Professionnel de santé
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Informations devant être accessibles et à jour, afin de pouvoir délivrer les soins les plus adaptés. Ce document doit être utilisé dans le respect du chapitre V de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés « Obligations incombant aux responsables de traitements et droits des personnes ». Dossier de Liaison Urgence et Habitudes de Vie DLUHV Mis à jour le __.__.____ par ____________________ (Nom, fonction*) *Professionnel de santé uniquement, pour le volet médical Dans le volet synthèses du DMP Intitulez ce document « Urgences, Habitudes de Vie » Informations patient Personne apte à comprendre/accepter les propositions thérapeutiques : ☐ OUI ☐ NON Eléments sociodémographiques IDENTITE Nom d’usage : ____________________ Nom de naissance : ____________________ Prénom(s) dans l’ordre de l’état civil : ____________________ Date de naissance : __.__.____ Sexe : ☐F ☐H Numéro de sécurité sociale : _______________ __ Lieu de naissance : _______________ __ dpt : (____) Régime de sécurité sociale : ☐général ☐agricole ☐indépendant ☐autre : ____________________ Organisme complémentaire : ____________________ n°. : ______________ ☐Aucun organisme complémentaire LIEU DE RESIDENCE HABITUEL ☐Domicile personnel ☐Etablissement sanitaire ou médico-social Téléphone : ____________________ Adresse : ____________________ Type d’établissement : ____________________ Nom de l’établissement : ____________________ Courriel : _________________@___________ ☐ sécurisé CP / Ville : ____________________ PROFESSIONNEL DE SANTÉ RÉFÉRENT (à contacter pour informations complémentaires) ☐Médecin traitant ☐Infirmier(e) libéral(e) Nom : ____________________ Téléphone : ____________________ Adresse : ____________________ ☐Médecin de l’éts. ☐Infirmier(e) de l’éts. ☐Autre professionnel de l’établissement Prénom : ____________________ Courriel : _________________@___________☐ sécurisé CP / Ville : ____________________ RESPONSABLE LEGAL (si mineur ou majeur protégé) Nom : ____________________ Téléphone : ____________________ Adresse : ____________________ Prénom : ____________________ Courriel : _________________@___________☐ sécurisé CP / Ville : ____________________ Protection juridique : ☐OUI ☐NON ☐En cours Organisme : ____________________ Téléphone : ____________________ Adresse : ____________________ ☐Tuteur ☐Curateur ☐Mandataire ☐Sauvegarde de justice Nom : _______________ Prénom : ___________________ Courriel : _________________@___________☐ sécurisé CP / Ville : ____________________ PERSONNE ☐ DE CONFIANCE1 ☐ A PREVENIR (si mineur ou majeur protégé, cf. responsable légal) Nom : ____________________ Téléphone : ____________________ Lien avec la personne : ____________________ Prénom : ____________________ Courriel : _________________@___________☐ sécurisé ☐ AUTRES RÉFÉRENTS en page 7. Santé (premiers éléments) ☐ Cognitive ☐Comportementale ☐Intellectuelle ☐Motrice ☐Psychique ☐Sensorielle ☐ Maladie ☐Autre ☐ Précisions médicales en page 2. APPAREILLAGE(S) 2 ☐Électricité dépendance ☐Appareillage ventilatoire : ____________________ ☐Pace maker ☐Chambre implantable Prothèses : ☐ auditives ☐dentaires ☐Lunettes ☐ Lentilles ☐Aide techniques : _____________________ ☐Précisions sur les appareillage(s) en page 7. (Fauteuil, prothèse, orthèse, coquille, mousse…) 1 2 Elle peut accompagner dans les démarches, assister aux rendez-vous médicaux, donner un avis, prendre une décision lorsque la personne n’est pas en mesure de le faire. Article L. 1111-6 CSP Appareillage nécessitant un raccordement électrique continu 1/8 Version n°11 du 22/11/2016 PATHOLOGIE(S) Informations devant être accessibles et à jour, afin de pouvoir délivrer les soins les plus adaptés. Ce document doit être utilisé dans le respect du chapitre V de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés « Obligations incombant aux responsables de traitements et droits des personnes ». Évaluation médicale Poids : ________ IMC : _______ (poids / taille². Exemple : 60 / 1,65² = 22) Taille : ________ PATHOLOGIE(S) (précisions) ☐ Maladie neurologique ☐ Maladie cardiaque : ☐ Maladie respiratoire : ☐ Maladie digestive : ☐ Maladie rénale : ☐ Maladie hépatique : ☐ Maladie hématologique : ☐ Maladie hormonale, métabolique : ☐ Epilepsie ☐ Mal. d’Alzheimer ☐ Mal. de Parkinson ☐ AVC ☐ Autre : ☐ Pontage ☐ Autre : ☐ Apnée ☐ Asthme ☐ Embolie ☐ Autre : _________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ ☐ Cirrhose ☐ Autre : _________________________________________ ☐ Hémophilie ☐ Autre : _______________________________________ ☐ Diabète ☐ Cholestérol ☐ Autre : ______________________________ Précisions notemment le diagnostic médical à l’origine de la situation de handicap ____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ☐ Pathologies associées en page 3 ADDICTIONS ☐Tabac ☐Alcool ☐Autre Précisions : ANTECEDENTS PERSONNELS Médicaux : ___________________________________________ Chirurgicaux : _________________________________________ Psychiatriques : _______________________________________ ☐ Allergie(s) : ___________________________ ☐ Intolérance(s) alimentaire(s) : _____________ ☐ Addictions(s) : ________________________ Précisions ____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ DOULEUR Capacité du patient à exprimer sa douleur : ☐1(mauvaise) ☐2 ☐3 ☐4 (très bonne) ☐Évaluation de base en annexe ☐incluse dans le DMP ☐ Outil utilisé :____________________ ☐ Précisions p. 3 A PRENDRE EN COMPTE EN CAS D’URGENCE ☐Contention(s) sécuritaire(s) : ___________________ ☐Troubles du comportement ☐Désorientation/ ☐Risque de fugue ☐Trouble(s) sensoriel(s) : ___________________ ☐Contention(s) veineuse(s) : ___________________ ☐Port de protections ☐Jour ☐Nuit ☐Pathologie(s) cutanée(s) (escarres, plaies…) ☐Autre : ________________________________ Recommandations pour la prise en charge soignante : _______________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ Recommandations pour la prise en charge médicale : _______________________________________________________________________ ________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ☐ Anticoagulant Autres traitements : ____________________________________________ ☐voir ci-joint ☐inclus dans le DMP Vaccinations : ________________________________________________ ☐voir ci-joint ☐incluses dans la DMP Directives anticipées ☐OUI (☐Incluses dans le DMP) ☐NON ☐Ne sait pas 2/8 Version n°11 du 22/11/2016 TRAITEMENT(S) EN COURS Informations devant être accessibles et à jour, afin de pouvoir délivrer les soins les plus adaptés. Ce document doit être utilisé dans le respect du chapitre V de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés « Obligations incombant aux responsables de traitements et droits des personnes ». Habitudes de vie PATHOLOGIES ASSOCIÉES ☐Mauvaise hydratation ☐Constipation chronique ☐Autre(s) : _________________________________________ Précisions : MEDECINS SPECIALISTES NOM PRENOM TELEPHONE SPECIALITE ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ DOULEUR Voir en page 2. Les gestes ou attitudes à éviter : _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Les petits moyens pour aider à soulager la douleur ou l’angoisse (massage, musique, jouets…) : _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Les signes d’apaisement : _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Précisions : Version n°11 du 22/11/2016 3/8 Informations devant être accessibles et à jour, afin de pouvoir délivrer les soins les plus adaptés. Ce document doit être utilisé dans le respect du chapitre V de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés « Obligations incombant aux responsables de traitements et droits des personnes ». Besoins à satisfaire Sur la base de l’évaluation de Virginia Henderson RESPIRATION ☐Respire sans problème ☐Utilise quotidiennement un appareil ventilatoire par masque (☐réf. en p.7) Journée Nuit Débit : Débit : Nb d’heures : Nb d’heures : ☐Bénéficie de soins de kinésithérapie Nombre de fois par semaine : ____________________ ☐Est trachéotomisé Commentaire : ____________________ Précisions : COMMUNICATION / ETAT DE CONSCIENCE Compréhension ☐Comprend totalement ce qu’on dit ☐Comprend partiellement ce qu’on dit ☐Est mal entendant ☐Est mal voyant ☐Communique au moyen de : ____________________ Expression ☐Langage normal et compréhensible ☐Aphasique mais communique avec une aide technique Préciser : ____________________ ☐Aphasique et ne possède pas de moyens de communiquer ☐Troubles importants de l’élocution mais se fait comprendre en milieu habituel ☐Est confus et/ou désorienté : ☐Occasionnellement ☐En permanence ☐Communique par oui ou par non, préciser par quel moyen : ____________________ ☐Souhaite communiquer ☐Signes particuliers évoquant la douleur : ____________________ ☐Signes particuliers évoquant le plaisir : ____________________ ☐Signes particuliers évoquant la tristesse : ____________________ Mode habituel de communication : ____________________ COMPORTEMENT ☐Agitation : ____________________ ☐Contention : ____________________ ☐Risque de fugue : ____________________ ☐Troubles de comportement : ____________________ ALIMENTATION / HYDRATATION Appétit ☐Oui ☐Non ☐Plus ou moins ☐Sujet aux fausses routes / troubles de déglutition Nombre de repas : ____________________ Conseil pour prévenir les fausses routes : ________________________________________ ☐Aliments mixés Boit ☐Au verre Commentaire : ☐Boissons gazéifiées ☐A la paille ☐Boissons gélifiées ☐Verre à découpe nasale 4/8 Version n°11 du 22/11/2016 Mange ☐Seul ☐Avec une aide partielle ☐Avec une aide totale ☐Couper les aliments ☐Aliments hachés ☐Aliments moulinés ☐Avec couverts adaptés ☐Suit un régime particulier : ____________________ ☐Gastrostomie (☐référence en page 7) Informations devant être accessibles et à jour, afin de pouvoir délivrer les soins les plus adaptés. Ce document doit être utilisé dans le respect du chapitre V de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés « Obligations incombant aux responsables de traitements et droits des personnes ». DEPLACEMENT / MOBILITE Déplacement ☐Se déplace seul ☐Risque de chute ☐Utilise une canne ☐Utilise un déambulateur ☐Utilise un fauteuil roulant manuel ☐Utilise un fauteuil électrique Mobilité ☐Spasticité permanente ☐Mouvements athétosiques ☐Risque de chute si alité ☐Barrières (☐ prescription dans DMP) ☐Bénéficie d’une contention ☐Tient assis ☐Tient assis en assise moulée ☐Ne peut s’asseoir ☐Bandage de contention veineuse ☐Tient debout avec aide ☐Marche avec aide ☐Fait ses transferts lit/fauteuil ☐Fait ses transferts lit/WC ☐Fait ses transferts fauteuil/WC La nuit : changement de position : ____________________ Utilisation de la sonnette appel malade : ☐ Standard ☐ Adaptation : ____________________ Précisions : HYGIENE / ETAT CUTANE / PROTECTION DES TEGUMENTS ☐Indépendant pour sa toilette ☐Toilette au lit Aide nécessaire pour : ☐Dépendant pour sa toilette ☐Toilette au lavabo ☐l’hygiène dentaire ☐la coiffure ☐le rasage Fréquence du bain/douche : ___________ ☐avec siège de bain ☐avec plateau douche ☐en baignoire adaptée ☐autre matériel : _______________ ☐Utilisation de matériel d’aide à la prévention des escarres au lit : ____________________ ☐Utilisation de matériel d’aide à la prévention des escarres au fauteuil ____________________ ☐Soins de peau spécifiques : (escarres, plaies) : ____________________ Précisions : ELIMINATION ☐Continence urinaire ☐Incontinence urinaire ☐Etui pénien diam : ____________________ (☐référence en page 7) ☐Sonde vésicale à demeure, CH ____________________ posée le ____________________ ☐Protection cellulosique : ____________________ ☐Utilise un urinal ☐Utilise un bassin ☐Urétérostomie de Bricker : ____________________ (☐référence en page 7) Façon particulière de manifester ses besoins : Précisions : 5/8 Version n°11 du 22/11/2016 ☐Continence fécale ☐Incontinence fécale ☐Protection cellulosique : ____________________ ☐Mise aux WC : ____________________ ☐Extraction digitale de selles par IDE : rythme ____________ ☐Surveillance du transit intestinal (calendrier) ☐ utilise un bassin ☐Stomie : __________ (☐réf. P. 7) Informations devant être accessibles et à jour, afin de pouvoir délivrer les soins les plus adaptés. Ce document doit être utilisé dans le respect du chapitre V de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés « Obligations incombant aux responsables de traitements et droits des personnes ». ACTIVITES OCCUPATIONNELLES ☐Radio/ TV : ____________________ ☐Lecture (magazine/journaux) : ____________________ ☐Jeux : ____________________ ☐Travaux manuels : ____________________ ☐Activités extérieures : ____________________ ☐Utilisation du téléphone : ____________________ ☐Projets en cours de réalisation : ____________________ Hospitalisation : ☐souhaite bénéficier d’une TV dans sa chambre ☐souhaite bénéficier du téléphone dans sa chambre Précisions : HABILLAGE / DESHABILLAGE / INSTALLATION ☐S’habille et se déshabille seul ☐A besoin d’une aide pour s’habiller ☐Haut du corps ☐Bas du corps ☐Chaussage ☐Totalement dépendant pour habillage et déshabillage ☐Installé au fauteuil avec assise personnalisée ☐Adaptations particulières pour l’installation en position assise : Précisions : SOMMEIL / REPOS ☐Dort sans problème ☐Fait la sieste : ____________________ ☐Dort avec difficulté : ☐Dort avec aide médicamenteuse (voir traitement) Adaptations et positions d’installation pour dormir : Précisions : RELATION FAMILIALE / ENTOURAGE ☐Est très entouré(e) ☐Est très isolé(e) ☐Est en contact avec : ____________________ Précautions / Informations particulières Version n°11 du 22/11/2016 6/8 Informations devant être accessibles et à jour, afin de pouvoir délivrer les soins les plus adaptés. Ce document doit être utilisé dans le respect du chapitre V de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés « Obligations incombant aux responsables de traitements et droits des personnes ». Aidants AIDANTS FAMILIAUX AIDANTS PROFESSIONNELS NOM, Prénom : NOM, Prénom : ____________________________ ____________________________ Lien de parenté : ____________________________ Adresse : ___________________ CP VILLE : ___________________ Tél. : ___________________ Mail : Intervient en matière de : ☐ vie quotidienne ☐ soin Fonction : ____________________________ Adresse : ___________________ CP VILLE : ___________________ Tél. : ___________________ Mail : ___________________ NOM, Prénom : ____________________________ ____________________________ ____________________________ Adresse : ___________________ CP VILLE : ___________________ Tél. : ___________________ Mail : Intervient en matière de : ☐ vie quotidienne ☐ soin ___________________ Fonction : ____________________________ Adresse : ___________________ CP VILLE : ___________________ Tél. : ___________________ Mail : ☐ vie quotidienne ☐ soin ___________________ NOM, Prénom : Lien de parenté : Intervient en matière de : Intervient en matière de : ☐ vie quotidienne ☐ soin ___________________ Prestataires Si équipements, appareillages, dispositifs médicaux nécessitant d’être indiqués Appareillage : _____________________________ Référence : _______________________________ Contact : ___________________________ Raison sociale : ___________________________ Adresse : _________________________________ Tél. : ____________________ Mail : _________________@_________________ Appareillage : _____________________________ Référence : _______________________________ Contact : ___________________________ Raison sociale : ___________________________ Adresse : _________________________________ Tél. : ____________________ Mail : _________________@_________________ Appareillage : _____________________________ Référence : _______________________________ Contact : ___________________________ Raison sociale : ___________________________ Adresse : _________________________________ Tél. : ____________________ Mail : _________________@_________________ Appareillage : _____________________________ Référence : _______________________________ Contact : ___________________________ Raison sociale : ___________________________ Adresse : _________________________________ Tél. : ____________________ Mail : _________________@_________________ Version n°11 du 22/11/2016 7/8 Informations devant être accessibles et à jour, afin de pouvoir délivrer les soins les plus adaptés. Ce document doit être utilisé dans le respect du chapitre V de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés « Obligations incombant aux responsables de traitements et droits des personnes ». Note explicative POURQUOI UN TEL DOCUMENT ? Ce dossier a été élaboré pour faciliter la prise en charge de la personne en perte d’autonomie lorsqu’elle est reçue par des professionnels ne la connaissant pas. Il permet aux professionnels d’adapter leurs pratiques aux particularités de la personne et facilite ainsi le déroulement de son accompagnement, de sa prise en charge. Ce document peut être utilisé en version imprimée ou être ajouté informatiquement au dossier médical partagé (DMP). Pour plus d’informations sur le DMP : www.dmp.gouv.fr COMMENT L’UTILISER ? Ce dossier doit être complété en dehors de tout contexte d’urgence. Le traitement et la conservation de données personnelles Ils sont réglementés par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Chapitre V : « Obligations incombant aux responsables de traitements et droits des personnes ». PRÉCAUTIONS DE DIFFUSION La page 2 relève du secret médical Elle ne peut être transmise à un professionnel non habilité à consulter des données médicales. Pour les professionnels non médicaux intervenant dans le suivi des patients saisir les plages d’impression ainsi : 1 et 3 à 8 ANNEXES Des documents peuvent être annexés au présent dossier au format papier ou numérique (dans le DMP). QUI L’UTILISE ? Ce dossier doit être complété par un professionnel de santé et validé par le patient. Il s’adresse à tout professionnel désireux d’adapter sa pratique aux besoins et spécificités de la personne qu’il accompagne. Il peut être utilisé en établissements de santé, en cabinets de ville, en établissements médico-sociaux, lors d’une prise en charge en urgence et à tout moment de l’accompagnement de la personne. SA CONCEPTION A l’origine de ce dossier, le Réseau de Services pour une Vie Autonome avait réalisé une première fiche de liaison en 2009, en partenariat avec plusieurs acteurs du Calvados. Le RSVA poursuivra le recensement des autres fiches de liaison en région pour une mise à jour de l’outil au regard de l’évolution des pratiques professionnelles. Pour plus d’informations, notamment sur les contributeurs du projet : www.rsva.fr 8/8 Version n°11 du 22/11/2016 Le présent dossier en est une seconde version à laquelle les données nécessaires en situations d’urgence ont été ajoutées. Ce document a vocation à être diffusé auprès des acteurs qui souhaitent l’utiliser : particuliers, professionnels hospitaliers, médico-sociaux, libéraux.
