La Douleur - Institut Régional de Médecine Physique et de

1
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Bases
fondamentales
Ph LONCHAMP
Unité Douleur Chronique
Service Neurologie
CHU NANCY
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Définition de la douleur
« EXPERIENCE SENSORIELLE ET EMOTIONELLE
DESAGREABLE,ASSOCIEE A UNE LESION TISSULAIRE
REELLE OU POTENTIELLE OU DECRITE EN DES
TERMES EVOQUANT UNE TELLE LESION »
La douleur est donc un phénomène intime propre à chaque
individu.
L’aspect physique et l’aspect affectif de la douleur sont
indissociables, et doivent être évalués et traités conjointement
IASP: International Association for the Study of Pain
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
La transmission de la
douleur:
un système simple
proportionnalité
stimulus-douleur
fonctionnement
stable
Les conceptions anciennes:
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Ph LONCHAMP Unité Douleur Hôpital Central Nancy Novembre 2008
Neurochimie de la synapse
médullaire
Multiples
neurotransmetteurs
Colocalisés
Il n’y aura jamais
d’antalgique « absolu »
Intérêt des associations
thérapeutiques
AINS-morphine
Morphine-antiNMDA
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Faisceaux médullaires
Spino-thalamique
Le plus important
Croise la ligne médiane
Cordon antérolatéral
Plusieurs autres voies
Actives en douleur
chronique
Abandon des techniques
de destruction
chirurgicales
(cordotomie) cordotomie
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Intégration corticale du
message douloureux
Intégration somesthésique
(discrimination)
Cortex pariétal primaire S1
Intégration cognitive
Réactions
psychoaffectives
Processus mnésiques
Cortex cingulaire antérieur
Cortex insulaire
Traduit l’aspect global: définition IASP

2
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Mécanismes de la
perception douloureuse
Systèmes de
contrôle
Systèmes
d ’amplification
Récepteurs
Systèmes de
transmission
DOULEUR
DOULEUR
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Mécanismes de la
perception douloureuse
Systèmes de
contrôle
Systèmes
d ’amplification
Récepteurs
Systèmes de
transmission
DOULEUR
DOULEUR
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Mécanismes de la
perception douloureuse
Systèmes de
contrôle
Systèmes
d ’amplification
Récepteurs
Systèmes de
transmission
DOULEUR
DOULEUR
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Systèmes inhibiteurs
Défaillants dans certaines
pathologies
douleurs neuropathiques
•destruction des structures
inhibitrices
douleurs idiopathiques
•abaissement du seuil
central de la douleur dans
la fibromyalgie
Immatures chez le jeune
enfant
Renforcés par certaines
thérapeutiques
Neurostimulation
Morphine
Antidépresseurs
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Gate Control
Contrôle segmentaire: au niveau de la corne postérieure
Fibre C nociceptive Neurone spinal
Fibre A tact léger
Neurone spinal moins activé
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
 Neurostimulation médullaire
Gate Control: applications
thérapeutiques
 Neurostimulation transcutanée
(TENS)
 Les approches corporelles: massages…

3
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Action spinale de la morphine
 Fixation sur récepteurs
opioïdes endogènes
▪ Blocage présynaptique
récepteurs sur terminaison
fibres fines
 libération des
neurotransmetteurs
▪ Blocage post-synaptique
hyperpolarisation des
neurones spinaux
 Efficacité clinique de
l’administration périmédullaire
d’opioïdes
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Contrôles supraspinaux
« Du haut vers le bas »: inhibition de la
synapse médullaire par des influences
venues des centres sus –jacents
Origine corticale
Détente, relaxation, hypnose, effet PCB
Relais dans le tronc cérébral
Opioïdes endogènes
Voies descendantes bulbo-spinales
Neuromédiateurs: sérotonine et noradrénaline
Explique effet antalgique spécifique des
antidépresseurs qui augmentent ces
neuromédiateurs
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Sensibilisation
Encas de stimulation nociceptive prolongée ou
intense
Augmentation de la réaction nociceptive dans les fibres
périphériques et le système nerveux central
« La douleur appelle la douleur »
Les mécanismes sont complexes et parfois irréversibles
avec des conséquences à long terme
Certaines douleurs chroniques ont été des douleurs
aigues insuffisamment contrôlées
Nécessité d ’une analgésie efficace et précoce pour
en éviter l’apparition
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Sensibilisation centrale
Conséquence d’une hyperexcitation
périphérique
Modifications fonctionnelles profondes et
durables du neurone qui augmente son
activité
 « mémoire » biologique de la douleur
Rôle des aa excitateurs (glutamate) fixés
sur les récepteurs NMDA
▪ intérêt théorique des molécules
anti-NMDA: kétamine
▪ d’importants effets indésirables en
limitent l’utilisation prolongée
Fibre C N. spinal
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Classification des
douleurs
Lésion tissulaire
Syst. nerveux intact
Excès de nociception
Lésion du syst. nerveux
Douleurs
neuropathiques
Dysfonction du syst.
nerveux
Douleurs
idiopathiques
Efficacité des traitements sur la douleur
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Excès de nociception
Activation des voies de la
douleur à partir des récepteurs
périphériques stimulés par une
lésion tissulaire (tumeur,
fracture,ischémie…)
Le système nerveux sensitif est
intact.
Ce sont des douleurs permettant
en phase aigue de porter un
diagnostic médical
Calmées par antalgiques si on les
utilise correctement
C’est le seul type de douleur
sensible aux antalgiques

4
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Douleurs neuropathiques
Liées à une lésion des voies
de la sensibilité
il n ’y a pas d’activation des
récepteurs périphériques
activités anormales générées
par neurones périphériques et
centraux
Ce sont des douleurs
souvent rebelles
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Douleurs neuropathiques
Séméiologie spécifique
Apparition retardée
•De quelques jours à plus d’un an
Présence déficits neurologiques, sensitifs en particulier
•Proprioceptifs ou épicrtiques (sens position, coton, diapason…)
•Thermo algiques : (piqûre, eau froide…)
Douleurs spontanées rapportées par le patient
•Composante continue: Brûlures, étau, paresthésies, froid
•Composante paroxystique: décharge électriques, coups de poignard
Douleurs provoquées par le toucher
•Allodynie (par une stimulation non douloureuse)
Échelles cliniques d’aide au diagnostic
Traitements spécifiques
Efficacité inconstante des antalgiques
Ttt en première intention:
•TENS, anesthésiques locaux
•Antiépileptiques, antidépresseurs
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Allodynie
Perception douloureuse après une stimulation
normalement non douloureuse
Caractéristique d’une douleur neuropathique
Handicap fonctionnel:
Ne supporte pas le contact d’un drap ou d’un
vêtement
Douleurs à la mobilisation ou au mouvement
Angoissant car incompréhensible
Mal compris par entourage
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Étiologie des douleurs neuropathiques
Lésion nerveuse évidente
Zona
Zona
AVC
AVC
Fantôme
Fantôme
douloureux
douloureux
Avulsion plexus
Avulsion plexus
brachial
brachial
Neuropathies
Neuropathies
SEP
SEP
Lésions médullaires
Lésions médullaires

5
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Étiologie des douleurs neuropathiques
Lésion nerveuse «!cachée!»
Iatrogène, post chirurgicale
Iatrogène, post chirurgicale Envahissement tumoral
Envahissement tumoral
Iatrogène, post radiothérapie
Iatrogène, post radiothérapie
Syndrome canalaire rare
Syndrome canalaire rare
aboutit à une perte axonaleaboutit à une perte axonale
définitivedéfinitive
Iatrogène médicamenteuse
Iatrogène médicamenteuse
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Douleurs idiopathiques
Séméiologie
Spécifique à chaque entité
Permet un diagnostic clinique
positif
Examens complémentaires:pour
le diagnostic différentiel
Mécanisme reste inconnu
Pas de lésion
Désorganisation fonctionnelle
Peu calmées par les antalgiques
Existe parfois traitement
spécifique: migraine
Sinon:antidépresseurs et/ou
anticonvulsivants
Migraine et AVF
Triptan
Fibromyalgie
Antidépresseurs
antiépileptiques
Glossodynie
clonazépam
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Douleurs rebelles
La physiologie et l ’approche médicale classique sont souvent
insuffisantes pour appréhender ce type de douleur
Faible efficacité, iatrogénie (bilans multiples, opérations à répétition)
L ’intrication des phénomènes biologiques, psychologiques et
sociaux est la caractéristique des douleurs rebelles
Douleurs de mécanismes mixtes ou inconnu
Incidence élevée des syndromes dépressifs associés
Plus de 30% de patientes souffrant d ’algies chroniques ont un passé
de maltraitance ou de sévices dans l ’enfance
Litiges ou insuffisances de reconnaissance de la part des organismes
sociaux
Perte de confiance entre le soignant et le patient
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Douleurs rebelles
Importance de l ’évaluation des différentes composantes
Échelles adaptées: recommandations HAS
Vers une prise en charge combinée, centrée sur les différents problèmes
identifiés, et que l’on va appliquer conjointement et non successivement
Prise en charge
Empathie; croire en la douleur
Travailler en équipe pluridisciplinaire: les UETD
Objectif réaliste: rarement diminution majeure de la douleur, mais plutôt
réduction partielle
Restaurer l’état psychologique
•Traiter l’anxiété et la dépression
Développer de stratégies personnelles actives d’adaptation: « faire face »
•Reprise d’activités
•Relaxation
•Thérapies cognitives et comportementales
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Douleur
chronique
Modèle
Comportements
observables
Moteurs
Verbaux
Physiologiques
Sensation
Émotion
Cognition
Incapacité
Incapacité
Psycho
Expérience
subjective
d ’après François Boureau
Mécanismes
générateurs
Déficience
Déficience
Excès
nociception
Neurogène
Idiopathique
Psychogène
Bio
Handicap
Handicap
Environnement
Familial
Professionnel
Social
Culturel
Social
Ph LONCHAMP Unité Douleur Chronique Hôpital Central Nancy
Inutile: destructrice
« Douleur maladie »
Protectrice: alarme
Schéma médical classique
Finalité de la douleur
Réadaptatifs: donner les moyens de
« faire face » positivement à la
douleur
Contrôle efficace et rapide
Éviter la chronicité
Objectifs de prise en
charge
Prise en charge globale et
pluridisciplinaire
Ttt étiologique
Ttt antalgique
Relation d’aide
Modalités de prise en
charge
Dépression
Modifications cognitivo-
comportementales
Profondes , difficilement réversibles
Anxiété, stress
Adaptatives et réversibles
Réactions
psychologiques
Plurifactoriel:
Douleurs mixtes
Composante psychosociale
Unique, lésionnel:
Excès de nociception
Mécanismes de la
douleur
Très lenteRapideÉvolution sous
traitement adapté
Lombalgies
Fibromyalgie
Neuropathique
Douleur « totale »: cancer avec
envahissements nerveux
Douleur péri opératoire
Cancer (nociception)
Aigues: colique néphrétique
Exemples
Douleurs habituellement
rebelles
Douleurs habituellement
contrôlables