Influence de la durée du repos vocal après une phonochirurgie sur la récupération vocale dans les pathologies bénignes Promoteurs : Angélique Remacle Marc Remacle Mémoire présenté en vue de l’obtention du grade de Master en Logopédie par Elsa Bensadoun et Maëlle Penven Université Catholique de Louvain-La-Neuve Faculté de psychologie et des sciences de l’éducation Année académique 2014-2015 2 Remerciements La réalisation de ce mémoire n’aurait pas été possible sans l’aide et le soutien de plusieurs personnes que nous tenons à remercier. Nous souhaitons tout d’abord remercier nos promoteurs Angélique Remacle et Marc Remacle. Angélique Remacle pour nous avoir guidées tout au long de ce projet, mais aussi pour sa patience, sa disponibilité ainsi que ses relectures et ses conseils avisés. Marc Remacle pour sa supervision, ses conseils et l’accès aux données nécessaires à la réalisation de notre mémoire. Nous désirons également remercier les professionnels des services ORL du CHU Mont-Godinne et des Cliniques universitaires Saint-Luc pour leur aide et leur contribution à ce mémoire. En particulier les logopèdes Laurence Delacroix, Vinciane Thoelen et Donatienne Boucquey, ainsi que les assistants du Professeur Marc Remacle : Raja Fakhoury pour son aide et son intérêt envers notre mémoire et Devora Kiagiadaki pour la transmission d’une partie des données. Nous voulons tout particulièrement remercier nos familles et amis pour leur soutien moral et intellectuel sans faille, ainsi que pour leur patience tout au long de la réalisation de ce mémoire et de nos études. Un tout grand merci à Michel et Maryse Bensadoun, Hervé Mimaud, Hélène Warusfel et Stéphanie Dossche pour leur relecture attentive. Enfin, nous ne pouvions terminer sans nous remercier mutuellement. Malgré les difficultés que peut comporter un mémoire, notre entente harmonieuse et notre complicité nous ont permis de mener à bien ce projet. Nous formons une belle équipe, chacune ayant été présente pour soutenir et encourager l’autre durant ces deux années. Ce mémoire aura été une belle expérience. 3 Table des matières I.INTRODUCTION ....................................................................................................................7 II.REVUE DE LITTERATURE .................................................................................................8 1.Anatomo-physiologie des cordes vocales..........................................................................8 2.Les pathologies bénignes des cordes vocales..................................................................10 2.1.Définitions ...................................................................................................................10 2.1.1.Nodules .................................................................................................................10 2.1.2.Polype ...................................................................................................................10 2.1.3.Kyste de la corde vocale.......................................................................................11 2.1.4.Sulcus glottidis .....................................................................................................13 2.1.5.Pont muqueux .......................................................................................................13 2.1.6.Vergeture ..............................................................................................................14 2.1.7.Œdème de Reinke .................................................................................................14 3.La Phonochirurgie............................................................................................................16 3.1.Définition .....................................................................................................................16 3.2.Chirurgie des cordes vocales .......................................................................................16 3.3.La cicatrisation.............................................................................................................19 3.4.La prise en charge logopédique ...................................................................................21 4.Le repos vocal ...................................................................................................................23 4.1.Définition .....................................................................................................................23 4.2.Les différentes formes de repos vocal .........................................................................23 4.3.La tendance actuelle ....................................................................................................23 4.4.Données de la littérature sur l’influence de la durée du repos vocal sur la récupération vocale après une phonochirurgie ..................................................................24 5.Le bilan vocal ....................................................................................................................29 5.1.L’examen ORL/phoniatrique .......................................................................................29 5.2.Mesures subjectives .....................................................................................................30 5.2.1.Mesures perceptives : échelle GRBAS .................................................................30 5.2.2.Auto-évaluation : questionnaire VHI ...................................................................31 5.3.Mesures objectives.......................................................................................................32 5.3.1.Mesures aérodynamiques .....................................................................................32 5.3.2.Mesures acoustiques ............................................................................................32 5.4.Les index......................................................................................................................35 III.METHODOLOGIE..............................................................................................................36 1.Question de recherche......................................................................................................36 2.Participants .......................................................................................................................36 3.Procédure ..........................................................................................................................38 4.Analyses statistiques.........................................................................................................40 IV.RESULTATS.......................................................................................................................42 1.Effet du groupe "5 jours" vs "10 jours" de repos vocal pour les bilans préopératoires ......................................................................................................................42 4 2.Effet du traitement chirurgical suivi de 5 jours de repos vocal .................................. 42 3.Effet du traitement chirurgical suivi de 10 jours de repos vocal ................................ 44 4.Effet du groupe "5 jours" vs "10 jours" de repos vocal pour les bilans postopé ratoires.................................................................................................................... 48 5.Effet du groupe "5 jours" vs "10 jours" de repos vocal pour les VHI à long terme .................................................................................................................................... 50 6.Régression linéaire........................................................................................................... 55 6.1.Pour chaque paramètre................................................................................................ 55 6.2.Par pathologie ............................................................................................................. 59 6.2.1.Sulcus glottidis..................................................................................................... 59 6.2.2.Nodule.................................................................................................................. 59 6.2.3.Polype .................................................................................................................. 59 V.DISCUSSION ...................................................................................................................... 63 1.Inte rprétation des résultats et mise en lien avec la théorie.......................................... 63 2.Limites de l’étude ............................................................................................................ 66 3.Apports de l’étude ........................................................................................................... 68 4.Pistes pour de futures recherches et améliorations potentielles.................................. 69 VI.CONCLUSION ................................................................................................................... 72 VII.BIBLIOGRAPHIE............................................................................................................. 74 VIII.ANNEXES ....................................................................................................................... 79 5 6 I. INTRODUCTION Actuellement, de nombreuses études sont réalisées dans le but de déterminer s’il existe, ou non, une influence de la durée du repos vocal après une phonochirurgie. En effet, les travaux scientifiques publiés sur ce sujet ne sont pas catégoriques quant à l'influence réelle du repos vocal, tant du point de vue de sa durée que de sa nature (repos vocal total, partiel ou exercices vocaux). Le présent mémoire pose la question de l'influence de la durée du repos vocal post phonochirurgie sur la récupération vocale. Nous nous concentrerons spécifiquement sur l'effet d'un repos vocal strict (5 jours vs 10 jours de repos) post phonochirurgie dans le cadre de pathologies bénignes des plis vocaux. Afin d’apporter des réponses à cette question, nous ferons, dans un premier temps, un bref rappel de l'anatomo-physiologie des cordes vocales, puis nous définirons les différentes pathologies bénignes des cordes vocales. Ensuite, une définition des concepts de récupération vocale et de phonochirurgie sera présentée. Par après, il s'agira de faire le point sur les avancées scientifiques actuelles concernant le repos vocal dans la littérature et de tenter d'établir un recueil de données à propos de l'influence de la durée du repos vocal après une phonochirurgie. Par ailleurs, nous nous pencherons sur le bilan vocal et ses différentes mesures. Dans un second temps, nous développerons notre méthodologie et testerons les hypothèses de notre étude à l’aide d’outils statistiques spécifiques. Puis, nous exposerons les résultats de nos analyses statistiques. Pour finir, nous discuterons de nos résultats que nous interprèterons à la lumière des éléments théoriques présentés dans notre revue de la littérature. Nous aborderons également les limites ainsi que les apports de cette étude. Finalement, nous suggèrerons des pistes pour de futures recherches et améliorations potentielles de l’étude. 7 II. REVUE DE LITTERATURE 1. Anatomo-physiologie des cordes vocales Les cordes vocales se trouvent au cœur du larynx, organe situé en plein centre du carrefour aéro-digestif. Le larynx est constitué de cinq cartilages principaux (le thyroïde, le cricoïde, l’épiglotte et les deux aryténoïdes) et de l’os hyoïde, reliés par des articulations et des ligaments. Sa configuration interne se compose de trois étages. Tout d'abord, l'étage supérieur ou sus-glottique comprend les plis ventriculaires, le ventricule du larynx, l'épiglotte sous-hyoïdienne ainsi que la margelle laryngée. Puis, l'étage moyen ou glottique renferme les plis vocaux ou cordes vocales. Enfin, l'étage inférieur ou sous-glottique s'étend des cordes vocales au bord inférieur du cricoïde. Les muscles du larynx se divisent en deux catégories : les muscles extrinsèques et les muscles intrinsèques (Burdett & Mitchell, 2011). Figure 1: Anatomie de la bouche, du pharynx et du larynx (Netter, 2006). 8 Le larynx assure trois fonctions : la respiration (les plis vocaux s'écartent en phase respiratoire), la phonation (rôle de vibrateur de la muqueuse des plis vocaux par leur rapprochement) et la déglutition (protection des voies respiratoires par l’abaissement passif de l’épiglotte sur la trachée et la fermeture des cordes vocales) (Burdett & Mitchell, 2011). Dans ce travail, nous nous intéressons plus particulièrement au rôle phonatoire du larynx, assuré par la vibration des cordes vocales lors de la phase expiratoire. La corde vocale est composée de plusieurs couches. La muqueuse, couche la plus superficielle, est constituée par l'épithélium (1). Au-dessous se trouve la lamina propria, qui comprend l'espace de Reinke (2a), la couche moyenne (2b) et le ligament vocal (2c). Enfin, on retrouve le muscle vocal (3) (muscle thyro-aryténoïdien inférieur). Figure 2: Coupe de la corde vocale (Dulguerov & Remacle, 2009, p. 35) L'espace de Reinke est l'espace décollable sous-muqueux rendant la muqueuse de la corde vocale pratiquement indépendante du ligament vocal sous-jacent (Dictionnaire d'Orthophonie, 2011). Les différentes couches qui composent les cordes vocales peuvent être atteintes par différentes pathologies, présentées dans le point suivant. Ces pathologies vont toucher les couches plus ou moins profondes de la corde vocale, elles peuvent être localisées ou bien étendues et bilatérales ou unilatérales. 9 2. Les pathologies bénignes des cordes vocales 2.1. Définitions 2.1.1. Nodule Le nodule est une excroissance qui se situe sur le bord libre de la corde vocale, au tiers antérieur de celle-ci. C’est un épaississement de la membrane basale (épithélium). Il est généralement bilatéral et se trouve toujours sur la partie vibrante des cordes vocales, lieu de contact des deux cordes vocales, empêchant ainsi une fermeture glottique complète et perturbant l’onde glottique, toutes deux nécessaires à une bonne qualité vocale. Un nodule œdémateux peut évoluer vers un nodule fibreux puis vers un polype (De Corbière, Fresnel, & Freche, 2001). Le nodule survient principalement chez de jeunes femmes entre vingt et cinquante ans, chez de jeunes garçons ainsi que chez des professionnels de la voix (enseignants, chanteurs etc.). Il est dû à un malmenage et/ou à un surmenage vocal. D'après Dulguerov et Remacle (2009), un sulcus glottidis accompagne le nodule dans 20% des cas. Le nodule se caractérise par une voix soufflée et une raucité chronique de la voix, qui peut évoluer vers une aphonie. En ce qui concerne la prise en charge, pour un nodule oedémateux, une rééducation logopédique est généralement suffisante. Cependant, si le nodule est volumineux ou ancien il peut être nécessaire de le traiter par chirurgie (Dupessey & Coulombeau, 2004). 2.1.2. Polype Contrairement au nodule, le polype est unilatéral. Il s’accompagne le plus souvent d’une réaction de contact sur la corde vocale controlatérale. Il se situe au milieu de la partie vibrante de la corde vocale et se développe dans l’espace de Reinke. D’aspect bourgeonneux, le polype peut être œdémateux1 ou angiectasique 2 . La fermeture glottique est incomplète et l’onde glottique est perturbée ce qui peut parfois donner une diplophonie, c’est-à-dire une voix bitonale. De plus, la vibration irrégulière et 1 2 L'œdème est une infiltration de sérosité dans les tissus, sous-cutanés ou muqueux. L’angiectasie est une dilatation des vaisseaux. 10 asymétrique provoque une voix soufflée et rauque (Dupessey & Coulombeau, 2004; Léonard, 2013-2014; Remacle, 2013-2014). Les causes du polype sont variées. Il peut être dû à un abus vocal aigu ou chronique, à des irritants respiratoires, à des allergies ou encore être associé à un sulcus glottidis. D'après Branski, Verdolini, Sandulache, Rosen, et Hebda (2006), le polype pourrait être dû à un arrêt dans le processus de cicatrisation, c'est-à-dire à une stase dans la phase inflammatoire. Le polype apparaît le plus souvent chez des hommes entre vingt et cinquante ans mais aussi chez des personnes exerçant un métier à charge vocale importante (enseignants, standardistes, comédiens, etc.) (Léonard, 2013-2014). Un polype nécessite systématiquement une résection par phonochirurgie et peut être accompagnée d’une prise en charge logopédique pré- et postopératoire (même si celle-ci n'est pas systématique). D’après le dictionnaire médical de l’Académie de Médecine (2013), le polype de la corde vocale est une "Pseudotumeur inflammatoire se développant sur la corde vocale. Il est pédiculé à l’union des tiers moyen et antérieur de la corde. (…). Il entraîne une dysphonie(…)". 2.1.3. Kyste de la corde vocale D’après Bouchayer et Cornut, "14% des tumeurs bénignes des cordes vocales peuvent être classées comme étant des kystes de la corde vocale" (as cite Bohlender, 2013, p.5). Bohlender (2013) sous-classifie ces 14% comme étant soit des kystes de rétention, soit des kystes épidermoïdes. Le kyste de rétention, ou kyste muqueux de la corde vocale, se développe dans l’épaisseur de celle-ci. C’est l’obstruction du canal excréteur d’une glande muqueuse de la corde vocale provoquant la rétention du mucus sécrété qui forme le kyste de rétention. Il contient un liquide visqueux et gluant d’aspect jaunâtre et laiteux. Des lésions de contact nodulaire ou hyperkératosique apparaissent souvent en regard sur la deuxième corde vocale. Le kyste muqueux forme une voussure plus ou moins grande le long de la corde vocale, le liquide déformant cette dernière au niveau de son bord ou de sa face (Bohlender, 2013; Remacle, 2013-2014). 11 Cette pathologie est présente chez des professionnels de la voix. Le gonflement empêche un bon accolement des cordes vocales, provoquant une dysphonie. La dysphonie peut disparaître momentanément car le kyste peut se vider de son contenu s’il y a trop de pression, permettant ainsi une fermeture glottique correcte temporaire. Cependant, cet état est momentané car la pathologie n’a pas disparu pour autant et le kyste de rétention se reforme peu après (Léonard, 2013-2014; Remacle, 2013-2014). Un traitement microchirurgical s’impose, il faut réséquer la totalité de la paroi du kyste pour éviter les risques de récidive, ainsi que la lésion de contact s’il y en a. La chirurgie sera suivie d’un repos vocal ainsi que d’une prise en charge logopédique. Le kyste épidermoïde s’insère dans l’espace de Reinke, directement sous l’épithélium. Il est enveloppé par un épithélium stratifié et kératinisé et il contient un liquide blanc et épais qui est produit par la desquamation de l’épithélium. Le kyste épidermoïde peut être uni ou bilatéral (Bohlender, 2013; De Corbière et al., 2001; Remacle 2013-2014). Il s’accompagne souvent d’une dilatation vasculaire isolée au contact du kyste, contrairement à la dilatation vasculaire diffuse à la surface des cordes vocales qui caractérise un forçage vocal. De plus, il est d’origine congénitale ou secondaire à un traumatisme des cordes vocales (De Corbière et al., 2001; Remacle 2013-2014). La fermeture glottique (en sablier) et l’onde de la muqueuse (réduite) sont gênées par la présence du kyste, ce qui donne une voix rauque, soufflée, une phonation difficile et un forçage vocal (Léonard, 2013-2014). Le kyste épidermoïde se traite par microchirurgie. Celle-ci est suivie d’un repos vocal et d’un suivi logopédique. D’après De Corbière et al. (2001), les pathologies congénitales comme le kyste épidermoïde sont des "lésions évolutives dont la première étape est le kyste épidermique, puis le kyste ouvert et enfin le sulcus glottidis puis le pont muqueux" (De Corbière et al., 2001, p.42). Le kyste ouvert est donc la forme évoluée du kyste épidermique. Le malmenage vocal va entraîner l’ouverture de ce dernier laissant s’écouler son contenu. 12 Concernant le traitement, une intervention microchirurgicale est préconisée. L’objectif, bien que difficile surtout sur les formes anciennes, est de disséquer le kyste. Sans traitement, le kyste ouvert se rétracte, adhère au ligament vocal sous-jacent et forme un sulcus glottidis (De Corbière et al., 2001; Remacle, 2013-2014). 2.1.4. Sulcus glottidis Le sulcus glottidis, comme décrit plus haut, est la forme évoluée d’un kyste épidermoïde ouvert. L’épithélium est atrophié et adhère au ligament. Il prend la forme d’un large sillon qui s’étend le long du bord libre de la corde vocale. Il est le plus souvent bilatéral (De Corbière et al., 2001; Léonard, 2013-2014). Actuellement, la littérature n’identifie pas de population à risque définie. En présence d’un sulcus glottidis, le bord libre de la corde vocale n’est plus aussi souple, la corde vocale est plus rigide et son ondulation est donc perturbée. En stroboscopie, on observe "une diminution ou un arrêt de l’ondulation muqueuse" (De Corbière et al., 2001, p.44). La fermeture glottique est également perturbée puisque le sulcus glottidis empêche l’accolement des cordes vocales en phonation. Ainsi, en présence de cette lésion, la voix est rauque, soufflée, forcée et généralement plus aiguë (De Corbière et al., 2001; Léonard, 2013-2014). Le traitement est chirurgical. La dissection étant difficile, l'injection de collagène dans la corde vocale sera favorisée afin d'encourager l'accolement des cordes vocales lors de la phonation (Remacle, 2013-2014). La phonochirurgie est suivie d'une prise en charge logopédique (Léonard, 2013-2014). 2.1.5. Pont muqueux Le pont muqueux, altération laryngée congénitale, est le résultat de l’ouverture du kyste épidermique en deux endroits. La plupart du temps, le pont muqueux s'accompagne d'un kyste, d'un sulcus ou d'une vergeture (Dupessey & Coulombeau, 2004). Il forme deux sillons parallèles (supérieur et inférieur). D’après De Corbière et al., (2001) le pont muqueux est la toute dernière étape dans l’évolution naturelle d’un kyste. Il est constitué "d’un cordon de chorion recouvert d’un épithélium malpighien mince." (De Corbière et al., 2001, p.44). De plus, le pont muqueux entraînant peu de signes acoustiques, il n'est pas toujours détecté. Comme explicité plus haut, le pont muqueux étant le plus souvent accompagné 13 d'une autre lésion, ce sont les signes acoustiques de celle-ci qui sont relevés (Dupessey & Coulombeau, 2004). Le pont muqueux se traite chirurgicalement. Tout d'abord, il s'agira de détacher l'épithélium du ligament pour ensuite injecter du collagène dans la corde vocale afin de lui redonner du volume (Remacle, 2013-2014). 2.1.6. Vergeture La vergeture est une atrophie de la corde vocale, elle peut être unilatérale ou bilatérale (bilatérale le plus souvent). C’est un sillon large et long qui s’étend le long du bord libre de la corde vocale. "La muqueuse tapissant le fond de la vergeture est très mince et atrophique, et adhère intimement en profondeur au ligament vocal sur lequel elle ne peut plus coulisser." (Dupessey & Coulombeau, 2004, p.80). La réduction du volume de la corde vocale entraîne une augmentation de la fréquence vibratoire, ce qui va engendrer une augmentation de la fréquence fondamentale de la voix. De plus, la fermeture glottique ne peut pas se faire correctement et la muqueuse est rigide, ce qui pousse le patient à forcer sur sa voix. La voix est voilée, elle peut être soufflée, le timbre est forcé et peut être éraillé ou bitonal (Dupessey & Coulombeau, 2004). On peut leur apporter une efficacité vocale avec de la logopédie, cependant les patients conserveront leur raucité et leur voix soufflée (Remacle, 2013-2014). Si la rééducation logopédique n’amène pas d’amélioration satisfaisante, dans le cas de vergeture prononcée, une phonochirurgie est proposée. La chirurgie aura pour but de décoller la muqueuse adhérente afin de lui donner plus de souplesse. Ce geste chirurgical peut être complété par une injection de graisse autologue 3 dans le but de redonner de la masse à la corde vocale (Dupessey & Coulombeau, 2004; Remacle, 2013-2014). 2.1.7. Œdème de Reinke L’œdème de Reinke est un gonflement de la sous-muqueuse, formé par une accumulation de mucosité et de fibrose au niveau de l’espace de Reinke (couche superficielle de la lamina propria). D’après le dictionnaire médical de l’Académie de Médecine 3 (version électronique 2013), "l’œdème de Reinke, La graisse autologue est une graisse que l’on prélève chez le sujet lui -même. 14 aussi appelé pseudomyxome, est un oedème gélatineux se développant sous la muqueuse de la face supérieure de la corde vocale dans la zone décollable". L’œdème de Reinke est bilatéral et se trouve au niveau du bord libre de la corde vocale. On observe une muqueuse translucide et boursouflée. La fermeture glottique est complète, par contre, l’onde de la muqueuse est soit plus forte en cas de petites lésions, soit absente en cas de lésions importantes (Léonard, 2013-2014; Remacle, 2013-2014). De plus, "la dégénérescence de cette lésion est exceptionnelle" (dictionnaire médical de l’Académie de Médecine, 2013, para.1). L’œdème de Reinke survient chez des hommes et des femmes, très souvent fumeurs, de plus de quarante ans. Les femmes, gênées par la voix grave qu’entraîne l’œdème de Reinke, iront plus souvent consulter que les hommes (Léonard, 2013-2014; Remacle, 2013-2014). La fréquence fondamentale de la voix étant diminuée, cela entraînera une voix plus grave et la vibration des cordes vocales étant asymétrique, cela entraînera une diplophonie (voix bitonale). De plus, on retrouvera de la raucité dans la voix ainsi qu’un forçage pour combler la raucité (Dupessey & Coulombeau, 2004; Léonard, 2013-2014). Cette pathologie est causée en grande majorité par une irritation chronique due au tabagisme, associée ou non à l’alcool, mais l’est aussi par des reflux gastriques ainsi que par une hypothyroïdie. L’oedème de Reinke nécessite un traitement microchirurgical qui consiste à inciser la corde vocale sur sa face supérieure, à aspirer l’œdème et à réséquer l’excès d’épithélium. Sans sevrage tabagique, il y a un risque d’échec probable de la chirurgie. De plus, l’abstention tabagique prévient la récidive (Dupessey & Coulombeau, 2004; Léonard, 2013-2014; Remacle, 2013-2014). Ces différentes pathologies bénignes des cordes vocales entraînent souvent une prise en charge logopédique et nécessitent parfois une intervention microchirurgicale. Nous décrivons la phonochirurgie dans le point suivant. 15 3. La phonochirurgie Dans la littérature actuelle, les différentes techniques phonochirurgicales ont été répertoriées et les données sur la phonochirurgie ne cessent d'augmenter. Cependant, des confusions persistent en ce qui concerne la classification et la terminologie. Ainsi, il est difficile de comparer les résultats entre les différentes institutions pratiquant ces techniques. Pour pallier ce problème, Friedrich, Remacle, Birchall, Marie, et Arens (2007) ont établi un système de classification des phonochirurgies afin d'établir un langage commun qui permettrait de communiquer les résultats sans confusion. Ils ont défini quatre types de phonochirurgies; la chirurgie des cordes vocales, la chirurgie du larynx, la chirurgie neuromusculaire et la chirurgie reconstructrice. Seule la chirurgie des cordes vocales est utilisée dans le cas des pathologies bénignes des cordes vocales, ainsi dans ce présent travail nous nous pencherons uniquement sur celle-ci. 3.1. Définition Le terme phonochirurgie définit "toute chirurgie qui a pour objectif premier d'améliorer ou de restaurer la voix" (Friedrich et al., 2007, p.1192). Il y a différentes procédures de phonochirurgie. De plus, la phonochirurgie inclut les procédures chirurgicales pour lesquelles le maintien de la fonction vocale n'est pas le but principal. 3.2. Chirurgie des cordes vocales La chirurgie des cordes vocales opère directement sur celles-ci. Elle est pratiquée dans plusieurs buts. Tout d'abord, améliorer le mouvement vibratoire et retrouver une ondulation correcte de la muqueuse, mais aussi pour corriger la tension ou la position des cordes vocales (Remacle, 2003). La plupart des phonochirurgies demandent un agrandissement au microscope ou au télescope, connectés à une caméra vidéo et ce, sous anesthésie. C'est ce qu'on appelle la microphonochirurgie. Cependant, la phonochirurgie peut aussi être pratiquée, directement ou par voie percutanée, à l'aide d'un fibroscope souple par voie nasale ou d'un télescope par voie orale et peut être combinée avec une stroboscopie (Friedrich et al., 2007). 16 En fonction de la pathologie, différentes méthodes (tableau 1) sont utilisées. Le but premier de la phonochirurgie est de maintenir ou d'améliorer l'aspect fonctionnel des cordes vocales tout en respectant leur structure stratifiée. Ainsi, les procédures, comme par exemple l'excision de tissu, doivent être très délicates afin de ne pas endommager les tissus (Friedrich et al., 2007). Tableau 1: Procédures dans la phonochirurgie des cordes vocales (Remacle, Friedrich, Dikkers, & De Jong, 2003) La chirurgie des cordes vocales traite deux principales pathologies. Premièrement, les lésions des cordes vocales avec un tissu pathologique redondant qui altère le mouvement vibratoire des cordes vocales. Deuxièmement, les troubles du mouvement des cordes vocales dus à une mauvaise tension ou une mauvaise position des cordes vocales. Mais les processus impliqués dans la production de la voix étant complexes, ces deux groupes ont tendance à se chevaucher. Dans le cas des lésions épithéliales, l'objectif est de réséquer complètement l'épithélium. En ce qui concerne les lésions bénignes des cordes vocales, elles sont regroupées dans une même catégorie appelée "lésions exsudatives de l'espace de Reinke" (Remacle, Degols, & Delos, 1996). 17 Les tableaux 2 et 3 suivants (Remacle et al., 2003) présentent les différents types de chirurgies des cordes vocales en répertoriant les pathologies, les procédures adaptées ainsi que l'approche. Le tableau 2 présente les lésions des cordes vocales qui altèrent le mouvement vibratoire et le tableau 3 présente les troubles du mouvement des cordes vocales. Tableau 2: Lésions des cordes vocales altérant les mouvements vibratoires (Remacle et al., 2003). 18 Tableau 3: Les troubles du mouvement des cordes vocales (Remacle et al., 2003). 3.3. La cicatrisation Avant de parler de repos vocal, il faut tout d'abord comprendre le déroulement d'une cicatrisation des cordes vocales. Selon Branski et al. (2006), la guérison des plaies suit une cascade de trois étapes majeures: l'inflammation, la reconstitution de la matrice extracellulaire et de l'épithélium et le remodelage. Tout d'abord, nous considèrerons les étapes de cicatrisation en général, puis nous nous pencherons sur la cicatrisation post chirurgicale des cordes vocales. En premier lieu, l'inflammation, qui survient immédiatement après la blessure, a pour but d'arrêter le saignement causé par la blessure au niveau de la plaie, de combler l'absence de tissus, de fournir une matrice provisoire avant une migration cellulaire ultérieure, de stériliser la plaie et enfin de signaler aux autres cellules de venir au niveau de la plaie afin de reconstruire la matrice extracellulaire (Branski et al., 2006). 19 La matrice extracellulaire est un constituant des tissus conjonctifs, qui occupe, avec le liquide interstitiel, tout l’espace compris entre les membranes basales des différents tissus (Dictionnaire médical de l'Académie de Médecine, version 2013). Elle est constituée de fibres (collagène et élastine) et de substance fondamentale (matériel visqueux ayant pour rôle d'hydrater le tissu) (Ichikawa et Thibeault, 2008). Le tissu conjonctif est l'ensemble des tissus de soutien présents dans la plupart des organes du corps caractérisés par un petit nombre de cellules (fibroblastes, histiocytes, mastocytes), dispersées dans une substance fondamentale abondante qui, en ce qui concerne le derme, contient des fibres collagènes, élastiques et réticuliniques, ainsi que des structures vasculaires et nerveuses (Dictionnaire médical de l'Académie de Médecine, version 2013). Dans les cordes vocales, la lamina propria et le ligament vocal sont composés de tissu conjonctif. La reconstitution de la matrice extracellulaire commence quand l'inflammation se termine. Les fibroblastes, qui sécrètent les matériaux nécessaires à la constitution de la nouvelle matrice (collagène et acide hyaluronique), migrent vers la plaie entre 48 et 72 heures après la blessure. La régénération épithéliale commence entre 24 et 48 heures après la blessure, grâce à des cellules épithéliales qui migrent vers la plaie. Le remodelage des fibres de la matrice commence quand l'épithélium est reconstitué. Entre 1 et 3 mois, la jeune cicatrice est épaisse et rigide car les fibres sont grossièrement organisées. Les fibres de collagène, responsables de l'élasticité des tissus, se mettent peu à peu en place grâce à un processus dynamique et deviennent stables environ 21 jours après la blessure. Mais ce processus continue jusqu'à 12 mois après la blessure, jusqu'à obtenir une cicatrice fine et souple (Branski et al., 2006). La phonochirurgie, assez courante pour traiter les pathologies vocales bénignes, entraîne une altération de l'épithélium. Si l'intervention nécessite une incision plus profonde, la lamina propria, le ligament vocal et le muscle vocal peuvent aussi être touchés (Branski et al., 2006). Les cordes vocales suivent le même processus de cicatrisation que les autres tissus conjonctifs. Une étude réalisée sur des lapins montre qu'après une ablation complète de la muqueuse de la corde vocale, une couverture épithéliale éparse et une néo-lamina propria sont présentes 3 jours après la chirurgie et la couverture épithéliale est complète 5 jours après la chirurgie (Branski et al., 2006). De plus, l'architecture des fibres de collagène redeviendrait normale seulement 60 jours post chirurgie, la cicatrice étant immature durant tout ce temps. Cependant, l'étude de la 20 cicatrisation des cordes vocales ne peut se faire que sur des modèles animaux et il faut rester prudent quant à la généralisation aux cordes vocales humaines. Malgré cette prudence, le bon déroulement de la cicatrisation des cordes vocales sera primordial pour une récupération fonctionnelle de la voix. 3.4. La prise en charge logopédique Généralement, une prise en charge logopédique s'effectue avant et après la phonochirurgie, même si la prise en charge préopératoire n'est pas systématique. Le but de la prise en charge préopératoire est d'amener le plus tôt possible le patient à prendre conscience des gestes vocaux erronés qu'il doit corriger afin d'avoir de meilleurs résultats post phonochirurgie. La dysphonie est souvent liée à une mauvaise coordination pneumo-phonique, accompagnée d'une fatigue vocale et d'un forçage vocal. La prise en charge logopédique post phonochirurgie est indispensable dans ces cas, afin de prévenir la récidive de la pathologie. Cependant, certaines dysphonies peuvent être directement liées à la lésion et disparaître une fois la microchirurgie réalisée, sans avoir recours à aucune thérapie logopédique post phonochirurgie (De Corbière et al., 2001). Dans le cas où il est défectueux et responsable de la pathologie, la prise en charge logopédique consiste dans un premier temps à travailler le souffle, son contrôle ainsi que la coordination pneumo-phonique, de manière consciente puis automatique. La rééducation logopédique cherchera à apprendre au patient un geste vocal physiologiquement correct. Pour cela, on travaillera le placement de la voix dans les résonateurs, le contrôle de la pression sous-glottique, de la hauteur, de l'intensité ainsi que le timbre pour que le geste vocal s'effectue sans fatigue ni forçage (De Corbière et al., 2001). De plus, la prise en charge prodiguera des conseils d’hygiène vocale. Selon Léonard (2013-2014), l'hygiène vocale a pour but principal de prévenir l'apparition de pathologies en préservant la santé des cordes vocales. Le respect de l'organe vocal est primordial, et passe par l'élimination des agents irritants dans l'environnement du patient (pollution, poussière, climatisation) et l'élimination des gestes irritants ou nocifs répétitifs (hemmage, raclage, toux, etc.) ou des mauvaises habitudes vocales (coup de glotte, forçage, etc.). Il vise aussi à réduire les abus vocaux (cris, chant prolongé, longue 21 période de phonation, etc.), à informer le patient de l'impact de certaines médications et à fournir des informations concernant l'influence du reflux gastro-œsophagien, des allergies et des troubles orthodontiques sur les cordes vocales. Le patient sera encouragé à surveiller son alimentation (afin d'éliminer les aliments acides) et à arrêter tout tabagisme. Le patient doit prendre conscience de l'utilisation qu'il a de sa voix et apprendre à l'utiliser correctement (bonne posture, respiration thoraco-abdominale, coordination souffle-son, résonance, articulation). Il doit aussi laisser reposer sa voix en cas de fatigue ou après une utilisation importante, s'hydrater régulièrement et savoir gérer sa voix dans le cas d'un environnement bruyant. Le travail logopédique s’axe aussi sur le malmenage vocal. D’après le Dictionnaire d’Orthophonie (2011), le malmenage vocal qualifie une utilisation non fonctionnelle (inefficace, fatigante, et parfois douloureuse) de la voix dans des conditions d’effort particulières (utilisation d’une respiration costale supérieure, absence de synchronisation pneumophonique, forçage vocal, etc.). Le malmenage renvoie à l’aspect qualitatif de son utilisation, que la rééducation logopédique va tenter d'améliorer. Tout l'intérêt de la prise en charge logopédique est d'avoir une influence positive sur la récupération vocale. Il n'y a pas de définition exacte existant à ce jour concernant la récupération vocale. Idéalement, une bonne récupération vocale serait le fait que le patient retrouve sa voix d'origine, la meilleure voix possible et fonctionnelle. De plus, même si la récupération vocale peut être évaluée par un bilan vocal post phonochirurgie, la perception d'une voix est subjective, et seul le patient est l'arbitre final à l'acceptation de sa voix comme convenable (Léonard, 2013-2014). Enfin, il n'est pas toujours possible pour le patient de récupérer sa voix antérieure à la lésion car la récupération vocale dépend de la gravité de la pathologie. En effet, selon la sévérité de l'atteinte et la profondeur de la chirurgie pratiquée, les cordes vocales seront plus ou moins bien préservées. La prise en charge logopédique post phonochirurgie fait généralement suite à un repos vocal, imposé au patient après l'opération le temps que les cordes vocales cicatrisent. Le repos vocal est explicité dans le point suivant. 22 4. Le repos vocal 4.1. Définition D'après le Dictionnaire d'Orthophonie (2011), le repos vocal est l'interdiction de produire des sons, de parler en voix ordinaire ou même chuchotée pendant une période déterminée par le médecin, en général après une intervention chirurgicale concernant les cordes vocales, ou, parfois, en cas de dysphonie. Il a pour but de permettre aux cordes vocales une immobilité complète afin de faciliter leur cicatrisation après une lésion (Ishikawa & Thibeault, 2008). 4.2. Les différentes formes de repos vocal Il y a deux sortes de repos vocal : le repos vocal absolu (où même chuchoter est interdit car source de forçage) et le repos vocal relatif (parler le moins possible, ne pas parler en présence d’une source de bruit, ne pas parler au téléphone ou dans la voiture). En cas de repos vocal relatif, des exercices vocaux contrôlés sont parfois proposés au patient (De Corbière et al., 2001; Dictionnaire d'Orthophonie, 2011; Ishikawa & Thibeault, 2008). 4.3. La tendance actuelle Tout d'abord, il faut savoir que les recherches portant sur le repos vocal postphonochirurgical sont peu nombreuses, et le manque de données scientifiques sur ce sujet est important (Ishikawa & Thibeault, 2008). Koufman et Blalock (as cited in Ishikawa & Thibeault, 2008) attribuent cette insuffisance à trois facteurs: la variabilité inter sujet à respecter le repos vocal, l'inconsistance dans la durée de repos vocal prescrite et enfin une absence de normes lors des diagnostics pour les pathologies vocales. Ces 3 facteurs rendent, selon les auteurs, la réalisation d'études scientifiques systématiques sur ce sujet très difficiles. Afin d'appréhender l'inconstance des durées de repos vocal prescrites, Behrman et Sulica (as cited in Ishikawa & Thibeault, 2008) ont questionné, en 2003, 1208 otorhino-laryngologistes aux Etats-Unis. Ils ont comparé le type de repos vocal privilégié par les médecins et les durées de repos vocal prescrites après une chirurgie pour nodule, polype ou kyste. Les résultats montrent que 51.4% des ORL préconisent le repos vocal 23 absolu post chirurgie, tandis que 62.3% préfèrent le repos vocal relatif, et 15% disent ne jamais prescrire de repos. Concernant la durée du repos vocal, la plus prescrite est de 7 jours, avec une étendue allant de 0 à 14 jours pour le repos vocal absolu et de 0 à plus de 21 jours pour le repos vocal relatif. De plus, il n'y a pas de différence entre les repos vocaux prescrits selon les différentes pathologies. Cette étude montre bien l'inconsistance des prescriptions selon les cliniciens, rendant la recherche scientifique délicate mais nécessaire, d'où l'objet de notre mémoire. 4.4. Données de la littérature sur l'influence de la durée du repos vocal sur la récupération vocale après une phonochirurgie Actuellement, l'influence de la durée du repos vocal n'a été que peu étudiée dans la littérature scientifique. Intuitivement, la majorité des professionnels de la voix s'accordent à dire qu'un repos vocal est nécessaire après une microchirurgie des cordes vocales afin de faciliter la cicatrisation. Cependant, rien ne prouve que la durée du repos vocal influence la récupération vocale et il n'existe à ce jour aucune norme concernant la durée idéale à prescrire. Kiagiadaki, Remacle, Lawson, Bachy et Van der Vorst (2015) sont, à notre connaissance, les seuls ayant menés une étude sur l'effet du repos vocal absolu sur la récupération vocale après phonochirurgie pour des lésions laryngées bénignes. Ces chercheurs ont réparti aléatoirement 31 patients opérés phonochirurgicalement dans deux groupes: 16 patients soumis à 5 jours de repos vocal et 15 patients soumis à 10 jours de repos vocal post chirurgie. Afin de comparer les deux groupes, les chercheurs ont établi des bilans vocaux pré- et postopératoires. Ces bilans reprennent l'échelle de mesure perceptuelle GRBASI de Dejonckere (1996), le Voice Handicap Index (VHI) de Jacobson et al. (1997), ainsi que les mesures acoustiques et aérodynamiques que l'on retrouve habituellement dans un bilan vocal (explicité dans notre chapitre sur le bilan vocal). Les analyses comparatives de Kiagiadaki et al. (2015) n'ont pas montré de différence significative dans les mesures pré- et postopératoires entre les deux groupes: les deux obtiennent de meilleurs paramètres lors du bilan vocal postopératoire. Toutefois, une régression linéaire multiple a permis de mettre en avant une augmentation significative du TMP (temps maximum phonatoire, en secondes) pour les patients du groupe soumis à 10 jours de repos vocal par rapport à l'autre groupe. Les conclusions des chercheurs penchent donc en faveur d'un repos vocal prolongé (10 jours), même s'il faut conserver un regard 24 critique envers cette étude au vu du faible nombre de patients constituant l'échantillon et considérer l'absence de différence significative concernant l'ensemble des mesures. Selon Koufman et Blalock (as cited in Ishikawa & Thibeault, 2008), le type de repos vocal prescrit influence moins la récupération vocale que la capacité du patient à respecter la consigne de repos en elle-même. Dans la revue de la littérature d'Ishikawa et Thibeault (2008), la principale controverse concernant le repos vocal aborde le fait que le repos vocal absolu ne serait pas forcément préférable à une mobilisation douce et contrôlée des cordes vocales. En effet, une immobilisation trop longue des cordes vocales serait néfaste pour la récupération vocale, tandis que des exercices vocaux à un stade précoce du processus de cicatrisation permettraient une récupération fonctionnelle. Ces études s'appuient sur la revalidation orthopédique pour affirmer que les fibres de collagène et l'architecture des tissus lésés se reconstituent mieux lorsqu'ils sont mobilisés de manière contrôlée. Bien évidemment, une mobilisation excessive des cordes vocales encore non totalement cicatrisées est à proscrire car les stress mécaniques engendrés risquent de perturber la reconstitution des tissus. Afin de comparer les effets d'une immobilisation et d'une mobilisation contrôlée sur la cicatrisation d'un tissu conjonctif, une étude a pris comme modèle un ligament du genou de lapin (Ishikawa & Thibeault, 2008). Cependant, rien n'indique que la généralisation de ce modèle soit applicable aux cordes vocales car le tissu conjonctif est dissemblable en termes de structure et de constituants, étant donné la différence de rôle fonctionnel et morphologique. En effet, le ligament du genou est constitué de tissu conjonctif dense régulier, c'est-à-dire que les fibres de collagène sont denses et parallèles, tandis que les cordes vocales (notamment la lamina propria) seraient plutôt constituées d'un tissu conjonctif dense irrégulier, avec des fibres de collagène entremêlées aléatoirement. De plus, comme les lésions bénignes n'altèrent en général que l'épithélium et la lamina propria, le ligament vocal peut difficilement être pris en considération. Une chose est certaine, la récupération vocale sera meilleure si la lésion ne laisse pas de cicatrice. Le tissu composant la cicatrice étant plus épais et plus raide, le pli vocal résistera moins bien au stress induit par la phonation. En effet, la résistance des cordes vocales au stress dépendant de l'élasticité des tissus, une cicatrice jeune sera plus vulnérable car les tissus absorberont moins les chocs (Branski et al., 2006). Les résultats de l'étude sur le ligament du genou du lapin, repris par Ishikawa et Thibeault (2008), ont montré que la stimulation de la blessure favorise la synthèse de collagène et aide les 25 fibres à s'aligner dans la direction des forces appliquées. La rééducation orthopédique conseille donc, de manière générale, d'appliquer une tension contrôlée (qui ne doit pas excéder ce que le tissu ne peut supporter) à la blessure, afin de favoriser la meilleure récupération possible. En revanche, une mobilisation excessive et prolongée risque d'entraîner une cicatrisation hypertrophique. De plus, une immobilisation trop longue ralentirait la production des constituants de la matrice extracellulaire, affecterait la synthèse de collagène et la production de substance fondamentale (Ishikawa & Thibeault, 2008). Le tableau 4 ci-dessous illustre et résume les effets du repos vocal Vs l'exercice vocal (Ishikawa & Thibeault, 2008, adapté et modifié par Frank, 1996). Tableau 4: Effets du repos vocal Vs l'exercice vocal (Ishikawa & Thibeault, 2008, adapté et modifié par Frank, 1996). Cependant, selon Ishikawa et Thibeault (2008), la cicatrisation des cordes vocales semble suivre les mêmes phases qu'une cicatrisation classique. Malgré le bénéfice avéré d'une mobilisation pour le tissu conjonctif du ligament du genou chez le lapin, les effets d'une mobilisation des cordes vocales post phonochirurgie sont inconnus. En effet, chaque cicatrisation est propre au tissu concerné. Certaines études soutiennent même que la mobilisation des cordes vocales affecterait le processus de cicatrisation puisque 26 les fibres de collagène des cordes vocales sont organisées de manière plus complexe que dans le ligament du genou. Le ligament du genou et la lamina propria sont tellement différents dans leur structure, leur fonction, leur morphologie et leur biochimie, que certains auteurs refusent catégoriquement l'extrapolation des recherches de l'un à l'autre. De plus, les recherches portant sur les cordes vocales montrent que le repos vocal serait biologiquement plus approprié car la prolifération des fibroblastes et la reconstruction des fibres de collagène et de l'épithélium seraient effectives la semaine suivant la chirurgie. La recommandation d'une semaine de repos vocal post phonochirurgie serait donc appropriée (Ishikawa & Thibeault, 2008). Bien que l'influence du repos vocal sur la récupération vocale soit encore peu explorée, nous savons que la compliance du patient à respecter sa prescription est un facteur majeur d'efficacité de la prise en charge. Selon l'étude de Rousseau et al. (2011), les patients ont une compliance globale de 34.5% dans le cas d'un repos vocal d'en moyenne 8,8 jours, ce qui est très faible. Cependant, les auteurs remarquent que les patients recevant une prescription de repos vocal post phonochirugie sont plus compliants (42.4%) que les patients avec un repos vocal qui ne suit pas une phonochirurgie (16%). De plus, les femmes sont généralement plus compliantes (compliance de 39.6%) que les hommes (compliance de 25.8%). Selon cette même étude, la compliance influencerait plus les résultats vocaux postopératoires que le type de repos vocal en lui-même, bien que le niveau de compliance nécessaire pour maximiser les bénéfices du traitement soit inconnu. Rousseau et al. (2011) ont aussi étudié l'impact du repos vocal sur la qualité de vie du patient. Dans cette étude, le repos vocal fait suite dans 70.2% des cas à un suivi post phonochirurgical (pathologies bénignes ou malignes), dans 21.4% à un traitement de laryngite aigüe ou d'hémorragie des cordes vocales et dans 8.4% à des lésions ou œdèmes des cordes vocales dans le cadre d'un diagnostic incertain. Les patients devaient estimer, sur une échelle analogique visuelle de 10 cm numérotée de 0 à 100, dans quelle mesure le repos vocal affectait leur vie (0 = pas du tout; 100 = énormément). Les patients rapportent en moyenne une influence négative du repos vocal sur leur qualité de vie (68.5/100), les plus affectés étant les patients avec un long repos vocal, les patients de moins de 60 ans, les patients bavards et les chanteurs. La plupart des patients soumis à un repos vocal ressentent une restriction dans leur vie personnelle et sociale (36.9%), se retrouvent incapables d'aller travailler (46.4%), se 27 sentent frustrés (44%) et handicapés (38.1%) pendant toute la période où ils ne peuvent pas parler. Il faut donc garder à l'esprit que du point de vue de la compliance et de la qualité de vie du patient, le repos vocal n'est pas idéal puisque selon cette étude, il affecte la vie des patients. Un autre auteur, Ralph (2012), a comparé les effets respectifs du repos (au sens général) et de l'activité musculaire sur la récupération physique globale, avec pour conclusion que le repos n'était pas l'idéal. En effet, Ralph (2012) étudie le traitement dans le cadre d'une blessure musculo-squelettique et conclut que la mobilisation permet une meilleure récupération que le repos. Le repos devrait, selon l'auteur, être utilisé de manière préventive, afin d'éviter l'occurrence de telles blessures. Bien que cette étude ne concerne pas le repos vocal directement, elle donne un aperçu de la vision qu'ont les médecins du repos en général actuellement. La laryngologie est un domaine où le repos vocal reste appliqué en tant que traitement à part entière malgré la controverse scientifique sur le sujet. L'étude de Paniello, Edgar, et Perlmutter (2009), qui compare les effets du repos vocal aux effets de l'exercice vocal suite à l'injection de toxine botulique pour traiter une dysphonie spasmodique en adduction, penche en faveur de l'exercice vocal. En effet, selon les auteurs, une période d'intense vocalisation après l'injection laryngée permettrait de diffuser plus efficacement la toxine grâce aux cycles de contractionrelâchement du muscle vocal, rendant le traitement plus efficace. Dans ce cas précis, le repos vocal n'est donc pas le plus indiqué. Une dernière étude en faveur de l'exercice vocal est celle de Verdolini Abbott et al. (2012). Ces chercheurs ont comparé différentes conditions de traitement appliquées suite à une inflammation aigüe des cordes vocales: le langage spontané, le repos vocal ou la voix résonnante (type de vibration des cordes vocales de large amplitude et de faible impact, permettant de limiter l'afflux des médiateurs inflammatoires au niveau de la plaie). Pour chacun des trois traitements, les patients étaient gardés 4 heures à la clinique sous la supervision d'un clinicien extérieur à l'étude qui s'assurait du bon suivi du traitement par le patient. Une fois rentrés chez eux, les patients avaient pour consigne de continuer leur traitement respectif durant les heures d'éveil, jusqu'à leur retour à la clinique le lendemain. Au total, le traitement était appliqué durant 24 heures (4h en clinique, 20h à domicile). Les prélèvements cellulaires effectués sur les cordes vocales 28 avant le traumatisme vocal et après le traitement permettent d'avancer que le repos vocal et la voix résonnante sont les deux traitements les plus efficaces. Le langage spontané, en revanche, amène à des résultats pires qu'avant l'inflammation. Cependant, la voix résonnante serait un meilleur traitement que le repos vocal car c'est dans cette condition que l'on retrouve le plus bas taux de concentration de médiateurs inflammatoires et le taux le plus élevé de médiateurs anti-inflammatoires. La condition repos vocal, qui ne permet de produire qu'un taux très faible de médiateurs anti-inflammatoires, n'est donc pas le traitement à favoriser selon Verdolini Abbott et al. (2012). Ces différentes études sur le repos vocal (et l'exercice vocal) montrent bien la controverse scientifique actuelle à ce sujet, et tendent à confirmer l'importance de notre étude sur la durée du repos vocal, afin d'amener une meilleure cohésion au sein des différents praticiens travaillant dans le domaine de la laryngologie. Afin de pouvoir appréhender l'impact du repos vocal sur la récupération vocale, il est nécessaire d'avoir un outil de mesure permettant de comparer les états antérieur et postérieur à l'opération. Le bilan vocal permet ainsi de recueillir les données indispensables au bon suivi du patient. 5. Le bilan vocal Pour développer ce point nous nous baserons sur le cours de B. Léonard, Voix: bilan vocal et clinique logopédique, (2013-2014), ainsi que sur le cours de M. Remacle, Phoniatrie, (2013-2014). La voix est un phénomène complexe et multidimensionnel difficile à caractériser (Giovanni, 1998). Son évaluation commencera par l'anamnèse du patient et se poursuivra avec des analyses subjectives et objectives, les deux étant complémentaires afin d'avoir la meilleure estimation vocale possible. Le bilan vocal est réalisé grâce à une collaboration continue entre le logopède et le médecin ORL. 5.1. L’examen ORL/phoniatrique Un bilan visuel des cordes vocales est réalisé par fibroscopie optique et stroboscopie. Le principe de la stroboscopie s'appuie sur la loi de Talbot: la persistance d'une image sur la rétine est de 0.2 seconde. Le cerveau comble les vides entre les différentes images qui se succèdent à un intervalle inférieur à 0.2s, donnant l'impression 29 d'un mouvement continu (principe de correspondance). La vibration des cordes vocales étant bien trop rapide (100 à 250 Hz chez l'adulte) pour être observée à l'œil nu, la stroboscopie permet de résoudre ce problème. Le stroboscope émet une lumière pulsée à une fréquence légèrement différente de la fréquence de vibration des cordes vocales. Cette lumière intermittente va donc chaque fois éclairer un point d'ouverture différent des cordes vocales, créant ainsi l'illusion d'un mouvement lent visualisable à l'œil nu. L’examen peut aussi être réalisé par une caméra à haute vitesse, qui va filmer la vibration des cordes vocales en enregistrant 10k images par seconde. Le film peut ensuite être passé au ralenti pour observer les détails des cordes vocales et de leur vibration. La caméra à haute vitesse permet un diagnostic plus précis car elle filme la totalité des mouvements, tandis que la stroboscopie est une reconstitution du mouvement vibratoire. 5.2. Mesures subjectives Le premier outil d'analyse de la voix est l'oreille du thérapeute. Il se base sur son prototype interne de qualité vocale (différent d'une culture à l'autre) et doit faire appel à son expérience afin de caractériser le mieux possible la voix qu'il entend. Même si la variabilité inter-juge peut-être importante, la variabilité intra-juge est souvent moindre (mais elles dépendent malgré tout fortement des paramètres vocaux évalués). D'où l'importance de la formation du jury d'écoute. 5.2.1. Mesures perceptives: échelle GRBAS L'échelle perceptuelle la plus utilisée à travers le monde est la GRBAS d'Hirano (1981, 1990, 1993), bien que sa fiabilité soit largement critiquée. Cependant, selon Kreiman (1993), De Bodt (1997) et Kacha, Grenez, & Schoentgen (2005), (as cited in Léonard, 2013-2014) cette échelle serait la plus fiable existant à ce jour (fiabilité interet intra-juges la plus haute), indépendamment de l'expérience des juges sur les voix pathologiques. Elle permet de caractériser la voix selon 5 paramètres: G: Grade, grade global, l'impression globale de la dysphonie R: Roughness, raucité, l'impression d'irrégularité de vibration des cordes vocales qui correspond aux fluctuations irrégulières de la F0 et/ou de l'amplitude B: Breathiness, souffle, impression de fuite d'air à travers les cordes vocales 30 A: Asthenia, asthénie, manque de puissance dans la voix relatif à une intensité faible du son et/ou un manque des harmoniques S: Strain, forçage, impression d'un état hyperfonctionnel de phonation relatif à une F0 anormalement haute La GRBAS est parfois trouvée sous l'appellation GRBASI, où le I (Instability), ajouté par Dejonckere (1996) vient compléter les paramètres déjà existants. La cotation de la GRBAS se fait selon une échelle à 4 points, allant de 0 = normal, 1 = altération légère, 2 = altération moyenne à 3 = altération sévère. L'évaluation de la voix se fait généralement sur la tenue d'un [a] et sur base du discours spontané ou des phrases lues. Il est important de toujours observer une méthodologie rigoureuse et d'enregistrer les voix des patients afin d'avoir la meilleure évaluation qui soit. 5.2.2. Auto-évaluation: questionnaire VHI Le Voice Handicap Index (VHI) de Jacobson et al. (1997) est un questionnaire d'auto-évaluation sur la perception qu'a le sujet de sa propre voix. Il vise à quantifier l'impact du trouble vocal sur la qualité de vie du patient. Le questionnaire comporte 30 questions, réparties en 3 catégories évaluant l'impact des points de vue fonctionnel, physique et émotionnel. Pour chaque item, la cotation va de 0 = jamais, 1 = presque jamais, 2 = parfois, 3 = presque toujours à 4 = toujours. La note finale peut donc varier de 0 = normal à 120 = tout à fait anormal. La voix est considérée comme pathologique si le score total est égal ou supérieur à 18 (De Bodt et al., 2011 as cited in Léonard, 2013-2014). Si le score est inférieur à 30, la pathologie est considérée comme peu sévère, tandis que si le score est supérieur à 30, alors la pathologie est sérieuse et à traiter rapidement (Remacle, 2013-2014). Le score est toutefois à interpréter avec prudence en fonction de la répartition des réponses du patient, de sa profession, de sa personnalité. Un VHI spécifique a été créé pour être adapté aux chanteurs car le questionnaire VHI normal comporte seulement 5 items relatifs à la voix chantée, or les dysodiques consultent spécialement pour leur voix chantée (Morsomme, Simon, Jamart, Remacle, & Verduyckt, as cited in Léonard, 2013-2014). 31 5.3. Mesures objectives Ces mesures sont dites objectives parce qu'elles sont réalisées à l'aide d'instruments de mesure et qu'elles sont normées. 5.3.1. Mesures aérodynamiques Ce sont des mesures quantitatives de rendement vocal, elles évaluent la quantité d'air utilisée pour la phonation, sachant que plus on consomme d'air, moins la voix est rentable. Elles peuvent être réparties selon deux types, les mesures dites "artisanales" et les mesures par logiciel. Les mesures artisanales permettent d'évaluer plusieurs paramètres phonatoires. Tout d'abord, le Temps Maximum Phonatoire (TMP) en secondes. C'est le temps le plus long tenu en phonation soutenue sur la voyelle [a], mesuré par le professionnel à l'aide d'un chronomètre. Ensuite, à l'aide d'un spiromètre, le professionnel mesure la Capacité Vitale (CV) en millilitres, c'est-à-dire le volume d'air maximal expiré après une inspiration maximale. D'après ces deux mesures, le professionnel déduit le Quotient Phonatoire en millilitres par seconde, en divisant la capacité vitale par le TMP (CV/TMP). Le quotient phonatoire est une mesure approximative de l'air consommé durant la phonation par unité de temps. Parmi les mesures aérodynamiques, que l’on peut mesurer à l’aide de logiciels spécifiques, on retrouve le TMP (sec.), le volume phonatoire (ml) et le Mean Flow rate (ml/s), qui est l'équivalent du quotient phonatoire. Le logiciel permet aussi de mesurer la pression sous-glottique estimée (PSGE), en Hpascal, grâce à un capteur posé sur la langue. Il est demandé au patient de prononcer [papapapa], et le capteur estime la pression sous-glottique présente juste avant l'explosion. La PSGE est un indice de forçage vocal. La valeur de référence pour les adultes sains est comprise entre 7,4 et 8 hpa. Si la PSGE mesurée est supérieure à cette norme, cela peut signer un effort vocal. Différents logiciels peuvent être utilisés pour réaliser ces mesures, tels que le Multi dimentional voice program (Kay elemetrics) ou l'EVA (évaluation vocale assistée). 5.3.2. Mesures acoustiques Les mesures acoustiques ont pour but d'objectiver la qualité vocale. Ces mesures peuvent être réalisées à l'aide du logiciel gratuit PRAAT (Boersma, 2001, 2005). Cela 32 commence par la mesure de la fréquence fondamentale (F0, en Hertz), ou hauteur tonale usuelle sur un /a/ tenu. Ensuite, vient la mesure de l'intensité (en décibels). L'intensité est proportionnelle à l'amplitude du mouvement vibratoire des cordes vocales et dépend donc de la valeur de la P.S.G. Elle résulte d'une interaction entre la pression exercée par l'air sur les cordes vocales et la résistance de celles-ci aux flux d'air. Le professionnel mesure les intensités minimales et maximales pour obtenir la dynamique d'intensité (écart entre la plus faible et la plus forte intensité produite). Après ces mesures viennent le Jitter (mesure de la variabilité de la fréquence cycle à cycle) et le Shimmer (mesure de la variabilité de l'intensité cycle à cycle), en pourcentage par rapport à la moyenne. Ils sont évalués sur la tenue d'un /a/. Ils ont été proposés dans les années 60 par les phonéticiens pour étudier les variations mineures d'un phénomène à priori régulier. Cependant, ils sont mal adaptés à la pathologie vocale car les valeurs ne sont interprétables que si elles sont comprises entre 0 et 5% d'écart à la moyenne. Si l'écart dépasse les 5%, alors il y a trop de variations et l'interprétation n'est plus fiable. Les mesures acoustiques prennent en compte le rapport signal/ bruit ou harmonics / noise ratio (H/N), exprimé en dB et mesuré sur un /a/ tenu. Le rapport H/N indique la proportion de bruit dans le signal acoustique. Sa valeur est généralement proportionnelle au degré de sévérité de la pathologie vocale. Le phonétogramme permet de mesurer les intensités minimale et maximale que le patient est capable de produire en fonction de son étendue fréquentielle, c'est-à-dire la fréquence la plus basse et la fréquence la plus haute. Ces deux fréquences sont importantes car elles sont les premières touchées en cas de pathologie des cordes vocales. La hauteur de l'échelle comprend 5 octaves (sur l'axe des abscisses) et l'étendue de la pression sonore s'étend de 40 à 120dB (sur l'axe des ordonnées). Selon De Corbière et al. (2001), sa réalisation "nécessite au minimum un piano ou un petit orgue et un décibelmètre, au mieux un système informatisé (comme l'EVA ou le Voice Range Profile de Kay Elemetrics). L‘ensemble des notes que le sujet est capable d‘émettre est testé. On commence en général par la fréquence fondamentale, puis on descend dans le grave, et l’on monte ensuite dans l’aigu. Aux deux extrêmes de la voix, la variation d’intensité est impossible, les notes graves n’étant émises qu’à de faibles intensités, les 33 notes aigues à forte intensité. Sur chaque note les 2 intensités minimale et maximale seront notées sur un graphique." Figure 3: Phonétogramme moyen (Pabon, Ternström, & Lamarche, 2011) Un phonétogramme complet est proposé aux chanteurs, dont le but est d’obtenir une homogénéité de timbre et d’intensité sur l’ensemble de leur tessiture. La forme simplifiée est à proposer en cas de pathologie courante chez un patient tout venant. Les contours du phonétogramme obtenu sont ensuite analysés. Un phonétogramme normal aura une forme ovale tandis qu'un phonétogramme de voix pathologique montrera un rétrécissement autour de certaines fréquences et/ou intensités. Enfin, la dernière évaluation des mesures acoustiques est l'analyse spectrale, qui va permettre de qualifier le timbre de la voix. L'analyse spectrale se fait via un spectrogramme, qui permet de visualiser la F0 et les harmoniques. Le sonagramme, qui représente l'image d'un signal dans une représentation fréquence-intensité en fonction du temps, permet notamment de voir les formants. Le temps est porté en abscisse, la fréquence en ordonnée et l'intensité de chaque composante est représentée par la couleur, la noirceur ou l'épaisseur de la trace correspondante. Le spectre peut être de niveau 1 (présence de bruit et absence de son, on ne distingue pas les harmoniques), de niveau 2 (F0 présente, peu d'harmoniques, encore beaucoup de bruit), de niveau 3 (F0 présente, beaucoup d'harmoniques mais persistance de bruit) ou de niveau 4 (F0 présente, toutes les harmoniques et pas de bruit). Le spectre de niveau 4 est un spectre normal, c'est-à-dire non pathologique. 34 Figure 4: Sonagramme des sons a, é, i, o, u (Pabon, Ternström, et Lamarche, 2011) 5.4. Les index L'index de degré de dysphonie, ou DSI (dysphonia severity index), créé par le Belgian study group for voice disorders (BSGVD), est un algorithme de calcul qui mesure la qualité vocale à partir de plusieurs paramètres: la F0 maximale (pouvant être perturbée par la présence d'une masse sur les cordes vocales), l'intensité minimale (car s'il y a une masse sur les cordes vocales, les sujets augmentent leur PSG et consécutivement leur intensité vocale), le TMP (car il reflète l'efficacité de plusieurs mécanismes nécessaires à la production vocale tels que la PSG, la résistance de la glotte au flux d'air et la capacité de fermeture des cordes vocales) et le jitter (car il reflète le degré d'irrégularité vocale) (Wuyts et al., 2000). Le résultat du DSI peut varier de 5 (voix normale) à -5 (voix pathologique). L'Acoustic voice quality index (AVQI), élaboré par Maryn, Corthals, Van Cauwenberge, Roy, et De Bodt (2009), est un autre index qui mesure la qualité vocale à partir de plusieurs paramètres (shimmer, H/N R, fréquence, spectre, etc). 35 III. METHODOLOGIE 1. Questions de recherche Le but de cette étude prospective randomisée est de mettre en évidence l'influence de la durée du repos vocal strict post phonochirurgie sur la récupération vocale, si influence il y a. Plus précisément, nous cherchons à voir s'il existe une différence significative entre deux conditions de repos vocal ("5 jours" versus "10 jours") en comparant les mesures des bilans vocaux pré et postopératoires. Dans ce cas, nous aimerions démontrer laquelle de ces deux conditions est la plus favorable à une bonne récupération vocale. De plus, la comparaison des bilans pré et postopératoires nous permettra d'évaluer si certains paramètres vocaux sont plus influencés que d'autres par la durée du repos vocal. En revanche, si nous n'observons pas de différence significative globale, les deux conditions seront considérées comme équivalentes et le repos vocal de 5 jours sera alors privilégié car plus facile à respecter. De plus, il sera intéressant de regarder l'influence qu'a la durée du repos vocal pour chaque pathologie et d'observer si certaines pathologies sont plus influencées que d'autres par le repos vocal. 2. Participants Notre étude porte sur la récolte de données de 15 patients opérés d'une pathologie bénigne des plis vocaux (nodule, polype, sulcus, etc...), par le professeur Marc Remacle dans le service ORL du CHU Mont-Godinne. Les patients ayant subi une microchirurgie cordale ont été répartis aléatoirement grâce à un programme de randomisation (Social psychology network, s.d.) dans les deux conditions suivantes: "cinq" ou "dix jours" de repos vocal strict post phonochirurgie. Le temps de repos vocal a été indiqué au patient par le médecin ORL avant l'opération. Les données d'une partie des patients de cette étude proviennent d'un précédent mémoire effectué sur le même sujet par Vera Schröder en 2012-2013. Cette étude portait sur 9 patients opérés d'une pathologie cordale bénigne de la corde vocale au 36 CHU Mont-Godinne entre février et septembre 2013. Afin de poursuivre la recherche avec un échantillon plus étoffé, nous avons récolté les données de 2 patients opérés en août et septembre 2013 et de 11 patients opérés de septembre 2014 à mai 2015. Seules les données de 6 patients étaient exploitables car parmi les 13 patients sélectionnés, 3 ont été opérés par microchirurgie des bandes ventriculaires (et non des cordes vocales) et les dossiers de 4 patients étaient incomplets (1 bilan pré- et 3 bilans postopératoire n'avaient pas été réalisés). Ainsi, le présent mémoire traite les données relatives de 15 patients opérés entre février 2013 et avril 2015. Le tableau 5 reprend les différentes pathologies présentes dans notre échantillon ainsi que leur répartition dans les deux conditions de repos vocal strict: Tableau 5 Total (n=15) Pathologies bénignes 5 jours de repos 10 jours de repos de la corde vocale (n=8) (n=7) Sulcus glottidis 2 2 4 Nodule 1 2 3 Polype (angiectasique 2 3 5 Œdème de Reinke 2 0 2 Kyste (épidermoïde 1 0 1 ou œdémateux) ou muqueux) 37 Les informations tirées de l'anamnèse sont reprises dans le tableau 6: Tableau 6 5 jours de repos 10 jours de repos 2 3 6 4 45 (34 - 55) 37 (27 - 57) Tabagisme 2 2 Professionnel de la voix 5 5 Abus vocal 5 3 Fatigue vocale 6 5 Reflux gastro-œsophagien 2 2 Allergies 0 0 Stress 0 1 Antécédents ORL 2 2 Prise en charge logopédique 2 5 6 6 Sexe Homme Femme Age moyen (min - max) à la date d'opération préopératoire Prise en charge logopédique postopératoire 3. Procédure Tout d'abord, des bilans vocaux préopératoires (réalisés en moyenne 57 (+/-54) jours avant l'opération) et postopératoire (réalisé en moyenne 36 (+/-63.5) jours après l'opération) ont été effectués par les logopèdes des services ORL du CHU MontGodinne et des Cliniques universitaires Saint-Luc. Ces bilans sont constitués de l'anamnèse du patient, de mesures acoustiques et aérodynamiques, de mesures 38 perceptives et d'une auto-évaluation (Voice Handicap Index). Toutes ces données ont été récoltées dans les dossiers médicaux informatisés du logiciel OMNIPRO (MIMS S.A.) du CHU Mont-Godinne. L'anamnèse reprend les informations concernant le sexe, la date de naissance, la pathologie du patient ainsi que ses antécédents ORL et ses facteurs de risque (tabagisme, reflux gastro-œsophagien, allergies, stress, etc.). Les mesures acoustiques reprennent les fréquences fondamentale, maximale, minimale et l'étendue fréquentielle en Hz; les intensités maximale et minimale en dB; le Jitter et le Shimmer en % et le DSI. Elles sont mesurées à l'aide des logiciels MDVP (Multi dimentional voice program) et Voice Range Profile de Kay Elemetrics. Les mesures aérodynamiques reprennent le TMP (temps maximum phonatoire en sec), la CV (capacité vitale en cc), la PSGE (pression sous-glottique estimée en cmH²O) et le QP (quotient phonatoire en ml/sec). La mesure perceptive utilisée est l'échelle d'Hirano, qui reprend le grade global de la dysphonie (G), la raucité (R), le souffle (B), l'asthénie (A), le forçage (S) et l'instabilité (I). Le questionnaire d'auto-évaluation utilisé est le VHI. Pour finir, nous avons renvoyé un questionnaire VHI au domicile des patients opérés en 2013 et 2014, afin de déterminer si l'on observe des différences à long terme (minimum 6 mois après l'opération). Le questionnaire a été envoyé à 13 patients. Nous avons reçu 7 réponses. Nous avons recontacté les 6 patients restants sans succès. Ce questionnaire a été rempli entre un an et cinq mois et un an et onze mois après le bilan postopératoire pour six patients et quatre mois après le bilan postopératoire pour un patient. L'échantillon de patients ayant renvoyé le questionnaire VHI se distribue comme suit dans le tableau 7: 39 Tableau 7 5 jours (N=5) 10 jours (N=2) Total (N=7) 1 1 2 4 1 5 sulcus 2 1 3 nodule 1 0 1 polype 1 1 2 œdème 0 0 0 kyste 1 0 1 Sexe Homme Femme pathologies 4. Analyses statistiques Pour commencer, il convient d'expliquer que tout au long de nos analyses statistiques, nous avons observé un groupe constant de variables qui reprend les mesures principales de chaque groupe de mesure. Le DSI pour les mesures acoustiques, le QP et la PSGE pour les mesures aérodynamiques, le G de la GRBASI pour les mesures perceptives ainsi que le score total pour le questionnaire d'auto-évaluation VHI. Nous avons rajouté à cela les variables pour lesquelles nous obtenions des résultats intéressants à analyser. Afin d'évaluer l'effet du groupe ("cinq" vs "dix jours" de repos vocal), nous avons réalisé un test non paramétrique de Mann-Whitney. Ce test a été effectué pour chaque paramètre des bilans vocaux pré- et postopératoires. Ensuite, un test non paramétrique de Wilcoxon a été appliqué pour comparer l'effet du traitement chirurgical (bilans vocaux préopératoires vs postopératoires). De plus, l'ensemble des valeurs composant les bilans vocaux a été pris en compte dans ces deux tests. Ces deux manipulations nous ont permis d'établir si une différence existait entre les deux conditions du temps de repos vocal. 40 Pour finir, nous avons effectué une régression linéaire multiple afin de déterminer précisément l'influence du temps de repos vocal sur chaque paramètre constituant les bilans. Cela a été fait afin de mettre en évidence quelles mesures sont les plus influencées par la durée du repos vocal, mais aussi afin de voir si certaines pathologies sont plus influencées que d'autres par cette variable. Il est à noter que nous n'avons comparé que les pathologies qui se distribuent dans les deux conditions du temps de repos vocal. Ainsi seules les pathologies sulcus glottidis, nodules et polypes ont été comparées. Les différences observées sont estimées significatives ou non en fonction de leur pvaleur: p>.05 = non significatif, p<.05 = significatif, p<0.1 = très significatif. Pour chaque test statistique, nous avons en priorité analysé 5 variables principales: le DSI, le G, la F0, le QP et le VHI total. Nous avons choisis ces variables car 4 d'entre elles (DSI, G, F0 et QP) sont des critères fixés par la Commission de conventions de l'Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité (INAMI) permettant d'obtenir un remboursement du bilan vocal auprès de la mutuelle. Pour l'INAMI, les critères déviants permettant d'obtenir le remboursement sont les suivants: DSI < 1.6, F0 hors normes (dépend de l'âge et du sexe), G > 1 et VHI > 20. Nous avons aussi ajouté le QP dans ces variables principales car c'est une mesure aérodynamique objective reflétant bien la qualité vocale (puisqu'il reprend la CV et le TMP), tout en étant moins influençable et irrégulier que le TMP. Les analyses statistiques ont été réalisées grâce au logiciel IBM SPSS Statistics (Statistical Package for the Social Sciences) avec un seuil de signification de 0,05. 41 IV. RESULTATS 1. Effet du groupe "5 jours" vs "10 jours" de repos vocal pour les bilans préopératoires Le test non paramétrique de Mann-Whitney montre qu'il n'y a pas de différence significative entre les bilans préopératoires des groupes "5 jours" et "10 jours", et ce pour aucun des paramètres testés. En effet, les moyennes de rangs entre les groupes ne sont pas significativement différentes, la p-valeur de chaque variable étant supérieure à 0.05. Les variables principales sont reprises ici: DSI (U=19, p=.77, bil.4 ), G (U=25, p=.70, bil.), F0 (U=17, p=.20, bil.), QP (U=21, p=.70, bil.) et VHI total (U=15, p=.13, bil.). Nous reprenons également le TMP (temps maximum phonatoire), qui se montrera intéressant à comparer dans les analyses des bilans postopératoires. Nous observons ici que, comme les autres variables, le TMP n'est pas significativement différent (U= 21, p=.699, bil.) entre les deux groupes. Ainsi, ce test nous permet de dire qu'avant le traitement, les deux groupes sont comparables. Nous poursuivons donc notre analyse avec le test de Wilcoxon afin de déterminer l'effet du traitement chirurgical et du repos vocal pour chacun de ces deux groupes. 2. Effet du traitement chirurgical suivi de 5 jours de repos vocal A l'aide du test non paramétrique de Wilcoxon, nous avons mesuré l'effet de la chirurgie suivie de 5 jours de repos vocal sur la récupération vocale. Pour ce faire, nous avons comparé les bilans préopératoires et postopératoires des 8 sujets ayant suivi "5 jours de repos". Les résultats montrent que la condition préopératoire ne présente pas de différence significative par rapport à la condition postopératoire pour les résultats au DSI (Z= -1.48, p=.14, bil.), pour le G (Z= -.58, p=.56, bil.), pour la F0 (Z=-.42 , p=.674, bil.), pour le QP (Z= -.70, p=.48, bil.) et pour le score total du VHI (Z= -1.01, p=.31, bil.). Nous reprenons ci-après d'autres variables que nous comparerons aussi dans la condition "10 jours". Pour certaines de ces variables, nous observons ici une différence 4 bil.: Test bilatéral car les deux sens de la différence nous intéressent 42 significative: le S = serrage (Z= -1.93, p=.050), et le VHI physique (Z= -1.95, p=.050). La comparaison de ces deux variables montre que les médianes (Md) obtenues dans la condition postopératoire sont inférieures aux médianes de la condition préopératoire (S: Md préop = 1 > Md postop = 0; VHI physique: Md préop = 30.5 > Md postop = 22). Cela signifie que le S et le VHI physique ont diminué après la chirurgie et sont donc meilleurs dans la condition postopératoire (voir graphiques 1 et 2). Les variables PSGE (Z= -.68, p=.50, bil.) et TMP (Z= -.56, p=.57, bil.) ne présentent aucune différence significative mais sont mises en évidence ici afin d'être comparées aux résultats du test Wilcoxon réalisé pour le groupe "10 jours de repos". Graphique 1 : Effet du traitement chirurgical sur le serrage après 5 jours de repos 43 Graphique 2: Effet du traitement chirurgical sur le VHI physique après 5 jours de repos 3. Effet du traitement chirurgical suivi de 10 jours de repos vocal Nous avons mesuré l'effet de la chirurgie suivie de 10 jours de repos sur la récupération vocale en comparant les bilans préopératoires et postopératoires des 7 sujets ayant suivi "10 jours de repos". Les résultats montrent que pour certaines variables, la condition postopératoire est significativement améliorée par rapport à la condition préopératoire. Les résultats au test de Wilcoxon ne montrent aucune différence significative pour le DSI (Z= -.94, p=.34, bil.), la F0 (Z=-1.52, p=.13, bil.) et le VHI (Z= -1.48, p=.14, bil.). Cependant, le G (Z= -1.93, p=.050, bil.) et le QP (Z= -2.20, p=.028, bil.) montrent une différence significative indiquant que ces paramètres sont meilleurs (ont diminué) après 10 jours de repos vocal par rapport à la condition préopératoire (G: Md préop = 1 > Md postop = 0; QP: Md préop = 454 > Md postop = 251.15). Les résultats pour les variables G et QP sont présentés dans les graphiques 3 et 4 ci-dessous. 44 Graphique 3: Effet du traitement chirurgical sur le G après 10 jours de repos Graphique 4: Effet du traitement chirurgical sur le QP après 10 jours de repos 45 Nous reprenons ci-après les variables intéressantes à comparer avec les variables analysées du groupe "5 jours". Nous remarquons que contrairement au groupe "5 jours", il n'y a pas de différence significative entre les bilans pré et postopératoires pour la variable VHI physique (Z= -1.09, p=.28, bil.). En revanche, le S (Z= -2.12, p=.034, bil.), le TMP (Z= -1.99, p=.046, bil.) et la PSGE (Z= -2.20, p=.028, bil.) présentent des différences significatives. En effet, les analyses du S (Md préop = 1 > Md postop = 0), du TMP (Md préop = 11.73s < Md postop = 18.17s) et de la PSGE (Md préop = 9.3cmH²O > Md postop = 8.62cmH²O) nous indiquent que le S et la PSGE diminuent dans la condition postopératoire tandis que le TMP augmente après 10 jours de repos vocal. Ces trois variables sont donc meilleures après 10 jours de repos vocal (voir graphiques 5, 6 et 7). Graphique 5: Effet du traitement chirurgical sur le S après 10 jours de repos 46 Graphique 6: Effet du traitement chirurgical sur le TMP après 10 jours de repos Graphique 7: Effet du traitement chirurgical sur la PSGE après 10 jours de repos 47 Ces analyses, réalisées à l'aide du test non paramétrique de Wilcoxon, nous montrent que seules quelques variables indiquent une évolution positive des paramètres des bilans vocaux postopératoires comparés aux bilans préopératoires. En effet, dans le groupe "5 jours de repos", les seules différences significatives observées montrant une amélioration de la condition postopératoire par rapport à la condition préopératoire concernent les variables S et VHI physique (ont diminué en postopératoire). En revanche, dans le groupe "10 jours de repos", cinq paramètres montrent une évolution positive de la voix pour la condition postopératoire: le G, le QP, le S, le TMP et la PSGE (différence significative), c'est-à-dire que pour ces cinq variables, la condition postopératoire est meilleure que la condition préopératoire. 4. Effet du groupe "5 jours" vs "10 jours" de repos vocal pour les bilans postopératoires La comparaison des bilans vocaux postopératoires des groupes "5 jours" et "10 jours", effectuée à l'aide du test non paramétrique de Mann-Whitney, montre une différence significative pour le QP (U=9.00, p=.028, bil.) en faveur du groupe "10 jours". Aucune autre différence significative n'est observée pour les autres variables principales: DSI (U=19, p=.30, bil.), G (U=16, p=.14, bil.), F0 (U=24, p=.643, bil.) et VHI total (U=13, p=.46, bil.). Le graphique 8 permet de visualiser la différence significative du QP postopératoire entre le groupe "5 jours" et le groupe "10 jours" (Md "5 jours" = 443.45 > Md "10 jours" = 251.15). Cette différence montre que le QP diminue après 10 jours de repos: le QP est donc meilleur lorsque le repos vocal est plus long. 48 Graphique 8: Effet du groupe sur le QP pour les bilans postopératoires La variable TMP présente également une différence significative (U=7.00, p=.028, bil.) en faveur du groupe "10 jours" de repos vocal (Md "5 jours" = 10.76s < Md "10 jours" = 18.17s). En effet, comme constaté sur le graphique 9, le TMP est plus long (et donc meilleur) après 10 jours de repos vocal. Graphique 9: Effet du groupe sur le TMP pour les bilans postopératoires 49 Les analyses statistiques réalisées sur les bilans vocaux postopératoires nous ont permis de mettre en avant une différence significative en faveur d'une période prolongée de repos vocal (10 jours), sur base du QP (diminué) et du TMP (augmenté), nettement améliorés dans la condition "10 jours" par rapport à la condition "5 jours". 5. Effet du groupe "5 jours" vs "10 jours" de repos vocal pour les VHI à long terme Un test non paramétrique de Mann-Whitney a été appliqué sur les VHI à long terme afin d'établir si une différence existait entre les groupes "5 jours" et "10 jours" de repos vocal, et ce presque 2 ans après l'opération (N = 7). L'analyse montre qu'aucune différence significative n'est observée entre les deux groupes de repos vocal pour les VHI à long terme: VHI total (U=1.5, p=.171, bil.), VHI fonctionnel (U=1.5, p=.167, bil.), VHI physique (U=1.5, p=.171, bil.) et VHI émotionnel (U=2.5, p=.329, bil.). Les graphiques 10, 11, 12 et 13 mettent en évidence l'évolution non significative du VHI total et de ses sous-scores aux temps préopératoire, postopératoire et à long terme pour les deux conditions de durée du repos vocal. 50 Graphique 10: VHI total à long terme Dans le graphique 10, les médianes du score total du VHI indiquent que pour le groupe "5 jours de repos", les conditions préopératoire (Md = 75) et postopératoire (Md = 69) sont supérieures à la condition long terme (Md = 56). De même pour le groupe "10 jours de repos", les conditions préopératoire (Md = 59) et postopératoire (Md = 66.5) sont nettement supérieures à la condition long terme (Md = 15). Même si ces résultats ne sont pas significatifs, nous pouvons noter qu'à long terme, le score total du VHI est diminué et donc meilleur et ce tout particulièrement pour le groupe "10 jours de repos vocal". Les mêmes constatations peuvent être faites pour les sous-scores du VHI, comme présenté ci-dessous. Un temps de repos vocal plus long serait donc préférable à long terme pour le score total du VHI, même s'il faut rester prudent avec cette affirmation. 51 Graphique 11: VHI fonctionnel à long terme Le graphique 11 nous montre que pour le VHI fonctionnel, les médianes de la condition préopératoire (Md = 21), postopératoire (Md = 22.5) et long terme (Md = 20) sont très proches pour le groupe "5 jours de repos". En revanche, pour le "10 jours de repos", les conditions préopératoires (Md = 19) et postopératoire (Md = 27) semblent bien supérieures à la condition long terme (MD = 2.5). Même si ces résultats ne sont en aucun cas significatifs, l'observation du graphique laisse à penser qu'un repos vocal de 10 jours permet de réduire et donc d'améliorer le score VHI fonctionnel à long terme. 52 Graphique 12: VHI émotionnel à long terme Le graphique 12 nous permet d'observer que pour le VHI émotionnel, les médianes des conditions préopératoire (Md = 23) et postopératoire (Md = 24) sont à peine supérieures à la médiane de la condition long terme (Md = 18) pour le groupe "5 jours de repos vocal". En revanche, pour le groupe "10 jours de repos vocal", mêmes si les médianes préopératoire (Md = 16.5) et postopératoire (Md = 16.5) sont équivalentes, elles sont bien supérieures à la médiane de la condition long terme (Md = 5). Ces résultats, tout en étant non significatifs, laissent à penser que 10 jours de repos vocal réduisent et donc améliorent le score du VHI émotionnel à long terme. 53 Graphique 13: VHI physique à long terme Le graphique 13 nous montre que pour le VHI physique, la médiane de la condition préopératoire (Md = 31) est supérieure à la médiane de la condition postopératoire (Md = 24), et que les deux sont elles-mêmes légèrement supérieures à la médiane de la condition long terme (Md =21) pour le groupe "5 jours de repos vocal". Pour le groupe "10 jours de repos vocal", les médianes des conditions préopératoire (Md = 24) et postopératoire (Md = 23) sont presque égales mais sont bien supérieures à la médiane de la condition long terme (Md = 7.5). Comme pour chaque score du VHI, ces résultats ne sont pas significatifs mais l'observation du graphique laisse à penser qu'un repos vocal de 10 jours permettrait une réduction et donc une amélioration du score du VHI physique à long terme. A long terme, la durée du repos vocal ne semble donc pas avoir d'influence significative sur la perception qu'a le patient de sa propre voix, tant du point de vue fonctionnel qu'émotionnel ou physique. Cependant, l’observation des graphiques laisse à penser qu’un repos vocal de 10 jours serait malgré tout préférable pour les scores du VHI à long terme comparé à un repos vocal de 5 jours car il permettrait de réduire ceuxci, même si ce n’est pas significatif. Il est à noter que l'échantillon est réduit (7 patients) 54 et déséquilibré (2 patients pour le groupe "10 jours", 5 patients pour le groupe "5 jours"). 6. Régression linéaire 6.1. Pour chaque paramètre Pour finir, nous avons effectué une régression linéaire (corrélation de Pearson) afin d'objectiver l'influence du temps de repos vocal sur les paramètres vocaux postopératoires, notre but étant de mettre en évidence les éléments les plus influencés par le repos vocal. Les variables DSI (r=.287, p=.150, unil.), G (r= -.412, p=.063, unil.), F0 (r= -.142, p=.307, unil.) et VHI total (r=.172, p=.296, unil.) ne présentent aucune corrélation significative avec la durée du repos vocal. En revanche, les résultats montrent une corrélation négative forte significative (r= -.554, p=.016, unil.) entre la durée du repos vocal et le QP. Cette corrélation signifie que lorsque le temps de repos vocal augmente, le QP est amélioré car il diminue significativement (voir graphique 14). Graphique 14 : 55 L'observation du graphique 14 nous permet d'apporter quelques précisions quant à l'influence de la durée du repos vocal sur le QP. En effet, mêmes si la médiane du QP global ("5 et 10 jours" de repos confondus) postopératoire (Md = 290.16) est meilleure que la médiane du QP global préopératoire (Md = 372.66), il existe des différences entre les groupes "5 jours" et "10 jours" de repos vocal. Nous observons que pour le groupe "5 jours de repos", la médiane du QP préopératoire (Md = 321.25) est inférieure à la médiane du QP postopératoire (Md = 443.45) tandis que pour le groupe "10 jours de repos vocal", la médiane du QP préopératoire (Md = 454) est largement supérieure à la médiane du QP postopératoire (Md = 251.15). Ceci signifie que l'évolution du QP n'est améliorée (diminuée) que pour le groupe "10 jours de repos vocal" L'analyse de la corrélation entre le temps de repos vocal et les autres variables constituant les bilans vocaux a montré une corrélation significative négative faible du temps de repos vocal sur le I: instabilité vocale (r= -.435, p=.050, unil.). Cette corrélation signifie que lorsque le repos vocal augmente, le I du patient diminue, il est donc meilleur (voir graphique 15). L'analyse indique aussi une corrélation positive forte significative entre le repos vocal et le TMP (r=.525, p=.022, unil.). Cette corrélation montre que lorsque le temps de repos vocal augmente, le TMP est meilleur car il augmente aussi (voir graphique 16). 56 Graphique 15: L'observation du graphique 15 nous permet d'apporter quelques précisions quant à l'influence de la durée du repos vocal sur l'instabilité postopératoire. En effet, toutes les médianes préopératoires et postopératoires sont égales à 0. Seule l'étendue permet d'affirmer que l'instabilité vocale diminue et donc s'améliore de manière significative lorsque le repos vocal est de 10 jours. Lorsque l'on considère le groupe "5 jours de repos", on remarque que l'étendue préopératoire est nulle, tandis que l'étendue postopératoire est de 2. Pour le groupe "10 jours de repos", c'est l'inverse, l'étendue préopératoire est de 2 tandis que l'étendue postopératoire est nulle. C'est cette différence d'étendue entre les conditions préopératoire et postopératoire qui permet d'affirmer que le repos vocal a une influence significative sur l'instabilité vocale. L'instabilité vocale n'est par conséquent vraiment améliorée que dans la condition "10 jours de repos" car l'étendue est réduite dans la condition postopératoire. 57 Graphique 16: L'observation du graphique 16 permet d'apporter des précisions quant à l'influence de la durée du repos vocal sur le TMP. Si l'on considère la médiane préopératoire globale ("5 et 10 jours" de repos confondus, Md = 13.04), on remarque qu'elle est supérieure à la médiane postopératoire globale (Md = 12.37). L'observation des médianes préopératoire (Md = 13.04) et postopératoire (Md = 11.73) du groupe "5 jours de repos" nous montre aussi que le TMP est meilleur (plus long) dans la condition préopératoire. Si l'on considère le groupe "10 jours de repos", la médiane préopératoire (Md = 11.73) est quant à elle largement inférieure à la médiane postopératoire (Md = 18.17). Ceci nous montre que le TMP n'est allongé (et donc amélioré) que lorsque le temps de repos vocal augmente. Les résultats des analyses des corrélations linéaires de Pearson ont montré que l'instabilité vocale (I), le QP et le TMP sont significativement influencés par le temps de repos vocal. Plus le repos vocal est long, plus le I et le QP diminuent et plus le TMP augmente. Ces corrélations penchent donc en faveur d'un repos vocal de 10 jours, résultats qui recoupent positivement les analyses sur les bilans vocaux postopératoires effectuées plus haut avec le test de Mann-Whitney. 58 6.2. Par pathologie Ici, nous avons réitéré la régression linéaire en isolant chaque pathologie, afin d'observer si la durée du repos vocal a une influence plus importante sur une des pathologies. 6.2.1. Sulcus glottidis Les variables principales DSI (r= -.256, p=.372, unil.), G (r= -.302, p=.349, unil.), F0 (r= .668, p=.166, unil.), QP (r=-.318, p=.341, unil.) et VHI total (r=.061, p=.469, unil.) ne montrent aucune corrélation significative entre le sulcus glottidis et la durée du repos vocal. Le reste des mesures du bilan vocal ne montre aucune corrélation significative non plus. L'analyse de la corrélation linéaire de Pearson montre que pour les patients ayant un sulcus glottidis, le temps de repos vocal n'a d'influence sur aucune variable. Il est à noter que l'instabilité vocale comporte des corrélations manquantes, ainsi les résultats n'ont pas pu être obtenus. 6.2.2. Nodule Ni les variables principales ( DSI (r=.551, p=.314, unil.), G (r=.500, p=.333, unil.), F0 (r=.408, p=.366, unil.), QP (r= -.909, p=.137) et VHI total (r=?, p=?, unil.)) ni aucune des autres variables composant le bilan vocal ne présentent de corrélation significative avec la durée du repos vocal pour les nodules. L'analyse de la corrélation linéaire de Pearson montre que pour les patients atteints de nodules, la durée du repos vocal n'a d'influence sur aucune variable. Notons que les variables souffle, asthénie, serrage, instabilité vocale, VHI fonctionnel, émotionnel et physique ont été supprimées comme le VHI total et n’ont donc pas pu être analysées à cause d’un manque de données. 6.2.3. Polype Les variables DSI (r=.610, p=.137, unil.), G (r= -.612, p= .136, unil.), F0 (r= -.696, p=.096, unil.) et VHI total (r=.088, p=.456, unil.) ne montrent aucune corrélation significative avec la durée du repos vocal pour les polypes. En revanche, les résultats montrent une corrélation significative négative forte entre le temps de repos vocal et le QP (r= -8.18; p=.045, unil.). Cela qui signifie que pour les patients du groupe "polype", 59 plus le temps de repos vocal est élevé, plus le QP est faible et meilleure est la qualité vocale (graphique 17). Graphique 17 : L'observation du graphique 17 permet de confirmer l'influence de la durée du repos vocal sur le QP pour les polypes. En effet, pour le groupe "5 jours de repos", la médiane préopératoire (Md = 669.67) est supérieure à la médiane postopératoire (Md = 626.78) et pour le groupe "10 jours de repos", la médiane préopératoire (Md = 468.10) est très supérieure à la médiane postopératoire (Md = 203.71). Le repos vocal a donc une influence significative sur le QP puisque pour les deux groupes de repos, le QP est diminué et donc amélioré dans la condition postopératoire. Nous remarquons que l'évolution du QP est plus importante pour le groupe "10 jours de repos". Cette observation nous permet d'affirmer qu'un repos vocal prolongé est plus adapté dans le cas de polypes, notamment pour la récupération du QP. L'analyse des résultats des autres variables composants les bilans vocaux nous a permis d'observer une corrélation significative positive forte entre le temps de repos vocal et le TMP pour le groupe "polype" (r= .822; p=.044, unil.). Cette corrélation signifie que lorsque le temps de repos vocal augmente, le TMP est meilleur car il 60 augmente aussi chez le patient opéré pour un polype (graphique 18). Notons que le coefficient de corrélation de Pearson de la variable Asthénie n'a pas pu être obtenu (données manquantes). Graphique 18: L'observation du graphique 18 nous permet d'apporter quelques précisions concernant l'influence de la durée du repos vocal sur le TMP dans le cas de polypes. En effet, pour le groupe "5 jours de repos", la médiane préopératoire (Md = 8.015) est légèrement inférieure à la médiane postopératoire (Md = 8.175) et pour le groupe "10 jours de repos", la médiane préopératoire (Md = 19.97) est largement inférieure à la médiane postopératoire (Md = 35). Ceci confirme l'influence significative de la durée du repos vocal sur le TMP est nous notons que l'augmentation du TMP postopératoire est d'autant plus important que le repos vocal est long. L'analyse de la corrélation linéaire de Pearson montre que chez les patients du groupe "polype", le QP et le TMP sont significativement et fortement influencés par le temps de repos vocal (plus le temps du repos vocal est long, meilleurs sont le QP et le TMP). Ces corrélations sont donc en faveur d'un repos vocal de 10 jours. Ces résultats nous permettent 61 d'établir une différence entre les différentes pathologies: le groupe "polype" est plus influencé par la durée du repos vocal que les groupes "sulcus glottidis" et "nodules". 62 V. DISCUSSION L'objet de cette partie est de discuter des résultats obtenus et de leurs interprétations en les reliant aux théories explicitées dans notre revue de la littérature. Nous discuterons également des limites et des apports de notre travail. Enfin, nous présenterons des pistes pour les recherches futures. 1. Interprétation des résultats et mise en lien avec la théorie Le but de ce mémoire était d'évaluer l'influence de la durée du repos vocal ("5 jours" vs "10 jours" de repos) sur la récupération vocale post phonochirurgie. Les 15 patients participant à l'étude ont tous été opérés par microchirurgie cordale pour une pathologie bénigne. Les patients ont été répartis aléatoirement dans les deux groupes de repos vocal: 8 sujets pour le groupe "5 jours de repos" et 7 sujets pour le groupe "10 jours de repos". Une première analyse comparant les bilans vocaux préopératoires pour mesurer l'effet de groupe a montré qu'aucune différence significative n’existait entre les deux groupes ("5 jours" vs "10 jours" de repos). La suite des analyses a donc été effectuée en sachant que les deux groupes étaient équivalents au départ de l’étude. La seconde analyse a montré l’effet du traitement chirurgical suivi de 5 jours de repos vocal sur la récupération vocale en comparant les bilans vocaux pré- et postopératoires des 8 patients du groupe "5 jours de repos". Les résultats indiquent une amélioration (diminution) significative du serrage (S) et du VHI physique après 5 jours de repos vocal. La troisième analyse avait pour but d’objectiver l’effet du traitement chirurgical suivi de 10 jours de repos vocal sur la récupération vocale. Pour ce faire, les bilans vocaux pré- et postopératoires des 7 patients du groupe "10 jours de repos" ont été comparés entre eux. Les résultats indiquent une amélioration (diminution) significative du grade (G), du quotient phonatoire (QP), du S et de la pression sous-glottique estimée (PSGE) et une amélioration (augmentation) significative du temps maximum phonatoire (TMP) après 10 jours de repos vocal. L’analyse suivante comparait entre eux les bilans vocaux postopératoires des deux groupes ("5 jours" vs "10 jours" de repos vocal) afin de mesurer l’effet du temps 63 de repos vocal sur la récupération vocale. Cette analyse est le cœur de notre étude puisqu’elle permet de mettre en lumière les différences inhérentes à la durée du repos vocal entre les deux groupes. Les résultats indiquent une différence significative du QP et du TMP en faveur du groupe "10 jours de repos vocal". Concrètement, cela signifie que plus le temps de repos vocal est long, plus le QP et le TMP sont meilleurs (diminution du QP et augmentation du TMP). Les patients du groupe "10 jours de repos" sont donc avantagés quant à leur récupération vocale par rapport à l’autre groupe car ils ont un meilleur TMP et un meilleur QP. La cinquième analyse, réalisée sur 7 patients, étudiait l’influence à long terme de la durée du repos vocal sur le score total du VHI en comparant les scores VHI long terme des deux groupes de patients ("5 jours" vs "10 jours" de repos). Aucune différence significative n’a été mise en évidence mais l’observation des graphiques laisse à penser que les scores du VHI sont meilleurs (car ils semblent diminuer) pour le groupe "10 jours de repos vocal". Notons que cette conclusion n’est qu’une supposition basée sur l’observation du graphique. Dès lors, elle doit être interprétée avec prudence puisque l’analyse permettant de la vérifier ne s’est pas révélée significative. La dernière analyse a permis de mettre en évidence quels paramètres vocaux et quelle pathologie vocale étaient les plus influencés par la durée du repos. Les résultats montrent l’existence de corrélations significatives entre la durée du repos vocal et le QP, le TMP (si le temps de repos vocal augmente, le TMP augmente et le QP diminue) et l’instabilité (I) (quand le temps de repos vocal augmente, le I diminue). De plus une corrélation significative a été mise en exergue entre le temps de repos vocal et la pathologie "polype". En effet, si l’on considère uniquement les patients soignés pour des polypes, on remarque que le temps de repos vocal a une grande influence sur le QP et le TMP (quand la durée du repos vocal augmente, le QP diminue et le TMP augmente). Aucune corrélation entre la durée du repos vocal et les paramètres n’est observée pour l’autre pathologie (sulcus glottidis). L’ensemble des analyses penche donc en faveur d’un repos vocal post phonochirurgie prolongé de 10 jours. Bien que selon l’étude d’Ishikawa et Thibeault (2008), portant sur le ligament du genou du lapin, une immobilisation trop longue peut affecter la récupération de la blessure (ralentissement de la production des constituants de la matrice extracellulaire, de la production de substance fondamentale et de la 64 synthèse de collagène), il semble que la récupération vocale soit meilleure après 10 jours de repos vocal absolu. En effet, les tissus du ligament du genou (chez le lapin) et des cordes vocales étant très différents, l’extrapolation des applications d’une recherche à l’autre se doit de rester prudente. Notre présente expérience tendrait plutôt à confirmer le fait qu’un repos vocal prolongé serait biologiquement plus approprié aux cordes vocales. Compte tenu de la complexité d’organisation de leurs fibres de collagène et de la prolifération de fibroblastes aidant à la reconstruction de l’épithélium effective la semaine suivant la chirurgie, un repos vocal suffisant serait donc préférable pour les cordes vocales (Ishikawa & Thibeault, 2008). En outre, nos résultats corroborent l’étude de Kiagiadaki et al. (2015). En effet, ces chercheurs ont montré, en analysant les résultats de leur régression linéaire multiple, que le TMP postopératoire du groupe "10 jours de repos vocal" (15.7s) était significativement supérieur au TMP postopératoire du groupe "5 jours de repos" (11.5s). Comme eux, nos résultats indiquent qu’un repos vocal de 10 jours permet d’allonger le TMP. De plus, ils ajoutent une influence significative du temps de repos vocal sur le QP, qui diminue dans la condition postopératoire. Notons que le QP étant lié au TMP (QP = CV/TMP), il semble logique que lorsque le TMP augmente de manière significative, le QP diminue de manière significative aussi. La régression linéaire de notre étude a aussi montré que les paramètres les plus influencés par la durée du repos vocal étaient le TMP et le QP. Même si l’évolution positive postopératoire du QP et du TMP nous permet d’émettre le postulat qu’un repos vocal de 10 jours serait préférable pour la récupération vocale du patient, il est important de rester réaliste quant à nos résultats. En effet, parmi les 22 variables dépendantes étudiées dans notre analyse, seules ces deux dernières montrent une différence significative entre les groupes "5 jours" et "10 jours" de repos vocal en faveur du repos le plus long. Les deux groupes présentent une amélioration postopératoire de certains paramètres : S et VHI physique pour le groupe "5 jours de repos", S, G, PSGE, QP et TMP pour le groupe "10 jours de repos". Même si le groupe "10 jours de repos" comporte plus de variables ayant évoluées significativement en postopératoire, aucune affirmation ne peut être posée concernant le fait que 5 jours de repos vocal soit insuffisant. En effet, les résultats indiquent que même dans cette condition spécifique, les bilans postopératoires sont meilleurs pour le S et le VHI physique. 65 Le point suivant aborde les limites de notre étude et ses apports en comparaison avec le précédent mémoire de Vera Schröder (2012-2013). 2. Limites de l'étude La méthodologie appliquée dans le cadre du présent mémoire comporte des limites. Ainsi, il est important de considérer les résultats des analyses statistiques en tenant compte de celles-ci. Tout d'abord, une des principales limites que nous avons rencontrées au sein de cette étude concerne la taille de notre échantillon. En effet, cette étude n'a pu être réalisée qu'avec 15 patients. Pour limiter les biais expérimentaux, la récolte de données a été limitée aux patients du Professeur Remacle. Ainsi, tous les patients inclus dans cette étude ont été opérés sur base de la même technique opératoire et ont été suivis par le même médecin ORL, réduisant la variabilité liée à la condition expérimentale. Cependant, durant la période de notre récolte de données (de septembre 2014 à mai 2015) seuls 11 patients (sujets potentiels de notre étude) ont été opérés par microchirurgie à Mont-Godinne par le Pr Remacle. Parmi eux, 3 ont subi une microchirurgie des bandes ventriculaires et non des cordes vocales: dès lors, leurs données n'ont pas pu être incluses dans notre échantillon. De plus, 1 bilan préopératoire et 3 bilans postopératoires de 4 patients n'ont pas été effectués, les excluant également de notre échantillon. En outre, certaines données des 15 patients constituant notre échantillon n'ont pas pu être récoltées (par exemple des mesures non objectivables), ce qui peut également influencer les résultats obtenus, surtout dans le cas d’un échantillon réduit, augmentant ainsi la marge d'erreur. La taille de notre échantillon s'est encore amoindrie lorsque nous avons comparé l’effet de groupe ("5 jours" vs "10 jours" de repos vocal) sur les VHI à long terme. En effet, nous ne pouvions contacter que les 13 patients opérés en 2013 et 2014. Parmi eux, seulement 7 ont répondu, et ce malgré notre deuxième prise de contact afin de tenter d’obtenir un maximum de retours. Le nombre limité de patients de notre étude a aussi joué sur le nombre de pathologies différentes rencontrées. En effet, parmi nos 15 patients, nous n’avons rencontré que 5 pathologies : 4 sulcus glottidis, 3 nodules, 5 polypes, 2 œdèmes de Reinke et 1 kyste. L’analyse de l’effet du groupe sur chaque pathologie n’était possible que si au moins un patient se retrouvait dans chaque groupe ("5 jours" vs "10 jours" de repos), afin de faire la comparaison. Or, seules 3 pathologies 66 remplissaient ce critère : les sulcus glottidis, les nodules et les polypes (voir tableau 5, partie Méthodologie). Par conséquent, l’influence de la durée du repos vocal sur les oedèmes de Reinke et les kystes n’a pas pu être évaluée. Un échantillon plus important nous aurait probablement permis de réaliser des analyses sur l’ensemble des différentes pathologies. Ensuite, la compliance du patient est un facteur important pour la validité de l'étude. En effet, l’objectif de l'étude étant d'observer l'influence de la durée du repos vocal, celle-ci nécessite que le repos vocal, ainsi que sa durée (5 ou 10 jours), soient scrupuleusement respectés. Or un des problèmes rencontrés concerne notamment la difficulté de contrôle du respect de la durée du repos vocal. En effet, il n'est pas possible de contrôler directement (mesures, observation...) la compliance du patient dans ce casci, d'autant plus que la difficulté d'observer un repos vocal strict est réelle pour beaucoup de patients (mères ou pères de famille, professionnels de la voix, personnes habituellement bavardes...). Cependant, nous pourrions imaginer faire passer un questionnaire d'auto-évaluation au patient afin d'évaluer le degré de respect du repos vocal. Les variables pertinentes évaluées seraient le pourcentage de respect du repos vocal strict estimé, l'importance de l'utilisation de chuchotement ou de voix (si le respect du repos vocal n'a pas été total), ou le nombre de jours passés dans un repos vocal strict. Par ailleurs, nous sommes conscientes de la nature subjective d’un questionnaire mais nous pensons qu’une récolte de données auto-rapportées permettrait une analyse plus fine des résultats à posteriori. En outre, le nombre de jours séparant les bilans préopératoire et postopératoire de la date de l'opération constitue une limite supplémentaire. Cette limite est problématique surtout pour le temps entre le bilan postopératoire et la date d'opération. En effet, les mesures prises lors du bilan seront différentes en fonction du moment auquel elles seront prises, les résultats étant influencés par plusieurs facteurs tels que le stade de cicatrisation des cordes vocales, la reprise vocale, le suivi logopédique postopératoire, etc. Ainsi, dans l'idéal, le temps séparant l'opération du bilan vocal postopératoire ne doit pas être trop hétérogène: il ne doit être effectué ni trop tôt, pour permettre une reprise vocale chez tous les patients après le repos vocal, ni trop tard pour réduire l'influence d'autres paramètres. Cependant, les bilans étant effectués dans des services hospitaliers différents (services ORL du CHU Mont-Godinne et des Cliniques universitaires Saint-Luc), il est difficile de respecter cet écart pour tous les patients. 67 D'autre part, la méthodologie appliquée dans cette étude comporte d'autres limites que celles citées précédemment. En effet, l’existence d’une variabilité au niveau des examinateurs ayant fait passer le bilan logopédique constitue également une limite à notre étude. Il est vrai que la pratique du professionnel (consignes, comportement, sexe, âge etc.) peut influencer d'une certaine manière le patient dans ses productions. Ainsi, le fait que les bilans aient été effectués sur deux sites différents (le CHU Mont-Godinne et les Cliniques universitaires Saint-Luc) peut avoir un impact sur les résultats de l'étude. Par ailleurs, la variabilité ne concerne pas seulement l'examinateur mais concerne également la passation en elle-même. En effet, au CHU Mont-Godinne, la voyelle utilisée pour la passation du phonétogramme5 est le /u/ alors qu'aux Cliniques universitaires Saint-Luc, la voyelle utilisée est le /o/. De plus, le shimmer n'est pas relevé aux Cliniques universitaires Saint-Luc, contrairement au CHU Mont-Godinne. 3. Apports de l'étude D'après Branski et al. (2006), le processus de cicatrisation peut continuer jusqu'à 12 mois après la microchirurgie. Le temps de cicatrisation dépend de l'étendue de la blessure et par conséquent du type de pathologie. Aussi, la récupération vocale se fait sur une période plus ou moins longue en fonction du type de pathologie opérée. Par exemple d'après l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm, 2006), pour les polypes et les nodules, la récupération vocale prend en moyenne un mois, alors qu'en cas d'œdème de Reinke, il faudra attendre entre six et huit semaines pour atteindre une récupération vocale satisfaisante. Par conséquent, l'intérêt de connaître l'influence du repos vocal sur du long terme prend ici tout son sens. Dès lors, les résultats de la présente étude ont des implications utiles quant au choix de la durée du repos vocal prescrit dans le cas de pathologies bénignes des cordes vocales. Même si les résultats de l'analyse de l'effet de groupe sur les VHI à long terme ne sont pas significatifs, ceux-ci traduisent une tendance principale en faveur de 10 jours de repos vocal. Enfin, les pathologies bénignes de la corde vocale se différencient en fonction de leurs symptômes, de leurs causes, de l'impact qu'elles ont sur la voix etc., ainsi il nous paraissait important de comparer l'influence de la durée du repos vocal sur les différentes variables du bilan vocal dans chaque pathologie comparable. Les résultats 5 Pour rappel, le phonétogramme est une mesure acoustique permettant de calculer l'étendue fréquentielle du patient. 68 obtenus dans cette étude montrent, quant à eux, l'importance de considérer les différences entre les pathologies. En effet, si nos résultats mettent en lumière l'importance de 10 jours de repos vocal, ce n'est pas vérifié dans toutes les pathologies. Nous voyons qu'un temps de repos vocal supplémentaire est bénéfique à une meilleure récupération vocale du groupe "polypes", contrairement aux groupes "nodules" et "sulcus glottidis" chez qui il n'y a pas de différence significative sur la récupération vocale entre les deux conditions 5 et 10 jours de repos vocal. 4. Pistes pour de futures recherches et améliorations potentielles Nous présentons ici les idées qu’il nous semblerait intéressant d’explorer dans le cas de recherches futures, compte tenu des résultats et limites de notre étude sur le repos vocal. Tout d'abord, afin de contrôler le nombre de jours séparant les bilans préopératoire et postopératoire de la date de l'opération et la variabilité de l’évaluation (liée aux différents examinateurs), nous proposons de faire réaliser les bilans vocaux par le mémorant lui-même. En effet, il serait ainsi possible de contrôler le nombre de jours séparant les bilans de la date d’opération en faisant effectuer les bilans logopédiques pré- et postopératoires par le mémorant, afin de fixer un écart de temps bien précis. De plus, le fait que les bilans vocaux soient effectués par la même personne contribuerait à réduire la variabilité de l'évaluation. Nous pourrions aussi imaginer effectuer les bilans à un moment précis de la journée ou encore randomiser les patients sur une répartition horaire. En effet, la qualité vocale évolue au cours de la journée. Par ailleurs, la variabilité ne concerne pas seulement l'examinateur mais concerne également la passation en elle-même (choix des voyelles pour les mesures à prendre et choix des variables à mesurer) comme évoqué plus haut. Une analyse complémentaire intéressante à ajouter lors d’une prochaine étude serait d’intégrer les données de l’anamnèse (tabagisme, abus vocal, forçage, reflux gastroœsophagien, allergies, fatigue vocale, stress, antécédents ORL, voix, prise en charge logopédique pré- et/ou professionnel de la postopératoire) aux variables indépendantes de la régression linéaire multiple. En effet, il serait important de tenir compte de l’historique du patient afin d’évaluer l’influence de celui-ci sur la récupération vocale via la durée du repos vocal. Une autre piste pour une future étude sur le sujet concerne l’approfondissement des recherches de l’influence de la durée du repos vocal sur la récupération vocale à long 69 terme. En effet, nous n’avons proposé ici qu’un questionnaire d’auto-évaluation subjectif (VHI) afin de déterminer l’évolution vocale un an post phonochirurgie. Nos résultats, bien que non significatifs, penchaient en faveur d’un repos vocal de 10 jours, d’après l’observation des graphiques (voir graphiques 10, 11, 12 et 13, partie Résultats). Il serait donc intéressant de systématiser le questionnement des patients à long terme, voire même de réaliser un bilan vocal complet postopératoire un an après. Assurément, le fait de pouvoir étudier l’effet de la durée du repos vocal sur l’ensemble des variables constituant un bilan vocal un an post phonochirurgie permettrait une meilleure objectivation de cet effet que simplement sur base du VHI. Tel qu’explicité précédemment, le repos vocal strict n’est pas évident à respecter pour tous les patients, et cette absence de compliance peut avoir un impact important sur la récupération vocale (Rousseau et al., 2011). Afin d’éviter cette situation, il serait intéressant de proposer aux patients opérés un repos vocal partiel, et de le comparer au repos vocal strict. En effet, Verdolini Abbott et al. (2012) ont montré dans leur étude qu’après une inflammation aigüe des cordes vocales, le repos vocal et la voix résonnante (type de vibration des cordes vocales de large amplitude et de faible impact permettant de limiter l'afflux des médiateurs inflammatoires au niveau de la plaie) étaient les deux traitements les plus efficaces (vs aucun repos vocal). Cette étude avance également que la voix raisonnante serait un meilleur traitement que le repos vocal strict. Cependant, Verdolini Abbott et al. (2012) n’ont mesuré l’impact de ces traitements sur les cordes vocales qu’au moyen de prélèvements de sécrétions cordales afin d’effectuer un dosage immuno-enzymatique, permettant ainsi d’estimer les concentrations de marqueurs clés des tissus lésés et de l’inflammation. Il serait donc intéressant de comparer le repos vocal strict à un traitement par voix résonnante, chez des patients opérés par microchirurgie pour des pathologies bénignes, via leurs bilans vocaux pré- et postopératoires. De plus, nous pourrions également penser inclure au sein de la présente étude le repos vocal relatif en tant que troisième condition. Enfin, une dernière recherche intéressante concernant le repos vocal serait l’étude de la récupération vocale post phonochirurgie chez les chanteurs professionnels ou chez des professionnels de la voix (professeurs, acteurs, etc.). En effet, notamment chez les chanteurs professionnels, la voix est un outil de travail. En cas de dysphonie liée à une pathologie bénigne, le risque est important chez ces patients d’enregistrer une perte de revenus liée à un arrêt de travail forcé. L’intérêt d’une telle étude chez des 70 professionnels de la voix serait de pouvoir les conseiller le plus précisément possible sur le type de repos vocal à suivre afin de récupérer au plus vite leur outil de travail. 71 VI. CONCLUSION Le but de notre mémoire était de déterminer si la durée du repos vocal avait une influence sur la récupération vocale post phonochirurgie pour une pathologie bénigne. En effet, les cliniciens manquent de références dans la littérature quant aux prescriptions de repos vocal à donner en cas de phonochirurgie. Ce mémoire fait suite à un premier mémoire traitant du même sujet, réalisé par Vera Schröder durant l'année académique 2012-2013. En effet, l'échantillon de l'étude précédente étant trop faible (9 sujets), les résultats obtenus alors n'avaient pas permis d'amener de conclusions généralisables. Le Professeur Marc Remacle, initiateur du projet, avec l'aide du service ORL du CHU Mont-Godinne, a décidé de prolonger l'étude en augmentant le nombre de patients de l'échantillon (15 sujets au total). Tout l'intérêt de ce mémoire était de tenter d'apporter une réponse aux cliniciens quant à la durée de repos vocal à prescrire après une phonochirurgie. Après avoir comparé les bilans vocaux pré- et postopératoires des deux groupes de sujets ("5 jours" vs "10 jours" de repos vocal), nous avons conclu qu’un repos vocal de 10 jours était préférable pour le patient opéré par microchirurgie d’une pathologie bénigne des cordes vocales. En effet, la récupération vocale semble meilleure après 10 jours de repos vocal. Même si les deux groupes voient leurs paramètres vocaux s’améliorer après leur temps de repos respectif, cette affirmation se base sur les résultats obtenus notamment pour les variables QP et TMP, qui s’améliorent significativement dans la condition "10 jours de repos vocal". L’analyse des données sur le long terme n’a pas donné de résultat significatif mais penche malgré tout une fois de plus en faveur d’un repos vocal de 10 jours (meilleur VHI dans la condition "10 jours de repos"). Enfin, l’analyse de l’influence de la durée du repos vocal sur le type de pathologie a montré que les patients opérés pour des polypes étaient plus sensibles à un repos de 10 jours (meilleurs QP et TMP) que les patients opérés pour des nodules ou des sulcus glottidis. Ainsi, malgré les données scientifiques avançant l’hypothèse qu’un repos vocal trop long pourrait affecter la récupération vocale via la formation d’une cicatrice trop rigide car immobile trop longtemps, notre étude penche en faveur d’un repos vocal prolongé. Nos résultats corroborent donc l’hypothèse selon laquelle les cordes vocales ont une 72 structure physiologique propre et qu’elles ne peuvent pas être assimilées à un autre type de tissu (comme par exemple un ligament du genou, tel qu’avancé par Ishikawa et Thibeault, 2008). Nos résultats, bien qu’à considérer avec précautions car basés sur peu de variables, tendent donc en faveur d’un repos vocal post phonochirurgie de 10 jours, afin de maximiser la récupération vocale et les chances de retrouver une voix postopératoire correcte. Au regard de cette étude, nous pourrions nous demander ce qu'il en est de l'influence de la durée du repos vocal dans le cadre de cordectomies de type 1 ou 2. En effet, les pathologies bénignes de la corde vocale se limitant à l'épithélium et à la lamina propria, il serait judicieux de comparer les cordectomies ayant une atteinte de profondeur équivalente. La cordectomie est une ablation de tumeur située sur la corde vocale (Tribout, 2013). La cordectomie de type 1 épargne le ligament vocal (états précancéreux), la cordectomie de type 2 (carcinome in situ et carcinome micro invasif) consiste en une ablation se limitant à l’épithélium, à l’espace de Reinke ainsi qu’au ligament vocal (Remacle et al., 2007). Ainsi, dans ces deux cas-ci, la durée du repos vocal a-t-elle une influence sur la récupération vocale ? Est-ce qu’un repos vocal de 10 jours est aussi favorable à la récupération vocale après une cordectomie de type 1 ou 2, qu'à la récupération vocale après une microchirurgie faisant suite à une pathologie bénigne des cordes vocales ? 73 VII. BIBLIOGRAPHIE Académie de médecine. (2013). Dictionnaire médical de l’Académie de médecine. Retrieved from, http://dictionnaire.academie- medecine.fr/ Behrman, A., & Sulica, L. (2003). Voice rest after microlaryngoscopy: Current opinion and practice. The Laryngoscope, 113(12), 2182–2186. Bohlender, J. (2013). Diagnostic and therapeutic pitfalls in benign vocal fold diseases. 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ANNEXES Annexe 1 : Bilan vocal 79 Annexe 2 : Stroboscopie du bilan vocal 80 Annexe 3 : Questionnaire VHI du bilan vocal 81 82 Résumé Actuellement, il n’existe pas de consensus dans la littérature scientifique quant à la durée du repos vocal optimale à prescrire dans le cadre de pathologies bénignes des cordes vocales. Le présent mémoire vise à répondre à la question de l’influence de la durée d’un repos vocal strict sur la récupération vocale post phonochirurgie dans le cadre de pathologies bénignes des cordes vocales. Celui-ci fait suite à un premier mémoire traitant du même sujet, réalisé par Vera Schröder durant l'année académique 2012-2013, l’objectif ici étant d’étoffer l’échantillon afin d’obtenir plus de résultats significatifs. Dans le but de répondre à cette question, ont été comparés les bilans vocaux pré et postopératoires de 15 patients randomisés dans deux conditions de repos vocal: 5 et 10 jours (patients du Professeur Marc Remacle du CHU de Mont-Godinne et des Cliniques universitaires Saint-Luc). Dans ce cadre, les données relatives aux pathologies sulcus glottidis, nodules et polypes ont été comparées et les données du questionnaire d’autoévaluation VHI sur le long terme ont été analysées. Les résultats de cette étude ont montré que la récupération vocale semble meilleure après 10 jours de repos vocal, notamment pour le quotient phonatoire (QP) et le temps maximum phonatoire (TMP), qui s’améliorent significativement dans la condition 10 jours de repos vocal. L’analyse des données du VHI sur le long terme n’a pas donné de résultats significatifs mais penche malgré tout en faveur d’un repos vocal de 10 jours. Enfin, l’analyse de l’influence de la durée du repos vocal sur le type de pathologie a montré que les patients opérés pour des polypes étaient plus sensibles à un repos vocal de 10 jours (meilleurs QP et TMP) que les patients opérés pour des nodules ou des sulcus glottidis. Cette étude appuie ainsi les hypothèses de la littérature en faveur d’une influence de la durée du repos vocal sur la récupération vocale. Ce mémoire montre donc qu'un repos vocal de 10 jours (versus 5 jours) conduit à une meilleure récupération vocale post phonochirurgie dans le cadre de pathologies bénignes des cordes vocales.