Insulines modifiées - International Diabetes Federation

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Contrôle glycémique
Décembre 2004 Volume 49 Numéro spécial
(
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Insulines modifiées et contrôle
glycémique au moment des repas
[ Thomas Kunt
Après la découverte de l’insuline dans les années 1920, l’insuline
disponible provenait de sources naturelles (pancréas animal) jusqu’à
l’apparition de l’insuline humaine au début des années 1980. Aucune
de ces insulines n’était idéale pour une injection sous la peau.
Actuellement, les nouvelles insulines, appelées insulines analogues
à action rapide, agissent plus rapidement que d’autres formes
de l’hormone et sont efficaces pendant une période plus courte :
l’insuline lispro et l’insuline aspart (et d’autres à venir). Dans cet
article, Thomas Kunt décrit les caractéristiques de ces nouvelles
insulines avec un accent particulier sur le contrôle glycémique
pendant les repas chez les personnes atteintes de diabète de type 1
et de type 2.
>>
Problème sous-jacent
Le déclenchement du diabète de type 1
est assez soudain : dès le départ, une
diminution progressive de la sécrétion
d’insuline entraîne des troubles
importants de l’insuline dans l’organisme.
Ce type de diabète peut apparaître à tout
âge. Le seul traitement pharmacologique
raisonnable est le remplacement complet
et immédiat du déficit insulinique.
Dans le diabète de type 2, la diminution
de la sécrétion d’insuline est non
seulement beaucoup plus lente mais
le schéma de la sécrétion est aussi
différente. La sécrétion d’insuline
par les cellules bêta du pancréas
au moment du repas atteint son
maximum beaucoup plus tard, tandis
que les taux d’insuline dans le sang
restent élevés pendant beaucoup plus
longtemps. Bien que l’organisme tente
de réduire la glycémie élevée après
les repas en maintenant la production
d’insuline le plus longtemps possible,
la sécrétion d’insuline déjà en cours
est confrontée à des troubles de la
sensibilité à l’insuline (et par conséquent
à une plus grande demande) dans le
foie, les muscles et les adipocytes.
Dans le diabète de type 2, des
médicaments oraux peuvent être
utilisés pendant quelques années pour
améliorer la sensibilité à l’insuline ou
stimuler la sécrétion d’insuline ralentie.
Toutefois, à un certain stade (qui dépend
de la génétique individuelle, du style
de vie et de la qualité du contrôle
glycémique par médicaments oraux) un
contrôle glycémique efficace ne peut
être atteint qu’avec de l’insuline. Cela se
produit en moyenne après 3 à 5 ans de
traitement via des médicaments oraux.
La sécrétion d’insuline en
cours est confrontée à des
troubles de la sensibilité à
l’insuline dans le foie, les
muscles et les adipocytes.
Impact du contrôle glycémique
au moment des repas
Historiquement, dans les traitements
du diabète, l’accent a été mis sur le
taux de glycémie à jeun (avant le petit-
déjeuner) et sur l’HbA1c, une mesure
du contrôle glycémique à long terme.
A part quelques différences mineures

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au niveau international, l’objectif
est une glycémie à jeun inférieure à
120 mg/dl (6,7 mmol/l) et un HbA1c
inférieur à 7 %. Au cours des dix
dernières années, de plus en plus de
travaux scientifiques se sont penchés
sur l’impact du contrôle glycémique
après les repas. Nombre de ces
travaux ont révélé que la glycémie
après les repas avait un impact
significatif sur le développement de
complications vasculaires chez les
personnes atteintes de diabète. Un
débat fait actuellement rage sur ce
thème et l’avis actuel est que l’objectif
devrait être une glycémie après les
repas (2 heures après un repas)
inférieure à 150 mg/dl (8,3 mmol/l).
Insuline modifiée face à
insuline “naturelle”
L’insuline pancréatique naturelle
est secrétée directement dans le
flux sanguin. Si la même insuline
est injectée sous la peau, les
molécules doivent être brisées
avant de pouvoir être correctement
absorbées dans la circulation. Ce délai
explique pourquoi il est nécessaire
d’injecter l’insuline naturelle environ
30 minutes avant un repas.
Toutefois, le schéma moléculaire des
insulines modifiées à action rapide
diffère de celui de l’insuline naturelle.
Les scientifiques ont découvert qu’en
modifiant leur structure, les molécules
des analogues de l’insuline perdaient
leur capacité à s’attacher les unes
aux autres et étaient donc absorbées
plus rapidement dans le sang. Ces
insulines modifiées agissent alors d’une
façon similaire à l’insuline naturelle.
La durée d’action n’est que de 3 à 4
heures ; l’insuline humaine à doses
normales agit pendant 6 à 8 heures.
Avantages démontrés
et potentiels
Comparées à l’insuline humaine,
les insulines analogues à action
rapide se caractérisent par :
U
un délai d’action plus court
U
des niveaux maximum d’insuline
plus élevés après injection
U
une durée d’action plus courte.
Le degré selon lequel les personnes
atteintes de diabète tirent avantage
des nouvelles insulines dépendra de
leur traitement actuel. Une personne
qui est soumise à un traitement du
diabète fonctionnel très intensif,
avec de multiples injections et de
nombreux contrôles glycémiques
quotidien, en profitera beaucoup
plus qu’une personne qui s’injecte
deux doses d’un mélange d’insuline
humaine et d’insuline isophane.
L’utilisation d’insulines analogues a
révélé les avantages d’un complément
au traitement insulinique de base.
Les personnes qui devaient prendre
des en-cas entre les repas principaux
afin d’éviter une hypoglycémie
provoquée par l’insuline humaine à
durée d’action plus longue, injectée
au moment des repas, peuvent éviter
ces en-cas ; ou ils peuvent s’injecter
© science photo library
Les insulines modifiées
agissent d’une façon
très similaire à l’insuline
naturelle de l’organisme.

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de l’insuline analogue afin de couvrir
cet apport supplémentaire d’hydrates
de carbone, de la même façon que
leur pancréas réagirait s’il le pouvait.
L’utilisation d’insulines
analogues a révélé
les avantages d’un
complément au
traitement insulinique
de base.
Une plus grande flexibilité
Pour un certain nombre de raisons,
les personnes atteintes de diabète qui
utilisent ces insulines signalent une
amélioration de leur qualité de vie,
comme de pouvoir injecter l’insuline au
moment d’un repas au lieu de devoir
attendre 30 minutes avant de manger.
Moins de crises d’hypoglycémie
De nombreuses données
scientifiques indiquent que ces
insulines modifiées provoquent
moins de crises d’hypoglycémie
que l’insuline humaine, notamment
en raison de leur durée d’action plus
courte. C’est le cas particulièrement
pour les hypoglycémies nocturnes,
particulièrement redoutées.
Des taux de glycémie plus
bas après les repas
En raison du délai d’action plus
rapide et des niveaux maximum
d’insuline plus élevés, les personnes
qui ont recours aux insulines
analogues affichent des taux de
glycémie après les repas plus bas, en
particulier lorsqu’elles utilisent des
traitements intensifiés comme un
traitement par injections multiples
adaptées quotidiennement ou un
traitement par pompe à insuline.
Un meilleur contrôle glycémique
Dans les études impliquant un
traitement par pompe à insuline
en particulier, les personnes
atteintes de diabète utilisant ces
insulines modifiées signalaient
une amélioration du contrôle
glycémique. C’est notamment le cas
lorsque les analogues de l’insuline
à action rapide sont combinés aux
analogues de l’insuline à durée
d’action prolongée plus récents.
Les nouvelles
insulines modifiées
se sont avérées sûres.
Un contrôle du poids facilité
Des preuves empiriques indiquent que
les personnes atteintes de diabète
qui utilisent ces insulines modifiées
contrôlent plus facilement leur poids.
Cela s’explique par la réduction
des en-cas ; aussi, l’activation de
récepteurs d’insuline dans le cerveau
par des pics d’insuline qui imitent
mieux l’action naturelle de l’hormone
provoque un sentiment de satiété.
Les nouvelles insulines modifiées
se sont avérées sûres et ont
révélé des avantages significatifs
par rapport à l’insuline normale,
notamment par rapport aux taux
de glycémie après les repas. Elles
ont fortement amélioré la qualité
de vie des personnes atteintes
de diabète. L’amélioration du
contrôle glycémique est évidente.
Pourtant, d’autres études à long
terme sont nécessaires afin de
découvrir dans quelle mesure cela
se traduit par une réduction du
risque de complications vasculaires.
[ Thomas Kunt
Thomas Kunt est Médecin en chef auprès
du Sheikh-Zayed-Military-Hospital, Abu
Dhabi, Emirats arabes unis. Son centre
d’intérêt clinique concerne la thérapie
insulinique pour le diabète et la
prévention et le traitement des
complications vasculaires. Son centre
d’intérêt scientifique concerne la
pathogenèse des complications
vasculaires dans le cadre du diabète.
L’insuline isophane est une
insuline à action intermédiaire.
En moyenne, l’insuline isophane
commence à réduire la glycémie
1 à 2 heures après l’injection.
Son effet est le plus fort 3 à 8
heures après l’injection mais
il se maintient pendant 8 à
14 heures après l’injection.