Prise en charge Fin de Vie

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Dr. S.TOUSSAINT
10/02/2010 www.alexisvautrin.fr
Prise en charge des symptômes,
autres que la douleur, en fin de vie
Docteur Sophie TOUSSAINT
SISSPO
Février 2010
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
CONTINUITE ET GLOBALITE DES SOINS
CONTINUITE ET GLOBALITE DES SOINS
EN PALLIATIF
EN PALLIATIF
Décès
PERIODE CURATIVE PERIODE PALLIATIVE
Diagnostic
de cancer
Période palliative
Espoir de
guérison Période palliative
terminale
Diagnostic
d’évolution locale
incurable ou de
première métastase
Diagnostic
d’entrée en
phase terminale
A
G
O
N
I
E
SOINS
ONCOLOGIQUES
SPECIFIQUES
SOINS ONCOLOGIQUES
DE SUPPORT
±
Soins
de support
à l’entourage
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Introduction
6677 patients 75 - 84 St Christopher Hospices Londres
Symptômes généraux (70% des cas)
Fièvre, Asthénie, Anorexie, dénutrition, déshydratation
Symptômes pulmonaires (50 % des cas)
Toux, Dyspnée, Encombrement
Symptômes digestifs (40 % des cas)
Nausées, vomissements, constipation, occlusion, diarrhée, hoquet
Symptômes urinaires (25 % des cas)
Symptômes cutanés
Symptômes neuropsychiques
Anxiété, dépression, syndrome confusionnel
Symptômes divers, Oedèmes, prurit…
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Soins palliatifs : étroitement liés au
questionnement éthique
Dépasse très largement les professionnels de la
santé, concerne l’ensemble de la communauté
humaine
L’éthique ne se formule pas en règles, en lois,
c’est un questionnement avec tout ce que cela
renferme d’incertitude
Quoi faire pour bien faire? Comment ? Pourquoi?

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Maintien et adaptation
des traitements symptomatiques
Objectif principal : confort du patient
Traitements symptomatiques
Utilité des investigations et gestes
« agressifs » à discuter
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Les symptômes généraux
Soulager certains d’entre eux dès lors qu’ils engendrent
l’inconfort
LA FIEVRE
Origine : centrale, infectieuse, néoplasique…
Traitement : antipyrétiques médicamenteux, vessies de
glace, antibiothérapie à discuter
Conséquence de l’hyperthermie : déshydratation et
sécheresse de bouche → soins de bouche.
Dr.S.TOUSSAINT
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Les symptômes généraux
L’ASTHENIE
Quasiment inévitable à un stade avancé de la maladie
Ecouter attentivement les demandes du patient
Nombreuses étiologies peuvent être identifiées
Symptôme très pénible psychologiquement,
Adapter les soins aux besoins et au rythme du patient.
Eviter les efforts inutiles, favoriser le repos, établir des priorités,
Informer et conseiller la famille
Prednisolone : solupred*0,5mg/kg/J
Dans certaines situations, discuter une transfusion sanguine
Améliorer l’état nutritionnel
Intérêt de la kinésithérapie
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Les symptômes généraux
L’ANOREXIE
Fréquent, étiologie plurifactorielle
Fonction symbolique majeur
Traitements étiologiques et conseils
Corticothérapie
Prednisolone : solupred*0,5mg/kg/J
Megestrol : MEGACE*160mg: 1à 2 cp/j
(risque thrombo embolique)

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La dyspnée en soins palliatifs
Sensation subjective de « manque
d’air », de respiration inconfortable,
pénible
Souvent sensation discordante avec
les valeurs retrouvées par les
explorations
A distinguer de la détresse respiratoire
ou de l’asphyxie
Dr.S.TOUSSAINT
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Evaluation
Le choix de la thérapeutique se fonde sur une
évaluation précise et continue de la dyspnée
Doit tenir compte : état général du patient,
estimation de son pronostic, de ses souhaits
et de ceux de son entourage
Bénéfice/risque/inconfort acceptable pour le
patient
Objectif: amélioration de la qualité de vie du
patient
Dr.S.TOUSSAINT
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Thérapeutiques à visées étiologiques
Radiothérapie, Chimiothérapie,
Hormonothérapie, Laser YAG, Cryothérapie,
Prothèses endobronchiques, Drainages et
Chirurgie
Insuffisance cardiaque, transfusion, ponction
pleurale, d’ascite, antibiothérapie….
Dr.S.TOUSSAINT
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Thérapeutiques à visées symptomatiques
Mesures générales
L’anxiété accompagne souvent la sensation de dyspnée,
se majorent mutuellement
Rassurer par une présence calme et attentive, Ecouter
le
patient, lui expliquer les mesures prises
Patient assis dans le lit, bien calé, espace autour de lui,
lumière tamisée, sensation d’air frais, moyens d’appel,
Soins de bouche, humidificateur, prévenir
l’encombrement bronchique

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Thérapeutiques à visées symptomatiques
l’oxygénothérapie
-Dyspnées aigues, patients hypoxiques,
Parfois pas d’action spectaculaire sur la
dyspnée mais fonction symbolique,
-Souvent rejetée secondairement
Masque nasal, sonde ou lunettes nasales
Appareils : O2 gazeux comprimé (en cylindre)
Extracteurs ou concentrateurs d’O2
O2 liquides
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Thérapeutiques à visées symptomatiques
Corticoïdes
Réduisent la réaction oedèmateuse péritumorale
Effet bronchodilatateur, anti-inflammatoire,
Voie parentérale à forte dose : 2 à 4 mg/kg/j de Methyl
PDN, cure courte en IV +/- relais PO 0,5 à 1 mg/kg/j
Dyspnée aigue par compression tumorale,
Lymphangite..
Effets secondaires
Diminution ou arrêt en l’absence d’effet bénéfique
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Thérapeutiques à visées symptomatiques
Nébulisation, aérosol
Bronchodilatateurs
Béta adrénostimulants (salbutamol, terbutaline:
BRICANYL*)
Anticholinergiques (atropine, atrovent* :
ipratropium)
Corticoides
Sérum physiologique, bicarbonates
Morphiniques, (1 A de 1 cg + sérum physio)
En l’absence d’étude contrôlée on ne peut pour l’instant
conclure à l’intérêt des aérosols de morphine.
Anesthésiques locaux
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Thérapeutiques à visées symptomatiques
Traitement de l’encombrement
Arrêt des fluidifiants, diminution de l’hydratation
SCOPOLAMINE
Voie transdermique : Scopoderm TTS 1mg/72h,
Réévaluer l’efficacité et la tolérance clinique /24 h
Adapter la posologie optimale.
Relais IV ou SC

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Dr.S.TOUSSAINT
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Thérapeutiques à visées symptomatiques
La morphine
Seul traitement ayant prouvé son efficacité dans la prise en charge
symptomatique palliative de la dyspnée
Efficacité dans le soulagement de la dyspnée sans retentissement significatif
sur la fonction ventilatoire
Dose-efficacité-tolérance : variabilité interindividuelle
Durée d’action plus courte que son activité antalgique, voie SC ou IV
continue mode d’administration de choix,
Poso adaptée à valeurs équianalgésiques : sc= po/2, iv= po/3,
Adaptation progressive
Voie orale
Patient non douloureux 2,5 à 5 mg /4 H
Patient sous opiacés, + 30% ou doublement des doses à adapter ensuite
en fonction du soulagement et des effets secondaires
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Thérapeutiques à visées symptomatiques
Anxiolytiques
Anxiété et dyspnée, se majorent mutuellement
Prescription d’un anxiolytique expliquée et discutée
avec le patient, la famille et l’équipe soignante afin
que
les objectifs thérapeutiques soient bien compris et
admis de tous
LORAZÉPAM : Temesta* : PO ou sublingual, 0,5-1 mg x 2/j
ALPRAZOLAM : Xanax* : PO, 0,25-0,50 mg x 3/j
HYDROXYZINE : Atarax* : 25 à 50 mg / 24H
DIAZÉPAM : Valium*, po 2,5 à 5mg/8h
MIDAZOLAM : Hypnovel*5mg/5ml, 5 mg/1ml; 50 mg/10ml
Versed*solution injectable à 2mg/ml (ville)
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Symptôme réfractaire
Si les traitements symptomatiques sont insuffisants
et la souffrance du patient insupportable, il sera
parfois possible de recourir à la sédation active.
Cette décision soulève une réflexion éthique et doit
rester exceptionnelle.
Ce ne doit pas être la souffrance des familles ou des
soignants qui justifie cette indication mais celle du
malade.
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Situation extrême parfois rencontrée en soins palliatifs.
Survenue brutale ou l’aggravation soudaine d’un
symptôme liée à l’évolution de la maladie ou la survenue
d’une complication rapidement mortelle entraînant une
souffrance insupportable chez un patient arrivé au stade
terminal de sa maladie.
Situations aiguës à risque vital immédiat
Symptômes physiques réfractaires, vécus comme
insupportable par le patient (non soulagé en dépit des
efforts obstinés
Grande détresse respiratoire en fin de vie