Prise en charge Fin de Vie

CONTINUITE ET GLOBALITE DES SOINS
EN PALLIATIF
PERIODE CURATIVE
Prise en charge des symptômes,
autres que la douleur, en fin de vie
Docteur Sophie TOUSSAINT
SISSPO
Février 2010
Dr. S.TOUSSAINT
10/02/2010
www.alexisvautrin.fr
Introduction
Espoir de
guérison
Période palliative
SOINS
ONCOLOGIQUES
SPECIFIQUES
Diagnostic
de cancer
PERIODE PALLIATIVE
Période palliative
terminale
A
G
O
N
SOINS ONCOLOGIQUES I
DE SUPPORT
E
Diagnostic
Diagnostic
d’évolution locale
d’entrée en
incurable ou de phase terminale
première métastase
±
Soins
de support
à l’entourage
Décès
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Soins palliatifs : étroitement liés au
questionnement éthique
6677 patients 75 - 84 St Christopher Hospices Londres
Symptômes généraux (70% des cas)
Fièvre, Asthénie, Anorexie, dénutrition, déshydratation
Symptômes pulmonaires (50 % des cas)
Toux, Dyspnée, Encombrement
Symptômes digestifs (40 % des cas)
Nausées, vomissements, constipation, occlusion, diarrhée, hoquet
Symptômes urinaires (25 % des cas)
Symptômes cutanés
Symptômes neuropsychiques
Dépasse très largement les professionnels de la
santé, concerne l’ensemble de la communauté
humaine
L’éthique ne se formule pas en règles, en lois,
c’est un questionnement avec tout ce que cela
renferme d’incertitude
Quoi faire pour bien faire? Comment ? Pourquoi?
Anxiété, dépression, syndrome confusionnel
Symptômes divers, Oedèmes, prurit…
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
1
Maintien et adaptation
des traitements symptomatiques
Objectif principal : confort du patient
Traitements symptomatiques
Utilité des investigations et gestes
« agressifs » à discuter
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Les symptômes généraux
L’ASTHENIE
Quasiment inévitable à un stade avancé de la maladie
Ecouter attentivement les demandes du patient
Nombreuses étiologies peuvent être identifiées
Symptôme très pénible psychologiquement,
Adapter les soins aux besoins et au rythme du patient.
Eviter les efforts inutiles, favoriser le repos, établir des priorités,
Informer et conseiller la famille
Prednisolone : solupred*0,5mg/kg/J
Dans certaines situations, discuter une transfusion sanguine
Améliorer l’état nutritionnel
Intérêt de la kinésithérapie
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Les symptômes généraux
Soulager certains d’entre eux dès lors qu’ils engendrent
l’inconfort
LA FIEVRE
Origine : centrale, infectieuse, néoplasique…
Traitement : antipyrétiques médicamenteux, vessies de
glace, antibiothérapie à discuter
Conséquence de l’hyperthermie : déshydratation et
sécheresse de bouche → soins de bouche.
Dr.S.TOUSSAINT
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Les symptômes généraux
L’ANOREXIE
Fréquent, étiologie plurifactorielle
Fonction symbolique majeur
Traitements étiologiques et conseils
Corticothérapie
Prednisolone : solupred*0,5mg/kg/J
Megestrol : MEGACE*160mg: 1à 2 cp/j
(risque thrombo embolique)
Dr.S.TOUSSAINT
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2
La dyspnée en soins palliatifs
Sensation subjective de « manque
d’air », de respiration inconfortable,
pénible
Souvent sensation discordante avec
les valeurs retrouvées par les
explorations
A distinguer de la détresse respiratoire
ou de l’asphyxie
Dr.S.TOUSSAINT
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Thérapeutiques à visées étiologiques
Radiothérapie, Chimiothérapie,
Hormonothérapie, Laser YAG, Cryothérapie,
Prothèses endobronchiques, Drainages et
Chirurgie
Insuffisance cardiaque, transfusion, ponction
pleurale, d’ascite, antibiothérapie….
Dr.S.TOUSSAINT
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Evaluation
Le choix de la thérapeutique se fonde sur une
évaluation précise et continue de la dyspnée
Doit tenir compte : état général du patient,
estimation de son pronostic, de ses souhaits
et de ceux de son entourage
Bénéfice/risque/inconfort acceptable pour le
patient
Objectif: amélioration de la qualité de vie du
patient
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Thérapeutiques à visées symptomatiques
Mesures générales
L’anxiété accompagne souvent la sensation de dyspnée,
se majorent mutuellement
Rassurer par une présence calme et attentive, Ecouter
le
patient, lui expliquer les mesures prises
Patient assis dans le lit, bien calé, espace autour de lui,
lumière tamisée, sensation d’air frais, moyens d’appel,
Soins de bouche, humidificateur, prévenir
l’encombrement bronchique
Dr.S.TOUSSAINT
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3
Thérapeutiques à visées symptomatiques
l’oxygénothérapie
-
Dyspnées aigues, patients hypoxiques,
Parfois pas d’action spectaculaire sur la
dyspnée mais fonction symbolique,
-
Souvent rejetée secondairement
Masque nasal, sonde ou lunettes nasales
Appareils : O2 gazeux comprimé (en cylindre)
Extracteurs ou concentrateurs d’O2
O2 liquides
Dr.S.TOUSSAINT
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Thérapeutiques à visées symptomatiques
Nébulisation, aérosol
Bronchodilatateurs
Béta adrénostimulants (salbutamol, terbutaline:
BRICANYL*)
Anticholinergiques (atropine, atrovent* :
ipratropium)
Corticoides
Sérum physiologique, bicarbonates
Morphiniques, (1 A de 1 cg + sérum physio)
En l’absence d’étude contrôlée on ne peut pour l’instant
conclure à l’intérêt des aérosols de morphine.
Thérapeutiques à visées symptomatiques
Corticoïdes
Réduisent la réaction oedèmateuse péritumorale
Effet bronchodilatateur, anti-inflammatoire,
Voie parentérale à forte dose : 2 à 4 mg/kg/j de Methyl
PDN, cure courte en IV +/- relais PO 0,5 à 1 mg/kg/j
Dyspnée aigue par compression tumorale,
Lymphangite..
Effets secondaires
Diminution ou arrêt en l’absence d’effet bénéfique
Dr.S.TOUSSAINT
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Thérapeutiques à visées symptomatiques
Traitement de l’encombrement
Arrêt des fluidifiants, diminution de l’hydratation
SCOPOLAMINE
Voie transdermique : Scopoderm TTS 1mg/72h,
Réévaluer l’efficacité et la tolérance clinique /24 h
Adapter la posologie optimale.
Relais IV ou SC
Anesthésiques locaux
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
4
Thérapeutiques à visées symptomatiques
La morphine
Seul traitement ayant prouvé son efficacité dans la prise en charge
symptomatique palliative de la dyspnée
Efficacité dans le soulagement de la dyspnée sans retentissement significatif
sur la fonction ventilatoire
Dose-efficacité-tolérance : variabilité interindividuelle
Durée d’action plus courte que son activité antalgique, voie SC ou IV
continue mode d’administration de choix,
Poso adaptée à valeurs équianalgésiques : sc= po/2, iv= po/3,
Adaptation progressive
Voie orale
Patient non douloureux 2,5 à 5 mg /4 H
Patient sous opiacés, + 30% ou doublement des doses à adapter ensuite
en fonction du soulagement et des effets secondaires
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Symptôme réfractaire
Si les traitements symptomatiques sont insuffisants
et la souffrance du patient insupportable, il sera
parfois possible de recourir à la sédation active.
Cette décision soulève une réflexion éthique et doit
rester exceptionnelle.
Ce ne doit pas être la souffrance des familles ou des
soignants qui justifie cette indication mais celle du
malade.
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Thérapeutiques à visées symptomatiques
Anxiolytiques
Anxiété et dyspnée, se majorent mutuellement
Prescription d’un anxiolytique expliquée et discutée
avec le patient, la famille et l’équipe soignante afin
que
les objectifs thérapeutiques soient bien compris et
admis de tous
LORAZÉPAM : Temesta* : PO ou sublingual, 0,5-1 mg x 2/j
ALPRAZOLAM : Xanax* : PO, 0,25-0,50 mg x 3/j
HYDROXYZINE : Atarax* : 25 à 50 mg / 24H
DIAZÉPAM : Valium*, po 2,5 à 5mg/8h
MIDAZOLAM : Hypnovel* 5mg/5ml, 5 mg/1ml; 50 mg/10ml
Versed*solution injectable à 2mg/ml (ville)
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Grande détresse respiratoire en fin de vie
Situation extrême parfois rencontrée en soins palliatifs.
Survenue brutale ou l’aggravation soudaine d’un
symptôme liée à l’évolution de la maladie ou la survenue
d’une complication rapidement mortelle entraînant une
souffrance insupportable chez un patient arrivé au stade
terminal de sa maladie.
Situations aiguës à risque vital immédiat
Symptômes physiques réfractaires, vécus comme
insupportable par le patient (non soulagé en dépit des
efforts obstinés
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
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La sédation pour détresse en phase
terminale
Recherche par des moyens médicamenteux, d’une
diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la
perte de conscience, dans le but de diminuer ou de
faire disparaître la perception d’une situation vécue
comme insupportable par le patient, alors que tous
les moyens disponibles et adaptés à cette situation
ont pu lui être proposés et /ou mis en œuvre sans
permettre d’obtenir le soulagement escompté par le
patient
Somnolence provoquée, la personne reste
éveillable à la parole ou stimulus simple, perte de
conscience provoquée transitoire ou non
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Râle de l’agonie
Encombrement laryngé par troubles terminaux de la
déglutition.
Bruit du passage de l’air désagréable et anxiogène.
Aspiration?
Positionnement du patient, décubitus latéral
Soins de bouche
Patch 1 mg / 72 h, latence d'action
SCOPOLAMINE*A: 0,5 mg /2 ml - SC ou IV
0,25 mg / 4-6 h, 0,75-1,5 mg / 24 h continu
Effets II : confusion – rétention urinaire
SCOPOLAMINE BUTYLBROMURE = SCOBUREN A de 20 mg/ml SC, IV, IM
Ne passe pas barrière hémato-encéphalique
Râles agoniques : 20-60 mg / 24 h
Rôle important des soignants : présence attentive
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Modalités pratiques
Compétences ( clarifier la situation, indications, contexte,
phase terminale, intention de la démarche…)
Organisation (discussion, traçabilité dans le dossier….)
Anticipation
Information: patient, entourage, équipe: techniques,
objectifs, risques
Consentement
Poursuivre les mesures d’accompagnement
Evaluer et surveiller: degré soulagement, douleur, signes
surdosage, les effets secondaires
Evaluer le bien fondé de la poursuite de la sédation au
cours du temps
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Toux
Réflexe pour libérer les voies aériennes des secrétions
ou d’une agression
Toux productive : bénéfique
Toux incoercible : épuisante, perturbe le sommeil, gène
l’alimentation, provoque des douleurs……
Recherche des causes : traitements spécifiques
étiologiques
Radiothérapie, broncho dilatateurs, corticoïdes,
endoprothèses oesophagienne, trachéale, diurétique,
antibiothérapie, TT RGO, air chaud humidifié..
Coopérer avec le kinésithérapeute
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
6
La Toux
Traitement de la toux
Peut être PENIBLE
Perturbe le sommeil
Gène l’alimentation, émétisante
Peut provoquer ou aggraver des douleurs
Peut être à l’origine d’hémorragies conjonctivales,
nasales, méningées
Peut être syncopale
Peut aggraver une incontinence urinaire
…..
Traitement étiologique
systématique si envisageable
Traitements symptomatiques
très souvent utilisés
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Toux productive
Toux productive
Fluidifiants bronchiques (non remboursés) : par voie locale aérosols
de Bicarbonates (14‰ - 3 ml)
En dehors de œdème pulmonaire cardiogénique.
Contre-indication des antitussifs.
Hydratation correcte du patient
Obstruction bronchique : thérapies bronchodilatatrices par inhalations
ou aérosolthérapie : Ventoline® (salbutamol) 0,5 ml par aérosol* ou
Bricanyl® (terbutaline) 1 monodose par aérosol 3 à 6 fois/jour associé
ou non en fonction de la sévérité de l'obstruction bronchique à
Atrovent® (bromure d'ipatronium) 1 monodose.
pour favoriser l'expectoration
Humidification de l'air
Aérosols sérum physiologique (patient
trachéotomisé)
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
•
Prescription hospitalière ou par spécialiste habilité (pneumologue, pédiatre)
Corticothérapie orale et/ou inhalée : Pulmicort
monodose de 0,5 à 1 mg/aérosol 2 à 3 X/j
®
(budésonide) 1
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
7
Toux productive - Fluidifiants bronchiques
Toux productive
VOIE ORALE
Bromhéxine : Bisolvon® cp à 8 mg. 1 à 2 cp x 3 fois/j.
Ambroxol : Surbronc® , Ambroxol® , Muxol® : 60 à 120 mg/jour en
2 prises. Cp à 30 mg, sachet à 60 mg, sirop à 30 mg/c à café.
Acétylcystéine : Mucomyst®, Exomuc®, … sachet à 200 mg.
3 sachets/jour.
Carbocystéine : Bronchokod®, Muciclar®… sirop à 5%. 3 c à
soupe/jour.
Diacetylcysteine : Mucothiol® cp à 200 mg ou sachet à 150mg.
3 x 200 mg/jour.
Erdosteine : Vectrine® gel, sachet 300mg
Guaietoline : Guethural® ccp à 300 mg
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Toux non productive
Traitement symptomatique
- Première intention : antitussif non opiacé non
antihistaminique
- Antitussif antihistaminique
- Antitussif opiacé en raison des risques de
sédation
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Selon l’évaluation clinique et le pronostic
Patient relevant d’un traitement adapté
Kinésithérapie de drainage bronchique quotidienne
ou pluriquotidienne en fonction de l'importance de
l'encombrement bronchique, de préférence après un
aérosol bronchodilatateur.
Patient épuisé, dénutri, cachectique, troubles
de la conscience…. agents asséchants
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Antitussifs non opiacés non antihistaminiques
Hélicidine® : aurait un effet antitussif par action
périphérique.
Posologie adulte : 2 c à soupe x 3 fois/jour
Toplexil® : oxomémazine : 2 c à café x 4 fois/jour
( toux nocturnes)
Ces 2 produits sont remboursés
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
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Antitussifs antihistaminiques H1
Calmixène® : piméthixène sirop à 1 mg/ c à café.
Posologie : 5 à 6 c à café/jour.
Fluisedal®
: prométhazine et benzoate de méglusine,
sirop à 7,5 mg de prométhazine et 390 mg de benzoate
de méglusine/c à soupe. Posologie : 3 à 4 c à soupe/jour
Ces 2 produits ne sont pas remboursés.
Antitussifs opiacés
Dextrométhorphane : Pulmodéxane® , Dextrocidine® ,
Nodex®, Dexir® . Sirops. Posologie : 60 à 120 m/jour
Noscapine avec prométhazine : Tussisédal® sirop à 5
mg /c à café. Posologie : 30 à 60 mg/jour en 4
prises/jour (4 c à soupe/jour)
Codéthyline : Ephydion® ( + benzoate de sodium) ;
cp ou gttes ou sirop (non remboursée). Posologie : 1 à
2 cp ou 40 gttes ou 1 c à soupe /6 heures.
Dr.S.TOUSSAINT
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Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Antitussifs opiacés
Pholcodine : Pholcodine® , Respilène®, Clarix® . Sirops
dosés à 6 mg pour 5 ml (1 c à café). Posologie : 6 à 12
mg/prise, 3 à 6 fois/jour soit 2 c à café 3 à 6X/jour.
Codéine
Néo-codion® sirop ou cp (remboursés). Posologie : 3 à 4 cp ou 3
à 4 c à soupe/jour.
Dicodin ® LP 60mg: patient algique
Codéine + Erysimun : POLERY® Sirop, Posologie : 1
c à soupe 4 fois/jour
Morphine : titration
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Toux sèche sine materia
Aérosolthérapie :
bronchodilatateur+corticoïde
Ventoline® (salbutamol) solution pour aérosol* 0,5 ml
± Atrovent® (bromure d'ipatropium) solution pour
aérosol* 1 monodose
± Pulmicort®(budésonide) solution pour aérosol 0,5 à 1
mg à renouveler trois fois par jour pour une durée initiale de
15 jours.
* Prescription hospitalière ou par un médecin habilité (pneumologue,
pédiatre).
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
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Alimentation ou Nutrition
Soins ou Traitements
La toux
Symptôme fréquent, gênant, parfois difficile à traiter
Augmentation des morphiniques en présence d’une toux
rebelle
Précautions d’emploi à respecter /Antitussifs-antalgiques
agonistes antagonistes partiels
Aérosols : Anesthésiques locaux: hors AMM
lidocaine(xylocaine ®) 5ml/2%;
buvicaine(marcaine ® ) 5ml/0,25%
fausses routes, effet antitussif > effet anesthésique
Aérosols de morphine ® hors AMM : lymphangite
carcinomateuse?
Alimentation : fonction originale : 2 principes antinomiques
Le plaisir : peut sous entendre futilité,
Fonction vitale
Aucune autre fonction n’associe une telle diversité d’éléments physiologiques,
culturels, religieux et affectifs. Donner à manger : devoir relevant d’un acte de
compassion, Pas de dimension éthique. C’est un soin
-
Nutrition : traitement, prescription médicale
-
La valeur hédonique disparaît totalement
Prescription relève d'une évaluation risque /bénéfice
Dimension éthique incontournable
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Avantages / Inconvénients
Nutrition et principes d'éthique
 Principe d’autonomie et d’humanité
- Déterminer pour qui « ne pas manger » est un problème
 Principe de bienfaisance
 Principe de proportionnalité
 Nutrition artificielle peut-elle améliorer l’état nutritionnel?
 Bénéfice de vie ou de confort?
 Quels risques?
 Evaluation risque - bénéfice
 Principe de soulagement des symptômes : souffrance psychologique
 Principe de l’achèvement d’une vie: NA n’influe pas sur la durée de
vie
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Inconvénients
-
des sécrétions orales-> aspirations
 de la diurèse-> pb nursing, sondage
 sécrétions respiratoires->toux, surcharge pulmonaire
 sécrétions gastro-intestinales-> nausées,
vomissements
-  oedèmes, épanchements
- Correction de l’urémie : augmente la vigilance, peut
prolonger l’agonie
- Représente une certaine médicalisation de la mort
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
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Nausées, vomissements et situation palliative
Avantages / Inconvénients
Avantages
- peut améliorer la sensation de soif et un confort oral
- Améliore la fonction rénale, la clairance de métabolites
toxiques
- Facilite l’expectoration
- Améliore la fonction intestinale en absence d’occlusion
- Correction de l’urémie : amélioration d’un syndrôme
confusionnel, -> communication avec la famille
- Satisfait le besoin de la famille de rester actif
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Nausées et vomissements
Zone gachette
chémoreceptrice
Médicaments émétiques
•Otorinopharynx
•arbre bronchique
•noyaux vestibulaires
Traitement
•Dopamine
•sérotonine
Centre du
vomissement
•acétylcholine
•histamine
•cortex cerébral (HTIC..)
•tractus digestif
•Dopamine
•sérotonine
Excitation vagale
vomissements
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Fréquence élevée de vomissements
d’étiologies multiples
Origines : gastro-intestinales, ORL,
médicamenteuses, métaboliques; Intracrânienne
(HIC), syndromes méningés, psychologiques;
respiratoires; TTS spécifiques, radiothérapie,
chimiothérapie…
•Histamine
•acétylcholine
Mesures générales
Eviter les attitudes systématiques
Rassurer le patient
Adapter l’alimentation, la diététique, l’environnement,
l’installation : patient en position assise après les prises
orales
Revoir le patient régulièrement, évaluer l’efficacité du
traitement, sa tolérance
Traitement étiologique
Toujours prioritaire lorsqu’il est réalisable
Modification thérapeutique
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
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Traitements anti-émétiques
Antagonistes de la dopamine
BENZAMIDES, PLITICAN*, PRIMPERAN*
DOMPERIDONE, MOTILIUM*, PÉRIDYS*
DERIVES DES PHENOTHIAZINES, VOGALENE* ,
LARGACTIL*
BUTYROPHENONES, HALDOL*
Antihistaminiques H1
AGYRAX*, DRAMAMINE*
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Autres modalités thérapeutiques
Nausées et vomissements réfractaires aux
traitements
usuels
(anti
émétiques,
corticoïdes, anxiolytiques…)
Association de deux antiémétiques
Lévomépromazine : NOZINAN*
Patients
résistants aux traitements
usuels.
Faibles doses souvent suffisantes par
voie SC continue évitant la sédation et
l’hypotension observées pour de plus
fortes doses
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Traitements anti émétiques
Antispasmodiques atropiniques, SCOPODERM*
Benzodiazépines, TEMESTA*, XANAX*, TRANXENE*
Corticosteroïdes, MEDROL*, SOLUPRED*...
Surveiller effets secondaires
Antagonistes des récepteurs 5 HT3 à la
sérotonine: sétrons ZOPHREN*, KYTRIL*...
Antagoniste sélectif à haute affinité pour les récepteurs
de la substance P neurokinine 1 (NK1) humaine,
APRÉPITANT : EMEND*
Pas d’indication prouvée en situation palliative
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Remarques
Confort du patient: objectif principal.
Voie orale est toujours préférable lorsqu’elle est possible.
Voie d’abord doit
Aussi indolore que possible,
Répondre aux caractéristiques pharmacocinétiques du produit.
Voie rectale est souvent commode, mais n’est pas possible
avec tous les produits.
Voie sous cutanée est essentielle en fin de vie, surtout à
domicile. Elle se pratique soit en injection à heures fixes,
sur des sites différents, soit à partir d’une voie d’abord
laissée en place.
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
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Mesures associées
Mesures associées
Soins de bouche
Essentiels pour le confort du patient
Aspiration nasogastrique
Eviter l’utilisation prolongée en soins palliatifs.
Obstruction totale de la vidange gastrique,
vomissements fécaloïdes, de grande quantité
atonie
gastrique,
Hydratation parentérale
Gastrostomie ou Jéjunostomie de décharge →
envisagées en cas d’obstacle majeur à la vidange
gastrique
Méthode plus confortable que l’aspiration
nasogastrique pour soulager nausées et
vomissements lorsqu’ils sont
réfractaires aux
traitements médicamenteux
Patient mis sous diète liquide
hypercalcémie, obstructions digestives majeures à la vidange gastrique,
vomissements abondants avec déshydratation rapide  pour le confort
du malade.
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
La constipation
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Définition
Symptôme extrêmement fréquent (30 à 50%)
et oublié!
TRAITEMENT PREVENTIF
• Activité physique régulière, massage du cadre colique
• Consommation de fibre alimentaire
• Hydratation orale adéquate
• Respect des habitudes de défécation du patient
Anticiper les effets constipants de certains médicaments
Opioïdes
Laxatif préventif
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Se définit principalement et souvent uniquement par
une fréquence réduite des défécations (constipation quantitative) ou
par la rareté et la dureté anormale des matièrefécales (constipation
qualitative).
La fréquence d’une selle trois fois par semaine est souvent prise
comme un indicateur objectif de constipation.
D’autres indicateurs objectifs de constipation sont décrits : efforts et
durée
Etiologies multiples
Alitement, traitements, obstruction………….
Constipations iatrogènes médicamenteuses
Affections intercurrentes
Attention aux fausses diarrhées, le fécalome est bien plus fréquent
qu’on ne le pense.
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
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Traitements symptomatiques
les laxatifs
Les laxatifs oraux
Choix fondé sur le mode d’action du produit et sur les caractères
sémiologiques de la constipation
Selles dures relèvent d’agents principalement émollients
Des selles molles que le patient n’arrive pas à expulser sont une
indication de stimulant du péristaltisme
Association souvent plus efficace
Traitements symptomatiques
Les laxatifs oraux, émollients prédominants
Laxatifs lubrifiants, huile de paraffine : huile de paraffine*, LANSOYL*,
MELAXOSE*, LAXAMALT*, LUBENTYL*, en association avec un laxatif
salin LUBENTYL à la magnésie*, TRANSULOSE*
Laxatifs de lest, mucilages, fibres alimentaires
SPAGULAX*, TRANSILANE* TRANSILANE sans sucre*… …
Laxatifs osmotiques,
Sucres et polyols
 LACTULOSE, LACTULOSE*, DUPHALAC*
 LACTICOL, IMPORTAL*
 SORBITOL, SORBITOL*
Polyéthylène glycol,
 FORLAX *, TRANSIPEG* MOVICOL* BIOPEG *: préparation colique
Dr.S.TOUSSAINT
10/10/2010
Traitements symptomatiques
Les laxatifs oraux, stimulants péristaltiques
Anthracéniques : seuls ou associés à des substances d’origine
végétale
 MODANE*, SENOKOT*, PURSENNIDE*, TAMARINE *
Bisacodyl , CONTALAX*, DULCOLAX*
Picosulfate de sodium, FRUCTINES* Cp à sucer
Docusate sodique, JAMYLENE* (surveillance de la Kalièmie)
Laxatifs salins, sulfate ou hydroxyde de magnesium, LUBENTYLMAGNESIE*sulfate de sodium :HEPAREXINE*
Antagoniste des récepteurs périphériques aux opioides RELISTOR
bromure de méthylnaltrexone
0,4 ml de Relistor) patients de 38 à 61 kg,
0,6 ml de Relistor) patients de 62 à 114 kg.
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Traitements symptomatiques
Les laxatifs par voie rectale
Parfois indiquée, ne doit pas compenser ni s’accompagner
d’une prescription inadéquate de laxatifs par voie orale.
Disponibles sous forme de suppositoires ou de lavements,
Les laxatifs rectaux osmotiques.
Suppositoires à la glycérine *
Lavement de sorbitol : microlax *
Lavements hypertoniques
Normacol lavement *
Les laxatifs rectaux tensioactifs.
Suppositoires de phosphate de sodium
Les laxatifs rectaux polyphénoliques.
Suppositoires de bisacodyl 10 mg, délai d’action de 15 à 60 minutes.
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Traitements symptomatiques
OCCLUSION DIGESTIVE
Les laxatifs péristaltogènes intestinaux, utilisés pour
leur action parasympatomimétique sur l’intestin grêle
et le colon sont réservés aux échecs des autres
laxatifs. Constipation sévère par atonie intestinale.
Origine cancéreuse
Physiopathologie : souvent pluri-factorielle
Toute occlusion survenant chez un malade qui a déjà été traité d’un
cancer et dont la survenue traduit la reprise évolutive de la maladie.
MESTINON∗, CP 1 à 4 cp/jour
NEOSTIGMINE∗ SC, 1/2 à 1 A 2 à 4X/Jour
Différencier des occlusions révélatrices d’un cancer
Prise en charge # des occlusions intestinales aiguës
Interruption du transit intestinal
3 symptômes d ’intensité variable et de chronologie parfois décalée,
Contre indiqué si occlusion digestive mécanique
Douleurs abdominales, vomissements, arrêt des matières et des gaz
ASP: niveaux hydro aériques ou absence d’aérocolie
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Examen clinique : renseignements très précieux →
CAT
Stratégie thérapeutique
Deux types d’occlusion digestive
Occlusions digestives hautes, intolérance alimentaire absolue, vomissements +++,
ventre plat et douloureux.
Occlusions digestives basses, intolérance alimentaire relative,
coliques, arrêt franc des matières, vidange diarrhéique.
Traitement chirurgical palliatif
État général conservé, occlusion en rapport avec une sténose tumorale
localisée
météorisme,
Moyens chirurgicaux, exérèse tumorale, dérivations, stomies.
Traitement endoscopique palliatif
Éliminer 2 entités cliniques
·
Constipation : antécédents, médicaments, ampoule rectale pleine, masse
abdominale, selles à l’ASP.
Envisagé chez un patient fragile ou en mauvais état général → sténose
tumorale localisée et accessible
·
Iléus médicalement curable secondaire aux anti spasmodiques ou à l’hyper
calcémie.
Moyens endoscopiques, pose d’endoprothèses
désobstruction laser…
Gastrostomie de décharge
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digestives, dilatation,
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Sonde nasogastrique
Traitement médical étiologique
Aspiration soulage partiellement des symptômes
pénibles de l’occlusion en phase initiale
Vomissements invalidants en début de traitement
Plus systématique ensuite
Oncologue médical et radiothérapeute.
Moyens disponibles
radiothérapie décompressive, chimiothérapie
Inconfort important
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Traitement médical symptomatique
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Antalgiques
Douleurs abdominales de type spasmodique associées à un fond
douloureux lancinant
Approche pharmacologique multimodale permettant une synergie
entre les médicaments utilisés
Associe corticoïdes, antisécrétoires, anti émétiques et antalgiques
Réhydratation parentérale intraveineuse ou sous cutanée avec
correction d’éventuels troubles hydro électrolytiques
Antalgiques de palier I, II et antalgiques de palier III,
Titration IV ou SC par pompe ( sulfate de morphine, oxycodone)
pousse seringue
contrôle des effets secondaires
Péthidine : effet antispasmodique, effets II
Dispositif transdermique pas adapté en situation aiguë. Place
pour les patients en occlusion chronique avec des douleurs stables
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Douleurs rebelles : analgésie loco régionales , bloc coeliaque ,
péridurale
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Anti sécrétoires
Anticholinergiques, Analogues de la somatostatine et IPP
Anti sécrétoires
Anticholinergiques , analogues de la somatostatine et IPP
Antisécrétoire analogue de la somatostatine
Anticholinergiques atropiniques
Butylbromure de scopolamine ou Butylbromure de Hyoscine :
Scopolamine Renaudin ou SCOBUREN* (40 à 80 mg/8h SC
ou IV; disponible en ville)
Sécheresse buccale (Bains de bouche), somnolence, tachycardie
Hydrobromure de scopolamine ou Hydrobromure de Hyoscine
(Scopolamine cooper, A 0,5 mg, effets II centraux non
recommandé
Octréotide: SANDOSTATINE*
Effet antalgique, mécanisme multifactoriel
Action sur la motricité digestive, la viscérosensibilité,
action antisécrétoire, octréotide 300 à 600 µg/j
Bouche sèche et somnolence : plus rare
Forme à libération prolongée
OCTREOTIDE LP, SANDOSTATINE* LP ∗ 20 à 30 mg LP, 1 inj
IM/mois, SOMATULINE *LP
Chevauchement avec forme LI
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Corticoïdes
Place reste débattue, efficacité pour la résolution de
l ’occlusion très limitée. Action anti émétique et co
antalgique.

Méthylprénisolone : Solumédrol∗
Posologies très variables mais se situant autour de 2
mg/kg/j

Épisodes subocclusifs, carcinomatose péritonéale.
Indiqués en cas d'occlusion fonctionnelle sur
envahissement tumoral du plexus cœliaque ou du
mésentère.

Paraissent sans utilité dans l’occlusion bien installée et
complète.
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Anti-émétiques
Nausées et vomissements pratiquement constants
Conseils hygiéno diététiques, rechercher et TT des
facteurs associés..
 Prokinétiques : Métoclopramide, Primperan
 Occlusion digestive basse fonctionnelle.
 Prudence en cas de tableau d'occlusion digestive
haute mécanique.
 Neuroleptiques: Halopéridol, haldol Sc 2,5 à 15 mg/j
(effets secondaires)

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Anti-émétiques
Chlorpromazine, LARGACTIL* : 5 à 50 mg/j
 Dropéridol, DROLEPTAN*: IV continue, PCA
 Anxiolytiques,
 Antisécrétoires
 Sétrons, pas d ’AMM

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Péristaltogènes intestinaux
Utilisation des péristaltogènes intestinaux en
général à proscrire
Occlusion basse fonctionnelle pure.
Pyridostigmine
:néostigmine,
antimyasthénique, constipation sévère par atonie
intestinale.
Mestinon 1 à 4 cp/j, Prostigmine injectable 0,25
à 0,5mg X 2 à 4 /j, SC
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Laxatifs
Contre indiqués si occlusion complète et continue
Occlusion
incomplète,
occlusion
basse
fonctionnelle,
obstacle
colique
ou
rectal
introduction prudente de laxatifs lubrifiants ou
osmotiques
Eviter laxatifs stimulants
Huile de paraffine
Lansoyl∗ 1 à 8 cuillères à soupe par jour
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Perfusions
Opinions partagées
Soins de bouche, sans apport hydrique
Hydratation, (déshydratation  nausées?)
Vomissements
incoercibles
:
parentérale, voie sous cutanée ?
Poursuite de l’alimentation ?
Risques/bénéfices
hydratation
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Administration des médicaments
Voie IV continue, Baxter, pompe,
Voie sous cutanée en perfusion
continue, site à changer toutes les
48 à 96 h
Mélange dans un même pousse
seringue?
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Conclusion
Absence de consensus / phase avancée
Occlusions bénignes existent, peuvent répondre à
la chirurgie
Chirurgie ne modifie pas le pronostic à court terme
des occlusions malignes
Antisécrétoires (pièce maîtresse), antalgiques, et
antiémétiques améliorent la situation clinique
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Hospitalisation ou retour à domicile?
De nombreux patients en occlusion
peuvent rester à domicile avec un contrôle
satisfaisant de la douleur, des nausées et
des vomissements
Anticipation des complications
Evaluation régulière
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Mucites et soins de bouche
Bouche, Organe symbole, Boire, manger,
communiquer
Bouche chez patients cancéreux: fragile
Lésions buccales et dentaires peuvent être
causées par
Le cancer lui-même
La thérapeutique mise en œuvre
Ecouter, Observer, Questionner
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Soins de bouche préventifs
Lutter contre la mauvaise hygiène buccale, la
sécheresse de bouche, des lèvres en appliquant, de
l’huile d’amande douce, vaseline….
Hydrater par voie orale si possible, encourager les
patients à boire fréquemment
En présence de trouble de la déglutition, pulvériser
régulièrement la bouche, Humidifier l’atmosphère
Attention aux effets iatrogènes de certains
médicaments avec action antiseptique
Faire sucer de la glace pilée, crème fraîche avant les
repas
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Soins de bouche préventifs
SULFARLEM S* 25 mg x 3/J glandes salivaires
fonctionnelles
AEQUASYAL*, ARTISIAL *
BIOXITRA*
GEL KY*
Entretien des prothèses avec : CHLORHEXIDINE:
HIBITANE 0,2 %, STERADENT, COREGATABS,
DAKIN *, BICARBONATE de sodium, ELUDRIL *
Prévoir, chez le patient inconscient, un matériel
d’aspiration à portée de main
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Soins de bouche préventifs
Proposer de mordre dans des fruits frais,
ananas…
Bains de bouche préventifs : 2 à 4/h : Bicarbonate
de sodium à 1,4% . Poudre (NR), solution, avant
chaque repas et au coucher.
GLYCO - THYMOLINE 55* pur ou dilué, Sérum
physiologique,
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Moyens thérapeutiques : bouche sèche
Les plus fréquentes,
Muqueuses et lèvres
sont sèches
Langue rouge, dépapillée
"rôtie".
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Bouche sale
Lutter contre la sécheresse buccale
Bains de bouche, toutes les 2 à 4/h, Bicarbonate de sodium à 1,4
%
Décaper
Mâcher entre les repas des morceaux d'ananas (frais ou en
conserve), coca-cola
Bains de Bouche : Eau oxygénée diluée, ne pas avaler, bien
rincer à l’eau. 3/4 de soluté physiologique + 1/4 d’eau oxygénée
en solution
Mycoses
Bouche érythémateuse, dépôts blancs
nacrés, langue épaisse blanche, noire
ou marron.
Favoriser par acidification de la bouche
Goût amoindri ou modifié,
Mauvaise
haleine,
atteinte
de
l'œsophage.
Candida albicans.
Faire dissoudre 0,5 à 1g d’acide ascorbique(Vit c) effervescent
sur la langue, brosser doucement avec une brosse à dents ou une
compresse imbibée de bicarbonate
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Mycoses
Bains de bouche : Bicarbonates 1,4 % : 1 flacon de
200 ml (48 h au réfrigérateur).
Traiter par un antifongique local et/ou systémique :
LORAMYC*, DAKTARIN* gel buccal, FUNGIZONE*
solution, TRIFLUCAN*.
Durée des soins : minimum de 3 semaines
Utiliser un collutoire / muguet douloureux.
Traiter les prothèses dentaires, chlorexidine
Traiter les perlèches, DAKTARIN * gel, PEVARYL *
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Bouches ulcérées et hémorragiques
Bouche douloureuse, en parlant, mangeant, avalant
Antalgiques par voie générale, palier I à III
paracétamol 0,5 à 1 g /4 h en suspension, dans de la crème
fraîche, à avaler ensuite.
Soins locaux précautionneux, utiliser de la xylocaine∗
visqueuse à 2% à distance des repas, Flogencyl (gel gingival)
Pansoral (gel buccal) Borostyrol solution en application locale
Proscrire les agrumes, aliments salés ou vinaigrés
Eliminer une infection par virus herpes, prélèvements
+ ZELITREX*, ZOVIRAX*
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Aphte
Bain de bouche
Bicarbonate de sodium
ULCAR* ou KEAL *
CHLORHYDRATE de
MORPHINE *
XYLOCAINE * gel Buccal
(risque de fausses routes)
Soins de bouche curatifs
Les bouches ulcérées
250 ml de Bicarbonates à 1,4 %
6 sachets de sucralfate : ULCAR∗ ou 3 sachets de
KEAL∗
40 à 500 mg de morphine (A injectable)
Xylcaïne gel, en application locale
Traitements antalgiques systémique
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Soins de bouche curatifs
Soins de bouche curatifs
Les bouches ulcérées
XYLOCAÏNE, FLONGENCYL∗, PANSORAL∗ : gel
Bains de bouche :Bicarbonate de sodium, sérum
physiologique
 Herpes, éliminer les corticoïdes, soins locaux
Prélévements,
ZELITREX∗, ZOVIRAX ∗
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BOUCHE MALODORANTE
Lésions tumorales  douleurs
 souvent surinfectées et malodorantes
Traitement local
Antibiothérapie par voie générale de type FLAGYL∗ ou
AUGMENTIN∗, Flagyl1 suspension buvable 4%, Métronidazole
500mg/1O0 ml + Eau distillée QSP 500ml
Traitement antalgique.
AROMATHERAPIE?
HÉMORRAGIES BUCCALES
Soins locaux, associés à un hémostatique local de type
COALGAN* , EXACYL *, PANGEN*
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Conclusion
La souffrance des patients en phase terminale
n’est pas le seul fait de la douleur.
De nombreux symptômes sont responsables
d’inconfort
Soulagement possible par différentes
thérapeutiques et soutien psychologique
Situations extrêmes soulèvent des questions
éthiques, s’efforcer d’y réfléchir et anticiper pour
agir avec sérénité
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