulière auprès de la maîtrise d’ouvrage. Cet engagement assure un appui important aux demandes des maîtrises d’ouvrage. Le tandem « architecte maitre d’œuvre » est particulièrement importante dans l’évolution que connaît depuis quelques temps notre métier. Notre engagement est pluridisciplinaire et englobe l’ingénierie, l’économie du bâtiment et l’architecture. La réponse architecturale au projet est une alchimie entre l’USAGE et la FONCTIONNALITE, l’ECONOMIE, le PROJET DE VIE et le GENIE DU LIEU souhaité par le maitre d’ouvrage. La taille de notre structure nous permet une grande adaptabilité pour tout type d’opération de travaux. Le coût moyen de nos opérations va de 50 K€ à 12 M€. Notre expérience dans le domaine de la santé nous a permis de développer un savoir faire tout particulier comme notamment : • L’analyse des flux de personnes et de maté- riels, des actes des praticiens, des dimensions des matériels spécifiques pour concevoir un ouvrage parfaitement en adéquation avec l’activité définie. Nos outils sont notamment les fiches programme par locaux, les organigrammes fonctionnels, les plans et les images 3D pour vérifier les cohérences fonctionnelles et dimensionnelles entre usagers et matériels…). • La réalisation de travaux en site occupé par la réalisation de phasage de travaux, localisation de cantonnement de zone travaux pour la définition d’une charte d’hygiène. Au-delà de cette expérience dans ce domaine, nous avons mis en place une application globale de management de projet et des outils dédiés à chaque phase de l’acte de construire. La plateforme ATIC manager est une application web dédiée à chaque projet pour le suivi des opérations, depuis la définition du cahier des charges jusqu’à la fin de vie de l’ouvrage. L’intégralité des documents est ainsi stockée et répertoriée dans cette application pour permettre à chaque acteur d’accéder et d’interagir avec le projet suivant son niveau d’accès. Cet outil nous permet dès à présent d’intégrer la maquette numérique BIM. Magazine Septembre. 2015 51 92 Quai de la Fosse - 44100 Nantes Tél : 02 40 71 08 50 - [email protected]