19/02/2015 MAGNAN Camille L3 CR : Claire MARIE

HORMONOLOGIE – Sémiologie clinique de la thyroïde et des parathyroïdes
19/02/2015
MAGNAN Camille L3
CR : Claire MARIE
HORMONOLOGIE
Professeur BRUE
6 pages
Sémiologie clinique de la thyroïde et des parathyroïdes
Plan
A. La thyroïde
I. Morphologie
II. La fonction thyroïdienne
B. Les parathyroïdes
I. Hypoparathyroïdie
II. Hyperparathyroïdie
A. La thyroïde
La thyroïde c'est comme une voiture : d'un côté on a la carrosserie qui correspond à la morphologie, de l'autre
on a le fonctionnement qui est soit normal (euthyroïdie), soit augmenté (hyperthyroïdie), soit diminué
(hypothyroïdie) et correspond au moteur.
Il n'y a rien à voir entre la carrosserie et le moteur : on peut avoir une thyroïde complètement biscornue et
qui fonctionne très bien, ou à l'inverse une thyroïde de forme normale mais avec une fonction anormale.
Exemple type du patient qui dit au médecin : « Je viens vous voir parce que j'ai une boule dans la thyroïde,
c'est pour ça que je suis fatigué ».
I. Morphologie
La thyroïde est sous-cutanée coincée entre du tissu adipeux, les muscles sterno-cléido-mastoïdiens sur les côtés
et en arrière le cartilage thyroïdien et la trachée. Elle se situe à environ 1cm sous la peau.
Tout ce qui appartient à la thyroïde est mobile à la déglutition (donc si on a un nodule sur la thyroïde, il sera
mobile).
Palpation
Pour palper la thyroïde, on se met en arrière du patient, on met la pulpe des doigts autour du cou du patient. Sur
les côtés on retrouve les lobes thyroïdiens, sur le devant l'isthme. La structure de la thyroïde est un peu ferme à
la palpation. Si on n'avait pas la thyroïde on sentirait uniquement les cartilages qui sont dessous.
La hauteur de la thyroïde normale chez un sujet est la hauteur de la première phalange de son pouce (3-3,5cm),
et l'épaisseur est d'environ 2 cm.
La thyroïde est anormale à la palpation si on retrouve une résistance à l'intérieur de la thyroïde, plus ou
moins bien circonscrite, ce qu'on appelle un nodule.
Le mot goitre signifie que la thyroïde n'a pas une forme normale. Il existe différents types de goitres :
uninodulaire, plurinodulaire, homogène, hypertrophique... Cela ne signifie pas qu'il y a une hyper ou une
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hypothyroïdie.
Un goitre uninodulaire avec des ganglions partout fait penser à un cancer.
Petit nodule apparu en quelques heures très douloureux → hématocèle (hématome de la thyroïde).
Goitre un peu inhomogène, respectant plus ou moins la thyroïde, associé à un syndrome grippal et à une vive
douleur cervicale → Thyroïdite subaiguë de Quervain.
Les examens morphologiques et les signes accompagnateurs généraux permettent de faire un certain nombre de
diagnostics.
II. La fonction thyroïdienne
Il existe des signes d'hyper et d'hypothyroïdie.
Les signes d'hyperthyroïdie sont des signes d'hypermétabolisme et d'hyperactivité du système nerveux :
– Nervosisme (personnes hyperexcités) ce qui engendre un mauvais sommeil, une agitation ;
– Thermophobie (personnes ayant toujours chaud)
– Petit tremblement des extrémités
– Sueurs
– Tachycardie surtout à l'effort, sinusale au début puis tachyarythmie aboutissant à une fibrillation
auriculaire et à des complications majeures
– Augmentation du transit digestif (selles normales)
– Amaigrissement
– Amyotrophie (signe du tabouret → le patient peut se mettre accroupi mais pas se relever)
Ce qui inquiète ce sont les modifications récentes sans raisons particulières.
A partir de ce moment, on fait faire une prise de sang pour savoir si la biologie thyroïdienne est normale ou pas
et pour pouvoir poser le diagnostic d'hyperthyroïdie.
Il est très rare maintenant de voir des patients avec des signes graves d'hyperthyroïdie (fibrillation auriculaire,
patients grabataires...) car on pense à ce diagnostic dès que l'on voit un patient nerveux, avec des tremblements
et une tachycardie. C'est un diagnostic fait par excès chez beaucoup de gens nerveux.
Cependant on peut voir chez des personnes âgées des signes qui disparaissent comme la sueur, et passer à côté
du diagnostic en associant les signes d'hyperthyroïdie à un autre diagnostic.
Les signes d'hypothyroïdie : c'est l'inverse de l'hyperthyroïdie
– Apathie
– Frilosité
– Bradycardie
– Constipation
– Sécheresse
– Discrète prise de poids (Attention l'obésité n'est pas liée à l’hypothyroïdie)
Décès par coma myxœdémateux au pire des cas.
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1) Hyperthyroïdies
On associe des signes d'hyperthyroïdie à d'autres signes cliniques pour donner un diagnostic.
Orbitopathie de Basedow
Elle associe des signes d'hyperthyroïdie, un goitre homogène et des signes d'orbitopathie.
L'orbitopathie peut aller de :
– La simple asynergie occulo-palpébrale dans laquelle la paupière ne suit plus les mouvements de la partie
supérieure de l'iris → signe de De Graff.
– Jusqu'à une exophtalmie maligne dans laquelle la graisse périorbitaire prolifère, ce qui engendre une
sortie des yeux de la paupière (on a l'impression que le patient a les yeux écarquillés). Ceci est très nocif
pour les yeux qui ne sont plus correctement humidifiés donc deviennent douloureux, il peut y avoir une
conjonctivite, des troubles de la vision (diplopie...).
Nodule toxique (ou autonome ou hyperfonctionnel)
Un patient (typiquement plus de 60 ans) arrive avec des signes d’hyperthyroïdie, un nodule isolé, pas de signes
d'orbitopathie basedowienne.
C'est une maladie du sujet âgé (plus de 60ans).
L'examen clé est la scintigraphie thyroïdienne qui montre un nodule hyperfixant.
2) Hypothyroïdie
On retrouve des signes cliniques et biologiques qui confirment l’hypothyroïdie.
L'imagerie ne permettra jamais de faire un diagnostic d'hyper ou d’hypothyroïdie mais permet de donner la
morphologie de la thyroïde. (Il a vraiment beaucoup insisté sur ce point tout au long du cours)
Thyroïdite chronique lymphocytaire de Hashimoto
C'est une hypothyroïdie associée à un goitre pas toujours homogène, indolore. Ceci se présente le plus
souvent chez la femme.
C'est une maladie dysimmunitaire de la thyroïde.
Lors d'autopsies de patients, Hashimoto observa des thyroïdes fibreuses et infiltrée de lymphocytes (d'où le
nom de la maladie).
Elle est la plus fréquente des hypothyroïdies du moins chez la femme.
3) Thyroïdite subaiguë de De Quervain
C'est une maladie virale avec un syndrome grippal, souvent confondu avec une angine au départ.
Il y a une destruction partielle virale des cellules thyroïdiennes qui de ce fait libèrent des hormones
thyroïdiennes, qui peuvent engendrer des petits signes d'hyperthyroïdie ( /!\ ce n'est pas constant, il peut ne
pas y en avoir).
Lors de la réparation de la thyroïde après le syndrome grippal, il peut y avoir des petits signes
d'hypothyroïdie.
/!\ Ce n'est donc ni une hyperthyroïdie, ni une hypothyroïdie /!\
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4) Euthyroïdie
Il peut y avoir des patients qui n'ont ni une hyperthyroïdie ni une hypothyroïdie mais présentant un goitre
euthyroïdien. Cela peut être complètement normal : 10% de la population mondiale a une thyroïde biscornue.
Cancer de la thyroïde
Un patient peut se présenter avec un nodule thyroïdien.
Un nodule thyroïdien est un nodule palpable . Il est très difficile de palper un nodule de moins d'1 cm.
Ce nodule est il un cancer débutant ou est-ce un nodule banal ?
Dans 5% des cas cette présentation clinique (goitre uninodulaire indolore) c'est un cancer thyroïdien.
Pour déterminer si c'est cancéreux on fait une cytoponction.
(On oublie les cancers très évolués avec des signes de compression cervicale locale → ça n'existe plus, on
diagnostique les patients bien avant)
Goitre plurinodulaire inhomogène euthyroïdien
C'est très fréquent, c'est l'évolution naturelle du goitre uninodulaire. En effet, dans le goitre uninodulaire, le
nodule est le premier de tous les futurs nodules. La thyroïde augmente alors de volume progressivement jusqu'à
devenir très grosse, on opère alors pour enlever ce qui gène.
« Vous voyez, tout ça, ça casse pas trois pattes à un canard »
Bilan
Lorsqu'une thyroïde devient gênante, on peut l'enlever totalement.
Les pronostic vitaux en thyroïdologie peuvent être engagés seulement si on a fait des erreurs de diagnostic
telles que l'on a laissé passer des pathologies.
Le seul diagnostic à ne pas laisser passer c'est le cancer thyroïdien.
Il faut donc prendre le temps de réfléchir.
Si l'on fait des échographies chez les personnes « fatiguées » cela ne sert à rien pour déterminer une pathologie
thyroïdienne. On observera des thyroïdes avec un petit nodule quelque part chez de nombreuses personnes :
10% à 20-25 ans, et 100% à 80 ans.
B. Parathyroïdes
Les parathyroïdes permettent la régulation du métabolisme phosphocalcique. Elles peuvent être à l'origine
d'hypoparathyroïdie, ou d'hyperparathyroïdie.
I. Hypoparathyroïdie
Lors de l'hypoparathyroïdie, on observe des signes d'hypocalcémie.
Le calcium a beaucoup d'effets physiologiques sur la membrane neuromusculaire, la diminution du calcium
engendrera alors une hyperexcitabilité de la conduction neuromusculaire :
– dysesthésies (fourmis) dans les parties les plus distales comme les mains et les pieds, à l'effort, puis au
repos,
– crampes musculaires,
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contracture du bras, de la mâchoire (que l'on appelle un trismus)
puis contracture généralisée : cela s'appelle une tétanie, qui cède spontanément (contracture du
diaphragme → arrêt respiratoire → mise en acidose → hyperaction du calcium ionisé → disparition de
la crampe).
Ce sont des pathologies très fréquentes après une chirurgie thyroïdienne.
Les signes discrets sont très fréquents, les signes majeurs très rares.
II. Hyperparathyroïdie
Ce sont des signes d'hyperparathyroïdie propres et des signes d'hypercalcémie.
Il existe des signes chroniques :
– La parathormone entraîne la résorption de l'os pour libérer du calcium → ostéopénie ce qui provoque
des tassements vertébraux, des fractures pathologiques des os (fractures lors de petites chutes...)
– La parathormone est également chargée de réabsorber le calcium au niveau du tube contourné distal.
Mais paradoxalement, il y a une fuite calcique urinaire qui s'explique par la présence de calcium non
ionisé dans les urines que la parathormone ne peut réabsorber (puisqu'elle ne peut réabsorber que le
calcium ionisé) → lithiase urinaire calcique récidivante (Désolée si ce n'est pas très clair, j'ai fait au
mieux pour vous trouver des explications, le prof n'en ayant pas donné. #MerciSibylle)
Il existe des signes aigus :
– Hypercalcémie maligne [Ca++]>3mmol/L , qui provoque une hypoexcitabilité cardiaque pouvant
conduire à un arrêt cardiaque (« Bon c'est pas grave hein, on meurt. »)
– Déshydratation
– Nausées, vomissements
Ces signes sont moins graves mais sont annonciateurs.
– Troubles digestifs
Les signes d'hyperparathyroïdie ne représentent plus que 3-5% des circonstances de diagnostic d'une
hyperparathyroïdie.
95% des hyperparathyroïdies sont asymptomatiques donc diagnostiquées très tard.
En regardant les anciens bilans biologiques on s'aperçoit chez certains patients venant d'être diagnostiqués,
qu'ils ont depuis 3 ans une hypercalcémie, ce qui aurait dû faire évoquer une hyperparathyroïdie à l'époque.
Il ne faut donc pas négliger les bilans biologiques → regarder tous les résultats (si on demande le dosage du
potassium, il faut quand même regarder les dosages des autres ions).
Dédicace au prof qui faisait le dernier cours de sa carrière et à Niels qui a prêté sa thyroïde.
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