Les revues systématiques d`utilisation des médicaments : une
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NUMÉRO UNIVERSITÉ DE SHERBROOKE NOUVELLE Les revues systématiques d’utilisation des médicaments : une approche d’amélioration de la qualité de l’acte axée sur le patient Drug utilization reviews: a systematic approach to quality improvement centered on the patient Paul Farand1,2, Benoît Cossette2 1 2 Faculté de Médecine, Université de Sherbrooke Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke Correspondance : Paul Farand Service de Cardiologie Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke 3001, 12e Avenue Nord Sherbrooke (Québec) J1H 5N4 Canada 819 346-1110, poste 75251 [email protected] Article reçu le : 12 avril 2012 Article accepté le : 16 octobre 2012 Vol.1 n°4 PAUL FARAND ET COLL. 1 NUMÉRO UNIVERSITÉ DE SHERBROOKE A u Centre hospitalier universitaire viennent d’évaluation réalisées dans les centres de Sherbrooke (CHUS), de nom- d’hébergement aux États-Unis, où la réalisation breuses activités visent à assurer de telles évaluations est requise par la législa- une utilisation optimale des médicaments avec tion américaine fédérale.[3] une emphase particulière sur l’utilisation sécuri- Bien que la mise en place de RUM struc- taire de ces derniers. Cela est fait, entre autres, turées impliquant plusieurs centres permette par le biais d’analyses descriptives et des re- généralement de tirer des conclusions solides, vues d’utilisation des médicaments (RUM) qui ces dernières demandent l’utilisation de res- dressent un portrait de l’usage des médica- sources importantes et la mise en place de ments. Les analyses descriptives ont comme structures complexes. Au Québec, un exemple objectifs de décrire ou quantifier une problé- de ces structures est le Programme de gestion matique [1] alors que les RUM sont définies thérapeutique des médicaments (PTGM). Le comme des initiatives structurées et continues. PGTM regroupe les cinq Centres hospitaliers Les RUM visent l’interprétation des tendances universitaires (CHU) du Québec avec l’objectif, d’utilisation de médicaments en relation avec notamment par le biais des analyses descrip- des critères prédéterminés pour tenter de préve- tives et RUM, d’optimiser l’utilisation des médi- nir ou minimiser la prescription inappropriée [2]. caments dans les établissements. La structure Ces activités sont réalisées dans un contexte du PGTM permet à chaque CHU d’obtenir des extra ou intra–hospitalier. Les résultats des données sur l’utilisation des médicaments dans analyses ou revues peuvent éventuellement son milieu et de se comparer à des établisse- mener à des suggestions d’interventions afin ments avec des missions similaires. Les résul- d’améliorer l’usage des médicaments. Dans le tats des analyses descriptives et RUM effec- contexte intra-hospitalier, les principales expé- tuées par le PGTM sont disponibles sur son riences de RUM décrites dans la littérature pro- site Internet (www.pgtm.qc.ca) et concernent Vol.1 n°4 PAUL FARAND ET COLL. 2 NUMÉRO UNIVERSITÉ DE SHERBROOKE autant des évaluations suivant l’introduction d’une Le CHUS dispose d’un atout important nouvelle thérapie que l’évaluation de thérapies en pour la réalisation d’analyses descriptives et utilisation depuis un certain temps. Le PGTM cible RUM : l’entrepôt de données du Centre infor- les sujets qui feront l’objet de revues ou d’analyses matisé de recherche évaluative en services et en fonction des priorités identifiées par les repré- soins de santé (CIRESSS), alimenté, depuis sentants des CHU partenaires. Le type de devis 1993, par le dossier clinique informatisé du est décidé par le comité scientifique du PGTM. CHUS [4]. CIRESSS, par la disponibilité d’infor- Certaines problématiques (par exemple, mations cliniques numériques, permet la réali- des analyses portant sur la clientèle pédiatrique) sation d’évaluation d’utilisation de médicaments peuvent être rencontrées dans un nombre limité de sur des populations de taille importante, dans centres, ce qui demande une investigation propre des délais restreints. Certains exemples sont à chaque établissement plutôt qu’une approche décrits ci-dessous. multicentrique. Exemples de RUM effectuées par des chercheurs attachés à l’Université de Sherbrooke en maladies infectieuses Dans le contexte de l’épidémie de colites à prophylaxies chirurgicales.[6] Cette RUM remet Clostridum difficile au début des années 2000, en doute l’utilisation de certaines antibiopro- l’outil CIRESSS a non seulement permis d’aider phylaxies chirurgicales dans le contexte où les à décrire de manière adéquate la situation[5], infections potentiellement évitées sont souvent mais aussi de trouver des pistes de solutions bénignes par rapport à l’impact potentiel des par le biais de RUM. Une de ces dernières est colites. Finalement, un programme informa- la démonstration d’un taux élevé (1,5%) de tique de surveillance continue a été mis en colites à Clostridium difficile entraînées par les place depuis 2010. Le programme utilise en antibiotiques administrés dans le contexte de temps réel les données cliniques des patients à Vol.1 n°4 PAUL FARAND ET COLL. 3 NUMÉRO UNIVERSITÉ DE SHERBROOKE partir de la base de données hospitalière, pour de savoir si ce système permet aussi de dimi- ensuite émettre des avis sur l’ajustement de nuer les complications associées à l’usage des l’antibiothérapie des patients. Ce système a été antibiotiques. En résumé, ce système est en en mesure d’améliorer l’utilisation des antibio- quelque sorte une RUM en temps réel avec un tiques et d’effectuer des économies monétaires impact immédiat sur les soins des patients. significatives. Une évaluation est en cours afin Exemple d’une RUM ayant modifié de manière significative la pratique au CHUS : l’héparine Le Département de pharmacie en collaboration changement immédiat du protocole d’anticoa- avec le Département de médecine a réalisé une gulation utilisé au CHUS, afin d’obliger l’indexa- RUM portant sur l’évaluation de l’utilisation de tion des doses d’héparine au poids au moment l’héparine non fractionnée à visée thérapeu- de la prescription. tique (excluant l’usage prophylactique). La pre- La deuxième phase consistait à effectuer mière phase consistait en une analyse rétros- trois analyses ciblées rétrospectives à partir des pective de l’incidence de saignements en lien résultats de la première phase. La première de avec l’utilisation d’héparine. Les résultats ont ces analyses a démontré que, chez les patients clairement démontré une incidence plus impor- déjà sous anticoagulation orale, pour qui une tante qu’attendue de saignements liés à une thérapie d’héparine non fractionnée était insti- anticoagulothérapie excessive et des temps de tuée, les risques d’événements hémorragiques céphaline activée (TCA) supra-thérapeutiques. dépassaient nettement les bénéfices escomptés Ces excès d’anticoagulation étaient liés à l’uti- des héparines. Effectivement, des événements lisation de bolus et de doses initiales de perfu- hémorragiques modérés et sévères ont été ob- sion d’héparine sans indexation au poids cor- servés pour 14 % des patients ayant reçu de porel tel qu’usuellement recommandée [7]. Les l’héparine non-fractionnée, malgré la présence résultats de la première phase ont mené à un d’une anticoagulation orale thérapeutique. Ces Vol.1 n°4 PAUL FARAND ET COLL. 4 NUMÉRO UNIVERSITÉ DE SHERBROOKE résultats ont été présentés par notre groupe en daire au fait que ces nomogrammes suggèrent congrès en 2011 (Pelletier M.-E., et coll., SSVQ une dose maximale d’héparine. Ces résultats 2010) et ont depuis été confirmés par une étude sont en attente de publication (Sous presse, à plus grande échelle [8]. Obesity, Joncas et coll., 2012). La deuxième analyse ciblait les nomo- Les résultats des analyses de la deu- grammes guidant la prescription d’un bolus d’hé- xième phase devraient concerner les aspects parine lors de l’initiation de la perfusion d’héparine centraux de la troisième et dernière phase de la intraveineuse. Ce bolus était omis pour environ RUM sur l’héparine dans notre centre, soit une 50% des perfusions au CHUS, généralement pour évaluation prospective des changements propo- les patients identifiés à haut risque de saignement. sés. Cette dernière phase permettra l’évaluation Nos analyses ont démontré que l’omission d’un de l’adhésion aux nouvelles pratiques cliniques bolus entraîne un nombre significativement plus proposées et du bénéfice des changements grand de TCA supra-thérapeutiques dans les pre- apportés. Elle permettra également de fournir mières 24 heures. Ces résultats ont été présentés aux cliniciens une rétroaction sur l’ensemble du en congrès (Bonenfant F. et coll., CCS 2011) et ont processus d’évaluation. déjà fait l’objet de modifications de pratiques dans Finalement, plus récemment, le CHUS s’est notre centre suite à des présentations dans les doté d’une structure nommée Unité de recherche services cliniques concernés. en pharmacie (UREp) ayant comme mandat de La dernière analyse ciblée concerne l’uti- faciliter la réalisation de projets d’évaluation qui lisation de l’héparine intraveineuse chez les pa- ont un impact sur la qualité des soins de santé, tients avec obésité importante. Avec l’utilisation plus spécifiquement sur l’utilisation sécuritaire des des nomogrammes actuels, un délai significatif médicaments en centre hospitalier. Cette structure est observé pour l’anticoagulation des patients devrait accroître la capacité du CHUS à réali- avec surpoids. Cela est potentiellement secon- ser des évaluations. Les sujets actuellement en Vol.1 n°4 PAUL FARAND ET COLL. 5 NUMÉRO UNIVERSITÉ DE SHERBROOKE évaluation sont l’utilisation sécuritaire de l’insu- mécanismes visant l’amélioration de la qua- line, la neuropathie associée à l’oxaliplatine et lité des actes médicaux. La description de l’utilisation sécuritaire des antithrombotiques. l’usage des médicaments peut être faite à L’UREp peut utiliser l’entrepôt de données CI- l’aide d’analyses descriptives ou de RUM. RESSS et peut travailler en lien avec les acteurs Cela, à un niveau local ou bien en jumelant locaux et provinciaux, notamment le PGTM, afin les efforts de plusieurs centres. De ces dé- de viser l’amélioration de l’usage des médica- marches peuvent émaner des résultats qui ments. amèneront des réflexions et ultimement des S’assurer de l’utilisation optimale des médicaments est une partie importante des modifications de la pratique en visant l’amélioration de la sécurité des soins. Références 1. Lee, D. and U. Bergman, Studies of drug utilization, in Pharmacoepidemiology, B. Strom, Editor. 2000, John Wiley & Sons Ltd.: Toronto. p. 463-81. 2. Soumerai, S.B. and H.L. Lipton, Computer-Based Drug-Utilization Review — Risk, Benefit, or Boondoggle? New England Journal of Medicine, 1995. 332(24): p. 1641-1645. 3. Briesacher, B., et al., Evaluation of Nationally Mandated Drug Use Reviews to Improve Patient Safety in Nursing Homes: A Natural Experiment. Journal of the American Geriatrics Society, 2005. 53(6): p. 991-996. 4. Grant, A., et al., Integrating feedback from a clinical data warehouse into practice organisation. International Journal of Medical Informatics, 2006. 75(3-4): p. 232-9. 6. Carignan, A., et al., Risk of Clostridium difficile infection after perioperative antibacterial prophylaxis before and during an outbreak of infection due to a hypervirulent strain. Clinical Infectious Diseases, 2008. 46(12): p. 1838-43. 7. Cossette, B., et al., Evaluation of bleeding risk in patients exposed to therapeutic unfractionated or low-molecular-weight heparin: a cohort study in the context of a quality improvement initiative. Annals of Pharmacotherapy, 2010. 44(6): p. 994-1002. 8. Subherwal, S., et al., Admission International Normalized Ratio Levels, Early Treatment Strategies, and Major Bleeding Risk Among Non-ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Patients on Home Warfarin Therapy: Insights From the National Cardiovascular Data Registry. Circulation, 2012. 125(11): p. 1414-23. 5. Valiquette, L., et al., Impact of a reduction in the use of high-risk antibiotics on the course of an epidemic of Clostridium difficile-associated disease caused by the hypervirulent NAP1/027 strain. Clinical Infectious Diseases, 2007. 45 Suppl 2: p. S112-21. Vol.1 n°4 PAUL FARAND ET COLL. 6
