printemps 2014 - Accreditation Canada

Q
mentum
uarterly
Qualité et
soins de santé
Printemps 2014
Prendre en charge les maladies
chroniques
accreditation.ca
Forum sur l’agrément 2014
RÉSERVEZ CES DATES
Les 24 et 25 novembre 2014
Sheraton Wall Centre, Vancouver (C.-B.)
Q
mentum
uarterly
Qualité et
soins de santé
Volume 7, Numéro 1
Table des matières : D
es partenariats pour améliorer les
résultats des soins
5 Stimuler l’innovation
Wendy Nicklin
6 Le modèle de soins Nuka pour les maladies
chroniques
Peggy Porter, Brenda Cook
14 Prendre le diabète pour cible au NouveauBrunswick
Jeff Campbell
26 Prise en charge des maladies rénales
chroniques au Manitoba
Mauro Verrelli, Clara Bohm, Paul Komenda,
James Zacharias, Betty Lou Burke
32 Transformer les soins primaires en
améliorant la prise en charge des maladies
chroniques
Garey Mazowita
20 Attendez notre appel! Une technologie
novatrice pour les soins liés aux maladies
cardiaques chroniques
Heather Sherrard, Sharon Ann Kearns,
Christine Struthers
Agrément Canada est un organisme indépendant, sans but lucratif, qui procède à l’agrément d’organismes de
santé et de services sociaux au Canada et dans le monde entier. Ses programmes d’agrément complets favorisent
l’amélioration continue de la qualité grâce à des normes fondées sur des données probantes et à un examen
rigoureux effectué par des pairs. Agréé par la Société internationale pour la qualité des soins de santé (ISQua),
Agrément Canada aide les organismes à améliorer la qualité des services de santé et la sécurité des usagers depuis
plus de 55 ans..
Q
mentum
uarterly
Qualité et
soins de santé
Volume 7, Numéro 1
Qmentum Quarterly : Qualité et soins de santé est un moyen de partager l’expertise,
l’innovation et les pratiques exemplaires à l’échelle du pays. Cette revue se veut
une tribune pour les organismes de santé et de services sociaux qui souhaitent
améliorer la qualité et la sécurité des usagers.
4
Publié par :
Agrément Canada
PRINTEMPS 2014
Rédactrice en chef :
Jil Beardmore
Traduction :
Soludoc
Correctrices-réviseures :
Andrée Brault-Plouffe
Mireille Francoeur
Sylvie Mailhot
Christiane Rivard
Adjointe administrative :
Jennifer Laviolette
Mise en pages :
Ginette Laplante
Présidente-directrice générale
d’Agrément Canada :
Wendy Nicklin
Dépôt legal :
Qmentum Quarterly
Vice-présidente, Affaires et
mobilisation :
Paula McColgan
ISSN 1918-039X
Vice-présidente, Innovation et
développement :
Bernadette MacDonald
Directrice, Communications et
relations externe :
Rhona Lahey
Bibliothèque et Archives Canada
Introduction
Stimuler l’innovation
Des temps difficiles peuvent se traduire
Wendy Nicklin
Présidentedirectrice générale
d’Agrément Canada
par des solutions novatrices en soins de
santé. C’est souvent lorsque les ressources
sont utilisées au maximum et que les
services sont très demandés que de
nouvelles approches créatives sont adoptées,
ce qui donne lieu en fait à des soins de
santé plus efficaces et de meilleure qualité.
Compte tenu de l’état actuel de notre
système de santé, on pourrait dire que
c’est le cas aujourd’hui, particulièrement
en ce qui concerne le nombre croissant
de personnes atteintes d’une maladie
chronique aux besoins variés et complexes
en matière de soins.
Dans le présent numéro de Qmentum
Quarterly, nous explorons de nouvelles
façons de gérer les soins de santé dans
un système qui n’a pas été conçu
principalement pour traiter les personnes
atteintes de maladies chroniques. Compte
tenu de la très grande diversité des
fournisseurs et des services, les soins sont
fragmentés et divisés. Or, c’est tout le
contraire de ce dont ont besoin les malades
chroniques.
Jeff Campbell aborde la façon dont
le ministère de la Santé du NouveauBrunswick cible le diabète, une maladie
chronique bien trop fréquente, en utilisant
une base de données sur les usagers afin
de créer des rapports personnalisés aux
médecins sur leurs patients. Il est donc
plus facile de cibler les interventions sur
les personnes chez qui le risque de diabète
est élevé.
Heather Sherrard, Sharon Ann Kearns et
Christine Struthers utilisent la technologie
Mauro Verrelli, Clara Bohm, Paul
Komenda, James Zacharias et Betty Lou
Burke contribuent à la prise en charge
des usagers atteints d’une maladie rénale
chronique au Manitoba. Le Programme
manitobain des maladies rénales facilite
l’accès aux soins pour ces usagers, en plus
de permettre d’importantes économies.
Ensuite, Garey Mazowita discute de la
façon dont les soins primaires ont été
transformés grâce aux améliorations
apportées à la prise en charge des maladies
chroniques en Colombie-Britannique.
Le General Practice Services Committee
(comité responsable des services de
médecine générale) a apporté des
modifications rendant possible la mise en
œuvre de solutions intersectorielles. Ainsi,
la prise en charge des maladies chroniques
fait maintenant partie intégrante des
soins primaires.
Il n’est pas facile de régler les problèmes
de santé qui traversent le continuum
des soins. Comme vous le constaterez, il
existe des façons novatrices de prendre en
charge les maladies chroniques. Certaines
dévient énormément de la norme, d’autres
exploitent simplement mieux les données
dont nous disposons déjà. J’espère que vous
songerez aux façons de mettre ces solutions
en œuvre au sein de votre organisme
et dans le cadre de vos partenariats
avec d’autres organismes, afin que nous
puissions améliorer la qualité et la sécurité
des soins de santé à l’intention des usagers
atteints de maladies chroniques.
Cordialement,
5
PRINTEMPS 2014
Pour nous amener dans le vif du sujet,
Peggy Porter et Brenda Cook de la
Southcentral Foundation d’Alaska
parlent du très novateur modèle de soins
Nuka, reconnu pour avoir bouleversé la
conception du système de santé. Les usagers
et les fournisseurs récoltent les fruits d’un
système qui offre des soins véritablement
axés sur les usagers, idéal pour ceux qui
sont atteints d’une maladie chronique.
et l’innovation de l’Institut de cardiologie
de l’Université d’Ottawa pour gérer
les soins liés aux maladies cardiaques
chroniques. Grâce à cette technologie, des
usagers reçoivent un suivi, ce qui réduit le
nombre d’appels d’un spécialiste des soins
de santé, tout en assurant une surveillance
plus efficace de leur santé.
Le modèle de soins Nuka pour
les maladies chroniques
Peggy Porter, Brenda Cook
Source : Southcentral Foundation
La Southcentral Foundation (SCF) dispose d’un modèle de soins novateur
appelé le modèle de soins Nuka qui a été conçu en fonction des commentaires
des clients et constitue un changement de paradigme dans le domaine de la
santé. Les usagers, ou « clients-propriétaires », travaillent avec des équipes
de soins de santé afin d’atteindre leurs objectifs en matière de santé. Le
système fournit à ces clients-propriétaires des soins extrêmement intégrés
et collaboratifs taillés sur mesure selon leurs préférences et leurs choix. Le
système de soins de santé a été entièrement revu afin qu’il corresponde à la
primauté des relations et la propriété des clients. Cette transformation est
devenue un modèle pour d’autres systèmes de santé partout dans le monde.
D
es organismes de soins de santé du monde entier
s’intéressent au modèle de soins Nuka de la SCF,
qui est considéré comme un modèle d’amélioration
et d’innovation en matière de soins. La SCF est un
organisme de soins de santé sans but lucratif qui
fournit des services à plus de 60 000 Autochtones de
l’Alaska et Amérindiens du centre sud de l’Alaska. Au
cours des quelques dernières décennies, les Autochtones
de l’Alaska ont remanié le système de santé fédéral
pour en faire un système novateur qui appartient aux
clients et qui repose sur les valeurs et les besoins de
la collectivité autochtone (voir la figure 1). Dans ce
modèle de soins de la SCF, les Autochtones de l’Alaska
ne sont plus simplement des bénéficiaires de soins : ils
contrôlent la prise de décisions et l’administration aux
niveaux les plus élevés.
Le modèle de soins Nuka de la SCF est fondé sur les
relations et repose sur une transformation de l’ensemble
du système; l’intégration de l’esprit, du corps et de
l’âme; un engagement envers la mesure et la qualité; et
le transfert des pouvoirs et du contrôle aux personnes
qui reçoivent des services du système de santé.
Figure 1 : Responsabilité partagée dans le modèle de soins Nuka
Approche
Rôle du fournisseur
Rôle du client-propriétaire
Contrôle par le
client-propriétaire
versus contrôle par
un professionnel
de la santé
Les personnes et les familles
sont propriétaires de leur
cheminement en santé et
sont aux commandes.
Les fournisseurs jouent
le rôle de mentors à long
terme, d’aidants, de
conseillers et de partenaires.
Relations versus
traitement de
la catégorie de
maladie
Les clients-propriétaires
consultent la même équipe à
chacune de leurs visites. On
met l’accent aussi bien sur les
besoins immédiats que sur le
mieux-être à long terme.
Les clients-propriétaires expriment leurs
besoins et leurs préférences en interagissant
avec le personnel ou au moyen de fiches de
commentaires, de sondages, d’un service
d’assistance téléphonique accessible en tout
temps, de groupes de discussion, de comités
consultatifs, etc.
Les clients-propriétaires apprennent à faire
confiance aux professionnels de la santé,
avec lesquels ils peuvent partager leurs
valeurs, leurs buts, leurs priorités et leurs
forces.
Accès le jour
même versus
temps d’attente
qui conduisent
à l’urgence et à
l’utilisation des
soins urgents
Les clients-propriétaires
ont accès à des services le
jour même au téléphone,
par courriel ou Internet ou
lors de rendez-vous avec
des fournisseurs de soins
primaires.
Les fournisseurs reçoivent
de la formation et
de l’orientation sur
le renforcement des
relations au moyen,
notamment, d’entrevues
motivationnelles.
Les membres de l’équipe
Les clients-propriétaires ont accès aux soins
exercent la pleine mesure
lorsqu’ils le souhaitent, de la façon de leur
de leur profession. Un
choix.
volume élevé de cas sont
gérés au téléphone ou d’une
autre façon qui convient au
client-propriétaire.
7
PRINTEMPS 2014
Exemple
Le remaniement de la philosophie et de l’approche du
modèle de soins s’est traduit par les résultats suivants
grâce au modèle Nuka :
• l’utilisation des services d’urgence a diminué de
42 %, et le nombre de journées d’hospitalisation,
de 36 %;
• en ce qui concerne la majorité des normes nationales
sur les résultats cliniques des mesures HEDIS
(Health Effectiveness Data and Information Set),
la SCF se situe au 75e rang centile ou un rang plus
élevé. Dans certains cas, notamment les mesures
relatives au diabète (voir figure 2), la SCF atteint
presque le 95e rang centile;
• les taux de satisfaction des clients-propriétaires et des
employés (voir figure 3) sont demeurés à 90 % ou
plus pendant plus de 12 ans (Gottlieb, 2013).
Figure 2 : Échantillon de mesures relatives au diabète au sein du modèle de soins Nuka
Soins du diabète : Maîtrise médiocre du taux d’HbA1c >9 % (un taux moins élevé de maîtrise médiocre signifie
de meilleurs soins)
Mars
8
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Sept.
Oct.
Nov.
Déc.
Jan
Févr.
Mars
PRINTEMPS 2014
Soins du diabète : Taux de lipoprotéines de faible densité inférieur à 100 mg/dL (un taux plus élevé de personnes
atteignant un niveau souhaitable signifie de meilleurs soins)
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Sept.
Oct.
Nov.
Déc.
Jan
Févr.
Mars
Figure 3 : Échantillon du degré de satisfaction des clients-propriétaires par trimestre
Résultat positif global de la SCF
1er
Question 12 : D
ans l’ensemble, je suis satisfait de ma visite à la
Southcentral Foundation.
2e
Ces améliorations spectaculaires et soutenues des
résultats de santé et de la satisfaction sont attribuées
à l’éloignement du modèle de soins Nuka du
modèle conventionnel. La diminution du nombre de
personnes aux urgences et de l’utilisation des soins
urgents a de plus réduit considérablement les coûts
des soins de santé.
Relations (« RELATIONSHIPS »)
Les 1600 employés de la SCF travaillent ensemble en
suivant des principes opérationnels qui sont définis par
les clients-propriétaires et qui correspondent à la notion
de « relations » (ou R E L A T I O N S H I P S; voir
figure 4).
4e
1er
Figure 4 : Principes opérationnels
R - Les relations entre le client-propriétaire, sa famille
et le fournisseur doivent être encouragées et appuyées.
E - On met l’accent sur le mieux-être complet de la
personne, de la famille et de la collectivité, y compris le
mieux-être physique, mental, émotionnel et spirituel.
L - Les emplacements doivent convenir au clientpropriétaire et ce dernier doit avoir un minimum
d’arrêts à faire.
A - L’accès est optimisé et les temps d’attente sont
diminués.
T - On travaille de concert avec le client-propriétaire en
tant que partenaire actif.
I - Le modèle dans son ensemble est sciemment conçu
de manière à maximiser la coordination et à réduire au
minimum le chevauchement.
O - Les mesures des résultats et des processus doivent
sans cesse être évaluées aux fins d’amélioration.
N - Le modèle ne doit pas être compliqué, mais plutôt
simple et convivial.
S - Les services doivent être viables et durables sur le
plan financier.
H - La famille est au cœur du modèle.
I - Les intérêts du client-propriétaire sont à la source de
ce que nous devons faire et de la façon de le faire.
P - Les systèmes et les services sont axés sur les personnes.
S - Les services et les systèmes s’appuient sur les forces
des cultures des Autochtones de l’Alaska.
9
PRINTEMPS 2014
L’utilisation des services
d’urgence a diminué de 42 %
et le nombre de journées
d’hospitalisation, de 36 %.
3e
Grâce aux groupes de discussion et aux réponses
aux sondages, la collectivité autochtone a indiqué à
la SCF que la reconnaissance mutuelle des clientspropriétaires et des fournisseurs était d’une importance
primordiale. Ainsi, ces principes opérationnels
touchent tous les aspects, de la planification stratégique
aux pratiques d’embauche, en passant par la conception
des installations, le cheminement professionnel,
l’amélioration de la qualité, le déroulement du travail,
le financement et plus encore.
On considère qu’il est nécessaire d’établir des
relations de confiance solides et efficaces pour
atteindre nos objectifs, établir une culture axée sur
la confiance et sur la prise de décisions partagée
et appuyer l’innovation et la créativité. Celles-ci,
établies au fil du temps et en partenariat avec les
clients-propriétaires, sont essentielles pour entraîner
des changements de comportement positifs, favoriser
les autosoins et procurer un mieux-être physique,
mental, émotionnel et spirituel. Ces saines relations
sont si importantes pour l’organisme que le PDG
de la SCF donne, dans le cadre de la formation des
employés, un cours obligatoire de trois jours sur les
concepts fondamentaux. Celui-ci porte essentiellement
sur les cultures des Autochtones de l’Alaska, sur la
conscience de soi et les compétences essentielles de
communication, ainsi que sur le partage d’histoires et
la réaction à celles-ci.
10
PRINTEMPS 2014
Le modèle de soins Nuka de la SCF comprend plus
de 65 programmes et services. Il est probablement
connu surtout pour ses services de soins primaires.
Chaque année, on compte plus de 400 000 visites de
soins primaires. Les clients-propriétaires sélectionnent
la clinique de soins primaires de leur choix comme
leur « foyer médical ». Une équipe de soins intégrée,
composée d’un fournisseur de soins primaires, d’un
gestionnaire de cas, d’un adjoint à la gestion de
cas et d’un adjoint médical autorisé, ainsi que de
comportementalistes, diététiciens, sages-femmes
et pharmaciens exerçant leur profession au même
endroit leur est attribuée. Alors que leurs besoins en
matière de santé changent, les clients-propriétaires
ont la possibilité d’entrer en contact avec d’autres
fournisseurs, notamment des spécialistes de l’exercice
ou des consultantes en allaitement.
On met l’accent sur les membres de l’équipe de
soins intégrée qui travaillent à la fois ensemble et
avec les clients-propriétaires pour s’assurer que les
familles reçoivent les outils, le soutien et les ressources
dont elles ont besoin pour prendre des décisions.
Chaque membre de l’équipe exerce sa profession sans
restrictions et en partenariat avec d’autres membres
de l’équipe. Au cœur de l’équipe des soins primaires
de Nuka se trouvent le fournisseur, soit un médecin,
une infirmière praticienne ou un adjoint au médecin;
une IA gestionnaire de cas; un adjoint médical certifié;
et un adjoint administratif. Ces quatre personnes
fournissent soins à environ 1000 à 1300 clientspropriétaires, en plus d’être tenus responsables de leurs
résultats cliniques des mesures HEDIS.
Données sur le rendement
Les résultats mesurables en matière de santé et de
mieux-être sont intégrés à l’évaluation du rendement
de tous les membres de l’équipe, ainsi qu’à leur plan de
perfectionnement personnel pour l’année. Le service
des données de la SCF fournit aux équipes de soins
primaires des listes de mesures et des cartes de pointage
à propos des besoins de leurs clients-propriétaires en
matière de soins préventifs et de maladies chroniques.
Les données sont mises à jour toutes les 24 heures.
Des données claires et utilisables sont essentielles
pour que les équipes de soins primaires parviennent à
améliorer les résultats cliniques. Les listes de mesures
contiennent les noms des clients-propriétaires ayant
une maladie chronique, comme le diabète ou une
maladie cardiovasculaire. Elles fournissent des
renseignements à jour sur les plus récents médicaments,
les essais de laboratoire et les examens, soit tout ce qui
est pertinent pour surveiller des maladies chroniques.
De plus, elles présentent des données au sujet des
mesures préventives, comme le dépistage du cancer du
col de l’utérus, du sein et colorectal. La présentation
ressemble beaucoup à une feuille de calcul et les
données peuvent être exportées au besoin.
Les cartes de pointage donnent aux équipes un aperçu
des résultats cliniques de leurs clients-propriétaires en
comparaison avec les normes nationales. Toutes les
données sont transparentes et disponibles aux autres
équipes. Par conséquent, les équipes peuvent comparer
leurs résultats et se renseigner sur les pratiques
exemplaires des équipes qui se distinguent.
Source : Southcentral Foundation
Intégration
Par exemple, les fournisseurs de soins primaires et
les gestionnaires de cas comptent souvent sur les
conseillers en santé comportementale pour travailler
de concert avec les clients-propriétaires qui doivent
surmonter les difficultés dues à leur maladie chronique.
Ces conseillers sont disponibles pour rencontrer
au pied levé les clients-propriétaires à l’hôpital. On
a le plus souvent recours à leurs services lorsqu’un
client-propriétaire montre des signes de stress et de
dépression. Souvent, les pharmaciens sont appelés
à travailler avec les personnes qui ont besoin de
renseignements et d’aide pour gérer leurs médicaments.
La coordination des soins pour les clients-propriétaires
atteints d’une maladie chronique comprend également
Dans un centre de médecine conventionnelle, les
personnes atteintes de maladies chroniques consultent
souvent plusieurs spécialistes en plus de leur fournisseur
de soins primaires. La communication entre ceux-ci
est rarement excellente. Par conséquent, les soins sont
fragmentés et peu de fournisseurs, le cas échéant,
comprennent vraiment le profil de santé de la personne
dans son ensemble. Le modèle de soins Nuka de la SCF
repose sur le fait que ce sont les clients-propriétaires qui
sont le moteur du système, de sorte qu’il est possible de
répondre de façon coordonnée et judicieuse à tous les
besoins de la personne (et de sa famille).
11
PRINTEMPS 2014
Grâce aux services de soutien, comme les conseillers
en santé comportementale, les diététistes enregistrés,
les sages-femmes et les pharmaciens, les équipes
de soins primaires disposent de ressources internes
additionnelles. Ces spécialistes sont pleinement intégrés
aux soins primaires et collaborent dans un espace
de travail ouvert, une conception qui favorise les
relations entre les disciplines et rend la prestation de
services plus efficace. Cela accroît l’accessibilité pour
les clients-propriétaires en plus d’être avantageux pour
les équipes de soins primaires. Ces dernières tirent des
enseignements et dépendent des spécialistes intégrés
pour la prise en charge efficace et proactive des clientspropriétaires atteints d’une maladie chronique.
l’utilisation des ressources du modèle de soins Nuka
en dehors des cliniques de soins primaires pour une
prise en charge holistique et multidisciplinaire de la
maladie chronique. Parmi ces ressources, on compte
une clinique de médecine traditionnelle avec des
cercles de la parole, un jardin de démonstration et des
guérisseurs traditionnels, de même qu’une clinique de
médecine douce fournissant des services de chiropraxie,
d’acuponcture et de massages. Un centre d’éducation
en santé et de mieux-être propose des cours, des
activités de groupe et communautaires et les conseils de
spécialistes de l’exercice. Ces derniers sont disponibles
pour fournir de l’aide aux personnes de toutes aptitudes
dans le gymnase et la salle de conditionnement
physique. Ces services complémentaires sont conçus
de manière à concrétiser la vision de la SCF, soit une
collectivité autochtone qui profite d’un mieux-être
physique, mental, émotionnel et spirituel.
Figure 5 : Déroulement du travail dans un modèle de soins conventionnel versus le modèle de
soins Nuka
Méthodes traditionnelles de gestion du déroulement du travail
Remaniement du déroulement du travail parallèle du modèle de soins Nuka
12
PRINTEMPS 2014
Dans le cadre du modèle de soins Nuka de la SCF,
un plan de soins et de mieux-être est remis aux
clients-propriétaires atteints d’une maladie chronique
complexe. Ce plan personnalisé présente les objectifs
en matière de santé établis par le client-propriétaire.
L’équipe de soins intégrée, les spécialistes et les
ressources du campus mettent alors l’accent sur ces
objectifs dans le but de maximiser les possibilités
d’améliorer le mieux-être général de la personne.
L’équipe de soins intégrée surveille le plan au fil du
temps tout en fournissant de l’aide au client-propriétaire
et en modifiant le plan au fur et à mesure qu’évoluent
les besoins. Le plan est accessible par l’intermédiaire
d’un dossier de santé électronique. Il est donc facile
pour les différents fournisseurs, qui travaillent dans
diverses parties du Alaska Native Health Campus, de
cibler les objectifs du client-propriétaire.
L’approche Nuka se distingue de celle d’un foyer
médical axé sur l’usager par le fait que c’est le clientpropriétaire, plutôt que le fournisseur de soins, qui
décide ce qui est important et qui établit les objectifs
de santé et de mieux-être. Dans ce modèle de soins, ce
sont la personne et sa famille qui sont aux commandes,
et non l’établissement médical.
Une culture d’amélioration de la
qualité
La SCF s’efforce toujours d’innover dans les soins de
santé et utilise régulièrement des outils d’amélioration
de la qualité pour évaluer les processus et les nouvelles
approches. Elle investit dans l’amélioration de la
qualité en embauchant des dizaines d’employés à
temps plein qui travaillent exclusivement à faciliter
l’amélioration de la qualité de manière ciblée,
Peggy Porter
Peggy Porter, IA, est originaire d’Ambler,
Alaska; elle est Inupiat. Elle a obtenu
un baccalauréat en sciences infirmières
en 2004 à l’Université de l’Alaska à
Anchorage. Elle travaille actuellement
sur sa M.B.A. en administration des
services de santé. La plus grande partie
de ses 10 années passées à la SCF a été consacrée aux soins
infirmiers. Dernièrement, Peggy a accepté un rôle lié à
l’amélioration et trouve précieuse son expérience de travail
dans des équipes de soins intégrées et en établissement de
relations avec les clients-propriétaires.
Brenda Cook
Brenda Cook, IA, M. Sc. inf.,
gestionnaire de cas certifiée, est la
directrice des soins infirmiers de la SCF.
Originaire du sud de la Californie,
elle détient un baccalauréat en anglais
de l’UCLA, ainsi qu’un baccalauréat
en sciences infirmières de l’Université
Southern Oregon. De plus, elle a obtenu à l’Université
de Phoenix une maîtrise en sciences infirmières. Elle a
travaillé à la SCF pendant plus de dix ans, dont six en
qualité de gestionnaire de cas. Elle agit souvent à titre de
conseillère et de conférencière au Nuka Institute de la SCF.
Référence
Gottlieb, K. « The Nuka System of Care: Improving health
through ownership and relationships », International
Journal of Circumpolar Health, vol. 12, 2013, p. 1 à 5.
13
PRINTEMPS 2014
En raison de l’adoption du modèle de soins Nuka qui a
opéré une transformation majeure du système de santé,
l’organisme et les clients-propriétaires qui conçoivent,
possèdent et gèrent le système ont reçu beaucoup
d’éloges. En 2011, la SCF a reçu le prix national
de la qualité Malcolm Baldrige (Malcolm Baldrige
National Quality Award) et atteint le premier rang
de la reconnaissance des foyers médicaux axés sur le
patient (Patient Centered Medical Home recognition)
du National Committee for Quality Assurance.
mesurée et collaborative. Elle a réussi à instaurer,
dans l’ensemble de l’organisme, une culture centrée
sur l’innovation et l’amélioration continue de la
qualité. L’importance qu’accordent les équipes de soins
primaires et l’organisme aux relations se traduit par
une expérience de travail et des soins uniques. De cette
façon, la population est en meilleure santé et la maind’œuvre, plus satisfaite. Q
Prendre le diabète pour cible au
Nouveau-Brunswick
Jeff Campbell
Hopewell Rocks, Nouveau-Brunswick
À l’instar de bien des provinces, le Nouveau-Brunswick s’est efforcé de s’occuper
du nombre croissant d’usagers ayant besoin d’un traitement en raison d’une
maladie chronique comme le diabète. La province a utilisé les données à
son avantage afin d’aider les professionnels de la santé à comprendre cette
maladie dans le cadre de leur propre communauté de pratique. Aujourd’hui, le
registre des patients diabétiques du Nouveau-Brunswick peut appuyer divers
rapports visant à informer les praticiens et les décideurs au sein du système
de soins de santé.
A
u cours des dix dernières années, il a été reconnu
que la prévention et la prise en charge des maladies
chroniques constituaient le principal défi du système
de soins de santé du Nouveau-Brunswick, qui n’est
pas la seule province dans cette situation. Partout, les
professionnels de la santé ont de la difficulté à s’occuper
des conséquences des maladies chroniques. Ce
problème est si prévalent au pays que le Plan stratégique
de prévention des maladies chroniques de 2013-2016
(2012) de l’Agence de la santé publique du Canada a
reconnu qu’il était nécessaire de se pencher sur :
Au Nouveau-Brunswick, une population vieillissante
et la hausse des taux d’obésité ont porté le diabète
au premier plan dans la prise en charge des maladies
chroniques. En 2010, le ministère de la Santé du
Nouveau-Brunswick a décrit l’intensification des
conséquences de cette maladie dans la province.
D’après une estimation conservatrice, fondée sur les
données de l’Enquête sur la santé dans les collectivités
canadiennes, les consultations et les admissions à
l’hôpital de personnes diabétiques représentaient des
coûts annuels d’environ 283 millions de dollars. Selon
Figure 1 : Utilisation des services de santé par
les Néo-Brunswickois diabétiques
1,7 fois plus susceptibles de consulter un
médecin de famille
2,4 fois plus susceptibles de consulter un
spécialiste
Représentent 27 % du nombre total de jours
passés à l’hôpital
•3,3 fois plus susceptibles d’être hospitalisés
•Sont restés à l’hôpital 3,4 fois plus
longtemps
En mai 2010, le gouvernement du Nouveau-Brunswick
a publié le Cadre de prévention et de gestion des maladies
chroniques pour le Nouveau-Brunswick, reposant sur
le modèle élargi de soins aux malades chroniques.
Ce document a servi de guide pour la coordination
d’une stratégie intégrée à l’appui d’un système de
soins de santé abordable pouvant répondre aux
besoins des Néo-Brunswickois atteints d’une maladie
chronique. Le modèle mettait essentiellement l’accent
15
PRINTEMPS 2014
« [...] certaines maladies, comme le diabète, le
cancer, les maladies cardiovasculaires et les
maladies respiratoires chroniques [...] par la
surveillance, la conception d’outils permettant
aux personnes d’évaluer leurs risques de
maladies chroniques et la promotion d’initiatives
communautaires de prévention des maladies. »
le rapport Le diabète au Nouveau-Brunswick 19982007 (Bureau du médecin-hygiéniste en chef, 2010),
une personne sur treize (d’un an et plus) a reçu un
diagnostic de diabète et a recours aux services de soins
de santé primaires et hospitaliers plus souvent qu’une
personne non diabétique (ministère de la Santé, 2011;
voir figure 1).
sur l’optimisation des relations et le renforcement des
quatre éléments clés au sein du système de soins de
santé et de la collectivité. Voici ces éléments :
• Autogestion/aptitudes personnelles
• Modèle de prestation/réorientation des services
de santé
• Appui aux décisions
• Système d’information clinique
Ce cadre de prévention et de prise en charge a servi de
fondement à l’élaboration de la Stratégie globale sur le
diabète pour les Néo-Brunswickois et Néo-Brunswickoises
2011-2015 (2011).
« Regard sur le diabète »
dresse un portrait du diabète
à l’intention des médecins
de famille et des infirmières
praticiennes dans la province.
16
Système national de surveillance
des maladies chroniques
PRINTEMPS 2014
En 1996, Santé Canada a commencé à financer le
Système national de surveillance du diabète, qui est
aujourd’hui financé par l’Agence de la santé publique
du Canada et appelé Système national de surveillance
des maladies chroniques (SNSMC). Cette base de
données canadienne normalisée rassemble les données
sur la facturation des médecins et les congés de
l’hôpital afin de fournir des renseignements sur le
diabète et ses complications.
Le ministère de la Santé du Nouveau-Brunswick, en
collaboration avec les régies régionales de la santé, a pu
extraire des données et créer un registre secondaire de
résultats de laboratoires choisis. En établissant un lien
entre ces renseignements et le SNSMC, le NouveauBrunswick a été en mesure de mieux comprendre
la prise en charge clinique du diabète. Aujourd’hui,
le Registre des patients diabétiques du NouveauBrunswick peut appuyer divers rapports visant à
informer les praticiens et les décideurs au sein du
système de soins de santé.
Cette base de données a rendu possible l’utilisation
d’un nouvel outil : Regard sur le diabète : Profilage
des cabinets de médecin, élaboré en partenariat
avec la Société médicale du Nouveau-Brunswick,
en conformité avec les lois et les règlements sur la
protection des renseignements personnels. Cet outil
dresse un portrait du diabète à l’intention des médecins
de famille et des infirmières praticiennes de la province.
À l’automne 2011, les fournisseurs ont reçu le premier
rapport, suivi du second en mars 2014.
Chaque médecin de famille et infirmière praticienne
reçoit un rapport présentant à la fois le profilage
général de leur cabinet et une ventilation détaillée
(voir figures 2-4). Les renseignements contenus dans
le rapport visent à souligner les possibilités d’améliorer
la gestion administrative du cabinet grâce à
l’utilisation de registres fondés sur les renseignements
qui lui sont propres, la conformité avec la surveillance
recommandée et les outils de rappel. Ces rapports
individuels dressent un portrait de 12 mois incluant
un sommaire démographique des usagers qui ont
visité le cabinet au cours de l’année, la liste des
usagers qui figurent dans le Registre des patients
diabétiques, la liste des usagers prédiabétiques selon
les résultats du dosage de la glycémie en laboratoire,
de même que la liste des usagers ayant des antécédents
de diabétique gestationnel. Des comparaisons entre
les zones de santé et les provinces sont fournies au
besoin. Les renseignements à propos des cabinets sont
privés et ne sont pas divulgués à d’autres cabinets ou
praticiens. Vous trouverez ci-dessous des exemples des
champs du rapport.
Exemple – Regard sur le diabète
Figure 2 : Usagers assignés à votre cabinet
Figure 3 : Résultats de la mesure en laboratoire
du taux d’HbA1c des usagers assignés à votre
cabinet, dans votre zone et dans la province
PATIENTS AFFECTÉS À VOTRE CABINET DE MÉDECIN DE FAMILLE
Ce tableau ci-dessous présente les patients vus à votre cabinet de médecin
de famille qui vous ont consulté au moins une fois, par groupe d’âge.
RÉSULTATS DE LABORATOIRE DES TESTS D’A1C DES PATIENTS AFFECTÉS À VOTRE
CABINET DE MÉDECIN DE FAMILLE, DANS VOTRE ZONE ET DANS LA PROVINCE
● Résultats fondés sur les données de laboratoire de l'année fiscale 2012-2013.
Tot
al
65+
64
50-
49
35-
34
19-
8
0-1
1,108
Patients sans diabète sucré
178
174
235
340
181
Patients avec diabète sucré
0
7
26
95
99
227
178
181
261
435
280
1,335
3.9% 10.0% 21.8% 35.4%
17.0%
Nombre total de patients
% de patients atteints de
diabète sucré vus
● L’ordre des résultats de laboratoire des patients affectés à votre cabinet de
médecin de famille n’a rien à voir avec le médecin prescripteur. Si le patient a
subi de multiples tests, la moyenne de ces tests aura été utilisée dans Figure 1.
Figure 1 : Patients diabétiques affectés à votre cabinet de
médecin, dans votre zone et dans la province
Sans Test
20%
27%
26%
1. Le plus grand nombre de visites à votre cabinet de médecin pendant la
période d’étude (du 1er avril 2012 au 31 mars 2013);
2. Que leur dernière visite chez un médecin pendant la période d’étude était à
votre cabinet de médecin, advenant un nombre de visites égal chez divers
médecins;
3. Que les patients diabétiques sont inscrits au registre sur le diabète du
Nouveau-Brunswick.
Résultats du test d'A1c
Les patients ont été affectés à votre cabinet selon :
37%
37%
≤7.0%
42%
28%
28%
29%
<7.0-≤9%
Dans la
province
8%
9%
9%
>9%
S'il vous plaît rappelez-vous que c'est un aperçu de 12 mois de votre cabinet
de médecin et que pas tous vos patients aurait visité au cours de cette période.
Dans votre
cabinet de
médecin de
famille
Dans votre
zone
0%
10%
20%
30%
40%
Pourcentage
50%
Figure 4 : Vos usagers sans mesure du taux d’HbA1c
VOS PATIENTS QUI N’ONT PAS SUBI UN TEST D’A1C
:
Les figures ci-dessous présentent le pourcentage de patients diabétique de sexe masculin et féminin dans groupe d’âge qui n’a pas subi un test d’A1c
au cours de l'année fiscale 2012-2013 dans votre cabinet de médecin de famille, dans votre zone et dans la province. Sur les figures, le chiffre à la
droit est le nombre de patients qui n'a pas subi un test d'A1c dans ce groupe d'âge.
65+
13
25%
22%
14
19%
50-64
16%
35-49
20%
38%
25%
20%
19-34
0-18
24%
22%
30%
0%
0%
5
1
40%
0
27%
24%
20%
Dans votre cabinet de médecin de famille
40%
Dans votre zone
60%
Dans la province
65+
19%
50-64
20%
15
6
25%
30%
0%
0%
6
38%
25%
20%
19-34
0-18
22%
16%
35-49
24%
22%
2
40%
0
27%
24%
20%
Dans votre cabinet de médecin de famille
40%
Dans votre zone
60%
Dans la province
PRINTEMPS 2014
Figure 3 : Pourcentage de femmes qui n’ont pas subi le test d’A1c, par
groupe d’âge, parmi les patients affectés à votre cabinet de médecin
de famille, dans votre zone et dans la province
Figure 2 : Pourcentage d’hommes qui n’ont pas subi le test d’A1c,
par groupe d’âge, parmi les patients affectés à votre cabinet de
médecin de famille, dans votre zone et dans la province
17
En permettant aux médecins et aux infirmières
praticiennes de comprendre les difficultés au niveau du
cabinet, Regard sur le diabète : Profilage des cabinets
de médecin apporte des changements fondamentaux
aux soins primaires. Cet outil favorise le dialogue avec
les régies régionales de la santé à propos de questions
comme les heures où sont effectués les phlébotomies
et les raisons pour lesquelles certains groupes d’âge
sont moins susceptibles de faire régulièrement l’objet
de tests. Il permet en outre aux médecins et aux
infirmières praticiennes de reconnaître rapidement les
usagers à risque élevé et de les aiguiller vers des soins
spécialisés. Les relations entre le ministère de la Santé,
les médecins de famille, les infirmières praticiennes et
les régies régionales de la santé changent tandis que
tout le monde collabore pour prendre en charge les
maladies chroniques.
Pour obtenir de plus amples renseignements sur
le Registre des usagers diabétiques du NouveauBrunswick et d’autres initiatives, veuillez envoyer un
courriel à l’Unité de prévention et gestion des maladies
chroniques du ministère de la Santé du NouveauBrunswick à [email protected]
ou composez le 506-444-4174. Q
Jeff Campbell
18
PRINTEMPS 2014
Jeff Campbell, analyste des systèmes de
gestion au ministère de la Santé du
Nouveau-Brunswick, est entré au service
de la Direction des soins de santé
primaires en juin 2011. Il travaille avec
des intervenants ministériels afin de
formuler de la rétroaction fondée sur les
données à l’intention des fournisseurs de services de santé et
de fournir un suivi centralisé, une analyse comparative et
une analyse d’impact sur la mise en œuvre de la stratégie
de prise en charge et de prévention des maladies chroniques
au Nouveau-Brunswick. Jeff a géré des projets au
Mozambique, au Nicaragua, en République dominicaine
et à Haïti. En 2010, il a coordonné l’intervention
médicale d’un organisme de réadaptation physique à la
suite du séisme à Haïti.
Références
Ministère de la Santé. Cadre de prévention et de gestion des
maladies chroniques pour le Nouveau-Brunswick, Fredericton
(N.-B.), 2010, Gouvernement du Nouveau-Brunswick.
Ministère de la Santé. Stratégie globale sur le diabète
pour les Néo-Brunswickois et Néo-Brunswickoises 20112015, Fredericton (N.-B.), 2011, Gouvernement du
Nouveau‑Brunswick.
Bureau du médecin-hygiéniste en chef (BMHC). Le diabète
au Nouveau-Brunswick 1998-2007, Fredericton (N.-B.),
2010, Gouvernement du Nouveau-Brunswick. Disponible
à partir de l’adresse suivante : www.phac-aspc.gc.ca/cd-mc/
diabetes-diabete/strategy_plan-plan_strategique-fra.php.
Agence de la santé publique du Canada. Le diabète au
Canada : Perspective de santé publique sur les faits et
chiffres, Ottawa (Ont.), 2011, Agence de la santé publique
du Canada.
Agence de la santé publique du Canada. Plan stratégique de
prévention des maladies chroniques de 2013-2016, Ottawa
(Ont.), 2012, Agence de la santé publique du Canada. Tiré
de www.phac-aspc.gc.ca/cd-mc/diabetes-diabete/strategy_
plan-plan_strategique-fra.php.
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Heather Sherrard, Sharon Ann Kearns, Christine Struthers
La technologie a aidé l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa à
créer des programmes efficaces, moins exigeants en matière de ressources
humaines. Les programmes d’appels automatisés sont bien accueillis par les
usagers et les membres de leur famille, en plus d’avoir une incidence positive
sur plusieurs plans, de l’amélioration de l’observance thérapeutique à la
réduction du nombre d’événements indésirables et d’admissions à l’hôpital.
L
’Institut de cardiologie emploie des technologies
de réponse vocale interactive (RVI) et de télésoins
à domicile pour suivre les usagers après une chirurgie
cardiaque, une insuffisance cardiaque ou un syndrome
coronarien aigu (infarctus du myocarde et angine
instable) qui ont obtenu leur congé.
En 2004, nous avons lancé une initiative à l’Institut
de cardiologie de l’Université d’Ottawa, qui consistait
à appeler tous les usagers ayant subi une opération
du cœur après qu’ils ont obtenu leur congé. Il est
rapidement devenu évident qu’il nous était impossible
de poursuivre l’initiative, puisqu’il fallait trop de temps
à notre personnel infirmier pour appeler chaque usager.
Nous avons mis au point notre premier système
d’appels automatisés en lien aux chirurgies cardiaques
en 2004. Depuis, nous avons ajouté la technologie
de RVI et d’applications d’appels automatisés pour
faire le suivi des autres usagers atteints d’une maladie
cardiaque chronique, y compris la coronaropathie et
l’insuffisance cardiaque. Toutefois, nous avons constaté
qu’il était nécessaire de surveiller quotidiennement
et plus étroitement certains usagers pour qui les
Les usagers suivis par réponse
vocale interactive sont plus
susceptibles de respecter leur
traitement médicamenteux
et moins à risque de subir
un événement indésirable,
comparativement à ceux
recevant les soins habituels.
Nos programmes ont connu une croissance à la
suite des résultats de nouvelles études comparatives
à répartition aléatoire portant sur 1608 usagers
atteints d’un syndrome coronarien aigu. Sherrard et
ses collaborateurs (2010) ont constaté que les usagers
suivis par RVI sont plus susceptibles de respecter leur
traitement médicamenteux et moins à risque de subir
21
PRINTEMPS 2014
Or, nous savions que quelques complications
potentiellement mortelles peuvent survenir à la suite
d’une chirurgie cardiaque. Nous savions également
qu’il est difficile pour les usagers de se souvenir
des renseignements qu’ils reçoivent pendant leur
hospitalisation et que leurs préoccupations ont été
consignées au fil des ans par les infirmières en pratique
avancée qui répondaient au téléphone pour la ligne « un
seul numéro à composer » disponible en tout temps.
Notre solution a consisté à tirer parti de la technologie
afin de créer un filet de sécurité pour les usagers
pendant les premières étapes suivant leur congé dans le
but d’améliorer la qualité des soins et les résultats.
évaluations téléphoniques hebdomadaires ou
mensuelles ne suffisaient pas. Les résultats positifs
d’une étude comparative à répartition aléatoire sur
l’utilisation de la technologie de télésoins à domicile
afin de suivre les usagers atteints d’insuffisance
cardiaque ou ayant subi un syndrome coronarien aigu
ont conduit à la création du programme de télésanté
à domicile. Celui-ci fait appel aux technologies de
RVI/d’appels automatisés et de télésoins à domicile
pour faire le suivi des usagers atteints d’une maladie
cardiaque chronique à l’échelle régionale et locale après
qu’ils ont obtenu leur congé de l’hôpital (Woodend et
coll., 2008; Sherrard et coll., 2009).
un événement indésirable, comparativement à ceux
recevant les soins habituels (p < 0,001). Le degré de
satisfaction des usagers était élevé, et 85 % d’entre eux
étaient disposés à utiliser de nouveau ce système, tandis
que 90 % ont indiqué que la RVI était une bonne
méthode de suivi.
Les besoins et les résultats des usagers sont essentiels
à la détermination des technologies qu’il convient
d’utiliser pour le suivi.
RVI/appels automatisés
22
PRINTEMPS 2014
Les appels automatisés emploient une technologie
de reconnaissance de la parole. Les usagers reçoivent
régulièrement des appels téléphoniques et doivent
répondre à une série de questions prédéfinies reposant
sur une logique arborescente. Grâce à cette technologie,
les usagers peuvent répondre oralement aux questions,
recevoir des renseignements sur la santé ou demander
des services. Les réponses sont saisies dans un
registre Web du centre de télésanté. Chacune d’elles
reçoit une mention « aucune mesure nécessaire » ou
« nouvel appel pour réévaluation ou prise de mesures
nécessaire ». On utilise la RVI pour contacter tous les
usagers qui ont subi une chirurgie cardiaque aux jours
3 et 10 de leur retour à la maison aux fins de dépistage
de symptômes. On appelle chaque usager atteint du
syndrome coronarien aigu à cinq reprises (aux premier,
troisième, sixième, neuvième et douzième mois) après
qu’il a obtenu son congé pour s’assurer qu’il respecte
les pratiques exemplaires, y compris celles concernant
la prise de médicaments. Les usagers atteints
d’insuffisance cardiaque reçoivent un appel toutes les
deux semaines pendant trois mois afin d’améliorer leurs
autosoins et de prévenir les réadmissions évitables. Les
usagers ayant subi une chirurgie cardiaque sont appelés
seulement au troisième et au dixième jours aux fins de
dépistage des symptômes.
De janvier 2011 à septembre 2012, 1677 usagers atteints
du syndrome coronarien aigu ont été suivis par RVI.
Au total, 5403 appels ont été faits grâce au système
de RVI, qui se sont traduits en 2079 appels terminés,
1348 rappels, 1859 appels sans réponse et 117 demandes
de matériel didactique supplémentaire. Le degré de
satisfaction des usagers est élevé : 80 % d’entre eux ont
indiqué que la RVI était une bonne façon de suivre les
usagers après le congé. Il est important de souligner
que la RVI ne remplace pas le suivi effectué par un
médecin. Il s’agit plutôt d’une fonction additionnelle de
la prestation des soins de santé.
Figure 1 : Résultats de la conformité avec
les pratiques exemplaires en matière de
médicaments
Inhibiteur de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine/bloqueur des récepteurs de
l’angiotensine
Antiplaquettaire
Acide acétylsalicylique
Bêtabloquant
Statine
75 %
96 %
95 %
80 %
93 %
Parmi les 145 fumeurs, 40 ont demandé à être
contactés par un conseiller en abandon du tabac,
tandis que 109 usagers ont demandé à l’être par un
fournisseur de services de réadaptation cardiaque alors
qu’ils avaient refusé ces services lors de leur admission
initiale. Malgré les directives appropriées qu’ils avaient
reçues à l’hôpital, 323 usagers ne disposaient pas d’une
quantité suffisante de nitroglycérine pour soulager
leur douleur thoracique, tandis que 139 ignoraient
comment prendre ce médicament. Ils avaient besoin
de renseignements supplémentaires. Cela a mené
à un changement des pratiques de prescription au
moment du congé à l’Institut de cardiologie. Après
un an, un message important rappelait aux usagers
qu’ils devaient passer leur examen physique annuel, un
électrocardiogramme (ECG) et un test de cholestérol,
et demander le renouvellement de leurs ordonnances.
Toutes ces applications ont accru l’efficacité en
automatisant les appels, qui étaient autrement
chronophages. Le système reconnaît les usagers qui
n’ont pas de problèmes et permet au fournisseur
de mettre l’accent sur les quelques personnes ayant
besoin d’interventions ciblées. Le téléphone est
une technologie simple que les personnes âgées,
soit une grande partie de nos usagers, se sentent à
l’aise d’utiliser. La nature de cette technologie fait
en sorte qu’elle peut être facilement adoptée par
d’autres secteurs ou organismes, ce qui en maximise
l’utilisation. Enfin, il s’agit d’un moyen abordable
d’assurer les soins de suivi.
Soins transitoires
La technologie, lorsqu’elle est sélectionnée avec soin,
peut être un outil ayant la souplesse nécessaire pour
répondre à l’évolution des besoins des usagers. Par
exemple, nous avons dernièrement ajouté des appels
automatisés deux jours après le congé (l’un demande
à l’usager s’il a fait remplir ses ordonnances) d’un
usager atteint d’un syndrome coronarien aigu ou
d’insuffisance cardiaque, conformément aux éléments
clés du modèle des soins transitoires (Naylor et coll.,
2004; Naylor et Keating, 2008). Nous prévoyons faire
de même pour les usagers ayant subi une chirurgie
cardiaque. Cette année, un algorithme relatif au
diabète sera ajouté aux questions de suivi sur la
chirurgie cardiaque, le syndrome coronarien aigu et
l’insuffisance cardiaque. Les réponses à ces questions
seront traitées par notre infirmière spécialisée en soins
du diabète.
Télésoins à domicile
Le programme de télésoins à domicile est inspiré du
modèle de soins des maladies chroniques, comme
l’a décrit Wagner (1998), et intègre des concepts
d’autogestion, de coordination des soins et de sécurité
des usagers. Les usagers devant faire l’objet d’une
surveillance quotidienne reçoivent un système d’analyse
hors laboratoire et sont inscrits au programme de
télésoins à domicile pendant environ trois ou quatre
mois. Ils retournent chez eux avec un dispositif leur
permettant de transmettre tous les jours leurs signes
vitaux, leur poids, un électrocardiogramme et leur
glycémie en fonction de leurs besoins individuels.
Ces données sont transmises par ligne téléphonique
ou modem à un centre où travaillent des infirmières
spécialisées qui déterminent si une évaluation plus
approfondie ou une intervention sont nécessaires. Ces
pratiques médicales et une collaboration efficace avec
les fournisseurs de soins de santé communautaires
facilitent les interventions d’urgence rapides pour
prévenir les événements indésirables.
Chaque usager a un plan personnalisé qui précise quels
signes vitaux sont transmis, à quelle fréquence et quels
sont les paramètres d’alarme pour chaque signe vital.
Les infirmières spécialisées en cardiologie disposent
des directives médicales pour permettre le dosage de
médicaments comme les diurétiques et prendre des
mesures pour les analyses de sang conformément aux
pratiques exemplaires. Le système emploie des invites
verbales pour orienter l’usager lors de la mesure et de
23
PRINTEMPS 2014
la transmission de ses signes vitaux. Le système de
surveillance intègre également une série de questions
préétablies sur les symptômes ou les changements de
médicaments. Lorsque les signes vitaux de l’usager
ou sa réponse à une question ne correspondent pas
aux paramètres, le système envoie un signal d’alarme,
et une infirmière communique avec l’usager pour
effectuer une évaluation plus approfondie ou modifier
son schéma thérapeutique.
L’état de santé de l’usager et son évolution sont
communiqués aux médecins de premier recours, aux
spécialistes et aux autres fournisseurs de soins de santé
qui prennent part aux soins de cet usager. Des rapports
réguliers sur les tendances des signes vitaux et des
modifications aux prescriptions de médicaments sont
transmis aux médecins par l’intermédiaire d’un dossier
de santé électronique qui fait partie du système.
Télésoins à domicile régionaux
24
PRINTEMPS 2014
En 2008, nous avons élargi notre programme de
télésoins à domicile afin de créer un réseau en étoile au
sein de notre Réseau local d’intégration des services
de santé (RLISS) en attribuant des dispositifs de
surveillance à domicile aux hôpitaux et aux centres de
santé des collectivités rurales et locales. Les médecins
de ces collectivités déterminent quels usagers ont
besoin de ce service en fonction de critères établis. Les
membres du personnel local fournissent une formation
et de l’équipement aux usagers, qui sont ensuite pris
en charge par le programme de télémonitorage de
l’Institut de cardiologie de l’Université d’Ottawa.
Le programme possède 160 dispositifs et prend en
charge approximativement 300 usagers par année. Il y
a une infirmière autorisée par 80 à 100 usagers. Plus de
1 700 usagers ont été suivis depuis 2005. Les dispositifs
comprennent une balance, des brassards de tensiomètre
ainsi que d’autres instruments périphériques comme
des électrocardiogrammes de poche et des câbles de
glucomètres.
Jusqu’à présent, les résultats des interventions en temps
opportun ont été positifs. L’étude d’une cohorte de
121 usagers atteints d’insuffisance cardiaque menée
en 2008 a démontré que, avant le suivi par télésoins à
domicile, 69,4 % d’entre eux étaient admis à l’hôpital
une ou deux fois dans les six mois en raison d’une
insuffisance cardiaque tandis que, après le début des
télésoins, ce pourcentage tombait à 14,8 % seulement.
Dans le cadre d’une étude de cohorte appariée,
Struthers et ses collaborateurs (2010) ont constaté une
différence considérable entre le taux de réadmission
après six mois (p < 0,001) avant et après le début
du suivi par télésoins auprès de 91 usagers atteints
d’insuffisance cardiaque appariés selon l’âge, le sexe
et la fraction d’éjection (le pourcentage utilisé pour
quantifier la fonction cardiaque).
En réponse aux préoccupations concernant l’utilisation
des dispositifs de surveillance à domicile par des
personnes âgées, nous avons mené une étude
auprès 594 usagers atteints d’insuffisance cardiaque
participant aux télésoins à domicile. Nous les avons
divisés en deux cohortes, < 75 ans (n = 350) et > 75 ans
(n = 244), afin d’évaluer si l’âge avait une incidence
sur les soins ou les résultats. Aucune différence n’a été
constatée entre les deux groupes en ce qui concerne le
nombre de modifications aux prescriptions, le nombre
d’appels, la durée de la surveillance ou les résultats
(visites au service des urgences, admissions, décès)
(Lemay, 2013).
Résumé
Il est crucial de faire correspondre la technologie
aux besoins des usagers. Jusqu’à présent, la capacité
d’intervenir au bon moment, au bon endroit, avec la
bonne technologie, a permis de réduire le nombre de
réadmissions, d’améliorer l’observance thérapeutique et
les autosoins et d’accroître la satisfaction des usagers. Q
Heather Sherrard
Heather Sherrard, B. Sc. inf., MHA,
CHE, est la vice-présidente des Services
cliniques et la chef de direction des soins
infirmiers à l’Institut de cardiologie de
l’Université d’Ottawa. Elle a obtenu une maîtrise en
administration de la santé à l’Université d’Ottawa. Elle
est la directrice administrative pour la mise en œuvre de
programmes cardiovasculaires régionaux dans le RLISS
de Champlain. Heather travaille avec de nombreux
organismes de santé de l’Ontario pour l’amélioration de la
qualité et des pratiques exemplaires dans le domaine des
soins cardiovasculaires.
Sharon Ann Kearns
Christine Struthers
Sharon Ann Kearns, B. Sc. inf. CPHQ,
est la directrice, Qualité, rendements
et risques à l’Institut de cardiologie de
l’Université d’Ottawa. Elle évalue la
gestion de la qualité, l’utilisation clinique,
l’amélioration continue de la qualité et
l’élaboration de nouveaux programmes.
Elle détient un B. Sc. inf. et la certification CPHQ
(Certified Professional in Healthcare Quality). Elle a 10
ans d’expérience en recherche clinique et a participé à
des essais de surveillance à distance. Elle a joué un rôle
de premier plan dans la mise en œuvre d’un outil de
mesure des résultats liés au syndrome coronarien aigu dans
16 hôpitaux communautaires du RLISS de Champlain.
Christine Struthers, B. Sc. inf., M.
Sc. inf., est une infirmière en pratique
avancée. Elle détient une maîtrise en
sciences infirmières de l’Université
d’Ottawa. Elle a participé à la prestation
de services de cardiologie à des usagers
et aux membres de leur famille pendant
plus de 20 ans à titre de clinicienne, d’enseignante, de
chercheuse et de directrice. Elle s’intéresse aux autosoins, aux
soins transitoires et aux nouveaux systèmes de prestations de
soins. Elle dirige le Programme de télémédecine de l’Institut
de cardiologie dans le cadre duquel les usagers sont suivis
grâce à la télémédecine, à la surveillance par télésoins et par
systèmes de RVI et d’appels automatisés.
Références
Lemay, G., N. Azad, C. Struthers. « Utilization of telehome
monitoring in patients over the age of 75 with complex
heart failure; does age make any difference? », Journal of
Telemedicine & Telecare, vol. 19, no 1, 2013, p. 18-22.
Struthers, C., L. Mielniczuk, H. Sherrard, N. D’Mello, K.
Eastwood et G. Wells. « Home telehealth improves heart
failure readmission rates: A case-matched cohort study
[résumé] », Canadian Journal of Cardiology, vol. 26, 2010,
p. 112D-113D.
Naylor, M. D., D. A. Brooten, R. L. Campbell, G. Maislin,
K. M. McGauley et J. S. Schwartz. « Transitional care of
older adults hospitalized with heart failure: A randomized,
controlled trial », Journal of American Geriatric Society,
vol. 52, 2004, p. 675 à 684.
Wagner, E. H. « Chronic disease management: What will it
take to improve care for chronic illness? », Effective Clinical
Practice, vol. 1, 1998, p. 2 à 4.
Sherrard, H., L. Duchesne, G. Wells, C. Struthers, et S.
Kearns. « Using IVR to improve disease management and
compliance with ACS best practice guidelines [résumé] »,
Canadian Journal of Cardiology, vol. 26, 2010,
p. 112D-113D.
Sherrard, H., C. Struthers, S. Kearns, G. Well, L. Chen, et
T. Mesana. « Using technology to create a medication safety
net for cardiac surgery patients: A nurse-led randomized
control trial », Canadian Journal of Cardiovascular Nursing,
vol. 19, no 3, 2009, p. 9 à 15.
Woodend, K., H. Sherrard, M. Fraser, L. Stuewe, H.
Haddad, T. Cheung et C. Struthers. « Getting connected:
Telehome care for patients with heart disease », Canadian
Home Economics Journal, vol. 52, no 2, 2003, p. 22 à 27.
25
PRINTEMPS 2014
Naylor, M., S. A. Keating. « Transitional care: Moving
patients from one care setting to another », American
Journal of Nursing, vol. 108, no 9, 2008, p. 58 à 63.
Woodend, A. K., H. Sherrard, M. Fraser, L. Stuewe, T.
Cheung et C. Struthers. « Telehome monitoring in patients
with cardiac disease who are at high risk of readmission »,
Heart & Lung, vol. 37, no 1, 2008, p. 36 à 45.
Prise en charge des maladies
rénales chroniques au Manitoba
Mauro Verrelli, Clara Bohm, Paul Komenda,
James Zacharias, Betty Lou Burke
Winnipeg, Manitoba
Le Programme manitobain des maladies rénales (PMMR) a utilisé plusieurs
stratégies pour s’occuper du nombre élevé d’usagers ayant besoin de soins en
raison d’une maladie rénale chronique. Les programmes d’exercice et de mieuxêtre, d’hémodialyse à domicile et de soins à distance sont tous devenus une
partie intégrante de l’approche adoptée par le PMMR pour prendre en charge
cette maladie chronique. Cela a entraîné des économies, une amélioration des
résultats pour les usagers et une augmentation de l’accès aux soins.
L
e Programme manitobain des maladies rénales
(PMMR) doit surmonter de nombreuses difficultés,
notamment des taux d’insuffisance rénale terminale
parmi les plus élevés au Canada, afin de fournir des
soins de qualité à un nombre croissant d’usagers. Au
cours des dix dernières années, le Manitoba a signalé la
prévalence la plus élevée au pays de personnes dialysées
ou ayant subi une greffe du rein (Institut canadien
d’information sur la santé [ICIS], 2013). En 2011, ce
taux était de 1516,9 par million, comparativement à
1171,2 par million pour le reste du Canada.
Exercice et mieux-être
Le comité responsable des exercices et du mieux-être
du PRRM, composé d’usagers ainsi que de membres de
la collectivité et du personnel du PRRM, a été créé en
2005. Il avait pour objectif d’améliorer la qualité de vie
et l’autonomie des Manitobains atteints d’une maladie
rénale chronique grâce à l’information et à l’activité
Les cours Lean Keen Kidney Machine ont commencé
en 2007. Ces cours consistent en une séance
d’information et d’exercices personnalisés d’une heure
par semaine pendant dix semaines et sont donnés
dans de multiples centres d’exercices à Winnipeg.
La télésanté facilite la participation des usagers
dialysés en milieu rural et à distance. En 2013,
330 personnes étaient inscrites, dont 80 étaient de
nouveaux participants. Le programme offre également
aux usagers la possibilité de faire du vélo stationnaire
pendant l’hémodialyse pour qu’ils puissent atteindre
leurs objectifs en matière d’activité physique par la
même occasion.
La clinique de counselling en activité physique du
PRRM est un établissement multidisciplinaire où
travaillent un néphrologue, deux kinésiologues et un
conseiller en mode de vie. Elle permet de s’assurer que
les programmes d’exercices sont sécuritaires pour les
usagers et de fournir des conseils personnalisés sur les
possibilités d’activité physique et les avantages
de celle-ci.
À la fin des séances, les participants font l’objet
d’évaluations et, chaque année, on mesure leur
capacité physique, leur forme et leur qualité de vie.
27
PRINTEMPS 2014
En plus de l’expansion constante des unités de dialyse
afin de prendre en charge ces usagers de plus en
plus nombreux, le PMMR a mis en œuvre plusieurs
initiatives visant à améliorer l’accès, les normes de soins
et la qualité de vie des usagers atteints d’une maladie
rénale chronique vivant en milieu urbain ou rural ou
dans le Nord. Elles comprennent des programmes
d’activité physique, des cliniques de télésanté
multidisciplinaires axées sur les maladies rénales
chroniques et un accès accru à la dialyse en milieu
rural et à domicile.
physique. À la suite de l’examen des données probantes
sur les avantages des programmes d’exercices chez les
personnes atteintes d’une maladie rénale chronique
(Heiwe et Jacobson, 2011), plusieurs programmes
fructueux ont été mis au point.
Des rapports isolés sur les usagers obtenus grâce aux
évaluations portent à croire que les participants aux
initiatives d’activités physiques du PRRM ont plus
d’énergie et de confiance en eux, une capacité physique
et une qualité de vie améliorées et un meilleur état
d’esprit. La collecte de données homogènes entamée en
2011 permet d’évaluer rigoureusement les avantages
possibles de ces programmes.
D’après l’évaluation préliminaire de ces données, le fait
de se présenter à la clinique de counselling en activité
physique ralentit le déclin de la capacité physique
observé habituellement chez les personnes atteintes
d’une maladie rénale, peu importe son stade (Nelko,
Rigatto et Bohm, 2013).
Le succès durable et le développement du programme
d’exercice et de mieux-être du PRRM découlent
en partie de la participation d’intervenants qui,
d’ordinaire, n’auraient pas contribué aux soins des
usagers atteints d’une maladie rénale chronique.
Ces intervenants comprennent un kinésiologue
coordonnateur à temps plein, des instructeurs de
conditionnement physique, ainsi que le Wellness
Institute de l’hôpital Seven Oaks et le Centre Reh-Fit
qui fournissent des installations.
28
PRINTEMPS 2014
Le PMMR a permis d’écono­
miser environ 500 000 $ en frais
de transport depuis sa mise
en œuvre.
Approches novatrices des soins
en milieu rural
Le programme provincial du centre local de santé
rénale du PRRM a été créé en 1986 et fournit
maintenant un traitement d’hémodialyse en clinique
à plus de 250 usagers à 16 endroits dans l’ensemble
la province, jusqu’à 750 kilomètres de Winnipeg.
Une équipe d’infirmières et de médecins de famille
s’occupant de la dialyse en milieu rural met l’accent
sur les autres soins dont ont besoin les usagers, tandis
que l’équipe multidisciplinaire à Winnipeg, composée
d’infirmières, de néphrologues, de travailleurs
sociaux, de diététistes et de pharmaciens, coordonne
et supervise les traitements de dialyse et organise des
consultations exhaustives. Chaque semaine, ces deux
équipes appellent les usagers au téléphone.
Les résultats de laboratoire, les feuilles de suivi de la
dialyse et les renseignements essentiels sur les usagers
sont conservés aux deux endroits. Les usagers sont vus
deux fois par année à Winnipeg ou lors de visites au
centre local de santé rénale. Une évaluation de ce modèle
de prestations de soins à distance en confirme l’efficacité
et la sécurité. La survie des usagers est comparable, sinon
supérieure, à celle des usagers qui reçoivent des soins
dans un centre d’hémodialyse conventionnel en milieu
urbain (Bernstein et coll., 2010).
En 2001, le PRRM, en partenariat avec l’Office
régional de la santé du Nord du Manitoba, a adopté
un modèle similaire et lancé un projet pilote visant
à fournir des soins autres que la dialyse aux usagers
atteints d’une maladie rénale chronique en région
éloignée. Une infirmière de Thompson, à 750
kilomètres au nord de Winnipeg, fournit des services
ciblés et personnalisés d’information sur les reins,
d’évaluation et de traitement, en plus de coordonner
les soins des personnes vivant dans le secteur de
Thompson. L’équipe de la Renal Health Clinic du
Centre des sciences de la santé évalue par intermittence
les usagers atteints d’une maladie rénale chronique
au moyen de la télésanté. Cette clinique dirigée par le
personnel infirmier a accueilli plus de 100 usagers et
donné 350 consultations en personne et au-delà de 240
consultations de télésanté. La plupart de ces usagers
auraient autrement dû prendre l’avion ou effectuer un
trajet de plus de 20 heures en autobus pour être soignés
à Winnipeg.
Le PMMR a permis d’économiser environ 500 000 $
en frais de transport depuis sa mise en œuvre. Le degré
de satisfaction des usagers est élevé, et l’évaluation des
résultats comparativement à d’autres emplacements
ruraux est en cours.
Le PMMR a également fourni des soins de dialyse
régionaux aux usagers en milieu rural et du Nord grâce
au traitement à domicile. Depuis le début des années
1990, on observe une résurgence de l’hémodialyse
indépendante à domicile; les études indiquent une
amélioration des résultats et de la qualité de vie des
usagers qui reçoivent des traitements d’hémodialyse
à domicile plus longs et plus fréquents. Ces avantages
sont assortis d’une réduction des coûts, puisque
cela permet d’éviter les dépenses en capital pour de
nouvelles unités de dialyse et que ces traitements n’ont
aucune exigence en matière de ressources humaines.
Actuellement, au Manitoba, 50 usagers sont
hémodialysés à domicile; ce programme a connu
une croissance de 25 % en 2012-2013. En plus des
avantages reconnus des dialyses plus fréquentes
(exposés ci-dessus), il y a d’autres avantages évidents à
ce que les Manitobains vivant en milieu rural adoptent
cette approche; environ la moitié des usagers ayant
recours à l’hémodialyse à domicile vivent en milieu
rural. Ils peuvent ainsi éviter de longs trajets jusqu’aux
installations rurales de dialyse, notamment dans des
conditions hivernales souvent dangereuses. Dans
certains cas, les usagers peuvent demeurer dans leur
collectivité plutôt que d’avoir à déménager à Winnipeg
pour recevoir des traitements.
Cependant, l’hémodialyse à domicile comporte
également des difficultés logistiques. On compte
beaucoup sur les technologues en dialyse afin de régler
les problèmes de qualité de l’eau et de fosse septique.
Une batterie de secours et une formation plus poussée
des usagers sont nécessaires en raison des fréquentes
pannes d’électricité. Il faut porter une attention
particulière à la livraison des fournitures, à la gestion
des déchets, à l’auto-administration d’antibiotiques
29
PRINTEMPS 2014
par voie intraveineuse, ainsi qu’au prélèvement, à
l’étiquetage et à l’envoi d’échantillons, et adopter des
solutions novatrices. L’équipe interprofessionnelle a
résolu bon nombre de ces difficultés, ce qui permet aux
Manitobains en milieu rural de bénéficier pleinement
de ce modèle. Il est probable que de nouvelles
améliorations technologiques au matériel de dialyse
et aux systèmes de purification d’eau permettront à
beaucoup d’autres usagers de surmonter les obstacles et
d’adopter la dialyse à domicile.
La dialyse péritonéale, un autre traitement autoadministré à domicile, est très utilisée par les
Manitobains aux prises avec une insuffisance rénale
terminale. Actuellement, 270 usagers reçoivent un tel
traitement, soit 19 % de la population dialysée totale.
En plus de ses avantages reconnus sur la santé, ce
traitement offre aussi des avantages semblables à ceux
de l’hémodialyse à domicile. Il permet par exemple à
l’usager de rester dans sa collectivité. Le maintien de la
dialyse péritonéale chez les usagers en région éloignée
pose des défis particuliers. Un poste de soins infirmiers
ou, au mieux, un petit hôpital constitue souvent
l’unique établissement médical auquel les usagers en
région rurale ou éloignée ont accès. Par conséquent,
les usagers doivent toujours compter sur le soutien
téléphonique des deux principaux centres de dialyse
de Winnipeg.
30
PRINTEMPS 2014
En outre, le PRRM a déployé des efforts considérables
pour informer les fournisseurs de soins locaux et
optimiser les résultats pour les usagers dialysés à
domicile. Une trousse d’apprentissage sur la dialyse
péritonéale, comprenant des protocoles normalisés
de diagnostic et de traitement des infections, a
été distribuée à l’ensemble des hôpitaux ruraux et
des postes de soins infirmiers. De plus, le site Web
kidneyhealth.ca du PRRM met à la disposition
des usagers et des spécialistes des soins de santé des
ressources éducatives, dont le Manuel du PRRM
sur les politiques et les procédures, des vidéos, des
brochures et plus encore. En plus de la formation sur
les reins fournie sur demande aux collectivités du
Nord et en milieu rural, les éducateurs régionaux du
PRRM organisent des ateliers mensuels sur la dialyse
péritonéale. Ces séances d’une journée dressent un
aperçu de ce type de dialyse et comprennent des
exercices pratiques sur les procédures pour l’effectuer.
En 2013, dix de ces ateliers ont eu lieu, essentiellement
à l’intention d’infirmières à domicile et d’infirmières
hospitalières à la recherche d’information sur les
façons d’aider les personnes concernées de leur région.
Dans les évaluations de ces ateliers, les participants
ont systématiquement indiqué qu’ils étaient mieux
renseignés et se sentaient plus à l’aise de s’occuper des
usagers recevant un traitement de dialyse péritonéale et
de leur famille. Malgré les difficultés mentionnées, en
2011, le Manitoba comptait la plus grande proportion
au Canada d’usagers atteints d’insuffisance rénale
terminale traités par dialyse péritonéale (ICIS, 2013).
Bien que l’un des objectifs courants du PRRM soit
d’assurer l’accès aux meilleurs soins rénaux possible
tout en réduisant au minimum leur incidence sur la
qualité de vie, le programme est utilisé pour prendre
des mesures préventives afin de réduire le nombre de
personnes ayant besoin de la dialyse pour survivre. Des
initiatives actuelles, comme le dépistage et la détection
précoce dans la collectivité, ainsi que le nouveau dossier
médical électronique sur les reins rendront possibles la
prestation de soins appropriés en temps opportun et
favoriseront la prévention. Dans l’ensemble, le PRRM
a su évoluer et s’adapter aux besoins des usagers, malgré
le nombre sans cesse croissant d’usagers. Q
Mauro Verrelli
Le Dr Mauro Verrelli, FRCPC, FACP,
FASN, est le directeur médical du
PRRM, du Programme des maladies
rénales de l’Hôpital St. Boniface et de
la dialyse péritonéale. Il est professeur
agrégé et directeur associé de la section de
néphrologie de l’Université du Manitoba.
Il s’intéresse tout particulièrement à l’innovation et à
l’intégration des systèmes de santé et aux politiques en
matière de santé, plus précisément dans le domaine de la
prestation de soins aux personnes atteintes de maladies
rénales chroniques et de la prévention de ces maladies.
Clara Bohm
Betty Lou Burke
La Dre Clara Bohm, B. Sc. (H),
FRCPC, est professeure adjointe
à l’Université du Manitoba et
néphrologue participant au PRRM. À
titre de chef médicale du programme
d’exercice et de mieux-être du PRRM,
elle a collaboré à plusieurs initiatives
fructueuses visant à accroître l’activité physique des
personnes atteintes d’une maladie rénale chronique.
En outre, elle est vice-présidente du Canadian Renal
Rehabilitation Network. Actuellement, elle suit un
programme de maîtrise en santé publique à la Johns
Hopkins School of Public Health ([email protected]).
Betty Lou Burke, B. Sc. inf., M. Sc. inf.,
est la directrice de programme du PRRM.
Ses domaines d’intérêt sont les soins
infirmiers et la formation en néphrologie.
Elle est coprésidente du Comité des
politiques et des procédures du PRRM
et présidente du Comité consultatif
professionnel du PRRM. Elle a joué un rôle de premier
plan lors de l’élaboration de nombreuses ressources qui se
trouvent sur le site Web du PRRM, kidneyhealth.ca. Elle
a obtenu sa maîtrise en sciences de la santé à l’Université
d’Athabasca en 2011 et possède 20 ans d’expérience
en gestion.
Paul Komenda
Le Dr Paul Komenda, FRCPC, MHA,
CHE, est professeur agrégé de médecine à
la section de néphrologie de l’Université
du Manitoba. Il a obtenu sa maîtrise en
administration de la santé à la Sauder
School of Business ainsi qu’une bourse de
recherche à l’Université de la ColombieBritannique. Il a suivi le programme de formation
des cadres sur les demandes de recherche en 2013.
Actuellement, il est le directeur médical du programme
d’hémodialyse à domicile de l’hôpital Seven Oaks.
James Zacharias
Bernstein, K., J. Zacharias, J. F. Blanchard, B. N. Yu
et S. Y. Shaw. « Model for equitable care and outcomes
for remote full care hemodialysis units », Clin J Am Soc
Nephrol, vol. 5, 2010, p. 645-665.
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d’organes (RCITO) — Rapport Traitement du stade
terminal de l’ insuffisance organique au Canada, de 2002 à
2011, Institut canadien d’information sur la santé, Ottawa
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Heiwe, S. et S. H. Jacobson, Exercise training for adults
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Nelko, S., C. Rigatto et C. Bohm, The effect of an exercising
counseling clinic on physical function in individuals with
chronic kidney disease. Université du Manitoba, Winnipeg
(Manitoba), 2013.
31
PRINTEMPS 2014
Le D James Zacharias, B. Sc., M.
Sc., FRCPC, est professeur adjoint à
l’Université du Manitoba. Il s’occupe
principalement de néphrologie et de
dialyse en clinique. Il est le directeur
médical du programme de centres
locaux de santé rénale du Manitoba.
Il a obtenu en 2006 une maîtrise en sciences de la santé
communautaire. Ses recherches portent essentiellement
sur l’éthique et l’amélioration de la prestation des soins de
dialyse. Il a supervisé l’équipe qui a élaboré l’initiative de
télésanté dirigée par les infirmières pour le PRRM.
r
Références
Transformer les soins primaires
en améliorant la prise en charge
des maladies chroniques
Garey Mazowita
Vancouver, Colombie-Britannique
En Colombie-Britannique (C.-B.), le General Practice Services Committee (comité
responsable des services de médecine générale [anciennement la BC Medical
Association] qui est un comité mixte du gouvernement de la C.-B. et de Doctors
of BC) a eu un impact considérable sur les soins primaires. Les changements
qu’il a apportés ont rendu possibles des solutions intersectorielles de prise en
charge des maladies chroniques, de sorte qu’un paradigme axé sur la prise en
charge de ces maladies fait maintenant partie intégrante des soins primaires.
S
ans surprise, la transformation des soins primaires
est éclairée et influencée par l’histoire, la
politique, les relations, l’économie et la culture. C’est
certainement le cas en Colombie-Britannique.
Il y a dix ans, celle-ci était un terrain fertile pour le
changement en raison des facteurs suivants :
• son modèle de soins prédominant (pratiques uniques
déconnectées des autorités de la santé);
• la situation économique (l’érosion du revenu
des médecins de famille dans le contexte de
l’augmentation des coûts indirects);
• la pression des services démographiques entraînant
des exigences de volumes de patients intenables;
• la politique (une relation essentiellement antagoniste
entre le ministère de la Santé de la C.-B. [le
ministère] et Doctors of BC);
• les attentes croissantes des usagers et des
consommateurs.
Le désarroi général qui en a résulté a donné aux
intervenants le goût d’un changement en profondeur,
qui est venu avec la promesse de l’initiative Triple Aim
(Institute for Healthcare Improvement [IHI], 2014),
mais aussi avec les risques inhérents aux nouveaux
paradigmes. Cette initiative laisse entendre que, pour
optimiser la performance des soins de santé, il faut
améliorer l’expérience des usagers en matière de soins,
améliorer la santé de la population et réduire le coût
par personne des soins de santé. La C.-B., dans son
Le General Practice Services Committee (GPSC),
véhicule créé pour entraîner le changement, est un
comité mixte du gouvernement de la C.-B. et de
Doctors of BC, fondé en vertu d’une entente-cadre
avec les médecins (gouvernement et coll., 2012). Le
GPSC a sans doute transformé les soins primaires en
C.‑B. d’une façon qui aurait semblé inimaginable aux
médecins de famille de la province il y a seulement
dix ans.
Bien que les défis posés par les maladies chroniques
aient motivé la plus grande partie de ce changement,
celui-ci a par la suite modelé la notion de prise en
charge de ces maladies en C.-B. Ainsi, un paradigme
axé sur la prise en charge des maladies chroniques fait
maintenant partie intégrante des soins primaires, et il
est en constante évolution.
Le GPSC n’aurait pas pu faire progresser la prise en
charge des maladies chroniques sans certains leviers
(indiqués ci-dessous) pour motiver, appuyer, éclairer,
soutenir et remettre en question ces changements.
Certains découlent directement des travaux du GPSC,
d’autres étaient d’importants facteurs.
Champions : Certaines personnes clés au ministère et
à Doctors of BC étaient suffisamment passionnées pour
inviter leur circonscription à participer.
Collaboration : La collaboration est devenue la nouvelle
façon de procéder. En plaçant l’usager au cœur de
33
PRINTEMPS 2014
• la propension de la médecine spécialisée à mettre
l’accent sur des modèles de prestation de services
axés sur la maladie;
adaptation de l’initiative Triple Aim, accorde une
importance particulière à l’amélioration de l’expérience
des usagers et des fournisseurs.
toutes les discussions, les objectifs partisans, sans
disparaître complètement, sont passés au second plan.
Culture : Le ministère a rédigé une charte, la Primary
Health Care Charter (2007), qui a validé la médecine
familiale comme étant la pierre angulaire des soins
primaires et placé les médecins de famille au cœur de la
prise en charge des maladies chroniques. La confiance
qu’elle a engendrée est incommensurable.
IHI et autres sources d’ influence : Les réunions de l’IHI
sont devenues un terrain fertile pour les médecins, les
administrateurs et les investisseurs qui étaient motivés
collectivement dans un milieu sécuritaire. Ces groupes
ont commencé à réfléchir à la voie à suivre, tout en
gardant l’usager au centre des soins.
Ressources : Grâce à l’entente-cadre avec les médecins,
le GPSC a reçu du financement et disposait
de l’infrastructure nécessaire pour concevoir,
opérationnaliser et gérer ses initiatives de façon durable.
Relations avec les intervenants : Les autorités de la
santé de la C.-B. ont rapidement été amenées à la
table du GPSC en reconnaissance du rôle primordial
qu’elles pouvaient jouer — en partenariat avec les
médecins de famille — dans l’amélioration de la
prestation des services.
34
PRINTEMPS 2014
Accès aux changements au barème des honoraires :
Dans un premier temps, la tâche la plus urgente du
GPSC consistait à réparer les injustices en matière
d’indemnisation. La plus flagrante de celles-ci était
l’érosion du revenu des médecins fournissant des
« services complets de médecine familiale », soit les
omnipraticiens (obstétrique, continuité des soins, soins
administrés en milieu hospitalier, soins d’urgence ou
soins après les heures de service, selon leur pratique).
Ils avaient perdu beaucoup de terrain sur le plan
économique par rapport aux médecins ambulatoires
et aux autres médecins fournissant des soins
épisodiques. Le GPSC a donc proposé de nouveaux
honoraires pour apporter un soulagement financier
presque immédiat aux médecins effectuant les tâches
les plus difficiles. Dernièrement, l’instauration
d’honoraires à distance accroît la capacité en
favorisant les communications téléphoniques ou
électroniques entre les médecins de famille et les
usagers ayant des maladies chroniques complexes.
Programme de soutien à la pratique : Il est rapidement
devenu évident que les changements aux honoraires,
bien que nécessaires, ne suffisaient pas; il fallait
également des mécanismes de soutien à la pratique.
Ainsi, on a créé une nouvelle visite de groupe (et les
honoraires connexes) pour contribuer à la prise en
charge des usagers ayant une maladie chronique.
Néanmoins, il était peu probable que des médecins de
famille débordés réussissent à la mettre en œuvre sans
recevoir de soutien pour modifier leur pratique.
C’est pour cette raison que le Practice Support Program
(programme de soutien à la pratique) et ses différents
modules ont été créés. Ceux-ci ont été définis en
fonction des besoins et élaborés conjointement par le
personnel responsable du programme, les médecins et
leurs assistants de bureau. Le programme a été appuyé
par des indemnisations, de façon à ce que les médecins
passant du temps hors du bureau ne subissent pas de
perte de revenu.
À bien des égards, c’est là que la prise en charge des
maladies chroniques a gagné le premier plan. Les
médecins travaillant avec le personnel du Practice
Support Program ont pu définir les caractéristiques
générales de diverses maladies chroniques observées
dans leur pratique, avant d’élaborer des stratégies et
des outils pour modifier cette dernière. Les premiers
modules du programme étaient généraux et portaient
sur la prise en charge des maladies chroniques, les
visites de groupe et l’accès avancé. Par la suite, des
modules sur les soins de santé mentale destinés aux
adultes, aux enfants et aux adolescents, la douleur
et les troubles musculosquelettiques (y compris
l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde et la lombalgie)
ont été élaborés.
Divisions de médecine familiale : Des changements
structurels apportés par le GPSC, celui-ci est le plus
important. Des fonds d’infrastructure sont remis à des
« groupes » géographiques de médecins de famille qui
ont signé, avec l’autorité de la santé pertinente, une
entente établissant les principes de la collaboration.
On amène des questions, et non des solutions
préétablies, à des discussions en table ronde afin de
faire progresser la prestation de services. L’autorité
de la santé utilise souvent ses ressources à l’appui des
décisions rendues. Les divisions locales coopèrent
avec les dirigeants communautaires et les organismes
non gouvernementaux et conservent un lien avec le
ministère et Doctors of BC par l’intermédiaire du
GPSC. Les solutions intersectorielles à la prise en
charge des maladies chroniques sont ainsi rendues
possibles. Les divisions se sont lancées dans une
initiative majeure afin de s’assurer que toute personne
n’ayant pas accès à un fournisseur de soins primaires
puisse en trouver un si elle le souhaite. Cette stratégie
favorise la continuité des soins, la planification de la
santé de la population ainsi que l’intégration, ce qui se
traduit par une prise en charge optimale des maladies
chroniques. On appelle couramment cette initiative
A GP for Me.
Relations avec les soins de courte durée : Le GPSC est
particulièrement bien placé pour entamer le dialogue
avec les soins de courte durée (par l’intermédiaire des
autorités de la santé) et ses médecins spécialistes (par
l’intermédiaire du comité jumeau, le Specialist Services
Committee [comité responsable des services spécialisés]).
De cette façon, il est possible de cerner les questions
liées à la transition des usagers (lorsqu’ils arrivent à
l’hôpital et en repartent) et d’intervenir. Il est crucial
de comprendre le parcours de l’usager. Dernièrement,
un nouveau comité collaboratif a vu le jour : le Shared
Care Committee (comité chargé des soins partagés),
qui s’occupe de plus en plus des collaborations entre
omnipraticiens et spécialistes. Ses nombreux projets
comprennent l’accès rapide à un consultant spécialiste,
les visites psychiatriques de groupe et la télédermatologie.
Cela s’articule, pour l’essentiel, autour de la prise en
charge des maladies chroniques. Les usagers participent
activement à la conception et à l’évaluation de
quasiment tous les programmes.
La C.-B. a tenté activement
d’inclure le point de vue des
usagers dans ses initiatives.
Relations avec les soins de longue durée : Les divisions
collaborent activement avec les autorités de la santé et
le ministère afin d’améliorer l’accès aux soins de santé
de longue durée et à leur qualité. Ce travail comprend
notamment la rationalisation de la polypharmacie et
des ordonnances en général (par l’intermédiaire du
Shared Care Committee), ce qui conduit à la conception
d’une approche de la prise en charge des maladies
chroniques qui convient aux usagers âgés de santé
35
PRINTEMPS 2014
fragile et à ceux recevant des soins de fin de vie et est
axée sur leurs objectifs.
Partenariats avec les usagers : La C.-B. a tenté
activement d’inclure le point de vue des usagers
dans ses initiatives. Le GPSC et les autres comités
collaboratifs ont adopté cette approche, et presque
tous leurs programmes font maintenant intervenir les
usagers. Une initiative récente, How’s Your Health, BC?,
fournit une plateforme informatique qui permet aux
usagers de mieux comprendre leurs buts, leurs craintes
et leurs fonctions et ainsi de commencer à améliorer
leur habileté à prendre eux-mêmes en charge leur
maladie. Les omnipraticiens peuvent en outre leur
poser des questions sur leur expérience en matière
de soins. Grâce à ces commentaires anonymes et
regroupés par province, les omnipraticiens pourront
cerner les possibilités d’amélioration en matière de
déroulement du travail, de littératie, etc., en matière
de soins en général et de prise en charge des maladies
chroniques en particulier.
36
PRINTEMPS 2014
Solide évaluation : Il y a une philosophie axée sur
l’amélioration continue de la qualité ainsi qu’un esprit
de changement volontaire, mais irrésistible. Jusqu’à
présent, les données d’évaluation ont confirmé les
économies réalisées grâce aux mesures d’incitation
à la continuité des soins ainsi qu’à l’adoption d’une
approche généraliste et holistique (c.-à-d., appuyant des
soins généraux, complexes, de maladies chroniques et
intégraux) plutôt qu’axée sur la maladie. Hollander et
coll. (2009) ont constaté d’importantes réductions du
coût global du diabète et de l’insuffisance cardiaque
congestive grâce à cette approche.
En C.-B., la prise en charge des maladies chroniques
fait partie intégrante de la transformation des soins
primaires et demeure une entreprise collaborative.
La confiance entre les partenaires et la satisfaction
des omnipraticiens sont toujours élevées (Hollander
et coll., 2009). L’engagement de nouveaux secteurs
commence graduellement, mais avant tout, l’accent
reste sur les usagers et leur parcours, les résultats de
santé de la population et les relations entre fournisseurs
et organismes.
En Colombie-Britannique, le changement s’est opéré
de façon organique et participative. Tout changement
mis en œuvre doit être échelonnable (c.-à-d. qu’il doit
être possible de le mettre en œuvre sous une forme
appropriée partout dans la province). La recherche
collective de l’intégration, de la collaboration, de
l’échelonnabilité, de l’amélioration continue de la
qualité et de la participation des usagers doit améliorer
la prise en charge des maladies chroniques et faire des
soins primaires un élément fondamental. Q
Garey Mazowita
Le Dr Garey Mazowita est le dirigeant
sortant du département de médecine
familiale et communautaire à Providence
Healthcare, à Vancouver. Il est membre
du Collège des médecins de famille du
Canada et son président élu actuel. Il agit
à titre de représentant du ministère de la
Santé auprès du « General Practice Services Committee »
et du « Shared Care Committee ». En plus d’être actif dans
les domaines de l’éducation, de la recherche et de la
pratique clinique, il est professeur clinicien à la faculté de
médecine de l’Université de la Colombie-Britannique.
Références
Ministère de la Santé de la Colombie-Britannique (2007),
Primary Health Care Charter: A Collaborative Approach.
Accessible à www.health.gov.bc.ca/library/publications/
year/2007/phc_charter.pdf.
Hollander, M.J., Kadlec, H., Hamdi, R., Tessaro, A.
(2009), « Increasing Value for Money in the Canadian
Healthcare System: New Findings on the Contribution of
Primary Care Services », Healthcare Quarterly, vol. 12, no 4,
p. 30 à 42; doi : 10.12927/hcq.2013.21050.
Institute for Healthcare Improvement (IHI) (2014), The
IHI Triple Aim, Cambridge, MA; IHI. Accessible à www.
ihi.org/offerings/Initiatives/TripleAim/Pages/default.aspx.
Gouvernement, BCMA, Medical Services Commission
(2012), 2012 Physician Master Agreement, Vancouver, C.-B.;
le gouvernement de C.-B. Accessible à www.health.gov.
bc.ca/msp/legislation/bcmaagree.html.